domingo, 29 de enero de 2017

Recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular

Recomendaciones de la United States Preventive  Services Task Force en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular


Presentamos una revisión sistemática y una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la utilización de las estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular por la United States Preventive  Services Task Force (USPSTF) publicada el noviembre pasado.
Está demostrado que las estatinas reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y la mortalidad debido a su acción sobre los lípidos sanguíneos y otras acciones antiinflamatorias y de estabilización de la placa arteriosclerótica. Existen pocas dudas sobre sus acciones, beneficios y efectos secundarios, sin embargo aún existe controversia sobre si es efectiva en la prevención del RCV en pacientes sin eventos cardiovasculares (ECV) previos. Las recomendaciones de las principales GPC difieren  según el RCV, las poblaciones a quien prescribirlas, y los objetivos a alcanzar (dosificación según objetivos lipídicos o por dosis fijas según la potencia de las estatinas). 
Por ello es interesante conocer las conclusiones de la  USPSTF en este sentido. Traemos aquí dos documentos. Las recomendaciones se hacen sobre adultos de más de 40 años sin ECV previos.
Las búsqueda se hizo en bases de datos médica Ovid MEDLINE (desde 1946), Cochrane Central Register of Controlled Trials (desde 1991), y la Cochrane Database of Systematic Reviews (de 2005 a Junio del 2016), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el tratamiento con estatinas frente a placebo, dosis fijas frente a dosis según objetivos, estatinas de alta o baja potencia, y en adultos sin ECV previos. Los objetivos fueron mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad cardiovascular (MCV) y la morbilidad y los efectos secundarios.
Se introdujeron 19 ECA con  71.344 individuos entre 51-66 años en el análisis.
Según éste, el tratamiento con estatinas se asoció con una disminución del riesgo de MCC, risk ratio (RR) 0,86 (IC 95% 0,80  a 0,93), con una diferencia absoluta de riesgo (ARD) de −0,40% (IC 95% −0,64 a −0,17%), de la MCV, RR 0,69 (IC 95% 0,54 a 0,88);  un ARD −0,43% (IC 95% −0,75 a −0,11%), del accidente vásculocerebral (AVC), RR 0,71(IC 95%  0,62 a 0,82), con un ARD −0,38% (IC 95% −0,53 a −0,23%), del infarto agudo de miocardio (IAM), RR 0,64 (IC 95% 0,57 a  0,71]; con ARD −0,81% (IC 95% −1,19 a −0,43%), y de un objetivo CV compuesto, RR 0,70 (IC 95% 0,63 a 0,78);  y un ARD −1,39% (IC 95% −1,79 al −0,99%).
Los beneficios relativos se mantuvieron consistentes incluso en subgrupos de pacientes sin una hiperlipemia importante (colesterol total inferior a 200 mg/dl), aunque los beneficios absolutos fueron mayores en aquellos con un RCV más alto.
En esta revisión no se encontró asociación entre la utilización de estatinas y eventos adversos, así el RR fue de 0,99 (IC 95% 0,94 a 1,04), ni del mialgias RR 0,96 (IC 95% 0,79 a 1,16]), o de alteraciones hepáticas RR 1,10 (IC 95% 0,90 a 1,35).  Tampoco encontraron (6 ECA en prevención primaria) que se asociara con un aumento de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), RR 1,05 (IC 95% 0,91 a 1,20), solo un ECA (JUPITER) encontró que con estatinas de alta potencia se pudiera asociar a dicho riesgo RR 1,25 (IC 95% 1,05 a 1,49).
En cuanto al riesgo de cataratas los resultados fueron discordantes según los ECA
No se encontraron ECA que compararan dosis según objetivo y dosis fijas, al tiempo que no encontraron claras diferencias según la potencia de las estatinas.  Estudios similares mostraron similares RR y reducciones en el RCV, aunque los beneficios fueron mayores cuanto mayor fue el RCV de inicio.
En cuanto al número necesario a tratar (NNT) para prevenir una MCC fue de 250 tras 1-6 años y una MCV entre 2-6 años. Naturalmente este NNT varió según el riesgo basal del paciente y la duración de los estudios. Por otro lado, pocos estudios introdujeron pacientes mayores de 75 años y ningún ECA mostró resultados en este subgrupo etario.
Concluyen, que en pacientes adultos un RCV aumentado pero sin ECV previos el tratamiento mediante estatinas se asocia a una reducción de la MCC, MCV y ECV, con un beneficio absoluto  mayor cuanto mayor es el RCV de inicio. 
Según esto el USPSTF recomienda en personas adultas sin historia de ECV la utilización de estatinas de baja o moderada intensidad en la prevención de los ECV y la MCC y MCV cuando se cumplan estos criterios: 
1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años
2.- Tengan uno o más factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)
3.- Un RCV de ECV a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)
Para ello se requiere la identificación de la dislipemia entre 40-75 años con la que calcular el RCV.
Con un RCV inferior al 10% de ECV dado que el cálculo predictivo en buena medida es incierto el beneficio es más pequeño. Así entre el 7,5-10% de RCV la recomendación sería “C”.  En cuanto a los  mayores de 75 años la USPSTF concluye que faltan evidencias sobre los beneficios o daños de iniciar las estatinas en la prevención primaria de ECV o en MCV.

Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629.


US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, LeFevre ML, Mangione CM, Phillips WR, Owens DK, Phipps MG, Pignone MP.  Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. doi: 10.1001/jama.2016.15450.


jueves, 26 de enero de 2017

Sigue sin ser la aspirina útil en el paciente con diabetes tipo 2 en prevención primaria

Sigue sin ser la aspirina útil en el paciente con diabetes tipo 2 en prevención primaria


Hace años que no hablamos de la aspirina (AAS) en la prevención de los eventos cardiovasculares (ECV) o en la mortalidad cardiovascular (MCV) o por cualquier causa (MCC) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Su acción continua siendo controvertida máximo que al  aumentar el riesgo de sangrado, sea sangrado gastrointestinal o accidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágico, obliga a valorar el riesgo -beneficio de tal intervención. Hace años que la Food and Drug Administration (FDA) ya advirtió contra  el uso generalizado de la AAS en la prevención primaria de ECV en personas sin riesgo cardiovascular (RCV) elevado.
Es conocido que la DM2 duplica o cuadriplica (mujeres) el riesgo de ECV, y que el 70% de los fallecimientos por esta enfermedad son por MCV. La DM2 tiene la característica de generar problemas en la función plaquetar, aumento de la arteriosclerosis y de la inflamación endotelial, por lo que a priori la antiagregación con AAS sería una alternativa terapéutica y que por ello durante mucho tiempo se les prescribiera a todos los pacientes con DM2.  En la actualidad solo se avala la efectividad de esta medida en prevención secundaria de ECV o primaria de alto RCV en personas con DM2.
Al margen de los históricos estudios con escasa fuerza estadística, fue a partir del metaanálisis en prevención primaria del  Antithrombotic Treatment Trialists’ Collaboration por el que se empezó a dudar de la efectividad de la AAS en la reducción de ECV graves en pacientes con DM2. A partir de éste, otros metaanálisis tampoco encontraron beneficios de la AAS en prevención primaria de ECV en personas con DM2. Con todo, la  American Diabetes Association (ADA), y la American Heart Association  (AHA) recomiendan en la actualidad dosis bajas de AAS en prevención primaria de ECV en aquellos pacientes adultos con DM2 según su RCV y el riesgo de sangrado.
Se espera próximamente los resultados del estudio Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND) sobre los efectos de bajas dosis de AAS en prevención de ECV en más de 15.000 pacientes con DM2. Aun asi, no está de más, dado que se han publicado nuevos estudios al respecto, comentar nuevos metaanálisis que comparen la efectividad de la AAS frente al placebo o el no tratamiento, en prevención primaria de ECV y la MCC en personas con DM2 según las características clínicas más relevantes como el RCV, la dosis de la AAS, el cumplimiento terapéutico y la duración del mismo.
Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes con DM2 sin historia cardiovascular previa que compararan la AAS con placebo o la ausencia de tratamiento identificados a partir de MEDLINE, EMBASE, Web of Science, la Cochrane Library entre otros...hasta noviembre del 2015. Esta búsqueda dio como resultado 10 ECA, que tras el análisis señaló que la AAS producía una reducción significativa de ECV mayores, riesgo relativo (RR) 0,90 (IC 95% 0,81–0,99), en aquellos grupos que tomaban AAS frente a los que no. Sin embargo, análisis por subgrupos mostró que la acción beneficiosa de la AAS sobre los ECV graves difería notablemente según el grado de RCV inicial y el cumplimiento terapéutico (p superior a 0,05, en ambas interacciones). No se encontró una reducción significativa del RR en infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad coronaria, AVC, MCC y MCV. Aunque hubo una reducción significativa del RR de IAM en tratamientos inferiores a 5 años (30%), se perdía a partir de ese momento. No se encontraron diferencias significativas según la dosis y la duración del tratamiento en los AVC (p inferior a 0,05 en ambos).
Se encontró un riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal pero sin poder llegar a la significación estadística. Dos ECA mostraron que la AAS protegía del cáncer pero sin llegar a ser significativo.
Se observó que la reducción significativa del 10% del riesgo de ECV de la AAS frente al grupo que no, se perdía cuando el ensayo ETDRS se suprimía del análisis, y no se encontró una reducción significativa del riesgo de MCC ni en cada uno de los ECV a nivel individual. Por tanto, los datos actuales aportados por este metaanálisis no apoyan las recomendaciones de las GPC de utilizar la  AAS en prevención primaria de ECV en adultos con DM2 con riesgo aumentado del RCV.
Abundando en ello, un seguimiento de clásico Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes (JPAD) sobre la eficacia y seguridad de la AAS en bajas dosis en prevención primaria CV en pacientes con DM2 tampoco mostraron que se afectara el riesgo de ECV aumentando el riesgo de sangrado gastrointestinal en los pacientes con DM2 en prevención primaria. 
Éste, como conocéis es un ECA realizado en 2539 personas japonesas con DM2 sin ECV previos. El grupo de intervención recibió dosis de 81 o de 100 mg día de AAS, y el control (sin tratamiento). Después de su finalización en el 2008 se han seguido los pacientes hasta el 2015 sin cambiar la medicación. Tras un período medio de seguimiento de 10,3 años sobre 1621 (64%) de los pacientes, se constató que las bajas dosis de AAS no reducían los ECV, hazard ratio (HR) 114 (IC 95% 0,91 a 1,42), al tiempo que los sangrados gastrointestinales ocurrieron en 25 (2%) del grupo de intervención frente a 12 (0,9%) del control (p= 0,03). No hubo diferencias en la incidencia de AVC hemorrágicos.
Por todo ello, podemos concluir que  las distintas evidencias hasta el momento no avalan el tratamiento con AAS de los pacientes con DM2 en prevención primaria.

Kunutsor SK1, Seidu S2,3, Khunti K2,3. Aspirin for primary prevention of cardiovascular and all-cause mortality events in diabetes: updated meta-analysis of randomized controlled trials.
Diabet Med. 2016 Apr 17. doi: 10.1111/dme.13133. [Epub ahead of print]

Capodanno D1, Angiolillo DJ2. Aspirin for Primary Cardiovascular Risk Prevention and Beyond in Diabetes Mellitus. Circulation. 2016 Nov 15;134(20):1579-1594. Epub 2016 Oct 11.

Saito Y, Okada S, Ogawa H, Soejima H, Sakuma M, Nakayama M, Doi N, Jinnouchi H, Waki M, Masuda I, Morimoto T; JPAD Trial Investigators. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes: 10-year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Circulation. 2016 Nov 15. pii: CIRCULATIONAHA.116.025760. [Epub ahead of print]

Antithrombotic Trialists C. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86.

Zhang C, Sun A, Zhang P, Wu C, Zhang S, Fu M et al. Aspirin for primary prevention of  cardiovascular events in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 211–218.

Aung T, Haynes R, Barton J, Cox J, Murawska A, Murphy K, Lay M, Armitage J, Bowman L; ASCEND Study Collaborative Group. Cost-effective recruitment methods for a large randomised trial in people with diabetes: A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND). Trials. 2016 Jun 13;17(1):286. doi: 10.1186/s13063-016-1354-9.

Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. ETDRS Investigators. JAMA 1992; 268: 1292–1300.

domingo, 22 de enero de 2017

¿Los cambios hormonales tras la cirugía bariátrica influyen en el peso corporal?

¿Los cambios hormonales tras la cirugía bariátrica influyen en el peso corporal?

 La cirugía bariátrica (CB) va en aumento. Sus éxitos en la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) o de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se la han relacionado no solo con la pérdida de peso si no con cambios hormonales que van más allá que la ingesta calórica. Es decir, no solo se relaciona con la restricción del volumen en la ingesta si no que éstas operaciones podrían generar cambios a nivel neuroendocrino no del todo conocidos pero que fueran beneficiosos en este aspecto. Se conoce que varias hormonas metabólicas están implicada en la pérdida de peso, sin embargo el grado de implicación en la predicción en la pérdida de peso de éstas es aún desconocido. 
El artículo que traemos aquí se trata de un estudio sencillo sobre 51 pacientes adultos a los que se les había practicado una CB en forma de cirugía laparoscópica  en banda ajustable (LAGB), cirugía laparoscópica en gastrectomía en manga (LSG), o un bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). Un estudio  prospectivo y no aleatorizado que evaluó los cambios en las hormonas metabólicas tras la CB y su papel en la pérdida de peso.
Los candidatos incluidos tenían un índice de masa corporal (IMC) mayor de  40 kg/m2 o con más de 35 kg/m2  tras un tratamiento de pérdida convencional de peso y con complicaciones relacionadas con la obesidad (DM2, HTA, alteraciones lipídicas o SAOS). Se excluyeron las causas secundarias de obesidad, fueran síndromes genéticos o endocrinos y trastornos neuropsiquiátricos.
Todos los pacientes habían sido atendido por especialistas en el campo de la CB. Solo tres pacientes tomaban antidiabéticos orales, que fueron interrumpidos al menos dos meses antes de la primera muestra sanguínea.
De los 51 pacientes, a 21 se les practicó  LAGB, 15  LSG y a 15  RYGB.
En todos ellos se les monitorizó la ghrelina, la leptina, la insulina, la hormona del crecimiento, y se les practicó el HOMA-IR (homoeostatic model assessment for insulin resistance) y el  HOMA-β (homoeostatic model assessment for β-cell function) durante los 1,3,6 y 12 meses tras la CB y se correlacionó con la pérdida de peso.
El éxito en la pérdida de peso fue definido como una pérdida superior al 50% del exceso de peso a los 12 meses en todos los grupos. Se calculó dividiendo la pérdida de peso en Kg por el peso al inicio y multiplicando por 100.
En esta serie de pacientes la pérdida de peso fue similar en todos los grupos.
La   ghrelina solo se incrementó en el grupo de la LAGB (p= 0,016). Sin embargo, las concentraciones de  ghrelina al inicio superiores a  664,6 pg/ml en la LSG serían predictoras del éxito en la pérdida de peso, con un 81,8% de sensibilidad y un 100% de especificidad, y cuando existieran concentraciones superiores a  969,8 pg/ml en el mes tras la CB serían predictivas del éxito en la pérdida de peso con un 83,3% de sensibilidad y un 83,3% de especificidad en el grupo de la  LAGB.
Es de destacar que la HOMA-IR  disminuye significativamente en los grupos de  LSG y de RYGB, al mismo tiempo que la HOMA-β  aumenta en los grupos de LAGB y de LSG.
La leptina sérica disminuye al mismo tiempo que la hormona del crecimiento aumenta en todos los grupos de CB (p inferior a 0,001 para todos los cambios).
Los cambios en los niveles de insulina y de hormona del crecimiento no son predictores de la pérdida de peso pero son una consecuencia de la misma.
Concluyen que la LSG es el procedimiento más efectivo para mejorar la función betapancreática. Que niveles altos de ghrelina en el LSG y un incremento adecuado durante el primer mes tras la  LAGB se asocian con una mayor pérdida de peso.
Señalan que se requieren más estudios para validar el papel de la ghrelina como factor predictor en la pérdida de peso tras la CB.

Kruljac I, Mirošević G, Kirigin LS, Nikolić M, Ljubičić N, Budimir I, Bekavac Bešlin M, Vrkljan M1.Changes in metabolic hormones after bariatric surgery and their predictive impact on weight loss. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Dec;85(6):852-860. doi: 10.1111/cen.13160. Epub 2016 Aug 19.


jueves, 19 de enero de 2017

La esteatosis hepática, una patología muy frecuente y de pronóstico incierto

La esteatosis hepática, una patología muy frecuente y de pronóstico incierto

La esteatohepatitis no alcohólica (NASH), una manifestación de la esteatosis hepática (NAFLD) cuando existe inflamación hepática, es una entidad que afecta al 3-5% de la población general. La  NAFLD, por su parte, es extremadamente frecuente pues afecta alrededor del 30% (del 24-42%, según las series) en la población general pero que puede llegar a más del 70% en los pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2), y con un pronóstico nada anodino lo que la hace que sea un tema en continua revisión. La NAFLD es en general una entidad benigna en cuanto a su progresión, habida cuenta que solo el 5-6% llegan a NASH, fibrosis o cirrosis. Aunque dado la prevalencia de ésta podríamos decir que es una causa importante de cirrosis
Sabemos que la NAFLD es  una manifestación de la insulinorresistencia, por tanto va de la mano del síndrome metabólico (SM) y de la DM2.
Las complicaciones de la  NASH van de la  fibrosis hepática, la cirrosis al carcinoma hepatocelular. El riesgo de  cirrosis una vez contraída la NASH es parecido al de la hepatitis C, de ahí su importancia. Por otro lado, al ser una manifestación de la insulinorresistencia está asociado a factores de riesgo cardiovascular (FRCV), por tanto se ha valorado si tiene un impacto en la mortalidad. Sea por la misma entidad o por estar asociada a la obesidad o la DM2.
En este sentido,  un estudio sobre una cohorte prospectiva siguiendo el  US Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III: 1988-94) de Lazo M et al del 2011, sobre 11.371 pacientes entre 20-74 años, mostró como comparando los participantes sin esteatosis los que tenían  NASH pero con enzimas hepáticas normales presentaban hazard ratios (HR) de muerte por cualquier causa (MCC) 0,92 (IC 95% 0,78 a 1,09), por enfermedad cardiovascular (MCV) de  0,86 (0,67 a 1,12), por cáncer de 0,92 (0,67 a 1,27), y por enfermedad hepática 0,64 (0,12 a 3,59).  Algo que en buena medida se mantuvo cuando las enzimas hepáticas estaban elevadas, lo que no dejó de sorprender.
Como sabemos, y siendo estrictos el  NAFLD solo podría diagnosticarse en pacientes que consumen menos de 20 gr de alcohol diario en mujeres y 30 g en varones, por eso lo habitual es que siempre exista la duda de la influencia de éste hábito tóxico. También para el diagnóstico deben descartarse el consumo de fármacos del tipo la amiodarona, el diltiazem, los corticoides, estrógenos, tamoxifeno  y los antiretrovirales, así como situaciones metabólicas producidas tras la cirugía bariátrica (bypass gástrico …).
La mayoría de pacientes con NAFLD son obesos o tienen sobrepeso, no tienen sintomatología alguna y su función hepática es normal. El patrón habitual es que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT, GPT) sean superiores a los del aspartato aminotransferasa (AST, GOT). Por el contrario, la relación inversa iría a favor de una hepatopatía alcohólica,  razón AST/ALT alto. Los estudios muestran que tanto la ALT como la GGT estarían asociados a NAFLD en la ecografía. La ecografía por su parte, tiene una escasa sensibilidad para diagnosticar la NAFLD, pudiendo existir esteatosis por biopsia que le ecografía no hubiera detectado.
En este tema se publicaron el septiembre pasado las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para el manejo de la  NAFLD, dentro de las que señala que:
El gold standard del diagnóstico es la biopsia hepática, pero tiene demasiado riesgo para realizarla en personas asintomáticas.  Con todo, el diagnóstico debe ser precoz pero no se recomiendan utilizar métodos invasivos incluso en personas con factores de riesgo, sean DM2, o síndrome metabólico (SM). Los análisis de función hepática tampoco no son suficientes para la detección del  NAFLD y la ecografía, señalan que no es en general coste-efectiva.
En la infancia, hay que solicitar la ecografía en los niños que tengan DM2 o SM y no exista ingesta de alcohol, Si se sospecha la NAFLD se deben descartar otras causas y remitir al hepatólogo (opinión de expertos). Hacer un seguimiento ecográfico cada 3 años en niños y adolescentes con  NAFLD si el examen ecográfico salió normal y si existe DM2 o SM y no se toma alcohol.
En cuanto al tratamiento solo se recomienda la modificación de los estilos de vida, dejando el tratamiento farmacológico solo y exclusivamente para los casos con fibrosis avanzada.
En cuanto a los estilos de vida debe informarse que la actividad física puede reducir la NAFLD independientemente de la reducción del peso corporal. No beber alcohol y en el caso que se estén tomando estatinas continuar con éstas salvo que las transaminasas se doblaran tras tres meses de ingerir éstas.
Las persona con fibrosis avanzada es un signo de mal pronóstico requieren un control continuo y estrecho además de tratamiento farmacológico. En este sentido la prueba ELF(Enhanced Liver
Fibrosis) para detectar la fibrosis debe utilizarse en todos aquellos en los que se sospeche esta situación. Diagnóstica cuando éste supera la puntuación de 10,51 que exigirá una monitorización del mismo, cada tres años en adultos y cada dos años en niños y adolescentes. 
Estos casos deberán ser remitidos a un especialista de hepatología.
En el caso de fibrosis avanzada, sea en niños o adultos, se debe considerar un tratamiento farmacológico a base de pioglitazona o vitamina E (independientemente que tengan DM2). 
Un documento interesante que arroja algo de luz en esta patología que siendo prevalente aún  tiene más sombras que luces.

Glen J1, Floros L1, Day C2, Pryke R3; Guideline Development Group. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): summary of NICE guidance. BMJ. 2016 Sep 7;354:i4428. doi: 10.1136/bmj.i4428.


Lazo M, Hernaez R, Bonekamp S, Kamel IR, Brancati FL, Guallar E, Clark JM. Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ. 2011 Nov 18;343:d6891. doi: 10.1136/bmj.d6891.

Sattar N1, Forrest E2, Preiss D3. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014 Jul 29;349:g4596. doi: 10.1136/bmj.g4596.

Reyes-García R, Rozas-Moreno P, Llamoza-Torres CJ, Mezquita-Raya P. Non-alcoholic fatty liver disease and diabetes. Med Clin (Barc). 2017 Jan 6;148(1):33-38. doi: 10.1016/j.medcli.2016.08.005. Epub 2016 Oct 15. [Article in English, Spanish]


domingo, 15 de enero de 2017

Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de ingresos por eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de ingresos por eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

En esta época de gripe no está de más acordarnos de que la vacuna antigripal está recomendada en las personas mayores y sobre todo en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). La gripe podría explicar el aumento de la mortalidad en esta época y sobre todo en pacientes con comorbilidad y en nuestro caso en los que tienen DM2. También la gripe puede acelerar los eventos trombóticos, sean coronarios o cerebrovasculares.
Los estudios sobre la eficacia de la vacunación antigripal en pacientes sanos realizados en los años 60 muestran eficacias entre el 70-90%.
En EEUU la vacunación antigripal en la actualidad es universal a partir de los 6 meses de edad, en Europa, en cambio solo en determinados colectivos, pacientes ancianos, o con enfermedades crónicas y sus contactos.
Con todo, faltan datos sobre la protección de la vacuna antigripal en dichos grupos de riesgo. Los estudios observacionales anteriores han mostrado peores resultados en las personas sanas que los más antiguos, al mismo tiempo que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo en  jóvenes sanos o ancianos han mostrado su efectividad, pero no existen tantas evidencias en ancianos con enfermedades crónicas.
En cuanto a la DM2 los estudios en este tema son pocos y con resultados no concluyentes, muchos de ellos no están ajustados por factores confusores, y otros se basan en objetivos compuestos como ingresos en el hospital por cualquier causa.
Por eso hemos creído conveniente traer aquí este estudio en el que evalúa la efectividad de la vacuna contra la gripe frente a la posibilidad de ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) e insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con DM2, ajustado por factores confusores residuales estimados a partir de la estación de verano cuando la actividad del virus de la gripe es mínima.  También se evaluó la asociación entre la vacuna de la gripe y el ingreso por neumonía, gripe y muerte por cualquier causa (MCC).
Para ello se utilizó la base de datos informatizada poblacional inglesa  “Clinical Practice Research Datalink in England”, la principal base de datos provenientes de la Atención Primaria (AP) de dicho país y una de las mayores del mundo. Dichos datos se cruzaron con bases de datos de fuera de la AP incluidos la hospitalaria “Hospital Episode Statistics” y de mortalidad, “Office for National Statistics” durante los 7 años que duró el estudio. El número de consultas médicas (practices) introducidas fueron 300 que representaron al 65% de las consultas de AP y un 5% de la población de Inglaterra. Se extrajeron los datos de los pacientes con DM2 registrados en éstas entre abril del 2003 y octubre del 2009.
Se introdujeron a 124.503 adultos con DM2 y se determinaron los ingresos hospitalarios por IAM, AVC, IC, y neumonía, gripe y MCC.
Se utilizó un modelo de regresión múltiple de Poisson para los períodos de tiempo fuera del riesgo de gripe con los que estimar las tasas de incidencia (IRR) de las cohortes que recibieron o no recibieron la vacuna ajustados por factores confusores residuales.
En el periodo estudiado se analizaron 623.591 individuos por año de observación durante los 7 años que duró el estudio.
Los pacientes vacunados eran más viejos y con más comorbilidad en comparación con los no vacunados.
Tras ajustar por las covariantes y factores confusores residuales la vacunación antigripal se asoció con unas tasas menores de ingreso por AVC, IRR 0,70 (IC 95% 0,53–0,91), de IC, IRR 0,78 (IC 95% 0,65–0,92) de neumonía o gripe, IRR 0,85 (IC 95% 0,74–0,99) así como de MCC, IRR 0,76 (IC 95% 0,65–0,83), pero aunque las tasas fueron menores no fueron significativas en el IAM, IRR 0.81 (IC 95% 0,62–1,04) durante la estación de la gripe. 
Concluyen que en esta cohorte los pacientes con DM2 que fueron vacunados contra la gripe se asociaron con menores tasas de ingresos por eventos cardiovasculares. Todo ello no haría más que reforzar la recomendación de vacunar a todos nuestros pacientes con DM2.

Vamos EP, Pape UJ, Curcin V, Harris MJ, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Effectiveness of the influenza vaccine in preventing admission to hospital and death in people with type 2 diabetes. CMAJ. 2016 Oct 4;188(14):E342-E351. Epub 2016 Jul 25.


jueves, 12 de enero de 2017

Guía de Práctica Clínica del American College of Physicians sobre el tratamiento antidiabético oral de la diabetes tipo 2.

Guía de Práctica Clínica del American College of Physicians sobre el tratamiento antidiabético oral de la diabetes tipo 2.

La diabetes tipo 2 (DM2) es un problema creciente y más en los estratos más envejecidos de la sociedad occidental en los que llega a una prevalencia del 26% por encima de los 65 años de edad en los Estados Unidos (EEUU). Estratos de edad en los que al margen de esta patología existe otras concomitantes (comorbilidad) y una esperanza de vida más o menos reducida que obliga a individualizar el tratamiento. Para esto son varias las familias de antidiabéticos comercializados con indicaciones distintas según de las características del los pacientes con DM2.
Desde la aparición de la Guía de Práctica Clínica del la American College of Physicians (ACP) en el 2012 son varios los cambios que se han producido en cuanto a la efectividad y seguridad de las distintas moléculas, lo que ha instado a actualizar las recomendaciones de dicho organismo. En ésta se incluye las evidencias presentadas a la Food and Drug Administration (FDA) sobre los inhibidores de los cotrasportadores2 de la bomba de sodio-glucosa (inh SGLT2) y de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (inh DPP-4) y de otros fármacos no incluidos en la revisión del 2012.
Las recomendaciones se basan en la revisión sistemática auspiciada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y avalada por la American Academy of Family Physicians.
La evidencia se buscó en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios observacionales publicados desde abril del 2009 a marzo del 2015, con actualizaciones hasta diciembre del 2015. 
Todos ellos sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años en los que se comparaban directamente “ head-to-head”  con la monoterapia oral con metformina (MET), las glitazonas, las sulfonilureas (SU), los inh DPP-4, y los inh SGLT-2; además la MET en monoterapia con combinaciones de MET y otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI),... No se entró a valorar la medicación inyectable tipo agonistas de los Glucagon-like peptido 1 (GLT-1) o a la insulina.
Los objetivos intermedios valorados fueron la HbA1c, el peso, la presión arterial sistólica (PAS) (solo en los inh SGLT2), la frecuencia cardíaca (solo en los inh SGLT2), la mortalidad por cualquier causa (MCC), morbilidad y la mortalidad cardio y cerebrovascular, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía....La evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizaron mediante  el sistema de la  ACP y GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Como primera recomendación, señalan prescribir MET cuando se necesite medicación hipoglucemiante para controlar la glucemia (evidencias de moderada y alta calidad). 
La MET es efectiva para reducir los niveles glucémicos asociándose apérdida de peso y pocos episodios hipoglucémicos, siendo el ADNI más barato. Tiene evidencias de ser superior a las SU en monoterapia en términos de MCV. Últimamente la FDA, como adelantamos, ha concluido que la MET es segura en pacientes con insuficiencia renal moderada, sin embargo está contraindicada en Filtrado Glomerular Estimado (FGe) inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. 
Como segunda recomendación, se señala añadir una SU, una glitazona, un inh SGLT-2 o un inh DPP-4  a la MET cuando se necesite mejorar el control glucémico (evidencias de moderada calidad). Se recomienda seleccionar la medicación tras haber discutido los beneficios, efectos adversos y coste con el paciente. Las combinaciones son más efectivas que la MET sola pero aumentan el riesgo de efectos adversos.
Las SU añadidas a la MET son los ADNI más baratos pero solos o asociados a otros ADNI incrementan el riesgo de hipoglucemias, sean moderada o graves, al tiempo que incrementan el peso corporal.  Con todo, no se recomienda cambiar las SU si el control glucémico es el adecuado y no se documentan efectos adversos.
Los inh SGLT2 tienen la ventaja con respecto a las SU, cuando se añaden a la MET, sobre la MCV, la HbA1c, el peso, la PAS, y la frecuencia cardíaca.  Y sobre los inh DPP-4, sobre el peso y la PAS.
Los inh DPP-4 añadidos a la MET frente a las SU, en la MCC y la MCV. Y sobre la pioglitazona a corto plazo sobre la morbilidad cardiovascular y el peso. En este aspecto, la FDA advirtió sobre la posibilidad de aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca de la saxagliptina y la alogliptina especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca o renal.
Nada nuevo, para un documento claro y conciso que recoge las evidencias publicadas hasta el momento.

Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.  Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 3. doi: 10.7326/M16-1860. [Epub ahead of print]


domingo, 8 de enero de 2017

Las sulfonilureas, las glitazonas y las insulinas aumentan el riesgo de fractura de cadera en personas mayores

Las sulfonilureas, las glitazonas y las insulinas aumentan el riesgo de fractura de cadera en personas mayores

Un efecto secundario colateral de ciertos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) es la posibilidad de aumentar el riesgo de fracturas, fracturas osteoporóticas o fracturas patológicas en lugares no habituales de la enfermedad osteoporótica. La diabetes tipo 2 (DM2), por este motivo, aumenta el riesgo de osteoporosis y de fractura de cadera hasta en 1,4 veces más que las personas sin DM2, según algún estudio (no es unánime). Con todo, aun no siendo esta patología un factor de riesgo de osteoporosis per se, pues la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con pacientes no DM2 está normal e incluso aumentada, el tipo de medicación y la edad de presentación de esta patología serían dos hechos diferenciales que aumentarían el riesgo de padecer una fractura de cadera.
Uno de los estudios que comentamos, es un análisis de una cohorte prospectiva que intenta investigar si los ADNI tienen alguna influencia en el riesgo de fractura de cadera en pacientes con DM2.
Los pacientes fueron captados de un registro de pacientes de Dinamarca the Danish National Patient Registry (180.000 pacientes con DM2), por un lado, y se cruzaron datos con la información proveniente de la dispensación farmacéutica proveniente del Register of Medicinal Product Statistics, durante el período de tiempo entre enero del 1996 y diciembre del 2011. El objetivo primario fue la exposición a ADNI y la fractura de cadera. Para ello se utilizó un método estadístico de regresión múltiple tipo Cox.
Tras 5,5 años de seguimiento tras el diagnóstico se produjeron 5.244 fracturas de cadera, 10.905 fracturas osteoporóticas mayores y 20.557 otro tipo de fracturas.
La utilización de insulina, metformina, inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 y análogos agonistas de los glucagon-péptido-1 se asociaron con menor riesgo de fractura de cadera.
La utilización de sulfonilureas (SU) durante 90 días se asoció con un aumento del riesgo de fractura de cadera, hazard ratio (HR) 1,64 (IC 95% 1,54-1,75) tanto en hombres como en mujeres, al tiempo que el no haber utilizado estos ADNI no se asociaba con aumento del riesgo de fractura. Más allá de los 90 días el riesgo de fractura se hacía extensivo a otros lugares del cuerpo.
La utilización de glitazonas durante 90 días se asociaba con un incremento en el riesgo de fractura de cadera, HR 2,07 (IC 95%  1,39-3,07), al tiempo que su no utilización no aumentaba el riesgo. En éstas el riesgo estuvo aumentado en las mujeres pero no en los hombres.
Análisis secundarios mostraron un incremento en el riesgo de algún tipo de fractura, fuera fractura osteoporótica mayor, vertebral o en antebrazo en utilizadores recientes de SU y de glitazonas, mientras se reducía con otras medicaciones.
Concluyen que las SU y las glitazonas aumentan el riesgo de fractura de cadera. Las hipoglucemias de las SU podrían ser el mecanismo por el que se produjeran caídas y con ello fracturas, aunque no casa con los datos de las insulinas, que por el contrario no aumentaron el riesgo.  Con todo, el antecedente de fracturas previas, la avanzada edad y las caídas fueron factores comunes a este tipo de pacientes. Por ello, tal vez evitar las SU en personas mayores o con riesgos de caídas.
En este sentido, otro estudio reciente en personas mayores valoró estos aspectos, el riesgo de fractura de cadera y de lesiones no esqueléticas debidos a caídas en una cohorte importante de personas ancianas, según su comorbilidad, medicación antidiabética y evaluación del riesgo de caída. Estudiaron si el riesgo de fracturas en pacientes con o sin DM2 se relaciona con el riesgo de caída o por otras características óseas específicas.
Para ello se incluyeron a 429.313 ancianos (80,8± 8,2 años, 58% mujeres) provenientes del registro sueco “Senior Alert” cuyos datos se relacionaron con otros registros sanitarios del país. Se identificaron a 79.159 individuos con DM2 (45% con tratamiento insulínico, un 41% con ADNI y un 14% sin tratamiento farmacológico) y 343.603 sin DM2. Durante un seguimiento aproximado de 670.000 personas/año, se identificaron 36.132 fracturas (15.572 de cadera) y 20.019 lesiones no esqueléticas debidas a caídas.
En el modelo de regresión multivariante Cox, donde el grupo de referencia era los pacientes sin DM2 y el objetivo era la fractura de cadera, el grupo de tratamiento insulínico se asoció con un incremento del riesgo de fractura, HR ajustado 1,24 (IC 95% 1,16–1,32), en cambio no hubo riesgo con los ADNI, HR 1,03 (IC 95% 0,97–1,11), así como en el grupo sin tratamiento se redujo el riesgo HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,98). 
Tanto el grupo con tratamiento insulínico (HR 1,12) como el de ADNI (HR 1,12), pero no el grupo sin tratamiento, fueron predictores de daños no esqueléticos debidos a caídas, así como otro tipo de fracturas, sean de extremidades superiores, tobillo, fracturas osteoporóticas pero no de muñeca.
Un análisis diferenciado mostró que en los varones el riesgo de fractura de cadera solo se incrementa en los tratados con insulina, pero en las mujeres este diagnóstico estaba relacionado tanto con el tratamiento insulínico como con los ANDI.
Este estudio afirma, al contrario del anterior, que el riesgo de fractura de cadera en ancianos se incrementa tanto en varones o mujeres con DM2 si utilizan insulina, pero otro tipo de lesiones relacionadas con las caídas no diferencian el tipo de tratamiento médico.

Starup-Linde J, Gregersen S, Frost M, Vestergaard P. Use of glucose-lowering drugs and risk of fracture in patients with type 2 diabetes. Bone. 2016 Nov 23;95:136-142. doi: 10.1016/j.bone.2016.11.026. [Epub ahead of print]

Wallander M, Axelsson KF, Nilsson AG, Lundh D, Lorentzon M. Type 2 Diabetes and Risk of Hip Fractures and Non-Skeletal Fall Injuries in the Elderly: A Study From the Fractures and Fall Injuries in the Elderly Cohort (FRAILCO). J Bone Miner Res. 2016 Sep 24. doi: 10.1002/jbmr.3002. [Epub ahead of print]

 Chandran M.Diabetes Drug Effects on the Skeleton. Calcif Tissue Int. 2016 Nov 4. [Epub ahead of print].

jueves, 5 de enero de 2017

Es útil el magnesio para prevenir los eventos cardiovasculares y la diabetes tipo 2

Es útil el magnesio para prevenir los eventos cardiovasculares y la diabetes tipo 2

El magnesio es un elemento del cuerpo humano del que se habla mucho a nivel de medicina alternativa y poco a nivel médico, pues es extremadamente raro encontrar algún paciente que tenga este valor bajo en la analítica. Con todo, el magnesio  es un elemento mineral intracelular necesario para la vida que actúa en diversas reacciones metabólicas del ser humano. Todas las células precisan del magnesio, pues es un cofactor de múltiples reacciones enzimáticas relacionadas con el metabolismo glucídico, proteico y de la síntesis de ácidos nucleicos.
Sabemos que actúa sobre la excitabilidad de los nervios y sobre la trasmisión eléctrica a nivel neuro-muscular. Se le utiliza a nivel médico como anticonvulsivantes (disminuye la liberación de acetilcolina) de la unión mioneural, como antiarrítmico disminuyendo la excitabilidad de la célula miocárdica y en obstetricia para disminuir la contractibilidad miometrial.
Más de la mitad del magnesio del cuerpo humano (alrededor de 25 gr) se encuentra en los huesos combinado con el calcio y fosforo. También lo encontramos en los dientes y cartílagos.
Debido a la pérdida diaria de magnesio por las heces y el sudor necesitamos una ingesta regular de este elemento por la comida. Así los alimentos ricos en magnesio son los frutos secos (almendras, cacahuetes, pipas de calabaza, avellanas, nueces del Brasil…), los alimentos integrales, sean el arroz y pan integral o el salvado, y las legumbres (alubias, judías…),…
La deficiencia de magnesio se la ha relacionado con un amplio abanico de enfermedades que van desde la diabetes tipo 2 (DM2), a enfermedades cardiovasculares (ECV), pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónico) y la enfermedad de Alhzeimer. 
Existen estudios y metaanálisis que sugieren que el consumo de magnesio podría reducir la incidencia de DM2 y de ECV. Un reciente metaanálisis que comentamos, realizado sobre estudios de cohortes prospectivas intenta cuantificar la dosis de ingesta de magnesio y el riesgo de ECV, DM2 y muerte por cualquier causa (MCC). Los estudios analizados fueron identificados a partir de las grandes bases de datos médica (PubMed, EMBASE, y Web of Science ) con respecto a estudios sobre el particular publicados antes de  mayo del 2016.
Los resultados fueron analizados utilizando un método estadístico de efectos aleatorios.
Se analizaron 40 estudios prospectivos de cohorte que incluyeron a más de un millón de personas. Durante el seguimiento (entre 4 y 30 años) se produjeron 7.678 casos de ECV, 6845 casos de enfermedad coronaria, 701 casos de insuficiencia cardíaca (IC), 14.755 casos de accidente vásculo cerebral (AVC), 26.299 casos de DM2 y 10.983 defunciones por cualquier causa.
En este análisis no se observó asociación entre la ingesta dietética de magnesio (más de 100 mg de incremento diario) y el riesgo de presentar ECV, riesgo relativo (RR) 0,99 (IC 95% 0,88–1,10) o enfermedad coronaria, RR 0,92 (IC 95% 0,85–1,01). 
En sentido inverso, sí que se encontró una asociación pues el mismo incremento en la ingesta de magnesio se asoció con una reducción de un 22%  del riesgo de IC RR 0,78 (IC 95% 0,69–0,89) y un 7% en la reducción del riesgo de AVC,  RR 0,93 (IC 95% 0,89–0,97).
En cuanto al riesgo de DM2 la ingesta de más allá de 100 mg/día de magnesio supuso un RR de 0,81 (IC 95% 0,77–0,86),  y un RR  0,90 (IC 95% 0,81–0,99)en MCC.
Concluyen que el incremento de más de 100 mg de magnesio diario se asociaría con una reducción del riesgo de desarrollar DM2, de padecer IC o AVC, así como con menor riesgo de fallecimiento por cualquier causa. 
Estas conclusiones apoya la idea de ingerir mediante dieta o suplementos de magnesio pues tendría efectos beneficiosos a nivel general.

Fang X, Wang K, Han D, He X, Wei J, Zhao L, Imam MU, Ping Z, Li Y, Xu Y, Min J, Wang F. Dietary magnesium intake and the risk of cardiovascular disease, type 2 diabetes, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Med. 2016 Dec 8;14(1):210.