Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Tanto la dieta como el ejercicio son fundamentales en el tratamiento del diabético tipo 2 (DM2). Los descensos de la HbA1c según diversos metanálisis rondan van de 0,6-0,8% con el ejercicio físico (sea aeróbico o de resistencia) a 0,5% con la dieta adecuada. El estudio que comentamos, el Early Activity in Diabetes (Early ACTID) investigó si el incremento de la actividad física podría tener efectos sobre la glicemia, TA, lípidos, insulinoresistencia, y secreción insulínica en pacientes DM2 recien diagnosticados que seguían una intervención dietética
Realizado sobre 217 consulta de atención primaria entre diciembre del 2005 y septiembre del 2008 de una región del suroeste de Inglaterra (NHS), sobre pacientes diagnosticados entre 5-8 meses antes y mayores de 30 años. Se excluyeron los mayores de 80 años, IMC menor de 25, HbA1c mayor de 10%... De 1634 pacientes iniciales, 712 fueron elegibles y 593 fueron al final aleatorizados a realizar una atención convencional (99), una intervención dietética intensiva (248) o una intervención dietética intensiva además de actividad física (246). La intervención dietética se formuló con la intención de perder entre un 5-10% del peso inicial y mantener este peso durante todo el tiempo de estudio. Los participantes contactaron con el dietista duran 30 minutos en intervalos de 3 meses, el 3,6,9 y 12 mes. Los del grupo del ejercicio físico se les alentó a realizar 30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana (para ello llevaban un podómetro). En el segundo período (a partir del 6 mes) se mantuvieron el objetivo de una HbA1c inferior a 7,4%. TA 140/085 mm Hg...El objetivo principal fue valorar las diferencias entre la HbA1c y la TA entre los dos grupos a partir de los 6 meses de la aleatorización.
Teniendo en cuenta que el estudio se planteó como una comparación con “intención de tratar” la HbA1c media fueron significativamente más bajas a los 6 y 12 meses en los grupos de intervención que en el tratamiento habitual (HbA1c media 6,72, DS 1,02, frente a 6,86, DS1,02), existiendo ligeras diferencias apreciables entre el grupo de dieta y dieta con ejercicio HbA1c –0,28%, IC 95% –0,46 –0,10; p=0,005, frente a –0,33%, –0·51 –0,14; p inferior 0,001.
La intervención, por su parte, no afecto a los valores de TA en ambos grupos. Las concentraciones de HDL-c y triglicéridos variaron en el grupo de dieta y ejercicio con respecto al de dieta exclusivamente a los 6 meses, aunque se igualaron a los 12 meses. Por último, la utilización de medicación no difirió entre los tres grupos a los 6 meses pero si en el grupo convencional a los 12 meses. Estos datos contrastan con estudios anteriores en este sentido; estudios, que señalan los investigadores que no tenían excesiva potencia (pocos participantes), eran de escasa duración (menos de 6 meses) y presentaban defectos en la medición del ejercicio físico, de ahí la importancia de estos resultados.
Se concluye que la adicción de ejercicio a la dieta intensiva no mejora los resultados metabólicos.


Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

El tema de las estatinas es complicado. Como uno tiende a pensar que existe un efecto de clase en los efectos secundarios y las diferencias se encuentran en la potencia y en el precio, tiene a diferenciarlas según se utilicen en prevención primaria o secundaria. Por regla general en prevención primaria se utiliza la simvastatina, pues es la que sale más económica. Sin embargo, a raíz de la alerta de la FDA en dosis altas de esta sustancia (80 mg) nos ha hecho volver a pensar en el tema. Un reciente comentario en medscape por Sandra A. Fryhofer, viene a poner nuevamente el dedo en la llaga.
Una son hidrofílicas (pravastatina, y rosuvastatina) y otras lipofílicas (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, y pitavastatina), esta diferencia se manifiesta en una diferente penetración en las membranas musculares –más en las lipofílicas-, lo que se manifiesta en diferencias de los efectos adversos (miopatía). Por otro lado, existen diferencias según sean capaces de crear metabolitos activos. Así, la lovastatina, simvastatina, atorvastatina y en menor proporción la rosuvastatina producirían estos metabolitos activos. La fluvastatina, pravastatina, y la pitavastatina por su parte, en este sentido tendrían menos posibilidad de efectos secundarios. Y por último, según la vía metabólica utilizada serán capaces de general mas o menos interacciones con otros medicamentos, algo a tener en cuenta con nuestros pacientes diabéticos que suelen estar polimedicados. De tal modo que la simvastatina, lovastatina, y la atorvastatina lo harían por el famoso enzima P450 3A4 (CYP3A4), que afectaría a medicamentos como los fibratos, amiodarona, ... lo que podría aumentar el riesgo de riesgo de miopatía al incrementar las concentraciones plasmáticas de estatinas. Es por ello, que la FDA aconseja no dar más de 20 mg de simvastatina en aquellos pacientes que toman amlodipino y ranolazine y no más de 10 mg aquellos que lo hacen con amiodarona, verapamilo o diltiazem. Y está contraindicada en pacientes que toman gemfibrozilo; itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, ciclosporina, danazol, y medicación anti HIV tipo inhibidores de la proteasa. Por otro lado, señalan que los efectos musculares son más frecuentes en los pacientes de raza china.
En general, las mujeres mayores con altas dosis de estatinas, polimedicadas o aquellas con historia de intolerancia a las estatinas serían los colectivos con mayor riesgo de sintomatología muscular.
Por todo, lo apuntando, según esta fuente, si bien es cierto que los efectos adversos –sobre todo musculares- son dosis dependientes, tanto la fluvastatina y la rosuvastatina (metabolizadas por el citocromo CYP2C9) y la pravastatina (metabolizada en los riñones), serían las estatinas más seguras. En este sentido sacan a colación el estudio PRIMO (Paricalcitol Capsules Benefits in Renal Failure Induced Cardiac Morbidity in Subjects With Chronic Kidney Disease) study, para ilustrar que las más bajas tasas de alteraciones musculares se manifestaban en pacientes que ingerían fluvastatina.

Sandra A. Fryhofer .Switching From Simvastatin 80 mg: How to Shop for Statins

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Es conocido que la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 (DM 2) no cumplen con sus objetivos metabólicos y esto se debe a que no hacen bien el tratamiento. No siempre, sin embargo, la causa se encuentra en el tratamiento en si mismo si no en problemas de comunicación con el equipo que les atiende que les lleva a percibir una escasa educación diabetológica (EdDiab) . Esta incide, como es conocido en el autocuidado y en el autocontrol de modo que estrategias en la dieta, el ejercicio físico, los cuidados de los pies ...pueden verse afectadas. Es por ello que traemos a colación un trabajo -además español- sobre educación diabetologica a nivel grupal, con el objetivo si estas actividades en nuestros centros de salud son efectivas en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sobre las actitudes, los cumplimientos, los autocuidados... frente a una intervención habitual en la consulta.
Se trató, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado con ciego simple en una zona urbana de Murcia con dos tipos de intervenciones: una educación diabetológica grupal y otra de ejercicio físico, en tres grupos: EdDiab grupal, EdDiab grupal y ejercicio, y solo ejercicio, frente a un grupo control (atención en la consulta). De 297 DM2, 120 cumplieron criterios de inclusión (DM2 sin insulina, con HbA1c inferior a 8,5 entre 40-70 años...), de los que 108 fueron aleatorizados en los cuatro grupos aludidos realizando los diversos tipos de intervenciones (8 talleres de EdDiab grupal y ejercicio físico monitorizado de intensidad moderada) en 6 meses.
Se midieron las variaciones de la HbA1c, cumplimiento de la dieta, ejercicio, el tratamiento fármacológico, FRCV, de autocontrol, de cuidado de los pies, la adherencia al tratamiento (Haynes-Sackett), el autocontrol, los autocuidados, las motivaciones (encuesta DAS-3sp)...
De todas ellas la variable que mejor demostró la intervención fue la HbA1c sobre todo en el grupo de EdDiab grupal y ejercicio RR: 1,93 (0,85-4,40), o el de solo ejercicio RR: 1,56 (0,65-3,76). El IMC, de la misma forma descendió mayormente en el EdDiab grupal y ejercicio. La TA tanto sistólica como diastólica, por su parte, en el grupo de ejercicio RR: 1,35 (0,72-2,52), 1,87 (0,72-4,84), aunque la diastólica se afecto en la EdDiab grupal. Como era de esperar el grupo de EdDiab grupal junto con el ejercicio mejoraron su cumplimiento dietético y terapéutico así como sus autocontroles RR: 3,86 (0,90-16,55). Las intervenciones no influyeron en los cuidados habituales del pie diabético.
Aunque se trata de un estudio sencillo muestra importancia del tema de la intervención grupal en la educación sanitaria del DM2 y su traducción en los objetivos intermedios. Señalan los autores que aún siendo un tema obvio no encontraron ECAs de estas características con las que compararse. Se hace hincapié en la intervención grupal plena (consejos y ejercicio) serían las mejores estrategias en el control metabólico del DM2.

Ariza Copado C, Gavara Palomar V, Muñoz Ureña A, Aguera Mengual F, Soto Martínez M, Lorca Serralta JR..Mejora en el control de los diabéticos tipo 2 tras una intervención conjunta: educación diabetológica y ejercicio físico. Aten Primaria. 2011;43(8):398-406.

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Acaba de aparecer una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) en la diabetes (DM2) en base a la GPC SIGN - www.sign.ac.uk – y desarrollada por el New Zealand Guidelines Group (NZGG) en cuatro formatos (extensa, e-book, algoritmos, y presentación). Una GPC para la atención primaria (AP) dirigida fundamentalmente a identificar los pacientes de alto riesgo de contraer complicaciones micro y macrovasculares . Para ello focalizan su actuación en el control de la tensión arterial (TA), la microalbuminuria y el control metabólico (personalizando objetivos y teniendo en cuenta la ganancia ponderal y el riesgo de hipoglucemias). La existencia de complicaciones (ojos, pies, riñón, o enfermedad cardiovascular) son consideradas como de una categoría superior a la hora de intensificar el tratamiento. En este aspecto se mantiene el umbral de TA de 130/80 mm Hg y el de 50–55 mmol/mol -6,7-7,1%- en la HbA1c (unidades en mmol/mol siguiendo la IFCC, no en % ). Si bien es cierto que se hacen eco del Accord Study Group para tener en cuenta que por debajo de 120 mm Hg existe posibilidad de efectos adversos.
Se hace especial énfasis a la microalbuminuria como indicador precoz de enfermedad renal, de tal modo que se apunta el cribaje anual y semestral (pacientes con riesgo moderado) con el ratio de albumina/creatinina. En el caso que se detectara microalbuminuria apuntan que los pacientes deberan ser tratados con IECAs o ARA2 independientemente de que existan antecedentes de hipertensión arterial. El posible tratamiento combinado con ambos no debe realizarse sin criterios específicos o por indicación del nefrólogo.
Se hace recomendaciones específicas en el autocontrol glucémico (ACG), y sobre la iniciación en la insulinoterapia (cuando la HbA1c no alcanza los objetivos - HbA1c superior a 65 mmol/mol- o existen signos clínicos de hiperglicemia) en la que consideran condición sine qua non la existencia de ACG previa. Los análogos lentos de insulina los consideran en segunda opción cuando existe riesgo de hipoglucemias y las mezclas si las postprandiales siguen altas y la HbA1c no cumple objetivos, para lo que aconsejan consultar con el especialista. No se aborda la cuestión de la insulinización con insulina rápida cuando no se alcanzan objetivos –lo que parece, entienden es de ámbito especializado.
En fin, una GPC que si bien no aportar aspectos novedosos tiene la virtud de tener una presentación muy atractiva que la hace ser eminentemente práctica. Como aspectos negativos el acotar la práctica de la primaria en el manejo del DM2 en niveles inferiores a los que en nuestro país actualmente tenemos.

http://www.nzgg.org.nz/
http://www.nzgg.org.nz/library_resources/16

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular
Siguen los trabajos sobre la influencia del control intensivo de la glucemia y su repercusión a nivel micro y macrovascular. El que comentamos, uno es uno de los dos publicados recientemente, pues ambos (BMJ) y del de la Cochrane Database of Systematic Reviews llegan prácticamente a las mismas conclusiones (adjuntamos referencias y enlaces). Conclusiones por otro lado ya conocidas.
Es conocido que las tasas de enfermedades cardiovascular se duplican en los diabéticos en relación a la población no diabética. Esto justifica de alguna manera la preocupación en si el control glucémico estricto puede ser efectivo en su prevención. Sin embargo, mientras las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan mantener hemoglobinas glicosidadas (HbA1c) inferiores a 7% , grandes estudios ya conocidos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study mostró un aumento de la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (hazard ratio 1.22, IC 95% 1.01-1.46, P=0.04), y se ha mostrado en este como en otros estudios como en el Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN mr Controlled Evaluation (ADVANCE) o en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) que las hipoglucemias y el aumento de peso se relacionaban más con el control intensivo a la vez que ninguno de ellos mostró mejoría en los eventos cardiovasculares. La diferencia de este metanálsis se encuentra en que los publicados hasta ahora relacionan las distintas ramas de tratamiento con los infartos de miocardio (IAM), como eventos cardiovasculares. Este considera tanto a los eventos microvasculares como a los cardiovasculares, como a la hipoglucemia grave relacionada con el control intensivo y los niveles de evidencia de los distintos estudios. Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) en Medline, Embase, y la Cochrane database entre enero del 1950 a julio del 2010 mediante palabras clave del tipo “type 2 diabetes”, “diabetes mellitus”, “cardiovascular diseases”, “coronary disease”, “stroke”, “peripheral vascular diseases”,…“glycaemic control”, and “tight glucose control”, identificando 147 resúmenes. Los objetivos primarios se ciñeron a todas las causas de mortalidad y muerte por causas cardiovasculares; y como objetivos secundarios : el IAM fatal y no fatal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la retinopatía, la fotocoagulación, la neuropatía, microalbuminuria…hasta las amputaciones y las hipoglucemias graves. Quedando al final 13 ECAs que se incluyeron en el metanálisis, correspondiendo a 34533 pacientes (60% varones) con una edad de 62 años y una HbA1c media de 7.9% (7.1-9.5%). Presentaban un IMC de 31 (20-32) y una duración media de 7.8 años (0-12). De ellos, 18315 fueron aleatorizados en un tratamiento intensivo y 16218 convencional con un seguimiento medio de 5 años (1-10 años).
Se concluye que el tratamiento intensivo no afecta a la mortalidad por cualquier causa (risk ratio 1.04, IC 99%, 0.91-1.19), a cualquier causa de mortalidad o al mortalidad cardiovascular (RR 1.11, 0.86-1.43). En cuanto a los objetivos secundarios el grupo de tratamiento intensivo redujo significativamente los IAM no fatales (RR 0.85, 0.74-0.96; P inferior 0.001) pero sin tendencia aparente en todos los IAM (RR 0.90, 0.81-1.01; P=0.02). El número de pacientes a tratar en este aspecto para prevenir un evento estuvo entre 117-150. Este tipo de tratamiento no estuvo asociado a reducciones en el riesgo de AVC no fatal (1.00, 0.83-1.21), o de todos los AVC (RR 0.96, 0.83 -1.13), o de la ICC (RR 1.17, 0.91-1.50).
En cuanto a la reducción las complicaciones microvasculares hubo una reducción de la tasa de microalbuminuria (RR 0.90, 0.85 -0.96) en coincidencia con los estudios ACCORD,ADVANCE, y el UKPDS. Encontrándose reducciones en el riesgo absoluto de la microalbuminuria entre 0.7 y 3.1%. Con un NNT entre 32-142 pacientes para prevenir un caso. No existieron diferencias en las tasas de retinopatía entre los grupos (0.85, 0.71 -1.03), o de fotocoagulación (0.91, 0.71 -1.17), de ceguera o de alteración visual (1.00, 0.96 -1.05), o de neuropatía (0.99, 0.95 -1.03). Por último, si que existen diferencias entre los grupos con respecto a la hipoglucemia grave pues el riesgo se duplica en el brazo intensivo (2.33, 1.62 -3.36), aumentando su riesgo del 1.9 al 6.6% a los cinco años y necesitando un número de pacientes para producir este efecto adverso – NNH- de entre 15-52.
Todo ello vuelve a mostrar que el tratamiento intensivo no mejora la mortalidad cardiovascular o global, e incluso, según muestran y al hilo de las conclusiones del ACCORD no puede descartarse que exista un incremento de un 19% en el riesgo en mortalidad total y en un 43% en la cardiovascular. Por otro lado, el control intensivo se asocia con una reducción de un 10% en el riesgo de microalbuminuria si que por ello se traduzca en una mejoría clara en las complicaciones microvasculares en general pero si aumentando el riesgo de padecer hipoglucemias graves.

-- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se pronuncia: la pioglitazona tiene un balance beneficio-riesgo favorable, aunque con advertencias.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se pronuncia: la pioglitazona tiene un balance beneficio-riesgo favorable, aunque con advertencias.

La decisión de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recogida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS (21 de julio de 2011), y las diferentes sociedades científicas (SED), en la que tras analizar los distintos estudios observacionales finalizados hasta el momento en su ligera relación con el cáncer de vejiga, concluye que la pioglitazona continua siendo un fármaco válido para el tratamiento de determinados diabéticos tipo 2 (DM2), pero que deben tenerse en cuenta ciertas consejos o advertencias a la hora de su prescripción. Advertencias que tienen que ver con la selección de los pacientes y los controles que deben seguirse tras su administración. Unas advertencias que deberán ser recogidas en la Ficha Técnica de los productos que contengan esta sustancia.
Así la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
“-No prescribir medicamentos que contienen pioglitazona a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con hematuria macroscópica no filiada.
-Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga aumenta con la edad. Por ello, se debe valorar con cautela el balance beneficio riesgo en ancianos antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona y durante el curso del mismo
-Los facultativos deben revisar el tratamiento con pioglitazona después de tres a seis meses de comenzar el tratamiento para asegurar que sólo continúen con el tratamiento los pacientes que están teniendo un beneficio clínico suficiente, continuando posteriormente esta evaluación de forma periódica.”

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

Intuimos que cuanto más precozmente se haga el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), tales como el colesterol, la tensión arterial o la glucemia de la diabetes menor será la morbimortalidad por esta patología a lo largo del tiempo. Sin embargo, siendo este un tema que se supone no ha sido por ahora demostrado. De ahí que el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe) se propusiera estudiar si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos diabéticos (DM2) detectados por cribaje.
Para ello, se diseñaron dos fases, una fase de cribaje por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin diabetes conocida en base a cuestionarios y un test de glucosa capilar o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), con los que se diagnosticaron los DM2. Y una segunda cuando estos fueron aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1. La metodología del tratamiento multifactorial intensivo se hizo en base a las condiciones aplicadas básicamente en el estudio Steno-2 junto con un apoyo sanitario consistente en tres visitas de 10 minutos por el médico de familia (MF) y tres de 15 minutos por la enfermera al año y durante 3 años. Se prescribieron IECAs cuando la presión superó 120/080 mm Hg y aspirina 75 mg/d cuando el riesgo cardiovascular (RCV) lo aconsejaba o el DM2 presentaba un evento cardiovascular (ECV) anterior. La prescrición de estatinas estuvo condicionada por la publicación del Heart Protection Study de tal modo que se recomendaron cuando el colesterol total superó los 3,5 mml/l. Los objetivos primarios fueron la aparición de ECV incluyendo mortalidad y morbilidad cardiovascular (IAM, AVC no fatal, revascularización...) y como secundarios cualquier causa de mortalidad y cada uno de los factores implicados en el objetivo primario.
De 1312 MF invitados a participar solo 379 (29%) accedieron, excluyendo al 9% (36). De estos 343 (91%), a 176 se les administraron un tratamiento convencional y a 167 un tratamiento multifactorial intensivo. Los 3055 pacientes DM2 detectados mediante cribado tuvieron una edad media de 60.3 años y fueron seguidos durante 5.3 (DS 1.6) años, durante los cuales ocurrieron 238 ECV. Tras ello se encontraron ligeras mejorías aunque significativas en los FRCV tipo HbA1c, colesterol total y TA en el grupo de tratamiento multifactorial intensivo, y una incidencia de eventos cardiovasculares del 7.2% (13.5 por 1000 personas y año) en el tratamiento intensivo frente al 8.5% (15.9 por mil personas y año) en el grupo de tratamiento convencional (HR 0,83, IC 95% 0,65–1,05). Al tiempo que la mortalidad por cualquier causa se manifestó en un 6.2% (11.6 por persona y año) frente al 6.7% (12.5 por 1000 personas y año) respectivamente, con un HR de 0.91 (IC 95% 0.69-1.21-nótese que se incluye el 1). No obstante, cabe señalar que las tasas de ECV parecieron divergir a partir de los 4 años al tiempo que los efectos adversos tipo hipoglucemia no parecieron incrementarse, lo que parece sugerir que este intervalo de tiempo estudiado es aún corto para establecer diferencias entre los grupos.
Comparado este estudio con otros en DM2 recién diagnosticados, tal es el caso del UKPDS la incidencia de ECV en el grupo de tratamiento convencional (8.5%) fue inferior a este estudio lo que nos lleva a pensar que el tipo de pacientes seguidos no eran exactamente los mismos.
La conclusión es que el manejo intensivo de los DM2 diagnosticados mediante cribado tiene una traducción muy pequeña y no significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares.


Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y de Arteriosclerosis

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis

Una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) acaba de salir sobre el complicado tema de las dislipemias. Un tema que más que por las nuevas evidencias (JÚPITER,...) va variando en relación a la opinión de expertos y con la principal base argumental de que por cada 1.0 mmol/L (40 mg/dL) en que reducimos la LDL-c generamos una reducción del 22% en la mortalidad y morbilidad cardiovascular, e independientemente del valor de la LDL-c de partida. Este hecho hace que cuanto más bajo mantengamos el LDL-c menos riesgo cardiovascular, de tal modo que no nos extrañe que ciertos especialistas fuercen las dosis de los hipolipemiantes con el vano fin de “limpiar las arterias”.
Basado en los postulados de riesgo establecidos por el SCORE, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y la Soeciedad Europea de Arteriosclerosis (SEA), señalan que el muy alto riesgo cardiovascular lo integran tanto los pacientes con infarto de miocardio (IAM), los que se les ha practicado una intervención coronaria (percutánea o bypass), los que han sufrido un accidente vásculocerebral, aquellos con insuficiencia renal crónica, o un riesgo a los 10 años según la ecuación SCORE mayor del 10%.... o llegado el caso a los diabéticos tipo 2 (DM 2) y a los diabéticos tipo 1 (DM1) con alguna afectación de órgano diana (ej microalbuminuria ) . Estableciendo las recomendaciones según los niveles de riesgo y considerando a la DM2 en todas las situaciones como si se tratara de prevención secundaria y postulando el nivel 1.8 mmol/l (por debajo de 70 mg/dl) o reducciones por debajo del 50% de la LDL-c como la más efectiva en términos de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes en esta situación de riesgo. Es por ello que a partir de este momento las dosis de estatinas utilizadas se quedan cortas e indirectamente se preconiza la utilización de estatinas más potentes o las combinaciones de hipolipemiantes.
Se argumenta la utilización de estatinas en los dos grupos con menos evidencias, tal es el caso de las mujeres y de los pacientes mayores.
En el primer caso, las recomendaciones en prevención primaria serían las mismas que en los varones. Como en el metaanalisis de Walsh et al (8272 mujeres con ECV) el tratamiento con estatinas redujo en un 26% la mortalidad y en un 29% el IAM, y en el metaanalisis del CTT los beneficios entre varones y mujeres fueron similares, las recomendaciones, también serían las mismas que las de los hombres en prevención secundaria.
Se hacen eco –algo que hemos comentado en el blog Qui Pro Quo- que la utilización de anticonceptivos orales de tercera generación no parece que incremente los eventos coronarios y pueden ser recomendados en mujeres con hipercolesteronemia siempre que la LDL-c no supere los 160 mg/dl, que no tengan muchos FRCV o riesgo de eventos trombóticos.
En ancianos comentan el Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) con pravastatina –40 mg- el primer ECA realizado en pacientes mayores (70-82 años) de manera prospectiva, en el que a los 3 años la LDL-c se redujo un 34% y un 15% el riesgo de enfermedad coronaria, IAM, AVC, aún no reduciéndose la mortalidad o mejorando la función cognitiva. Del mismo modo, el metanálisis del CTT y otros metanálisis que aporta no encontraron diferencias en RR entre los más jóvenes y los pacientes mayores. Para la prevención secundaria, se retrotraen al histórico Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) en el que la simvastatina disminuyó la mortalidad en general en un 35% y la coronaria en un 42% en individuos de ambos sexos mayores de 60 años a los 5 años de tratamiento. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) con pravastatina en pacientes con IAM mostró a su vez una reducción en los eventos coronarios (32%), muerte coronaria (45%) y AVC (40%), señalando un NNT (número de pacientes a tratar) de pacientes mayores de 11 para un evento coronario y del 22 para prevenir una muerte coronaria...

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

En EEUU los grandes obesos son un importante problema de salud pública, un problema que empieza a serlo en nuestro contorno más próximo. Señalan que la prevalencia de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 se incrementó en ese país un 39% entre el 2000 y el 2005, y de los con IMC superior 40% alrededor del 50%, lo que supone un problema creciente y preocupante en esta sociedad. La cirugía bariátrica, como hemos comentado en otros post, es el método más efectivo para reducir peso en este tipo de pacientes, y sobre todo si son diabéticos, pues mejora muchos parámetros de riesgo cardiovascular (glucemia, tensión arterial ...) y a la sazón la supervivencia en general. Sin embargo, esto último se ha observado en pacientes jóvenes y de raza blanca y se han extrapolado sus conclusiones a las personas de toda condición física, lo cual no es del todo cierto. El trabajo que comentamos intenta dar luz sobre cual es la supervivencia de esta técnica quirúrgica en pacientes mayores o de alto riesgo. Para ello y de forma retrospectiva, siguieron una cohorte de veteranos americanos operados mediante la cirugía bariátrica de Veterans Affairs Medical Centers entre 2000-2006 comparándolos con una cohorte de veteranos a los que no se les hubiera practicado esta técnica, determinando y comparando la supervivencia de ambos grupos. De la base de datos del Veterans Affairs medical centers entre los años 2000-6 se identificaron a 892 pacientes obesos. De estos se excluyeron las muertes previas a la cirugía (4), aquellos con IMC inferiores a 35% (9) y a las pérdidas prequirúrgicas debido a coomorbilidades acompañantes (25), quedando al final 850 obesos de alto riesgo (73.9% varones con una media de edad de 49.5 años con un IMC medio de 47.4) que fueron sometidos a cirugía bariátrica. Los controles fueron identificados entre 98 545 veteranos del Veterans Affairs registry con IMC superior a 29 que nunca había sido sometidos a cirugía bariátrica quedando tras los procesos de inclusión/exclusión 41 244 (91.7%;varones de 54.07 años de media, e IMC 42.0). Se determinó el objetivo primario como la supervivencia de las cohortes (tiempo de supervivencia entre el momento que el IMC era mayor de 35 y la finalización del período estudiado en el 31 de diciembre del 2008, o sea 9 años), en forma de mortalidad por cualquier causa.
En los 6.7 años de seguimiento medio, de los 850 casos quirúrgicos 11 pacientes (1.29%) murieron en los 30 días siguientes a la operación. Si bien, en general, los pacientes quirúrgicos tuvieron unas tasas de mortalidad absolutas más bajas que los no quirúrgicos (al año, 1.5% vs 2.2%, P=.17; a los 2 años, 2.2% vs 4.6%, P inferior 001; a los 6 años, 6.8% vs 15.2%, P 001), de tal modo que el hazart ratio (HR) fue del 0.64, IC 95% 0.51-0.80, p inferior 0.01). Encontrándose las diferencias de las tasas absolutas mortalidad básicamente a los 6 años se seguimiento a los 6 años, (7% vs 12.8%, P inferior a 0.001), aunque en aplicando metodología de regresión múltiple Cox se reducía la mortalidad (HR, 0.83; IC 95% 0.61-1.14) que si se ajustaba por los distintos comienzos de cada uno de los pacientes (HR, 0.94; IC 95%, 0.64-1.39), es decir que no se encontraban diferencias, concluyéndose que en pacientes mayores de alto riesgo la cirugía bariátrica no se asociaba a mayor supervivencia a los 6 años de seguimiento, algo que contrasta con las conclusiones de otros estudios que hemos comentado sucintamente en este blog. Todo ello nos muestra que si bien a priori los pacientes varones de mayor de edad y con alta comorbilidad tiene más mortalidad no deja de ser una paradoja que serían los que más se beneficiarían de un tratamiento más agresivo de su obesidad.
En estos, según nos muestra el estudio un 1.29% morirían en los 30 días siguientes de la operación (cuatro veces lo publicado en otras series), un porcentajes que si bien pequeño estadísticamente, es grande a la hora de indicar esta técnica a este tipo de pacientes.

Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, Kavee AL, Kahwati LC, Henderson WG, Arterburn DE. Survival Among High-Risk Patients After Bariatric Surgery
JAMA. 2011;305(23):2419-2426

¿Es el efecto diabetógeno de las estatinas dosis dependiente y clínicamente relevante?

¿Es el efecto diabetógeno de las estatinas dosis dependiente y clínicamente relevante?

No hace mucho comentamos en un post la relación entre el consumo de estatinas y el riesgo de provocar diabetes tipo 2 (DM2). Dentro los estudios el Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin -JUPITER- y el PROSPER, por ejemplo, mostraron una relación entre la utilización de estatinas y la incidencia de diabetes, pero otros, por el contrario como el WOSCOPS (RR 0,7 ; 0,5-0,99) la pravastatina disminuía los casos nuevos de DM2. El hecho de que en el JUPITER con la rosuvastatina se encontrara un aumento de un 9% en el riesgo de DM2 en los 90,000 individuos estudiados, dio pie a que Sattar N et al publicara un metanálisis en The Lancet el año pasado a partir de 13 ensayos y de 91140 personas. En este se encontró un exceso de 174 casos incidentes de DM2 en el grupo que utilizaba estatinas que significó un 9% de incremento del riesgo de padecer diabetes 2 (OR 1,09; 95% CI 1,02–1,17). Concluyendo Sattar N et al que por cada 255 pacientes tratados con estatinas (IC 95% 150–852) en los cuatro años de estudio existía la posibilidad que uno debutara como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año). Con todo, se apuntó que en el mismo tiempose se evitarían 5.4 muertes por IAM, el mismo número de AVC y de revascularizaciones miocárdicas, o sea, el saldo neto sería de 1 a 9 a favor de los ECV evitados.
En este sentido, un reciente metanálisis de Preiss D et al se propuso el objetivo de demostrar si existen diferencias entre la dosis de estatinas (dosis medias o intensivas) y el riesgo de nuevos casos de DM2. Se realizó en base a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con más de 1000 individuos seguidos durante más de un año que compararan ambas situaciones. Ensayos extraidos de MEDLINE, EMBASE, y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials entre enero de 1996 y marzo del 2011. Demostrando que altas dosis de estatinas aumentan el riesgo hasta un 12% en relación a dosis medias o pequeñas. O sea que el debut de nuevos casos de DM2 sería un efecto dosis dependiente. Con todo, se señala, al igual que el metanálisis de Sattar N et al que el descenso de las LDL-colesterol cuando estas están aumentadas sería más beneficioso que el posible riesgo del incremento de la glucemia cuando se trata de disminuir el riesgo cardiovascular (RCV), de tal modo que el número de pacientes a tratar (NNT) para prevenir un evento cardiovascular en prevención primaria sería de 155 (OR, 0.84) cuando el número de pacientes necesarios para producir un caso nuevo de DM2 con estatinas sería de 498.
En realidad este nuevo metanálisis que incluye a los estudios PROVE-IT, A to Z, TNT, IDEAL, y el SEARCH, valora a 32 752 pacientes durante una duración media entre 2 y 5 años, encontrando 1449 DM2 en los grupos con dosis altas de estatinas frente a 1300 en dosis medias , o sea un incremento, como hemos señalado, de un 12% en los pacientes tratados con dosis altas de estatinas. La odds ratio (OR) de nuevos casos de DM2 fue de 1.12 (IC 95% 1.04–1.22).
Sin embargo, si esto los comparamos con el posible efecto beneficioso de ECV de los 3134 pacientes con altas dosis de estatinas frente a 3550 pacientes con dosis moderadas que tuvieron ECV, se encontraron 6,5 menos eventos por 1000 pacientes/año, o sea una reducción del 16%, por lo que se ha apuntado que esta consecuencia glucémica no sería clínicamente relevante. Con todo, existen diferencias entre los principios activos, de manera que 80 mg de atorvastatina frente a 80 mg de sinvastatina tienen riesgos similares de DM2 y no en cambio en prevención de ECV (distinto descenso de la LDL-c), que es superior en la atorvastatina a igual dosis (22 frente a un 5% de reducción de ECV). El balance riesgo/beneficios a estas dosis de la simvastatina pondrían en duda su utilidad, por lo que no es de extrañar que se haya recomendado no utilizar dicha molécula a dichas dosis.
Por otro lado, y en relación a su posible acción glucémica se desconoce su posible participación en las lesiones microvasculares dependientes de la glucemia, como si se conocen con los fibratos (mejoria)
Algo, que, según nos informa medscape, y desconociendo su contenido, se ha tratado en la última reunion de la American Diabetes Association (ADA) 2011 Scientific Sessions por el primer firmante del artículo Dr David Preiss (University of Glasgow, Scotland).

**Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, DeMicco DA, Barter P, Cannon CP, Sabatine MS, Braunwald E, Kastelein JJ, de Lemos JA, Blazing MA, Pedersen TR, Tikkanen MJ, Sattar N, Ray KK. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011 Jun 22;305(24):2556-64.



**Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, SeshasaiSR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 16.

Aclaraciones de Novo Nordisk a la nota de alerta de la FDA sobre el liraglutide

Aclaraciones de Novo Nordisk a la nota de alerta de la FDA sobre el liraglutide

Hemos recibido una nota del laboratorio Novo Nordisk sobre la alerta de la FDA con respecto al liraglutide de la que nos hicimos eco hace algunos días y la que reseñamos en un post. Hay que decir, que en un primer momento nos extrañamos pues desconocíamos que es lo que había cambiado con respecto a las dos patologías señaladas para que este organismo nos alertara. La nota aclaratoria de Novo Nordisk nos despeja la duda:

“Le envío la comunicación oficial de Novo Nordisk con respecto a la alerta de la FDA sobre liraglutida referente al riesgo de cáncer de célula C de tiroides y pancreatitis:

El mensaje principal es que NO HA HABIDO NINGUNA NOVEDAD QUE INDIQUE UN AUMENTO DEL RIESGO DE ESTAS COMPLICACIONES. El motivo de que aparezca ahora este aviso en la página de la FDA, es porque en el momento de la comercialización de Victoza en Estados Unidos, se acordó que se haría una comunicación a los médicos para informar de estas potenciales complicaciones, en el momento del lanzamiento y 18 meses después; justamente, han pasado 18 meses desde la comercialización en Estados Unidos y por eso se realiza esta comercialización, que ya estaba planificada desde el lanzamiento.
De esta forma, la FDA quiere asegurar que los médicos que prescriban Victoza conocen esta potencial complicación recogida en la ficha técnica, pero en ningún caso se trata de una alerta por un aumento de la incidencia de esas complicaciones.
Si necesita cualquier otra información, por favor no dude en solicitarla.
Un saludo,

Aurelia Pinel
Regional Medical Advisor
Departamento Clinical, Medical and Regulatory Novo Nordisk

¿Cuales son los umbrales de tensión arterial en el diabético tipo 2?

¿Cuales son los umbrales de tensión arterial en el diabético tipo 2?

Hace años que se postula que el límite de 130/080 mmHg de tensión arterial (TA) es el objetivo ideal alcanzable en el diabético (DM2) hipertenso. El “The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure” recomendó 140/080 mmHg en individuos con hipertensión arterial (HTA) pero intensificar hasta 130/080 mmHg en aquellos que además de HTA tuvieran otras condiciones como la diabetes, enfermedad renal.... Estos argumentos han sido recogidos por otras guías de práctica clínica (GPC) hasta nuestra fecha. No hace mucho comentamos un artículo retrospectivo que ponía en duda la validez científica de dichas cifras.
Estudios recientes, como hemos comentado en otros post, han puesto el dedo en la llaga sobre la inconveniencia del “cuanto más bajo mejor” al mostrar efectos no beneficiosos de este comportamiento. El The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) BP trial (ACCORD BP), por ejemplo, mostró como TAS de 120 mmHg o menos empeoran los eventos cardiovasculares (ECV) aunque no así a los accidentes vasculocerebrales (AVC). Hay que recordar que en este estudio las tensiones finales en el grupo intensivo fueron de 119 mmHg y en el convencional de 133,5 mmHg.
El objetivo de este metanálisisis que comentamos fue la de evaluar que umbrales TA en DM2 o en intolerantes a la glucosa (ITG) son más beneficiosos para prevenir las complicaciones macro y microvasculares del DM2. Para ello se hizo una búsqueda en PUBMED, EMBASE, y CENTRAL utilizando los términos “diabetes” , “diabetes mellitus”, 2 diabetes mellitus/IFG/IGT desde 1965 a octubre de 2010 con la condición de “randomized controlled trials.” (ECAs) de más de un año de seguimiento, en ECAs con al menos 100 pacientes y que hubieran llegaron al alcanzar TAS de menos 135 mmHg en el brazo intensivo y de menos de 140 mmHg en el convencional y con diferencias de al menos de 3 mm Hg entre ellos, excluyendo por tanto los ECA que no llegaron a esta diferencias de tensión arterial. Se evaluaron las complicaciones macro y microvasculares y los efectos adversos entre los dos grupos.
Se identificaron 1330 ECAs, aunque solo 13 cumplieron los criterios de inclusión
Se incluyeron los pacientes con alteraciones glucémicas del The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), y dentro el ACCORD el ACCORD-Eye substudy. De los 13 ECAs se estudiaron a 37 736 pacientes, 19 042 (50.5%) en el brazo intensivo y y 18 694 (49.5%) en el convencional, siguiéndolos una media de 4.8±1.3 años. Los estudios The Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM) trial y el the Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR), que ya hemos comentado en otras ocasiones, incluyeron individuos no DM2 si no con ITG.
El grupo intensivo (GI) se asocio con una reducción de un 10% (odds ratio, 0.90; IC 95%, 0.83 - 0.98),en todas las causas de mortalidad frente al convencional, pero la mortalidad cardiovascular (IAM, ICC, angina de pecho, revascularización) no sufrió variación alguna, si bien es cierto que en los AVC existió una reducción del 17% en la Odds en el grupo intensivo, existiendo mayor beneficio cuando la TAS fue inferior a 130 mmHg –ya observado en el ACCORD-, con un descenso del 47% en la odds frente al grupo control. Y todo ello, sin embargo, con un incremento del 20% de los efectos secundarios graves.
En cuanto a las lesiones microvasculares el control intensivo redujo la microalbuminuria de novo en un 17% del odds frente al grupo convencional (OR, 0.83; IC 95% 0.77 -0.89), con una tendencia parecida frente a la nefropatía (27%), y mostrando mayores beneficios en valores inferiores a 130 mm Hg llegando a reducciones del 36% frente al grupo control. En cuanto a la retinopatía no hubo diferencias entre los grupos OR, 0.93; (IC 95% 0.83 -1.05) de la misma forma que la en neuropatía. OR, 1.26; (IC 95% 0.98 -1.62).
Se concluye que salvo para la prevención del AVC la teoría de cuanto más bajo mejor no se cumple en general a nivel macrovascular y solo a nivel microvascular cuando se refiere en prevención renal, a la vez que se incrementan los efectos secundarios. El umbral entre 130-135 mg en TAS sería un objetivo aceptable, pero no sin embargo inferior a este valor donde los riesgos de efectos adversos superarían los beneficios alcanzados por este nivel tensional.
En fin, que este metanálisis se aproxima más a los postulados clásicos que a aquellos que entiende que no deben haber diferencias entre los DM2 y el HTA normal.


Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH .Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose: Observations From Traditional and Bayesian Random-Effects Meta-Analyses of Randomized Trials. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/CIRCULATIONAHA.110.016337/DC1ç

Se comporta la aspirina en prevención primaria de la misma forma según tratamiento antidiabético recibido

Se comporta la aspirina en prevención primaria de la misma forma según tratamiento antidiabético recibido

Las guías de práctica clínica están de acuerdo en que bajas dosis de aspirina (AAS) son efectivas en la prevención secundaria de los eventos cardiovasculares (ECV) del diabético tipo 2 (DM2), sin embargo, no están de acuerdo cuando se trata de prevención primaria, salvo en aquellos individuos de alto riesgo cardiovascular. Punto este que aún hoy es objeto de discusión .
El estudio Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) trial y el Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes (POPADAD) trial estudiaron este último supuesto. El JPAD estudió a 2539 DM2 japoneses sin historia de ECV tratados con bajas dosis de AAS demostrando que bajas dosis de AAS reducían los ECV un 20% pero sin encontrar significación estadística, habida cuenta la escasa cantidad de eventos estudiados. De la misma forma, el POPADAD, en 1276 DM2 y DM1 escoceses, por falta de ECV tampoco llegó a conclusión alguna.
Dado que es conocido que los DM2 evolucionados en tratamiento insulínico tiene mayor mortalidad que los que toman antidiabeticos orales (ADO), y estos que los que están tratados únicamente con dieta, pensaron que analizando estos subgrupos del JPAD las conclusiones relativas a la prevención primaria con la AAS podría variar.
En el estudio JPAD los 2539 pacientes DM2 sin ECV previa fueron aleatorizados en un grupo que tomaba AAS (dosis de 81 o 100 mg/d, 1262) o que no la tomaban AAS (1277) durante un seguimiento de 4,4 años de media. De la población estudiada se analizó los subgrupos según el tratamiento antidiabético: 326 con insulina-ISN-, 1750 con ADO, y 462 con dieta sola. La incidencia de eventos arterioscleróticos fue de 26,6, 14,6 y 10,4 por 1000 personas/año, en ISN, ADO o dieta. La AAS no afectó a la incidencia de eventos arterioscleróticos en el grupo de la ISN (HR 1.19. IC 95% 0.6-2.4), ni en los que tomaban ADOs (HR 0.84 0.57-1.24); no así en cambio en el grupo de dieta sola, que a pesar de ser el grupo con menos eventos redujo las tasas, HR 0.21 [0.05-0.64]; log-rank test, P = 0.0069. En cuanto a los efectos secundarios en forma de sangrado fueron muy bajos y parecidos entre los grupos que tomaban o no tomaban AAS.
Se concluye que paradógicamente el mayor riesgo de los pacientes con insulinoterapia no disminuía con la AAS y si en cambio aquellos con dieta sola cuando su riesgo era menor. Hay que tener en cuenta no obstante, la distinta edad y tipología de los diferentes grupos, mayor edad en los con dieta sola, con mas IMC, menor evolución de su DM2 , y con mejor control glucémico y menos complicaciones que los que recibían insulinoterapia. Lo que lleva a especular que las bajas dosis de AAS serían más efectivas en estadios precoces de la enfermedad perdiendo efectividad con el paso de los años.

Okada S, Morimoto T, Ogawa H, Kanauchi M, Nakayama M, Uemura S, Doi N, Jinnouchi H, Waki M, Soejima H, Sakuma M, Saito Y; for the Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators .Differential Effect of Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Diabetes Management A subanalysis of the JPAD trial. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1277-1283. Epub 2011 Apr 22.

La FDA se posiciona con respecto a la pioglitazona

La FDA se posiciona con respecto a la pioglitazona

Ayer (15-06-2011) la U.S. Food and Drug Administration (FDA) advirtió que la utilización de la pioglitazona más allá de un año seguido puede asociarse con un mayor riesgo de cáncer de vejiga, una información que debe ponerse en el apartado de alertas y precauciones del medicamento.
La información que dispone la FDA es del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) que ya hemos comentado anteriormente, y que resultó inconcluyente (análisis a 5 años de un total previsto de 10), pues mostró un Hazard Ratio [HR] 1.2, IC 95% 0.9 -1.5, aunque que apuntaba a un incremento del riesgo a medida que pasaba el tiempo de exposición (a los 12 meses aumentaba el riesgo un 40%, HR 1.4; IC 95% 0.9 -2.1). Esto ha llevado a calcular a la FDA que a partir de los 12 meses de exposición existiría un exceso de 27.5 casos de cáncer de vejiga por cada 100,000 personas/año en comparación con aquellos que nunca había tomado la pioglitazona. (hago notar que en todos lo intervalos de confianza se incluye la unidad).

Sin embargo, los datos aportados por el Sistema Nacional de Salud Francés sobre una cohorte de 1.5 millones de pacientes seguidos durante 4 años (2006-2009) muestran un incremento de riesgo estadísticamente significativo para el cáncer de vejiga en pacientes expuestos a la pioglitazona frente a aquellos expuestos a otra medicación antidiabética
(HR 1.22; IC 95% 1.03-1.43). Riesgo que se incrementa con el tiempo y la dosis acumulada, para más de 28,000 mg el HR es de 1.75; IC 95% 1.22 -2.5, y en exposiciones más allá de un año un HR de 1.34; IC 95% 1.02 -1.75. Y un mayor riesgo en varones (HR 1.28; IC 95%, 1.09-1.51) que en mujeres.
Estos datos aportados que han supuesto la retirada de este fármaco en Francia y la recomendación de no utilizarlo en nuevos pacientes en Alemania, han hecho que la FDA se posicione y recomiende no utilizar este fármaco en pacientes con cáncer de vejiga y utilizarlo con precaución en pacientes con historia previa de esta patología. Señalan que los beneficios del control glucémico deberían sopesarse frente al riesgo incierto de recurrencia neoplásica.
Al paciente se le debe informar de la posibilidad aumentada de tener un cáncer de vejiga si se toma pioglitazona, que no debe utilizarlo si se tiene o ha tenido esta patología y que se debe informar a su medico si se presentan síntomas sugestivos de esta entidad: hematuria, necesidad imperiosa de orinar, disuria, dolor hipogastrio...
Con todo, la FDA mantiene su evaluación iniciada en el KPNC study y esperamos las conclusiones el CHMP de la EMA el 23-24 de junio.

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259150.htm

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b42a6bf9a1b63c3dbec7388d3914687b.pdf

Alerta de la FDA para el liraglutide

Alerta de la FDA para el liraglutide

No salimos paras sustos y ahora le ha tocado liraglutide. La Food and Drug Administration (FDA) advierte sobre el potencial riesgo dosis dependiente de cáncer de células c de tiroides, incluido el carcinoma medular de tiroides (CMT), y el riesgo de pancreatitis aguda asociado a la utilización del liraglutide y ha requerido al laboratorio fabricante poner en conocimiento de los posibles prescriptores dicha información, así como advertir que en caso de presentar el paciente nódulos tiroideos o niveles de calcitonina altos deberían enviarse los pacientes al endocrinólogo para un estudio más completo. Del mismo modo, si el paciente presenta signos sugestivos de patología pancreática (dolor abdominal importante en cinturón irradiado a la espalda acompañado de vomitos...) debe suspenderse el fármaco y estudiar y tratar en consecuencia.

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm258826.htm