viernes, 28 de febrero de 2014

Se despejan las dudas sobre el riesgo de pancreatitis y cáncer de páncreas en los derivados incretínicos

Se despejan las dudas sobre el riesgo de pancreatitis y cáncer de páncreas en los derivados incretínicos

Todo lo que tenga que ver con la seguridad de las nuevas moléculas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) es bien recibido. Sobre el tema de las incretinas se ha hablado mucho y se ha escrito más sobre sus posibles riesgos, y de si estos riesgos podían tener alguna trascendencia sobre nuestros pacientes.
En este aspecto, son bienvenidas las noticias de las agencias, americana, U.S. Food and Drug Administration (FDA), y de la europea,  European Medicines Agency (EMA), y más si lo hacen al unísono.  Los casos de pancreatitis y de cáncer de páncreas (CP) surgidos por la utilización de los derivados incretínicos ha sido un motivo de preocupación de estas agencias en cuanto evaluar su posible ratio riesgo/beneficio en los individuos DM2. En este sentido, y en paralelo, ambas agencias han revisado los ensayos clínicos (ECA) y los estudios epidemiológicos al respecto, teniendo en cuenta en el apartado de “haber” sus ventajas en cuanto a la prevención de hipoglucemias y de la mejoría y mantenimiento del peso corporal, y en su “debe”, los riesgos de dichas patologías. En este aspecto, tanto la FDA como la EMA realizaron el año pasado profundas evaluaciones sobre la seguridad de estos productos tras la comunicación de casos de CP o de pancreatitis en pacientes que utilizaban dichos productos y teniendo en cuenta aquellos factores que podían confundir el análisis, debidos a la comunicación espontánea (dificultad para determinar la causalidad)….  Estas evaluaciones, ahora finalizadas, incluyen datos hasta el 2013, así como estudios toxicológicos provenientes en animales (18.000 animales sanos). Los análisis microbiológicos de las muestras de estos modelos no encontraron efectos tóxicos pancreáticos o de pancreatitis. En cuanto a la CP no se encontró en ratas o ratones tras un tratamiento de 2 años. A su vez se exigió a las compañías realizar estudios en modelos animales con evaluación hispatológica del páncreas endocrino y con análisis de la morfología ductal y análisis histoquímico celular que permitiera determinar proliferación celular o la apoptosis. Tres de estos estudios han sido enviados a la FDA para su revisión siendo los resultados de este organismo congruentes con el de las compañías farmacéuticas.
La evaluación de la FDA se basa, a su vez,  en los  datos de seguridad provenientes  de 200 ECA, y 41.000 individuos, de los 28.000 fueron expuestos a derivados incretínicos, 15.000 expuestos durante 24 semanas, o más y 8500 a más de 52 semanas. La EMA por su parte, sobre los datos de  ECA de derivados incretínicos aprobados en Europa. Y es que los estudios previos a la comercialización de estos fármacos mostraron algunos desequilibrios en la incidencia de pancreatitis aunque con un número de eventos muy pequeños.
El análisis sobre los datos provenientes de 14.611 individuos con DM2 en tratamiento con sitagliptina en 25 ECA, no mostraron evidencias de incremento en el riesgo de pancreatitis o CP, señalan.
Los dos últimos ECA, de los que hablamos hace algún tiempo, con respecto a la seguridad cardiovascular Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded (SAVOR) y el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), mostraron tasas de pancreatitis muy bajas y similares a las del grupo placebo (22 vs 16 en el SAVOR y 12 vs 8 en el EXAMINE). En cuanto al CP hubieron 5 y 12 casos respectivamente en el SAVOR, y ninguno en el EXAMINE.
En cuanto a la revisión de estudios observacionales, cohortes o casos controles anidados, bases de datos administrativas, tanto la FDA como la EMA tienen revisores independientes sobre este tipo de estudios buscando la asociación entre los derivados incretínicos y las pancreatitis, de tal modo que han encontrado resultados inconsistentes a partir de  estos estudios por la gran cantidad de  deficiencias metodológicas.
Por ello, tanto la FDA como la EMA no avalan, en este momento, con los datos que actualmente se disponen,  la asociación causal de los derivados incretínicos con el riesgo de pancreatitis o CP, aunque no hayan llegado a unas conclusiones definitivas y se sigan considerando estas patologías como riesgos potenciales.

Egan AG1, Blind E, Dunder K, de Graeff PA, Hummer BT, Bourcier T, Rosebraugh C.
Pancreatic safety of incretin-based drugs--FDA and EMA assessment.
N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):794-7. doi: 10.1056/NEJMp1314078

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1314078

domingo, 23 de febrero de 2014

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Hace cuatro años nos hicimos eco de los primeros, más novedosos e impactantes, resultados del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Tras ello se han sucedido diversas publicaciones en relación a aspectos colaterales de  la dieta mediterránea suplementada con grasas vegetales, como la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), factores de riesgo cardiovascular (FRCV), del ICTUS, e incluso más recientemente en relación a la esfera cognitiva.
Ya vimos como la dieta mediterránea (MedDiet) con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos frente a una dieta hipolipídica (dieta control), sin restricción calórica, sin cambios en el peso o en el ejercicio físico, previene la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2 (DM2) en personas con alto riesgo cardiovascular después de un seguimiento medio de 4 años.
Como vimos, este estudio inicial del PREDIMED  fue aleatorizado, multicéntrico y se hizo en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Para ello, se reclutaron 418 personas que fueron aleatorizados en las tres intervenciones entre octubre del 2003 y junio del 2008. Los individuos incluidos no padecían DM2 y  tenían al menos tres FRCV e historia familiar de ECV prematura pero no ECV declarada.
Los asignados a la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, y al de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta hipolipidíca se le dieron recomendaciones para reducir este tipo de grasas. La media de seguimiento fue de 4 años y en este período 54 personas debutaron con DM2, de tal modo que las tasas de incidencia por 1000 personas y año según dietas fueron: 24,6 (IC 95% 13,5- 40,8) en MedDiet con aceite de oliva  26,8 (IC 95%15,3-43,0) en MedDiet con frutos secos, y 46,6 (IC 95% 30,1-68,5) en el grupo control. Los hazard ratios (HR) para la DM2 fueron de 0,49 (IC 95% 0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y de 0,48 (IC 95% 0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control. Tras hacer ajustes estadísticos de varias variables confusoras, la incidencia de la DM2 fue 51% inferior con la MedDiet y aceite de oliva y de 52%  MedDiet con frutos secos en comparación con el grupo control. Estos datos se refirieron, sin embargo, a uno de los 11 centros adscritos al proyecto de PREDIMED. 
El actual análisis que comentamos, se refiere a los resultados finales del estudio multicéntrico entre octubre 2003 y diciembre del 2010,  tras un seguimiento medio de 4,1 años, siguiendo el mismo diseño y protocolo de investigación y con el mismo objetivo de evaluar las tres intervenciones sobre la incidencia de DM2.
En éste se captaron 7447 posibles candidatos, descartando DM2 al inicio de la intervención  quedando 3541 participantes que siguieron un programa individual y en grupo mediante un dietista sobre la MedDiet o sobre la reducción de las grasas en la dieta (control) en los que se evaluaba  mediante un cuestionario de la adherencia a éstas.  Cada año se les pasó una encuesta exhaustiva y se les midieron variables antropométricas y clínicas. La definición de DM2 se hizo siguiendo los criterios de la ADA de las DM2 producidas entre el 1 de octubre del 2003 y diciembre del 2010. Durante este tiempo 273 individuos debutaron como DM2, 80 (16 casos por 1000 persona/año) en MedDiet suplementada con aceite de oliva, 62 (18,7 por 1000 persona/año) con MedDiet y frutos secos y 101 (23,6 por 1000 persona/año) en la dieta control. Así los HR para DM2 incidente comparada con el grupo control fue de 0,69 (IC 95% 0,51 -0,92) en MedDiet suplementada con aceite de oliva y  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, que tras ajustarlo por posibles variables confusoras quedó en HR de 0,60 y 0,82 respectivamente. Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
Se sigue confirmando que la MedDiet enriquecida con grasas vegetales sin restricción calórica reduce el riesgo de debutar como DM2 en personas de alto riesgo cardiovascular.

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10.

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010



miércoles, 19 de febrero de 2014

El yogurt bajo en grasa protege contra la diabetes tipo 2

El yogurt bajo en grasa protege contra la diabetes tipo 2

¿Existe alguna relación entre la ingesta de productos lácteos y la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2)?.  Ésta es la pregunta que se plantean en este estudio dietético prospectivo.
Los productos lácteos son una importante fuente de proteínas de alta calidad, de vitaminas (A, D, B12...), minerales (calcio, magnesio, potasio), y ácidos grasos saturados. Existen metaanálisis sobre estudios epidemiológicos prospectivos que sugieren que la ingesta de estos productos está asociada con menor riesgo de debutar como DM2. Por otro lado, el European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Interact study muestra que la ingesta de productos lácteos fermentados estaría asociada con un menor riesgo de DM2. El queso y los productos fermentados no se asociaron con la incidencia de DM2 en ciertos estudio recientes, con lo que su relación no queda del todo clara.
La realidad es que la mayoría de estos estudios están realizados mediante encuestas dietéticas retrospectivas de frecuencia alimentaria (EDRFA), sin embargo esta metodología adolece de sesgos debidos a  listas de alimentos predefinidos y a sesgos debidos al recuerdo de lo ingerido al menos un año antes.
La metodología de utilizar diarios de alimentos solventa estos problemas disminuyendo los sesgos siendo más fidedigno sus resultados dado su carácter prospectivo  y menos limitante en relación al riesgo de contraer DM2. Esta metodología no es corriente para estudiar este problema, y por tanto es la utilizada para evaluar la asociación del consumo de los diversos tipos de productos lácteos y la incidencia de DM2.
Se utilizó la cohorte del  EPIC-Norfolk study, una población inglesa de 25.639 individuos entre 40-79 años reclutados entre los años 1993-97. Tras un examen físico basal por un médico de familia y la recogida de los datos de la encuesta dietética se le remitió un cuestionario a los 18 meses. Hubo nuevo examen físico y un nuevo cuestionario entre  los años 2002-4. Se recabaron 4000 sub-cohortes con una metodología de caso-control anidado y 892 casos incidentes de DM2 durante los 11 años de seguimiento. Los datos provenientes del diario dietético fueron recolectados sobre los datos provenientes de 7 días.  Los productos lácteos (gr/d) se estimaron en categorías según la concentración de grasa, alta (superior a 3,9%) o baja (inferior a 3,9%), y según subtipos, como el yogurt, el queso, la leche... A su vez en los productos lácteos fermentados (yogurt, queso, cuajada, crema agria) también se estimó según el contenido de grasa (alto o bajo).
Los productos lácteos con alto contenido en grasa según este estudio no se asociaron con mayor riesgo de generar DM2 incidente. Los productos lácteos de bajo contenido en grasa se asociaron inversamente con el riesgo de presentar DM2 tras ajustarlos por edad y sexo, hazard ratio (HR) 0,81 entre terciles de mayor a menor consumo (IC 95% 0,66-0,98), aunque un ajuste por características antropométricas, dietéticas y otros factores de riesgo de DM2 atenuaron esta asociación.
Por otro lado, se encontró una asociación inversa también entre los productos lácteos fermentados con baja cantidad de grasa  y la DM2, HR 0,76 entre terciles (IC 95% 0,60-0,99]; p por tendencia=0,049), con especial mención al yogurt HR 0,72 (IC 95% 0,55-0,95, p por tendencia =0,017) en un análisis multivariante. 
Concluyen, que el consumo de productos lácteos fermentados con bajo contenido en grasa en un análisis prospectivo están asociados con menor riesgo de presentar una DM2

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

domingo, 16 de febrero de 2014

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica
Acaba de salir publicado el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2)en el paciente con enfermedad renal crónica, realizado por representantes de las principales sociedades relacionadas con estas patologías. Así estuvo representada la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), el Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB), la  Red de Investigación Renal (REDinREN),  la Sociedad Española de Diabetes (SED),  y por último, nuestra presidenta la Dr Sara Artola por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS).
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación habitual en la evolución de la diabetes (DM) en general y en la DM2 en particular. Según señalan, el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España –EPIRCE– encontró que alrededor del 10 % de la población padecería este trastorno. Por otro lado, se ha estimado que el 27,9% de los individuos con DM2 en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Una situación que les haría especialmente propensos a presentar insuficiencia renal crónica (IRC) con el tiempo (7 años de media). De la misma forma, el 22% de los individuos con DM2 en nuestro país presentarían una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Todo ello haría de alguna manera a la DM2  responsable del 24,7% del tratamiento sustitutivo renal en España.
Además, el binomio DM2-ERC es causa de morbimortalidad cardiovascular en quien lo padece, pues tanto la microalbuminuria como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de lesión subclínica de los órganos diana, por diferentes organismos internacionales (JNC…). Y recientemente, se ha considerado a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
En este documento, dado que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, recomienda determinar anualmente en todos los DM2 la función renal, con la estimación de la FG y la albuminuria. Para ello se recomienda la utilización del FG mediante la fórmula del Chronic Kidney Disease Epidemiology –CKDEPI–. En este sentido, según la GPC de la Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) la ERC se definiría como el mantenimiento al menos 3 meses de un 60 ml/min/1,73 m2 y/o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas) o funcionales (albuminuria, las pruebas de imagen…) que pudieran ser causa de un disminución del FG. La clasificación de la ERC se basa, siguiendo la actual revisión de la KDIGO, según los estadios de FG  y de albumuria.
En los DM2 con ERC el tratamiento de la HTA permite reducir la presión arterial (PA), prevenir las complicaciones cardiovasculares y prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Recomendando por ello límites de PA inferiores 140/90 mmHg, sea éstos DM2 o no, siguiendo las recomendaciones de la última Guía Europea sobre Hipertensión Arterial. Siendo este umbral más flexible en personas  mayores (140-150 mmHg).
Al considerarse la ERC como equivalente coronario, obvia la utilización de tablas de riesgo y  hace necesario un objetivo de c-LDL inferior a 70 mg/dl o  reducir el valor de LDL-c el 50 % si el objetivo previo es inalcanzable. El fármaco de elección sería la estatina, aunque proponen si es preciso, su asociación con ezetimiba (un estudio al respecto).  En estos casos la dosis de simvastatina y de pravastatina debe reducirse si la FG inferior 30 ml/min, no así con la atorvastatina y fluvastatina, dado su poca eliminación renal. Señalan, tener precaución con la pitavastatina.
En cuanto a los antiagregantes, la KDIGO aconseja la utilización de estos fármacos si el riesgo de sangrado no supera el beneficio en la prevención macrovascular. Algo complicado pues el DM2 con ERC tienen mayor riesgo de sangrado, por ello es prioritario  mantener la PA controlada.
En el tratamiento de la hiperglucemia en los DM2 con ERC, la HbA1c, a pesar de sus limitaciones (factores como la uremia, la anemia, las transfusiones, la eritropoyetina, interfiere en su determinación), sería el parámetro de referencia para el control metabólico.
El individuo con DM2 y  ERC tiene mayor riesgo a la hipoglucemia por la excreción renal de la mayoría de fármacos hipoglucemiantes. El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemia grave en estos pacientes, por todo ello, en estas personas hay si cabe mayor necesidad de individualizar los objetivos de la HbA1c.  Si bien es cierto que, dada la falta de evidencias, no existe una estratificación de  objetivos de HbA1c según la FG o el aclaramiento de creatinina. Con todo, en la DM2 de corta evolución sin comorbilidad, con escaso riesgo de hipoglucemia y larga esperanza de vida el objetivo que se propone se encontraría entre  6,5-7%. Con todos estos factores en sentido inverso la HbA1c se recomienda entre 7,5-8%. Y en los ancianos frágiles al 8,5%.
Se repasan para ello todos los fármacos hipoglucemiantes comercializados en nuestro país, dando unas pautas para su utilización en el DM2 que tiene a su vez ERC.
Se trata por tanto de un consenso, de una declaración sin metodología de GPC, que aborda de forma clara y concisa lo necesario para el manejo de estas personas. Un buen documento para utilizar y conservar.

Gómez-Huelgas R1, Martínez-Castelao A2, Artola S3, Górriz JL2, Menéndez E4; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-85.e10. doi: 10.1016/j.medcli.2013.10.011. Epub 2013 Nov 21.


miércoles, 12 de febrero de 2014

Los peligros del escepticismo en diabetología

Los peligros del escepticismo en diabetología

Este post no es de los típicos, pues no trata de un estudio relevante, si no que comenta  un artículo publicado en BMJ en abril del año pasado escrito por un médico general que en este medio comenta situaciones médicas diversas. Un escrito en el que barajando diversos conceptos no deja títere con cabeza en el tratamiento del individuo con diabetes (DM). No se salvan ni los resultados intermedios, ni la HbA1c, ni el autocontrol y sobre todo los nuevos fármacos antidiabéticos. Afirmaciones ciertas, otras no demostrables dado el tiempo transcurrido, otras sesgadas, y  algunas que por lo publicado hasta ahora, falsas. 
Lo traemos a colación pues ha tenido alguna repercusión en algún blog médico, y listas de distribución y supongo que debe navegar en redes sociales (lo desconozco pues no estoy en ello). Y creo que es nuestra obligación hacer algún comentario, pues si no, “el que calla otorga”, y en estos casos lo que queda siempre deja aquel poso de certeza, en este caso es de falsa certeza.
No cabe duda que la diabetes tipo 2 (DM2) es una patología que en la actualidad, con la irrupción de nuevas familias farmacológicas, se ha convertido en un campo abonado para todas las estrategias para la comercialización de los nuevos fármacos por los laboratorios farmacéuticos, tal como comenta. Y es cierto, que estas estrategias han resultado positivas dado el cambio en la prescripción de nuestros médicos en un corto espacio de tiempo y con ello el aumento impresionante en el gasto farmacéutico dedicado a esta patología.
No cabe duda, por otro lado, que no se conocen del todo –de muchos ya se tienen resultados parciales- los resultados finales de los nuevos fármacos en forma de prevención de complicaciones micro, y sobre todo macrovasculares, dado que el tiempo transcurrido es corto. De otros, si que desgraciadamente se conocen y han influido en su comercialización, regulación (EEUU) y retirada (Europa), el principal ejemplo es la rosiglitazona. Los efectos secundarios de todos ellos (viejos y nuevos) han traído ríos de tinta sobre todo en aspecto que tiene que ver con el riesgo de generar cáncer. Sin embargo, como se puede consultar en este blog, todos los fármacos tienen sus riesgos, y su comportamiento tiene que ver muchas veces, no solo con el principio activo en cuestión, si no con el paciente a quien se les prescribe (obesos, ancianos,…) o si se prescribe solo, o en asociación (ejemplo, la metformina)...
El problema del escepticismo como tal es que uno duda de todo, se duda de lo no demostrado (opinión de expertos) como de lo demostrado (ensayos clínicos aleatorizados), y dentro de esto se ponen en duda conceptos como el autocontrol (en revisión pero claramente efectivo en los insulinodependientes…), el control glucémico intensivo (el efecto legado en los individuos DM recién diagnosticados en el control microvascular o macrovascular, por ejemplo), o la utilización de la HbA1c (demostrado en profusión). Dejando en el ambiente la sensación peligrosa de que los objetivos intermedios son arbitrarios, que están para medicar innecesariamente a los DM, que  lo mejor es no tratarse o de hacerlo sin ningún tipo autocontrol y  no teniendo en cuenta el control metabólico (un objetivo intermedio, al que llaman fantasmal).
La guinda la pone el artículo con un pequeño estudio 11 pacientes según el que sugieren que la pérdida de peso revierte la DM. En fin, le remitimos al Look aHead study.
Lo que hay que oír


Des Spence. Bad medicine: the way we manage diabetes BMJ 2013;346:f2695 doi: 10.1136/bmj.f2695 (Published 29 April 2013) 

sábado, 8 de febrero de 2014

Los flavonoides de la dieta disminuyen la resistencia a la insulina

Los flavonoides de la dieta disminuyen la resistencia a la insulina

La implicación de los antioxidantes en el metabolismo glucídico no es algo nuevo. Sin  embargo, no existen excesivos datos epidemiológicos. Comentamos un artículo de hace algunos meses que relaciona, o asocia, la ingesta de los flavonoides con la resistencia a la insulina (RI) y con los marcadores inflamatorios.
Se trata de un estudio transversal sobre 1997 mujeres de entre 18-76 años de Twins -UK- sin alteraciones glucémicas previas.  En éstas  se estudió la ingesta de 6 subclases de flavonoides (flavanones, antocianinas, flavan-3-ols, flavonoides poliméricos, flavonols, flavonas)  en base a un cuestionario de 131 ítems que midió la frecuencia en la ingesta de este tipo de nutrientes según las bases de datos de la United States Department of Agriculture database.
Se midió, a su vez, la glucosa basal (GB), la concentración de insulina, la proteína C reactiva, el activador-inhibidor-1 del plasminógeno, la adiponectina...
 Con ello se mostró que, según un análisis multivariante, la ingesta de mayores concentraciones de antocianinas y flavonas  se asoció con una menor resistencia insulínica periférica según un modelo de evaluación de la homeostasis de la insulinorresistencia en forma de quintiles (del mayor -Q5- al menor quintil -Q1-,  P por tendencia 0,04 en antocianinas y flavonas),  y resultando, a su vez, una disminución de las concentraciones de insulina (Q5–Q1 = −0.7 μU/ml, P por tendencia = 0,02 en antocianinas; y entre Q5–Q1 = −0.5 μU/ml, P por tendencia 0,02 en flavonas).
Cuanto mayor fue la ingesta de antocianinas menores fueron los niveles de proteína C reactiva (Q5–Q1 = 0,3 mg/l, P tendencia 0,04), al tiempo que el quintil mayor en la ingesta de flavonas se asoció a una mejoría en los niveles de adiponectina (Q5–Q1 = 0.7 μg/L, P = 0.01).
Los alimentos ricos en antocianinas se asociaron también con menores concentraciones de insulina y de inflamación general. No encontraron asociaciones con otras clases de flavonoides.
Dentro de los alimentos consumidos, la principal fuente de flavonoides fue el té. En cuanto a las antocianinas el 10% se obtuvo por la ingesta de uvas, peras, bayas ( fresas , frambuesas, arándanos, y moras), o vino, y con respecto a las flavonas el 10% se debió al consumo de naranjas, vino y pimientos. 
Concluyen, que altas ingestas de antocianinas y flavonas se asociarían con mejorías en la insulinorresistencia y la inflamación general. Señalan que estas concentraciones son fácilmente alcanzables con la dieta normal y que las reducciones observadas en los niveles de insulina son parecidas a las alcanzadas con las modificaciones de otros factores relacionados con los estilos de vida, por ejemplo caminar una hora diaria, o hacer una dieta baja en grasas durante un año. Las diferencias entre dosis altas y bajas de estos nutrientes son del tipo de 2 naranjas o incrementar la ingesta de uvas, o bayas, por ejemplo. En concreto las diferencias con la antocianinas se encontraría en 35 mg, que significaría consumir diariamente una porción de uvas (78 gr), fresas (105 gr), frambuesa (90 gr), arándanos (21 gr) o moras (39 gr).
Se necesitan, con todo, nuevos ensayos clínicos que evalúen la dosis-respuesta relacionadas con la ingesta de alimentos ricos en estos nutrientes (frutas, uvas, te, vino...) y la reducción del riesgo de presentar DM con el tiempo.

Jennings A, Welch AA, Spector T, Macgregor A, Cassidy A. Intakes of anthocyanins and flavones are associated with biomarkers of insulin resistance and inflammation in women. J Nutr. 2014 Feb;144(2):202-8. doi: 10.3945/jn.113.184358. Epub 2013 Dec 11.

miércoles, 5 de febrero de 2014

La atención a las úlceras en el pie diabético

La atención a las úlceras en el pie diabético

Señalan que el 84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) tenían como antecedentes  el hecho de presentar ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Es conocido que estas UDP se asientan en pies diabéticos (PD) con un sustrato neuropático y vascular que es causa de necrosis e infección y que puede llevar a la amputación de la extremidad. Una situación esta que afecta de manera importante  a la movilidad y a la independencia de la persona, y con ello, a calidad de vida del DM.
El cuidado de las UDP ha mejorado en los últimos años de manera clara en el mundo occidental disminuyendo las tasas de amputaciones. Parte de esta mejoría es achacable a la mejor coordinación de cuidado los PD entre especialidades, al menos en EEUU, señalan. Sin embargo, en nuestro nivel el examen completo y periódico de los pies es infrecuente y se relaciona con la falta de tiempo para este cometido, la falta de preparación de los profesionales, sean médicos o enfermeras y la falta de educación sanitaria de los DM en este tema.
El documento que comentamos es una revisión no solo de los factores dependientes de paciente si no de los proveedores sanitarios relacionados con el tema  y las diferentes maneras de abordarlo relacionado con la posibilidad de pérdida de la extremidad.
Los tres factores decisivos en la UDP son las anormalidades estructurales del pie, la neuropatía evolucionada, y la arteriopatía periférica (APP). Dentro de las anormalidades estructurales, la amputación parcial previa es determinante de UDP. La neuropatía diabética, por su parte, tiene prevalencias entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, lo que duplica el riesgo relativo de incidencia de UDP; y por último, la presencia de APP afectaría entre el 20-30% de los individuos con DM  (el doble que en los que no tienen DM) y se encontraría el 50% de los que ya presentan una UDP. Por otro lado, el 60% de las UDP tendrían algún signo o síntoma de infección.
Otros factores que influirían serían la enfermedad renal terminal, la pérdida visual, la neuropatía autonómica, el calzado en mal estado, y la depresión. El mal control glucémico se relaciona con el desarrollo de la neuropatía periférica aunque no queda claro que, esta situación, por si sola se la pueda relacionar con el riesgo de pérdida de la extremidad.
El tratamiento de la UDP debería ser multidisciplinar, pero la implicación de unos profesionales u otros dependen del sistema sanitario. Procedimientos como la revascularización (la angioplastia, el by-pass), los procedimientos de descarga de la extremidad, férulas con las que evitar la presión sobre la úlcera y el tratamiento de las úlceras (desbridación, cura tópica), la utilización de factores recombinantes de crecimiento plaquetario, apósitos simulando la piel humana... son técnicas que ayudan en la curación de las  UDP.
Con todo, aun teniendo en cuenta los diversos componentes, la curación es lenta, apuntan que  un 24% curan en 12 semanas, pero  un 20% no acaban de cicatrizar pasado el año. Por ello, lo importante es la prevención de las UDP, identificando aquellos factores predisponentes, de los que hemos hablado, y que son causa de las UDP. De ahí la importancia las estrategias de salud pública y de organización  sanitarias que se utilicen para abordar esta patología. Barreras como la falta de accesibilidad del primer nivel asistencial que  genera  la falta de adherencia del paciente a los consejos sanitarios, el retraso en diagnóstico de la UDP, la falta o limitación de los recursos con la carencia o la varibilidad de especialistas…
En fin, un documento muy interesante que hay que conservar.


Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG.The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.



domingo, 2 de febrero de 2014

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular.

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular.

En esta vorágine por hacer recomendaciones, cada sociedad científica tiene que dar su opinión al respecto aunque la realidad sea la misma para todos. Ni los enfermos son distintos y ni la evidencia ha variado un ápice. En este contexto contamos con otra guía de práctica clínica (GPC) sobre la diabetes tipo 2 (DM2) prediabetes (PREDM) y enfermedad cardiovascular (ECV) esta vez redactada por la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) con la colaboración de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), que fue publicada en octubre del año pasado en el Eur Heart J, y hace escasos días en español en la Revista Española de Cardiología. La participación de la EASD le da el plus necesario para que sus recomendaciones puedan ser válidas para  a todos aquellos que atendemos a este tipo de enfermos. Tiene la ventaja, en este caso, que ha sido también publicada en español, lo que hace que su utilización sea mucho mayor. Se trata de una actualización de una anterior publicada en el 2007.
La idea de considerar a la DM como un importante sustrato de la ECV ha hecho que se redactara esta GPC por la SEC,  habida cuenta que una importante cantidad de este tipo de individuos que acaban o son diagnosticados en este nivel. El objetivo principal de esta GPC es, como no podía ser de otra manera, la de actualizar el conocimiento actual en temas de prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas al corazón y al área vascular secundarias a la evolución de la DM; es decir que su propósito es abordar ambos temas en conjunto, no de manera separada.
Para conocer cuál ha sido la metodología seguida en la confección de esta GPC, se puede acceder a esta dirección:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx
La misma se encuentra en diversas versiones, de bolsillo, resúmenes, folletos y diapositivas. También dispone de versiones electrónicas y para teléfonos móviles.
La versión en inglés es de acceso libre


Task Force Members, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned J, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. doi: 10.1093/eurheartj/eht108. Epub 2013 Aug 30.