sábado, 22 de abril de 2017

Posición de la American Diabetes Association en la retinopatía diabética

Posición de la  American Diabetes Association en la retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) es la complicación princeps de la DM, pues está íntimamente relacionada con el control glucémico. A grandes rasgos, la RD se inicia como una RD leve no proliferativa (RDNP) con microaneuriama a la que va añadiéndose mayor permeabilidad vascular y oclusión (moderada o grave) llegando a un RD proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo. Situaciones como el embarazo o la pubertad pueden acelerar este proceso, aunque no queda claro si en la cirugía de las cataratas se acelera,  como hasta hace poco se pensaba.
La pérdida de visión por la RD se debe a diferentes causas, por ejemplo, el edema macular (EM) con pérdida de la visión central; o por la creación de nuevos vasos en la  RDP y la contracción que acompaña a la fibrosis de los tejidos (tracción de la misma con desprendimiento de la retina) y pérdida de la visión irreversible; o, en  el caso que los nuevos vasos pueden sangrar produciendo una hemorragia preretiniana o vítrea que puede producir un daño en las neuronas de la retina.
Metanálisis recientes a nivel mundial (1980-2008) han estimado que la prevalencia de RD en los pacientes con DM es del 35,4%  y el 7,5% tendrían una RDP. En general, los factores de riesgo de RD son la hiperglucemia, la nefropatía, la hipertensión arterial y la dislipemia.
Es notorio que el diagnóstico de la RD y los tratamientos de ésta han mejorado considerablemente desde que el ADA en el 2002 se posicionara en un documento parecido. Las mejorías técnicas  diagnósticas han ido de la mano de la tomografía de retina y de la fotografía con amplio campo  del fondo de ojo, con las que detectar lesiones microvasculares silentes.  Y a nivel del tratamiento la utilización de las inyecciones de los agentes antivasculares de crecimiento endotelial
(anti-VEGF) en el edema macular y recientemente en la RDP.
El estudio  WESDR ya mostró como existía una relación entre el inicio de la RD y la duración de la DM y que la progresión de la misma estaba condicionada por la RD al inicio, cuanto más grave mayor riesgo de progresar a la pérdida de la visión. Al margen de la duración de la DM, el control glucémico, la hiperglucemia, es el factor más consistentemente relacionado con la RD. Ya el conocido y clásico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostró en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) las diferencias del tratamiento intensivo frente al convencional en la parición y desarrollo de la RD (prevención de un 27% frente al brazo convencional). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes con DM2 recién diagnosticados mostró como el control glucémico reducía el riesgo de RD (35% reducción de la microangipatía de una HbA1c del 9 al 8%). Algo que refrendó el estudio  ACCORD Eye en pacientes evolucionados. Tanto el DCCT, el UKPDS como el  ACCORD Eye  han demostrado que la terapia intensiva glucémica reduce el riesgo de progresión de la RD, aunque no completamente su aparición. 
La presión arterial (PA) también fue relacionada en el UKPDS (del 154 a 144 mm Hg) con una reducción del 37% de las complicaciones microvasculares, incluida la RD. Aunque no fue refrendado en el  ACCORD Eye Study comparando PA 140 mm frente a 120 mm Hg.
La dislipemia se ha asociado con exudados duros y progresión de la RD. Dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con fenofibrato, el Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) y el ACCORD Eye Study, con fenofibrato, que aún no afectando al riesgo cardiovascular (RCV), pero sí reduciendo los triglicéridos, mostró un efecto positivo en la progresión de la RD, reduciendo la necesidad de fotocoagulación HR 0.69 (IC 95% CI 0,56–0,84, P = 0,00002).
Con éstos resultados, las recomendaciones de ADA muestran con una evidencia A que el control glucémico intensivo, el control de la PA y de los lípidos, reduce el riesgo de progresión de la RD.
Recomiendan que en los DM2 el examen inicial se debe realizar con una dilatación amplia y ser examinado por un oftalmólogo u optometrista (B). Un examen oftalmológico cada dos años si no existen signos de RD sería suficiente;  y más frecuente (anual o más) con dilatación si existen RD o signos de amenacen la visión (B).
La retinografía puede servir como una herramienta de cribado de RD pero no sustituye el examen completo del ojo por personal especializado que debería realizarse inicialmente y a intervalos regulares (E). 
En cuanto al tratamiento, la fotocoagulación mediante laser reduce el riesgo de pérdida de visión en pacientes con RD con alto riesgo de RDP y en algunos casos de RDNP. (A)
Las inyecciones intravítreas de  anti-VEGF están indicadas en el edema macular diabético que se produce detrás de la fóvea y pueden amenazar la visión (A)
La presencia de RD no es una contraindicación para la utilización de aspirina en prevención cardiovascular, pues no incremente el riesgo de hemorragia de retina (A).
Un documento interesante que resume toda la evidencia en este importante tema.

Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC Gardner TW. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418. doi: 10.2337/dc16-2641.


viernes, 21 de abril de 2017

El valor metabólico en ancianos con diabetes se relaciona con la mortalidad

El valor metabólico en ancianos con diabetes se relaciona con la mortalidad

En general los estudios realizados en personas de mediana edad muestran que cuanto mayor es la HbA1c mayor es el riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes  mellitus (DM)
Las encuestas de salud de  National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) nos dan una información de cuál es la situación de salud en Estados Unidos (EEUU). Como hemos visto dan información de todo tipo, no solo sobre la diabetes (DM).
Los resultados de muestras representativa de adultos mayores de 20 años del  NHANES muestran como altos niveles de HbA1c se asocian con mayor riesgo de muerte por cualquier causa (MCC), por enfermedad cardiovascular (ECV) y por cáncer.
Faltan evidencias, en este sentido, sobre la asociación entre mayores de 65 años con o sin DM y el menor o mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la DM. No es  menos cierto que el clásico estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) mostró como un control estricto (HbA1c 6,5%)  en pacientes mayores y evolucionados aumentaba la MCV a los 3,5 años y que en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) no se reducía la mortalidad o las complicaciones relacionadas con la DM. 
Las Guías de Práctica Clínica para el manejo de pacientes ancianos con DM muestran objetivos mucho más laxos a estas edades, así la American Geriatrics Society (AGS) en el 2013, señaló objetivos en general para éstas edades entre 7- 7,5%, que pudieran ser inferiores en ancianos sanos con pocas comorbilidades y buena movilidad, pero pudiéndose elevar al  8-9% en ancianos con múltiples comorbilidades, mala salud o una esperanza de vida muy limitada.  Con lo que queda claro que los objetivos deben ser individualizados.
En este artículo que comentamos se analizan los datos del NHANES III (1988–1994) y del 
Continuous NHANES (1999–2004) referentes a la mortalidad (hasta diciembre del 2011) determinando el riesgo de ésta  según los niveles de HbA1c en pacientes ancianos con o sin DM.  Se analizaron los datos de personas adultas mayores de 65 años (n=7.333) de NHANES III y del Continuous NHANES y se relacionaron con los datos de mortalidad. Se calcularon los riesgos estadísticos según modelos aleatorios proporcionales tipo  hazard ratio (HR) de la MCC, MCV, por cáncer y por “no eventos cardiovasculares (NECV)” y “no cáncer”, separadamente en adultos con DM y sin DM.
En un seguimiento medio de 8,9 años se produjeron 4.729 fallecimientos (1262 por ECV, 850 por cáncer y 2.617 por NECV y no cáncer). Cuando se comparaba la mortalidad en pacientes con DM y una HbA1c < 6,5% el HR por MCC fue significativamente mayor en aquellos con una HbA1c mayor de 8,0% HR 1,6 (IC 95% 1,02-2,6) y en aquellos entre 8-8,9% cuyo HR fue de 1,8 (IC 95% 1,3-2,6), con una significación estadística por tendencia de p inferior a 0,001.
De la misma forma en los ancianos sin el diagnóstico de DM, una HbA1c superior a 6,5% (que por otra parte es diagnóstica de DM) supuso un 1,3 veces (IC 95% 1,03- 1,8) mayor riesgo de MCC que aquellos sin DM pero con una HbA1c entre 5,0-5,6%.
Este análisis del NHANES nos muestra la influencia del control metabólico en la mortalidad en pacientes ancianos, señalando que una HbA1c > 8% (que podría ser adecuada en ancianos frágiles con esperanza de vida muy limitada), aumentaría la MCC y por causas específicas en los ancianos con DM en general. 
Si que es cierto que análisis anteriores en base a los datos aportados por el Kaiser Permanente Northern California sobre una cohorte retrospectiva (2004-2008) de 71.092 pacientes con DM2 de más de 60 años mostró como la mortalidad mostraba una curva en “U” con respecto a la HbA1c disminuyendo con respecto a una HbA1c inferior a 6% si la HbA1c se encontraba entre 6-9% (por ejemplo el HR era de 0,83 en HbA1c entre 7,0-7,9%),  e incrementándose a partir de  ≥8.0%, y significativamente en  HbA1c ≥11,0%, HR 1,3 (IC 95% 1,09-1,57).
Todo ello nos lleva a recalcar la individualización de los objetivos en el paciente anciano


Palta P, Huang ES, Kalyani RR, Golden SH1, Yeh HC. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988-2011).
Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):453-460. doi: 10.2337/dci16-0042. Epub 2017 Feb 21.


Huang ES, Liu JY,Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic control, complications, and death in
older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011;34:1329–1336


miércoles, 12 de abril de 2017

Sobre la “obesidad metabólicamente sana”

Sobre la “obesidad metabólicamente sana”

La obesidad (OB) ha sido relacionada con la diabetes tipo 2 (DM2), las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer. Se sabe que el exceso de peso está relacionado con una mortalidad más prematura, sea por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV) o por cáncer. Sin embargo, no todos los pacientes con OB se comportan de la misma manera, y uno de cada tres no presenta aparentemente ninguna alteración metabólica por lo que se considera que  tienen una OB metabólicamente sana. Esta condición a priori se la considera protectora de complicaciones típicas de la OB, sin embargo también está demostrado la tendencia de éstos al incremento en la insulinorresistencia con el tiempo y con ello a llegar a presentar una “obesidad insana”, a  la DM2 y al incremento del riesgo cardiovascular (RCV), si se comparan con adultos de peso normal de la misma condición. De ahí que el exceso de riesgo pudiera estar relacionado con el paso del tiempo, con el envejecimiento de este tipo de personas.
La causas pudiera encontrarse, al margen de los factores de riesgo metabólicos y a la inflamación sistémica aumentada, en que el exceso de peso incrementaría el exceso de tensión sobre las articulaciones  y con ello limitaría la capacidad funcional. Así, se ha demostrado que tanto los obesos “sanos” como los “insanos” tendrían más problemas a la hora de caminar, subir escaleras… que los adultos sanos de peso normal, lo que empeoraría la función física de éstos.
El estudio Whitehall II, que es el primer estudio que comentamos, evalúa a largo plazo en una cohorte británica los cambios en dos  indicadores clave de la capacidad funcional: la función física, y el dolor corporal, entre adultos de edad media que presentaban  inicialmente una OB metabólicamente sana o personas con normopeso sanas. Así, se comparó el riesgo de presentar una limitación de la movilidad y la incapacidad entre ambos grupos, todo ello con la idea puesta en la potencial pérdida de independencia de estos individuos.
Se trata de un estudio de base poblacional en base a la evaluación de diversos datos recogidos durante dos décadas (base de datos de la cohorte Whitehall II).
El peso normal fue definido como un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5-24,9 kg/m2, el sobrepeso entre 25-29,9 kg/m2, y la OB en un IMC ≥ 30 Kg/m2. Se consideraron adultos metabólicamente sanos cuando tenían como máximo uno de los 5 factores de riesgo, sea hipertensión arterial (HTA), HDL-colesterol bajo, triglicéridos altos, glucosa plasmática alta, e insulinorresistencia, entre el 1991 y el 1994.
El empeoramiento de la función física y del dolor corporal se basó en los datos provenientes de la encuesta del Short Form Health Survey, utilizando 8 medidas repetidas durante 18,8 años (1991-94 a 2012-13) que fueron comparadas entre los grupos metabólicos basados en el IMC utilizando un modelo logístico mixto. Se compararon las probabilidades en la limitación de la movilidad basadas en la velocidad objetiva en el caminar (terceptil más bajo) y en la incapacidad basado en las limitaciones en más de 1 de las 6 actividades de vida diarias. En cada una utilizando tres medidas repetidas durante 8,3 años (2002-3 y 2012-13).
Según un modelo ajustado mixto multivariante sobre 6.635 adultos (edad media inicial de 50 años, 70% varones), los adultos con normopeso sanos experimentaron un deterioro de su función física  con una puntuación de  – 3,68 (IC 95% − 4,19 a – 3,16) unidades por década frente a los – 3,48 (IC 95% −4,88 a – 2,08) adicionales de los adultos con OB sanos.
Y por otro lado, los adultos con  normopeso sanos experimentaron un empeoramiento en el dolor corporal de – 0,49 (IC 95% −1,11 a 0,12) unidades por década frente a un adicional – 2,23 (IC 95% − 3,78 a −0,69) unidades por década de los individuos con OB sanos.
Estos últimos frente a los individuos con normopeso experimentaron 3,39 (IC 95% 2,29-5,02) veces mayor probabilidad de limitaciones en la movilidad y en 3,75 (IC 95% 1,94-7,24) veces probabilidad de incapacidad. 
Estos datos les sugieren que la obesidad, aún metabólicamente sana, acelera el empeoramiento en la capacidad funcional debida a la edad y amenaza la independencia del las personas mayores.

*Este estudio enlaza con otro reciente de Hansen L  et al que estudia una de las complicaciones frecuentes de la OB , la cardiopatía isquémica (CI). Se trató de un estudio sobre 6.238 personas del estudio Danish prospective Inter99 seguidas durante 10,6 (DE 1,7) años. El seguimiento y las definiciones de IMC, y factores de riesgo fueron las mismas que el estudio anterior, lo que en este caso evaluaron los casos de CI.  En este tiempo se produjeron 323 casos de CI. Los individuos con OB metabólicamente sanos tuvieron un riesgo de CI incrementado en comparación con los individuos con normopeso y metabólicamente sanos de HR 3.1 (IC 95% 1,1-8,2). Algo que no fue tan pronunciado en las mujeres, HR 1,8 (IC 95% 0,7-4,8). En cuanto al sobrepeso metabólicamente sano no se asoció con un mayor riesgo de CI en varones HR 1,1(IC 95% 0,5-2,4), y ligeramente significativo en mujeres HR 1,5 (IC 95% 0,8-3,0).
Señalan que una importante proporción de los individuos metabólicamente sanos fueron insanos tras 5 años de seguimiento. 
Concluyen que la OB sea metabólicamente sana o insana se asocia con mayor incidencia de IC. 
Todo ello nos lleva a sugerir que la OB metabólicamente sana es un estado transitorio y que aun así su riesgo de incapacidad, dependencia y complicaciones (CI por ejemplo) es superior a las personas con peso normal e igual situación metabólica.

Bell JA, Sabia S, Singh-Manoux A, Hamer M, Kivimäki M. Healthy obesity and risk of accelerated functional decline and disability. Int J Obes (Lond). 2017 Mar 14. doi: 10.1038/ijo.2017.51. [Epub ahead of print]

Hansen L, Netterstrøm MK, Johansen NB, Rønn PF, Vistisen D, Husemoen LL, Jørgensen ME1,, Rod NH, Færch K. Metabolically healthy obesity and ischemic heart disease: a 10-year follow-up of the Inter99 study. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Mar 7. doi: 10.1210/jc.2016-3346. [Epub ahead of print]


domingo, 9 de abril de 2017

Existen diferencias entre las complicaciones de los adolescentes con diabetes, sea tipo 1 o tipo 2

Existen diferencias entre las complicaciones de los adolescentes con diabetes, sea tipo 1 o tipo 2

La diabetes tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes es una preocupación relativamente reciente
que empezó en la mitad de los 90 en algunos países occidentales relacionado con la epidemia de la obesidad en la infancia. Por otro lado, aún sin explicación, también se ha constatado un aumento de los casos de diabetes tipo 1(DM1) en el mundo y en los EEUU.
Ambos aspectos epidemiológicos han generado una preocupación sobre si el patrón de complicaciones se mantiene según la edad y la duración de la DM o difiere según el tipo de DM. Algunos estudios recientes muestran más prevalencia de las complicaciones (aunque no de todas)  en niños y adolescentes con DM2 en comparación con la DM1. Las diferencias se achacan a diferencias en las poblaciones estudiadas, muestras pequeñas, variabilidad en la duración de la DM, y en las evaluaciones de las complicaciones, edades distintas, y falta de fiabilidad de los registros.
La primera impresión es que existen más complicaciones en los muchachos/as con DM2 que con DM1.
El artículo que comentamos se trata de un estudio observacional entre 2002 y 2015 que estimó la prevalencia de complicaciones relacionadas con la DM como retinopatía, neuropatía y nefropatía, así como comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA) y la rigidez arterial en la DM2.
Si bien es cierto que como primera hipótesis se apuntó que la prevalencia de complicaciones y comorbilidades sería mayor en adolescentes y adultos jóvenes con DM2 que aquellos con DM1, la hipótesis secundaria se apuntó que el aumento de complicaciones podía ser reducida, al menos en parte, ajustando los factores de riesgo de una manera longitudinal, sean la glucemia (HbA1c), la obesidad (índice de masa corporal –IMC-, o el perímetro de cintura) y la PA (presión arterial media).
Se estudiaron a niños y adolescentes con DM diagnosticados antes de los 20 años e identificados mediante una red de registros poblacionales de 5 lugares de EEUU (South Carolina, Cincinnati, Ohio, Colorado, Seattle, Washington, y el Kaiser Permanente, sureste de California) e introducidos en el “SEARCH for Diabetes in Youth registry".
Los pacientes habían recibido el diagnóstico de DM1 o DM2 entre 2002-6 o hasta 2008 si habían sido identificados mediante sistemas de vigilancia de redes hospitalarias o de otros lugares sanitarios. En ellos se determinaron los factores de riesgo de HbA1c, IMC, razón cintura/altura y media de la PA.
De los 2018 individuos estudiados, 1745 presentaban una DM1 (edad media 17,9 ±4,1; 70,6% de raza blanca no hispánica, y un 49,7% mujeres) y 272 una DM2 (edad media 22,1±3,5;  26,5% blancos no hispanos, y 66,5% mujeres). La duración media de la DM fue de 7,9 años en ambos grupos.
Los pacientes con DM2 frente a aquellos con DM1 tuvieron una mayor prevalencia ajustada por la edad en todas la complicaciones, excepto en la neuropatía autonómica cardiovascular.
Tras ajustar el análisis por factores de riesgo establecidos durante el tiempo (HbA1c, IMC, razón cintura/altura, y media de TA), los pacientes con DM2 frente a los que presentaban DM1 tuvieron una más alta probabilidad de enfermedad renal diabética, retinopatía, y de neuropatía periférica, aunque no hubo diferencias en la probabilidad de presentar rigidez arterial o HTA.
Concluyen que entre una muestra razonablemente representativa de EEUU de adolescentes o adultos jóvenes que han sido diagnosticados de DM en la infancia o la adolescencia la prevalencia de complicaciones y comorbilidades fue más alta entre aquellos con DM2 frente a los que presentaban DM1. Con todo, la frecuencia de complicaciones fue alta en ambos grupos. 
A efectos numéricos, en muchachos/as de 21 años de media con DM con una duración de 7,9 años de media, 1 de cada tres con DM1 (32%) y 3 de cada 4 con DM2 (72%) presentaban ya alguna complicación o comorbilidad. Datos que estiman que irán en ascenso. Preocupante

Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Dolan L, Imperatore G, Linder B, Lawrence JM, Marcovina SM, Mottl AK, Black MH, Pop-Busui R, Saydah S, Hamman RF, Pihoker C; SEARCH for Diabetes in Youth Research Group. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA. 2017 Feb 28;317(8):825-835. doi: 10.1001/jama.2017.0686.


jueves, 6 de abril de 2017

Terapia farmacológica de la diabetes tipo 2 según la American Diabetes Association

Terapia farmacológica de la diabetes tipo 2 según la   American Diabetes Association

Como cada año comentamos en diciembre el documento de los Standards of Medical Care in Diabetes de la  American Diabetes Association (ADA) del año siguiente,  un documento que viene actualizándose desde el 1989, y que supone el standard de actuación en el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM), sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2) a nivel mundial. El documento es extenso (más de 140 páginas) y los cambios anuales suelen ser pocos.
Comentamos un artículo que repasa el capítulo sobre el tratamiento farmacológico, un capítulo que con respecto a versiones anteriores ha cambiado pues el tratamiento farmacológico queda como un capitulo aparte. Para la actualización de éste se hizo una búsqueda en MEDLINE desde enero del 2016 hasta noviembre del 2016 y en base a las nuevas evidencias se revisaron las recomendaciones, clarificar las prioridades  y la fuerza de las mismas (clasificadas en A la que más, B, C, o E, la de menos calidad).
Como comentamos, la metformina (MET) si no está contraindicada y se tolera, debe ser el primer tratamiento farmacológico utilizado en el paciente con DM2. Si bien es cierto que su utilización a largo plazo puede conducir a una deficiencia de vitamina B12, lo que obliga a su medición periódica, sobre todo si existe anemia o neuropatía periférica. 
Se puede iniciar el tratamiento con insulina (INS), sola o asociada a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) cuando la HbA1c es superior a 10%, o la glucemia es  superior a 16.7
mmol/L (300 mg/dL) y existe una clínica manifiesta (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) (E).
En el caso que la monoterapia, sea con MET o no, si a dosis máximas toleradas no se alcanza los objetivos de HBA1c fijados (centrados en las características de cada paciente) a los 3 meses debemos añadir otro ADNI, oral o agonista de los receptores de los glucagon-like pèptido 1 (GLP-1), o INS basal (A). En pacientes con DM2 que a pesar de esto no alcanza los objetivos glucémicos se debe valorar la prescripción de INS (B).
Se valoran en este documento las características de cada uno de los ADNI; así la MET en la enfermedad renal crónica (ERC), sus efectos gastrointestinales y el riesgo de hipovitaminosis B12.
A partir de aquí, si ésta no se tolera o está contraindicada debemos considerar otras opciones según las características del paciente,  su eficacia, riesgo de hipoglucemia, efecto sobre el peso, efectos secundarios, coste y preferencias del paciente. (Se especifican unas tablas al respecto).
En pacientes con una HbA1c superior a 9% sin sintomatología diabética, se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos para poder alcanzar más rapidamente los objetivos en la HbA1c. La combinación puede hacerse con una sulfonilurea (SU), una glitazona (GTZ), un inhibidor de los dipeptidil-peptidasa -4 (inh DPP-4), un inhibidor de los contransportadores de sodio-glucosa-2 (inh SGLT-2), un agonista GLT-1 o la INS. Si existen signos catabólicos (cetosis, pérdida de peso) por hiperglucemia grave la mejor opción es utilizar INS. Los pacientes deben ser reevaluados a los tres meses hasta alcanzar el objetivo fijado.
Se comenta las evidencias en cuanto a los resultados cardiovasculares de ciertos estudios recientes como el EMPA-REG (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) con empagliflocina y el estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) con liraglutide que redujeron frente a placebo un objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio, accidente vásculocerebral y muerte cardiovascular, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Mientras otros estudios de no inferioridad  con inh DPP-4 con sitagliptina, saxagliptina, y alogliptina no mostraron diferencias estadísticamente significativas frente al placebo. 
Se señalan las advertencias recientes frente a la terapia farmacológica de la DM2, sea el riesgo de cetoacidosis con los inh SGLT-2 (Food Drug Administration, -FDA- mayo 2015), y el riesgo de insuficiencia cardíaca en personas predispuestas con saxagliptina y alogliptina (FDA abril 2016)
Y en cuanto a la terapia insulínica recalcan los aspectos educacionales sobre la nutrición, el autocontrol glucémico, el reconocimiento de la hipoglucemia y la capacitación (empowerment) del paciente con DM en tratamiento insulínico para automodificarse las dosis de insulina según algoritmos de actuación establecidos. Se apunta que la prescripción de 10 U de insulina o 0,2 U/Kg peso de INS basal al día es una pauta segura de inicio, con incrementos de la dosis de un 10-15%, de 2-4 U, una o dos veces semanales hasta que se consigan los objetivos glucémicos. 
Si no se alcanzan los objetivos metabólicos (HbA1c) se requerirá la introducción de dosis de insulina rápida (análogos serían preferibles al ser más rápidos) antes de las comidas.
Recomiendan empezar con dosis de 4 U por comida (0,1 U/Kg), o un 10% de la dosis de INS basal por comida, si la HbA1c es inferior a 8%.
Las INS premezcladas es otra opción con dosis fijas de INS basal y prandial con lo que controlar la insulina basal y postprandial. La dosis fija es una desventaja pues obliga a una dosis fija de carbohidratos por comida.
Se comentan los concentrados de INS, preparados con U-500 (5 veces más concentradas) que la U-100 (la habitual), en pacientes que requieren más de 200 U de INS diarias.
La U-300 de INS Glargina y la U-200 de INS Degludec tienen una duración mayor que las formulaciones de U-100, y permiten dosis más altas de INS basal por volumen.
En este aspecto también se aprobó por la FDA el análogo de INS rápida Lispro U-200.
Se hace mención a la INS inhalada en utilización prandial y sus contraindicaciones.
Y por último a las combinaciones con la INS.  Asociada a la MET desde su inicio u otros ADNI, sean las SU, inh DPP-4 o agonistas GLP-1, pueden continuarse salvo que se plantee una pauta de INS basal-bolus o INS premezclada.
Teniendo en cuenta los efectos secundarios, si no se llega al control metabólico, existe la alternativa de la asociación con las GTZ o los inh SGLT-2.
Dentro de las opciones de intensificación del tratamiento se barajan desde la prescripción de un INS prandial (análogo rápido) antes de la comida principal (lispro, aspart o glulisina); la prescripción de un agonista GLP-1, o parar la INS basal e introducir una INS premezclada (bifásica, 70/30 por ejemplo) antes del desayuno y la cena.  Los estudios muestran no haber inferioridad en cuanto a la eficacia entre una INS basal  con una INS prandial en la comida principal, con una INS basal junto con un análogo de GLP-1 o dos inyecciones de INS premezclada.
En fin, una separata que aglutina todo el tratamiento farmacológico del paciente con DM2, que conviene consultar.

Chamberlain JJ, Herman WH, Leal S1, Rhinehart AS, Shubrook JH, Skolnik N, Kalyani RR. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med. 2017 Mar 14. doi: 10.7326/M16-2937. [Epub ahead of print]

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017



domingo, 2 de abril de 2017

¿Influye el horario de las comidas en nuestra salud cardiovascular?

¿Influye el horario de las comidas en nuestra salud cardiovascular?

¿Influye el horario, y la frecuencia de nuestras comidas en nuestro riesgo cardiovascular (RCV)?. Pues es un tema complicado. Recientemente diversas sociedades amparadas por la  American Heart Association (AHA) han publicado en Circulation una declaración con revisión de la evidencia y con el fin de responder a esta pregunta.
El tema preocupa pues los hábitos alimenticios han cambiado en el mundo occidental, y lo han hecho no solo en cantidad y calidad si no en frecuencia y horario. Los horarios de sentarse a la mesa (meal) y de tomarse un tentempié (snack) han cambiado en los últimos 40 años en Estados Unidos (EEUU) y sobre todo el mundo anglosajón.
Los patrones de comida han variado ampliamente en los últimos tiempos. Los desayunos, comidas y cenas “típicos” han dado paso a la desaparición de algunos de éstos incrementándose la moda del tentempié. Estos cambios en los patrones de alimentarse tienen diferentes efectos sobre los marcadores cardiometabólicos, en la obesidad, el perfil lipídico, la insulino resistencia y la presión arterial. 
Los datos de la conocida encuesta de salud NHANES (National Health and Nutrition Examination
Survey) entre los años 1971-74 y 2009-10 (62298 mujeres entre 20-74 años) muestra un reducción en la energía total ingerida (ETI) en el horario de comidas en 24 h del 82 al 77% frente a un incremento en la proporción de ETI en forma de tentempies (del 18 al 23,1%). Algo parecido ocurrió en los hombres.
Con todo, los estudios en EEUU muestran que la población en general come en relación a unos horarios que están relacionados con la disposición genética del metabolismo que regula los períodos de ingesta y ayuno, cuyos cambios pueden influir en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes tipo 2 (DM2). Estos ritmos circadianos están controlados por un reloj central localizado en el nícleo supraquiasmático del hipotálamo y por otros relojes metabólicos alojados en los diferentes órganos. Aunque el reloj central estaría relacionado con la luz solar, los órganos periféricos se regularían por los períodos de ingesta o restricción de alimentos.
Existen genes relacionados con éstos relojes implicados con el metabolismo lipídico. Existiendo un polimorfismo genético en este sentido relacionado con el síndrome metabólico.
Este documento revisa los aspectos epidemiológicos y clínicos que relacionan los patrones de ingesta, básicamente con los horarios y numero de ingestas, más que con los perfiles dietéticos y de nutrientes, con los marcadores cardiometabólicos en adultos sanos.
Para ello, se hizo una búsqueda en las principales bases de datos médicas (MEDLINE, PubMed, PubMed Central) con las que identificar aquellos artículos que abordaran estos temas.
Es una cuestión extensa y este comentario no da para abordar cada uno de los supuestos. Sin embargo, ciertos mitos como que “el desayuno es la más importante comida del día” son matizados, pues entre el 20-30% de los adultos de USA no desayuna, y el desayuno como tal, ha ido disminuyendo los últimos 40 años. Sí que es cierto que esta disminución se ha asociado con un aumento de la obesidad (adiposidad), el riesgo cardiometabólico y enfermedades crónicas, señalan. Sin embargo, el problema es definir que es un “desayuno”, pues no es lo mismo un desayuno mediterráneo que uno anglosajón. Clásicamente sería la primera comida del día antes de empezar las actividades diarias, dentro las dos horas tras levantarse, y máximo antes de las 10 AM, con un nivel de calorías entre el 20-35% del total de calorías diarias. Por ello, los patrones de desayuno son diversos.
En general señalan que los patrones de alimentación irregulares parecen ser menos favorable para alcanzar un perfil cardiometabólico más saludable. Comer con intención atendiendo a lo que se hace podría conducir a un estilo de vida más sano con lo que mejorar los FRCV.


St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, Chiuve SE, Johnson HM, Kris-Etherton P, Varady K; American Heart Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 Feb 28;135(9):e96-e121. doi: 10.1161/CIR.0000000000000476. Epub 2017 Jan 30.