La diabetes es injusta con las mujeres

 

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afecta a personas de todas las edades, géneros y estratos socioeconómicos, pero no de manera uniforme. Existen disparidades de género en la DM2 que son evidentes tanto en su prevalencia como en la manifestación clínica, el tratamiento y las complicaciones asociadas. Estas diferencias están mediadas por factores biológicos, sociales, psicológicos y culturales que interactúan de formas complejas y tienen un impacto significativo en la evolución y el manejo de la enfermedad. 

Por este motivo, es relevante identificar las disparidades de género en los conocimientos, actitudes y comportamientos de la DM2 entre los pacientes. Para profundizar en el conocimiento sobre estas diferencias, se realizó un estudio entre febrero y junio de 2015 en ocho centros de Atención Primaria ubicados en cuatro regiones de España. (Sigue leyendo...)

ADA 2024- La monitorización continua de glucosa en el paciente con diabetes ingresado

Comentario de Mateu Seguí Díaz (#MateuSeguí)

La monitorización continua de la glucosa (MCG) es un sistema de control de la glucemia que desde hace algunos años se recomienda en los pacientes con diabetes (DM) en tratamiento con insulina (INS) en diabetes tipo 1 (DM1) y en diabetes tipo 2 (DM2) con riesgo de hipoglucemia, pero no de manera generalizada. Su utilización con sistemas de administración automática de INS (AID -automated insulin delivery-) podrían, no solo mejorar los objetivos glucémicos de quienes lo utilizan, sino su calidad de vida, como ya hemos comentado previamente en este blog.

La MCG es un sistema que permite determinar la glucosa en el líquido intersticial y con ello conocer o estimar el rango glucémico, la variabilidad glucémica y  las tendencias glucémicas. Los estudios y metaanálisis hasta el momento, como hemos comentado en otros post, han demostrado que la MCG mejoraría el control glucemia, reduciría las hipoglucemias y mejoraría la calidad de vida de aquellos pacientes tratados con INS. Además existen estudios que demuestran que variables intermedias como la HbA1c y la utilización de los servicios de urgencia mejoraron de manera sensible y estadísticamente significativa con la utilización de la MCG. (Sigue leyendo...)

¿Qué actuación médica mejoraría los resultados en el paciente con enfermedad renal diabética?

¿Qué actuación médica mejoraría los resultados en el paciente con enfermedad renal diabética?

Sobre el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad renal diabética (ERD), no hay mucho escrito. En general, la evidencia que nos aporta un metaanálisis de Lim LL et al sobre 181 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre 135.112 pacientes con DM2 señala como la educación del paciente, el apoyo del autocontrol y la atención coordinada del equipo terapéutico y una mejor comunicación médico paciente son capaces de mejorar los factores de riesgo cardiometabólicos en general. Sin embargo, faltaría conocer si esto  mismo se cumpliría en pacientes que tuvieran una ERD.

Es en este sentido que comentamos una iniciativa multicéntrica que evalúa los efectos la atención del equipo terapéutico, los recuerdos de enfermería y la utilización de un portal-web de asistencia ad hoc el Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) sobre los FRCV en pacientes asiáticos con ERD.

La hipótesis de partida es que la atención del equipo ayudada por la  web JADE con retroalimentación de la capacitación del paciente es útil para alcanzar los objetivos terapéuticos en este tipo de pacientes.

Se trata de un estudio abierto multicéntrico realizado entre junio del 2014 y febrero del 2019 en 13 hospitales y centros de atención diabetológica de 8 países asiáticos sobre pacientes con ERD y durante 12 meses. Este estudio cumplió las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1:1 a recibir o una atención habitual, una atención de refuerzo de su capacitacion en el manejo de su enfermedad mediante recuerdos de enfermería cada 3 meses o una atención de su capacitación basada en el equipo terapéutico con entrevistas directas (face-to-face) cada 3 meses por el equipo médico-enfermera. Todos los pacientes se siguieron al inicio y mensualmente por el portal-web JADE .

Los objetivos primarios a evaluar fueron la proporción de pacientes que alcanzaron una HbA1c inferior a 7%, una presión arterial (PA) inferior a 130/80 mmHg, una LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol) inferior a 1,8 mmol/L, unos triglicéridos (TRIG) inferiores a 1,7 mmol/L, y /o la utilizacion de bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona. 

Los 2.393 pacientes incluidos (edad media 67,7± 9,8 años, 52,9% varones) se aleatorizaron en el grupo de atención habitual (795), de refuerzo de su capacitación (802) y en aquel basado en el tratamiento por el equipo (796).
Al inicio el 34,7% (830) de los pacientes cumplían 3 objetivos de tratamiento.

Analizando los resultados por intención de tratar la atención mediante equipo terapéutico tuvo la proporción de pacientes mayor que alcanzó los objetivos terapéuticos; en este sentido las diferencias intergrupos fueron de 3,9% IC 95% (0,0-7,8%) en la atención habitual, de  1,3% (IC 95% −2,8 a 5,4%) en el refuerzo de la capacitación y de 9,1% (IC 95% 4,7-13,5%) en la atención por el equipo terapéutico.

La atención por el equipo terapéutico fue la que probablemente  alcanzó mayor cantidad de objetivos frente al grupo de tratamiento habitual, tasa de riesgo en forma de risk ratio (RR) 1,17 (IC  95% 1,00-1,37), y frente al grupo de refuerzo de la capacitación RR 1,25 (IC 95% 1,06-1,48), tras ajustarlo por el área de atención.

En cuanto a resultados finales en comparación con el grupo que no alcanzó los objetivos, el que si lo hizo mostró menor incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV), renal y por cáncer (8,4% frente a 14,5%, p 0,004).

Concluyen que la atención mediante equipo terapéutico asistido por la tecnología durante 12 meses mejora los objetivos terapéuticos (tres de los 5 evaluados) al tiempo que refuerza la capacitación de los pacientes con ERD. Con todo, es poco el tiempo evaluado como para afirmar que existen diferencias sustanciales entre las distintas formas de atención.

Juliana C N Chan, Yotsapon Thewjitcharoen, Thy Khue Nguyen, Alexander Tan, Yook-Chin Chia , Chii-Min Hwu, et al. Effect of a Web-Based Management Guide on Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes and Diabetic Kidney Disease: A JADE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e223862. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.3862. PMID: 35333363 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.3862

Lim LL, Lau ESH, Kong APS, et al. Aspects of multicomponent integrated care promote sustained improvement in surrogate clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2018;41(6):1312-1320. doi: 10.2337/dc17-2010

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?

¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los medidores continuos de glucosa (SMCG) nos permiten medir niveles de glucosa de forma continua. Determinan la glucosa en el líquido intersticial y proporcionan información detallada al paciente sobre los niveles de glucosa, el tiempo en rango glucémico, la variabilidad glucémica y las tendencias. Esta tecnología sanitaria facilita la toma de decisiones terapéuticas a partir de datos en tiempo real, optimizando la insulinización, mejorando el cuidado y la calidad de vida del paciente con diabetes (DM). Actualmente el sistema de SMCG está financiado en el Servicio Nacional de Salud (SNS) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1); a la espera de la autorización definitiva en diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con terapia intensiva con insulina (INS). 

Los estudios y metaanálisis previos han demostrado que la SMCG mejora el control glucémico e hipoglucemias en pacientes con DM1. Se han publicado pocos ensayos de eficacia de SMCG que involucren pacientes con DM2 tratados con INS, con resultados dispares (Martens & Cowart). 

El objetivo del estudio era estimar resultados clínicos al inicio de la SMCG en tiempo real. Se analizaron las variables: hemoglobina A1c (HbA1c) y visitas al servicio de urgencias o usos hospitalarios por hipoglucemia o hiperglucemia (proporción de pacientes que tienen 1 o más eventos durante los 12 meses antes y después del inicio del estudio) o por cualquier motivo, y el número de visitas ambulatorias y visitas telefónicas. Proporción de participantes con HbA1c más bajos de 7%, inferior a 8% o superior a 9%. 

Estudio de cohorte retrospectivo exploratorio que estima los resultados clínicos con iniciadores de SMCG (enero de 2015 a diciembre de 2019) en frente al autocontrol capilar (grupo de referencia) usando un análisis de diferencia en diferencias.

Registro de pacientes con DM (de 1994 al 2018) del Kaiser Permanente, Norte de California. Corresponde a 41.753 participantes con DM tratados con INS  (5.673 DM1; 36.080 DM2) que no habían utilizado la SMCG. Los que inician la SMCG incluyeron 3.806 pacientes (3.462 DM1; 344 DM2), la mayoría usaban INS basal (INSB). El grupo de referencia, 37.947 pacientes (2.211 DM1; 35.736 DM2). 

Los usuarios de SMCG tenían una edad media de 42,4 años (desviación estándar –DE-, 19,9 años); 51%mujeres; 91% DM1 y 9% DM2;y tenían menos comorbilidades. Todos los DM1 y el 97% de los DM2 utilizaban INSB. El grupo de referencia: media edad de 63,4 años (DE, 13,4 años); 49%mujeres; 6% DM1, 94% DM2. 

El control de los pacientes al inicio de la SMCG se asoció con un significativo mejor control glucémico. La HbA1c media disminuyó de 8,17% al 7,76% (diferencia, −0,41%) entre los SMCG frente a una disminución del 8,28% al 8,19% (diferencia, −0,09%) entre los de referencia. La estimación ajustada de diferencias en diferencias fue de -0,40% (IC del 95 %, -0,48 % a −0,32%; p inferior a  0,001). La HbA1c media disminuyó significativamente más entre los DM2 (diferencia de -0,56, % IC del 95 %, −0,72 % a −0,41 %; P inferior a 0,001) que en DM1 (diferencia de −0,34 %, IC del 95 %, −0,43 % a −0,25%; p inferior 0,001) (Valor p para interacción = 0,003).
También hubo diferencias estadísticamente significativos en la proporción de pacientes con HbA1c inferior a 7% (estimación de diferencias ajustada, 9,6 %; IC del 95 %, 7,1 % a 12,2 %; p inferior a 0,001), inferior al 8 % (estimación diferencias ajustada, 13,1 %; IC del 95 %, 10,2 % a 16,1 %; p inferior a 0,001) y superior al 9 % (estimación diferencias ajustada, −7,1 %; IC del 95 %, −9,5% a −4,6%; p inferior a 0,001).

Las tasas de hipoglucemia disminuyeron entre los iniciadores de SMCG del 5,1% a 3,0% y aumentó entre el grupo de referencia  de 1,9% a 2,3% (ajuste ponderado, −2,7%; IC del 95 %, −4,4 % a −1,1 %; p = 0,001). Sin diferencias estadísticas entre DM2 y DM1, (P = 0,42 para la interacción). El inicio de SMCG no se asoció con cambios estadísticamente significativos en las tasas de hiperglucemia, visitas a emergencias por cualquier motivo u hospitalizaciones por cualquier motivo, pero sí en el número de consultas externas (estimación ajustada, −0,4; IC del 95 %, −0,6 a −0,2; p inferior a 0,001) y visitas telefónicas (ajustado, 1,1; IC del 95%, 0,8 a 1,4; p inferior a  0,001).

El estudio presenta varias limitaciones: son pacientes seleccionados por los médicos con notables factores de confusión y sesgo de selección. En segundo lugar; estudio exploratorio (no podemos detectar asociaciones entre la SMCG y la hiperglucemia). Múltiples variables de estudio no analizadas. La atención integrada puede diferir de otros entornos con diferentes patrones de prescripción y directrices sanitarias. Finalmente las medidas de hipoglucemia e hiperglucemia se basaron en visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones y, por lo tanto, se perdieron eventos que se manejaron fuera del entorno hospitalario. 

A pesar de los resultados del estudio, como profesionales de Atención Primaria debemos formarnos en nuevas tecnologías y trabajar con enfermería experta para atender nuevas consultas que llaman a la puerta. No podemos poner puertas al campo. 

Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK, Dlott R. Association of Real-time Continuous Glucose Monitoring With Glycemic Control and Acute Metabolic Events Among Patients With Insulin-Treated Diabetes. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2273-2284. doi: 10.1001/jama.2021.6530. PMID: 34077502; PMCID: PMC8173463.

Martens T, Beck RW, Bailey R, Ruedy KJ, Calhoun P, Peters AL, Pop-Busui R, Philis-Tsimikas A, Bao S, Umpierrez G, Davis G, Kruger D, Bhargava A, Young L, McGill JB, Aleppo G, Nguyen QT, Orozco I, Biggs W, Lucas KJ, Polonsky WH, Buse JB, Price D, Bergenstal RM; MOBILE Study Group. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2262-2272. doi: 10.1001/jama.2021.7444. PMID: 34077499; PMCID: PMC8173473.

Cowart K, Carris NW. Continuous Glucose Monitoring and Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin. JAMA. 2021;326(13):1329–1330. doi:10.1001/jama.2021.13472

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

Recomendar un monitor continuo de glucosa en tiempo real emparejado con una bomba de insulina o solo con alertas activadas.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Actualmente disponemos de varios sistemas de monitorización continua de la glucemia (SMCG). Este artículo utiliza un caso clínico para plantear el debate de cuál es la mejor opción entre los  diferentes tipos de SMCG.

Una mujer de 31 años acude a urgencias después de haberse desmayado mientras estaba corriendo. Sus constantes vitales eran normales pero se detectó una hipoglucemia de 49 mg/dl. Recuperó la conciencia solo tras administrar glucagón intramuscular. Los únicos antecedentes eran diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e hipotiroidismo. Su medicación incluía múltiples inyecciones de insulina (INS) (una dosis basal –INSB- diaria e insulina rápida –INSR- en cada comida) y levotiroxina 100 μg. Trabaja como profesora, vive con su familia y recientemente ha empezado a entrenar para una maratón. Parece que la causa fue que, aunque se administró la INSR correctamente, no ingirió su ración habitual de comida antes de la carrera.
Al evaluar el control de su DM1 se observa que el mes anterior, su nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) estaba en objetivo, 6,8%. Seis meses antes del episodio actual, la paciente había cambiado a un SMCG  de escaneo intermitente (SMCG-int) para reducir la incomodidad de la monitorización con un glucómetro  tradicional. Sus datos de SMCG-int revelan una alta variabilidad glucémica, con varios episodios de hipoglucemia. La paciente informa de que éste es su segundo episodio de hipoglucemia grave. 

Aspectos que tenemos claros con esta paciente:

La paciente del caso clínico está logrando un nivel aceptable de HbA1c, pero ha tenido dos hipoglucemias graves, probablemente precipitadas por el ejercicio intenso y exacerbadas por la falta de síntomas que adviertan la hipoglucemia. 

Se le aconseja que reduzca sus dosis de INS antes de la actividad, un consumo adecuado de carbohidratos (HC) y comprobar regularmente que su glucemia este en rango seguro. Pero además es fundamental encontrar una solución que le avise de la hipoglucemia antes de que se produzca. El dispositivo SMCG-int de primera generación de la paciente sólo proporciona información retrospectiva sobre la glucemia, y los dispositivos SMCG-int más modernos sólo alertan a la paciente cuando se supera un umbral glucémico. 

Sólo con el uso de un SMCG-tr puede lograrse información en tiempo real, con alarmas de advertencia de niveles altos y bajos de glucemia. Las alertas predictivas informadas por la tendencia de las lecturas de glucosa pueden advertir de una hipoglucemia inminente, permitiéndole así tomar medidas correctivas tempranas.
Está demostrado que el uso de un SMCG-tr en pacientes con DM1 ayuda a reducir los niveles de HbA1c, reduce las hipoglucemias y prolonga el tiempo con glucemia en rango óptimo. Además estos dispositivos reducen la incidencia de hipoglucemias graves cuando se utilizan con regímenes de inyecciones múltiples.
Teniendo en cuenta el régimen de actividad física de esta paciente, sus responsabilidades como maestra, la necesidad de mantener niveles de glucosa aún más bajos si está contemplando otro embarazo, y que las hipoglucemias son desapercibidas, utilizar un SMCG-tr y preferiblemente uno que incluya alarmas es la decisión correcta. Esto le permitiría aumentar su régimen de inyecciones diarias múltiples y advertirle de posibles hipoglucemias. Parece claro que los dispositivos SMCG-tr han superado en efectividad a la SMCG-int y, en el caso de esta profesora deportista que sufre hipoglucemias, la única duda es si utilizar SMCG-tr combinado con bomba de INS o solo con un sistema de alertas.

¿Y porque recomendar un SMCG-tr junto con una bomba de INS?

Los estudios  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su seguimiento a largo plazo, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), proporcionaron los fundamentos para el tratamiento intensivo de la DM1. Con un tratamiento intensivo (HbA1c inferior al 7%) mostraron reducciones importantes, uniformes y persistentes del riesgo de complicaciones. El gran problema fue el aumento de hipoglucemias graves que puede llevar aparejado otras consecuencias, el seguimiento a largo plazo ha mostrado el riesgo de disfunción cognitiva asociado a hipoglucemias graves y a niveles altos de HbA1c. 
Por lo tanto, el reto del tratamiento intensivo de la DM1 es encontrar una forma segura de lograr niveles aceptables de HbA1c. Una opción es el uso de un SMCG junto con múltiples inyecciones diarias que alcanza niveles de HbA1c tan buenos como con una terapia intensiva guiada por glucómetros tradicionales. Pero una solución aún mejor es el uso de un MCG integrado con una bomba de INS. Las bombas de INS actuales interactúan con los SMCG y pueden suspender la administración de INS cuando la glucemia esta baja; y también pueden aumentar las dosis de INS cuando la glucemia está elevada. Con lo que podemos deducir que las bombas de INS pueden ser la herramienta que mejor optimice la INS a las volátiles circunstancias de la paciente.

Lamentablemente esta teoría no tiene una gran defensa pues son escasos los ensayos clínicos aleatorizados ECA de calidad que comparen el tratamiento de inyecciones diarias múltiples frente a un MCG con bombas de INS; tan solo un metaanálisis mostró mayores reducciones de HbA1c con bombas integradas y además con menos hipoglucemias graves.
A esto contraponen dos argumentos para recomendar un SMCG-tr con alertas activas

Por una parte el ECA IN CONTROL (Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of  hypoglycaemia)  demostró que en los pacientes con DM1 que sufren hipoglucemias con pérdida de conocimiento, el grupo que utilizó la SMCG-tr pasó menos tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl y tuvo menos variabilidad glucémica que los pacientes que usaron glucómetros tradicionales. Pero la diferencia radica en que cuando se compararon las bombas de INS con las inyecciones múltiples no hubo diferencias en el tiempo en normoglucemia. Otro argumento adicional es que la monoterapia con SMCG-tr es menos costosa y más fácil de aprender e iniciar para los pacientes que la SMCG-tr combinada con una bomba de INS. De todas formas, si optamos por usar solamente SMCG-tr con alertas activas en el futuro, si las circunstancias lo precisan, siempre se puede añadir la bomba de INS.

Las dos opciones propuestas pueden ayudar a esta paciente. Probablemente la clave sea consultar las preferencias del paciente que, al fin y al cabo, es quien va a manejar su enfermedad y que ella elija el sistema que más se adecua a sus necesidades. Para nosotros la lectura es que siempre es interesante conocer las opciones que podemos ofrecer a los pacientes con diabetes.

O'Connell J, Nathan DM, O'Brien T, O'Keeffe DT. Treatment of Diabetes - To Pump or Not to Pump. N Engl J Med. 2021 Nov 25;385(22):2092-2095. doi: 10.1056/NEJMclde2112076. PMID: 34818486. 

Nathan DM, Bayless M, Cleary P, Genuth S, Gubitosi-Klug R, Lachin JM, Lorenzi G, Zinman B; DCCT/EDIC Research Group. Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: advances and contributions. Diabetes. 2013 Dec;62(12):3976-86. doi: 10.2337/db13-1093. PMID: 24264395; PMCID: PMC3837056. 

Van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed-Duijvestijn PH, Kramer MH, Diamant M, Snoek FJ, Serné EH. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):893-902. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30193-0. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27641781.

Pasos hacia la generalización de los sistemas flash de monitorización continua de la glucosa

Pasos hacia la generalización de los sistemas flash de monitorización continua de la glucosa

La epidemia de la COVID-19 ha supuesto un espaldarazo a todo  lo que tiene que ver con  la utilización de nuevas tecnologías (NNTT) de la comunicación con el paciente con diabetes (DM) y sobre todo en la generalización de aquellos sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) (SMCG) en los países occidentales.

Ya hablamos de ello en un post hace algún tiempo cuando en una nota de prensa del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) del 25 de noviembre el año pasado se reconocía el derecho a utilizar estos sistema en los pacientes que aún no teniendo diabetes tipo 1 (DM1) eran insulinodependientes. Sin embargo, se trataba de pacientes no diagnosticados de DM 1 ni DM 2, pero en tratamiento con insulina (INS) que requieran terapia intensiva y realizar al menos seis punciones digitales al día.  La financiación del colectivo de pacientes con DM1 menores de 18 años ya se había abordado en septiembre del 2018. Ampliándose a los adultos con DM1 en abril del 2019.

Con lo que no se generalizaba del todo la provisión gratuita de estos sistemas al conjunto del colectivo de pacientes con DM que utiliza la INS, lo que nos produjo una cierta decepción. En total se habló que la medida  afectaba a entre 4000-12.000 personas, o aquellas afectas de diabetes monogénica, fibrosis quística, pancreopriva, hemocromatosis u otros tipos específicos de diabetes que precisaran INS de forma crónica.

En nuestra espera de que se lleguen a generalizar estos dispositivos a los pacientes con DM2 con tratamiento mediante INS, leímos el mes pasado un nuevo cambio en el buen camino, y que no podíamos dejar de referenciar en nuestro blog.

 Pues el Sistema Nacional de Salud (SNS) anunció que financiará  SMCG tipo flash a pacientes con DM1 adultos  y a aquellos –entiendo que con otros tipos de DM-  con riesgo de hipoglucemias graves (necesidad de tercera persona) o con hipoglucemias inadvertidas. También se amplían estos dispositivos  a aquellos que precisen al menos 6 determinaciones de autoanálisis diarios para su autocontrol glucémico. En total se ha calculado que puede beneficiar a 23.000 pacientes.

La financiación de estos sistemas se espera que esté completada e incorporada a las Comunidades Autónomas en junio del año que viene (2020)

Nota de prensa: Un nuevo colectivo de personas con dependencia a la insulina se beneficiará del sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) de forma gratuita antes del fin de 2021. Ministerio de Sanidad y Consumo.

EFENOTICIA 27.08.2021 - 18:38H. Miles de diabéticos se beneficiarán en España de un nuevo dispositivo para vigilar la glucosa

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

Predisposición a los dispositivos de monitorización remota en el manejo de la diabetes.

Predisposición a los dispositivos de monitorización remota en el manejo de la diabetes.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Los dispositivos de monitorización remota (DMR) son sensores que captan datos fisiológicos y conductuales del usuario y que pueden ser enviados de forma directa al profesional sanitario como complemento de las mediciones analíticas o físicas que se pueden recoger en consulta. Sin duda alguna, es innegable que esta tecnología se inmiscuye en nuestro día a día o limita nuestra intimidad. Por otro lado, es esta tecnología la que nos permite avanzar a pasos agigantados sobre el control y cumplimiento de las directrices marcadas para el cuidado de las enfermedades crónicas. Su versión más comercializada y por tanto más extendida, son los wearables (también llamada tecnología vestible). El más común de ellos es probablemente las pulseras de registro de actividad física o su versión simplificada, los cuentapasos. 
Aunque ampliamente extendidos y a un precio cada vez más asumible, la predisposición de ciertos pacientes para adoptar este tipo de dispositivos no siempre es muy alta. En lo relacionado con las hipoglucemias (que será unos de los temas a analizar), el miedo a ellas por parte de algunos pacientes, predispone en gran manera su temeridad a la hora de usar nuevas formas de medición de glucemias. Más si cabe, si estás son ofrecidas de manera hipotética como veremos en el estudio.

El artículo que hoy comentamos es un análisis descriptivo mediante la realización de encuestas sobre las preferencias de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 (DM1 y DM2) en cuanto a la predisposición de adoptar DMR relacionados con su enfermedad. Para ello, los autores han planteado 36 escenarios hipotéticos que recogen diversas situaciones en lo relacionado a 3 ítems. 

El primero versa sobre el parámetro a analizar (glucosa, alimentación y/o actividad física). Junto a este primero, se plantean cuestiones sobre la manera de monitorizar (obtener los datos en la consulta del profesional u obtenerlos en tiempo real; y que esos datos sean analizados por un profesional o por una inteligencia artificial), y sobre el manejo de los resultados (por entidades públicas o privadas).
Para la realización del estudio fueron encuestados 1010 pacientes de 30 países diferentes entre los meses de febrero y julio de 2019. 
El objetivo principal del estudio fue valorar la efectividad mínima que debía tener un dispositivo electrónico en cuanto a la reducción de las hipoglucemias y a la prevención de complicaciones oftalmológicas, para adoptarlo en su día a día. 
En total, fueron valorados 2860 escenarios posibles.

El paciente tipo fue una mujer francófona, de 57 años con DM1 en tratamiento con una pauta bolo-basal. El 5% de los encuestados precisaron de ayuda en el último mes para resolver al menos una hipoglucemia. Un gran parte de los participantes (57%) usaban herramientas de monitorización digital en su día a día, y el 26% ni lo usa, ni tiene intención de hacerlo en un futuro.

Del total de escenarios analizados aproximadamente una tercera parte de los pacientes exigirían de una efectividad mucho mayor que su dispositivo actual para cambiar en cuanto a la prevención hipoglucemias. Por otro lado, el 65% de los encuestados tan sólo pedirían que el dispositivo fuera al menos como el anterior. Los principales factores que influyeron en las respuestas de los encuestados fueron la intromisión percibida en la intimidad del paciente y la existencia de una pauta insulínica (INS), tanto en pautas bolo-basal como en infusión continua (bombas de INS).

Los resultados obtenidos fueron similares en cuanto a los dispositivos de prevención de complicaciones oftalmológicas. El 35% precisaba de una efectividad mucho mayor que su dispositivo previo y el 65% de al menos la misma efectividad que el previo. Los factores que influenciaron las respuestas de los pacientes fueron la intromisión del dispositivo en su día a día, la preocupación por las complicaciones futuras y, de nuevo, el uso de INS.

En líneas generales, los pacientes sin INS precisaron de una efectividad menor que los insulinizados para adoptar el nuevo dispositivo. Los autores relacionaron este recelo con la temeridad que suponen las hipoglucemias, tal y como comentábamos en la introducción del post. Igualmente, es interesante destacar que los dispositivos de monitorización de alimentación en tiempo real fueron evaluados como indeseables, porque los encuestados se sintieron juzgados sobre el manejo de su DM de manera directa. 

En resumen, los DMR más intrusivos precisan de mayores beneficios objetivables en cuanto a prevención de hipoglucemias o de complicaciones oftalmológicas, para ser adoptados por los pacientes. Además, las preferencias del usuario deberían tenerse en cuenta a la hora de diseñar nuevas herramientas de salud digital, así como las de los profesionales que las recomiendan.
Los autores creen que serán necesarios estudios experimentales ulteriores para analizar la adopción de los DMR en un contexto real y con dispositivos reales. Así mismo, destacan la necesidad de crear planes de educación terapéutica para la adopción y manejo de dispositivos que puedan ofrecer grandes beneficios en cuanto a la salud del paciente de manera probada. Y es que los DMR no dejan de ser un futuro muy presente.

Cuídense.

Oikonomidi T, Ravaud P, Cosson E, Montori V, Tran VT. Evaluation of Patient Willingness to Adopt Remote Digital Monitoring for Diabetes Management. JAMA Netw Open. 2021 Jan 4;4(1):e2033115. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.33115

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

El aumento imparable en la utilización de nuevas tecnologías de la comunicación por parte de nuestra sociedad y el empuje que se ha dado a éstas a partir de la irrupción en nuestras vidas de la epidemia de la COVID-19 ha obligado a recomendar y regular de alguna manera todos aquellos dispositivos y mecanismos digitales de transferencia de datos en el campo de la diabetología. 

En febrero del 2020 los organizadores de la conferencia anual de la Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) reunieron a un panel de expertos, investigadores de la salud, defensores de pacientes  y representantes de la industria con los que analizar el estado actual de las tecnología digitales relacionadas con la diabetes (DM), y con ello identificar los problemas, déficits y plantear recomendaciones ad hoc. 

En este documento que comentamos se plasman las conclusiones y recomendaciones de este grupo de expertos que fue publicada en Diabetes Technol Ther a final del mes de septiembre, y en que se definieron las oportunidades, los obstáculos, y los requisitos necesarios para su implantación para el mejor manejo de la DM en el paciente. Sería unas conclusiones, unos puntos de partida con los que avanzar en el manejo de la DM mediante las tecnologías digitales.

Quedó claro en él, la importancia, las ventajas demostradas a partir de la pandemia de la COVID-19 de la telesalud y de las tecnologías digitales aplicadas a la DM en una época de carencia de efectivos humanos en la atención de estos pacientes. 

En este documento se plantea cómo los sistemas de salud, los planificadores sanitarios, los médicos,.. tendrían el desafío de desarrollar estrategias digitales que compensen o ayuden de alguna manera a paliar el desfase entre la escasez de profesionales de la salud por un lado y el incremento de la prevalencia de la DM por otro, con la utilización de los sistemas digitales. 

Estas tecnologías que se están desarrollando de manera imparable tienen el potencial de mejorar el acceso a la atención, de reducir los costes económicos de la misma y de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de nuestros pacientes, como han demostrado las evidencias que en dicho documento se desarrollan.

Sin embargo, siempre existen obstáculos importantes para su implantación y  que tienen que ver no solo con las circunstancias específicas de cada país (ilegal en la India, hasta antes de la pandemia), con la interoperabilidad de los sistemas digitales (estándares de interoperabilidad y de intercambio de datos), si no con la garantía en la protección e integridad de los datos al tiempo que se reguarda la privacidad de los pacientes.

Otro tema, en sistemas de provisión privada, es la política de regulación de los reembolsos, de los pagos de las aseguradoras y las agencias reguladoras en la implantación y mantenimiento de estos sistemas digitales. Se deben establecer estrategias de implantación escalables y validadas con proyectos de investigación rigurosos, de tal modo que éstas puedan demostrar su eficacia, seguridad y sobre todo su rentabilidad.

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

EASD 2020: ¿Mejora la monitorización continua de la glucosa el tiempo en rango glucémico tras un síndrome coronario agudo?

EASD 2020: ¿Mejoran la monitorización continua  de la glucosa el tiempo en rango glucémico tras un síndrome coronario agudo?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El acercamiento de los monitores continuos de glucosa (SMG) a la diabetes tipo 2 (DM2) es una de las tareas pendientes que tenemos en cuanto a la parte tecnológica de la DM2 se refiere. Y es que los SMG, en especial los tipo flash, cada vez tienen un uso más extendido entre las personas con diabetes tipo 1 (DM1). Estos sensores ya han demostrado previamente sus ventajas en cuanto a coste-efectividad, mejora de HbA1c, mejora de calidad de vida y mejora de eventos hipoglucémicos, entre otras variables. De esta forma, hace escasos meses comentábamos en este mismo blog una comunicación oral del congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2020 en la que los SMG tipo Flash mejoraban los ingresos hospitalarios. 

El estudio que hoy trabajamos es un análisis presentado en la 56ª edición del Congreso Anual del European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se ha celebrado recientemente de manera online y que desde hace una semana os venimos ofreciendo en el blog. Se trata del estudio LIBERATES (improving gLucose control in patIents with diaBEtes following myocaRdial infArction: The role of a novEl glycaemic monitoring Strategy). En él, se estudia la posible mejora del tiempo en rango (TER) glucémico en pacientes con DM2 tras un síndrome coronario agudo (SCA) frente a los autocontroles capilares (SMBG). 

Para ello, han analizado a 141 pacientes con DM2 y en tratamiento con insulina (INS) y/o sulfonilureas (SU) que han sufrido en los últimos 5 días un SCA. El  grupo de intervención fue monitorizado mediante el sensor flash FreeStyle Libre; y el grupo control mediante SMBG además del sensor LibrePro, que permitía a los investigadores valorar el TER sin que los pacientes modificaran sus pautas al ser un sensor ciego. Dado que el sensor FreeStyle Libre presenta una memoria de hasta 8h antes de sobrescribir la información, los pacientes precisaban de al menos un escaneo cada 8h. El número de escaneos medio de los pacientes fue de 6 por día, manteniéndose constante durante todo el estudio. Además, para que los datos de los pacientes fueran analizables, los investigadores pedían un mínimo del 80% de los datos del día. 

El paciente tipo era un hombre de 63 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 31 Kg/m2 que presentaba un tiempo de evolución de la DM2 de 13 años. El 55% de los individuos se encontraban en tratamiento con alguna pauta INS y el 45% tenía SU entre sus fármacos. El 86% además presentaba otro antidiabético. 

El objetivo primario del estudio fue una mejora del TER entre los días 76 y 90 de seguimiento (buscando estar entre 70 y 180 mg/dl). Los resultados arrojaros demostraron que el grupo con el SMG presentaba 17 minutos más en rango que el grupo control. Estos datos aumentaban hasta 28 minutos diarios si se incluían en el análisis los pacientes que habían escaneado, al menos, el 65% en vez del 80% del día. Ninguno de los dos resultados fue estadísticamente significativo. 

Además, se estudiaron como objetivos secundarios los eventos hipoglucémicos, la mejora de la HbA1c, mortalidad y los eventos cardiovasculares (EvCV, “MACE”). En el grupo de intervención los eventos hipoglucémicos (70 mg/dl) e hipoglucémicos nivel 2º  (54 mg /dl) disminuían. Esta disminución fue estadísticamente significativa entre los días 76 y 90 y estuvo en el límite de la significación entre los días 16 y 30 de seguimiento. Además se objetivó una marcada reducción del tiempo TER de hipoglucemia (hasta 80min) en las dos últimas semanas de seguimiento. En cuanto a la variación en la HbA1c, ambos grupos redujeron sus valores, pero no hubo diferencias significativas entre uno y otro.

Con respecto a la mortalidad y los EvCV se produjeron tan pocos eventos que no pudieron sacar conclusiones aunque parece que los resultados no eran del todo favorables para el grupo de intervención. El Dr. Ajjam comentaba durante la presentación que serían necesarios estudios posteriores para alcanzar datos en firme sobre esto.

En conclusión, el uso de SMG tipo flash durante los 3 primeros meses tras un SCA mejoran modestamente el TER de los pacientes, mejoran las hipoglucemias y acompañaron a la mejora de la HbA1c tanto como el grupo de control. 

Durante la discusión con el resto de ponentes, el Dr. Ajjam insistía que estos son resultados intermedios alentadores y que demuestran una mejora en la hipoglucemia; pero bromeaba con la necesidad de conseguir los datos en cuanto a los EvCV y la mortalidad para que "los cardiólogos estuvieran conformes".

Este estudio acerca los SMG a la DM2 y es uno de los primeros pasos para extender su uso. Aunque los resultados no son del todo satisfactorios para lo esperado, da la impresión de que al menos son igual de útiles que el autocontrol capilar.  Serán necesarios estudios posteriores para averiguarlo. 

Ajjam RA. The LIBERATES Trial - improving gLucose control in patIents with diaBEtes following myocaRdial infArction: The role of a novEl glycaemic monitoring Strategy. OP EASD 2020.

https://www.easd.org/sites/default/files/EASD2020_FinalProgramme.pdf

 

ADA virtual 2020: El sistema de monitorización continua de la glucosa tipo flash “FreeStyle Libre” reduce los ingresos hospitalarios

ADA virtual 2020: El sistema de monitorización continua de la glucosa tipo flash “FreeStyle Libre” reduce los ingresos hospitalarios

Acabamos los comentarios sobre la última reunión del ADA, un congreso virtual que ha tenido la ventaja de haber sido accesible (aún el pago de una inscripción que es cara) desde cualquier punto del mundo.
Hoy comentamos una comunicación, a la que no asistimos y que hemos tenido conocimiento por medscape y que enlaza con uno de los comentarios de las mesas que se impartieron en este evento. Tiene que ver con los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMG) y el acceso a los mismos por los pacientes con diabetes (DM), un aspecto que está profundamente relacionado con la costeefectividad  (se trata de un dispositivo aún caro) en sus resultados en términos de salud. 
Sabemos que estos dispositivos dan información (estimada, no real) inmediatamente y nos permiten conocer las tendencias de nuestro control glucémico e incluso en algunos dispositivos activar alertas cuando la glucemia está por encima o debajo de determinados umbrales. 
La costeefectividad ha sido demostrada en los pacientes con DM tipo 1 (DM1) en reducciones de la HbA1c, en las hipoglucemias,  en el consumo de insulina (INS), en el aumento del ejercicio físico, reducción del consumo calórico... y no, o no de manera suficiente, en aquellos pacientes con DM tipo 2 (DM2). En la mesa que comentó en un post al efecto el  Dr Barrot se dio cuenta del tema de la variabilidad glucémica como causa de complicaciones y que ésta no está relacionada, o en casos parcialmente, con los niveles de buen o mal control de la HbA1c, una información que por ende nos darían los SMC tipo flash. Y sobre todo el tema fundamental de la capacitación del paciente (el llamado “empoderamiento”) para el autocontrol y gestión de su enfermedad como un sistema feed-back en forma de recompensas o de malas noticias que modularían el comportamiento del paciente.
Básicamente se utilizan a nivel domiciliar dos sistemas, el sistema FreeStyle Libre de  Abbott y el  SMG  Dexcom. El más utilizado en nuestro medio es el primero que se basa en un sensor aplicado sobre la piel durante 14 días que capta los niveles de glucosa que son trasmitidos a un dispositivo que permite leerlos y generar gráficas de tendencias. El segundo, más caro, se ha recomendado en los paciente con  DM1 al contar con un sistema de alarma más preciso en situaciones de hipoglucemia.
El  “Freestyle Libre 2” los sistemas de alarma son opcionales y no se encuentran en todos los países, leemos.
Las comunicaciones se hicieron el día 13 de junio en la 80ª reunión del ADA y tenían que ver con la reducción en un caso de las hospitalizaciones por cetoacidosis diabética, el ingreso en urgencias por complicaciones relacionadas con la DM  y hospitalizaciones por cualquier causa de pacientes con DM. Se trató, en un caso, de un análisis retrospectivo, presentado por el Dr Ronan Roussel, jefe del departamento de endocrinología del Hóspital Bichat de París,  de una amplia base de datos francesa  en pacientes (74.076) con DM1 y DM2 con un año al menos de seguimiento, iniciado en el 2017  (fecha en que el sistema francés se hizo cargo del FreeStyle Libre) utilizando dicho sistema. De estos 44,8% (33,203) tenían la DM1 y 55,2% (40.955) DM2. Cuando se comparó con el año previo al de la financiación por el sistema público, las tasas de hospitalización por cetoacidosis cayeron un 52% en el DM1 o de 5,46 a 2,59 por 100 pacientes y año, y un 47% en el paciente con DM2 de 1,70 a 0,9 por 100 pacientes y año.
El impacto de sistema  FreeStyle Libre en el ingreso por cetoacidosis fue más acusado entre aquellos que no utilizaban ningún sistema de autocontrol previo, así la reducción fue de un 60% en el DM1, de 8,31 a 3,31 por 100 pacientes y año, y una reducción del 51% en el DM2 de 2,51 a 1,23 por 100 pacientes y año. Del mismo modo, fue interesante constatar que el mayor impacto se dio entre aquellos pacientes que estaban usando más de 5 autoanálisis diarios con caída del 59% entre los DM1, de 5,55 al 2,26 por 100 pacientes y año y de un 52% en aquellos con DM2 de un 1,88 a un 0,9 por 100 pacientes y año.
El otro estudio que se analizó también retrospectivamente, en este caso en EEUU,  sobre 2463 individuos con DM2 en tratamiento con INS (basal-bolus) que también no habían utilizado previamente  el sistema FreeStyle Libre u otro sistema de SMG,  también demostró  tras el análisis de los datos de la base IBM Watson Health MarketScan de Medicare ( con al menos en posesión de datos 6 meses antes)   reducciones de hasta un 60% en los ingresos en urgencias por causas relacionadas con la DM (hiperglucemias, hipoglucemias, cetoacidosis, coma hipoglucemico, e hiperosmolaridad) de 0,180 a 0,072 eventos por paciente y año (p inferior a 0,001). También se redujeron otras causas de hospitalización en un 33% (p inferior a 0,001) de 0,420 a 0,283 eventos por paciente y año.
Queda claro que queda demostrada su utilidad, su costeeficacia pendiente de la reducción de precios de estos sistemas.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 13, 2020. Abstracts 68-OR, 69-OR.

Miriam E. Tucker. FreeStyle Libre Glucose Monitor Reduces Hospitalizations in Diabetes. Medscape June 14, 2020.

Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang

Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

ADA virtual 2020.Clinical Diabetes/Therapeutics. Debate: La monitorización continua de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2: ¿tiene valor?

ADA 2020.Clinical Diabetes/Therapeutics. Debate: La monitorización continua de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2: ¿tiene valor?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El mayor avance en tecnología de la terapia intensiva de diabetes en los últimos años ha sido el desarrollo de la monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real. Estos sistemas dan al paciente la información correspondiente al instante y las tendencias de la glucosa intersticial facilitando la programación de alertas, y así evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia. Los beneficios del uso de la MCG en el paciente con Diabetes tipo 1 (DM1) en terapia basal-bolo son claros y han sido demostrados en diferentes estudios clínicos. ¿Qué sabemos con la Diabetes tipo 2 (DM2)? 
La defensa del SÍ, corresponde a Philis-Tsimikas que empieza su línea de argumentación por un repaso de los diferentes estudios en pacientes con DM2. La ponente hace una pregunta retórica : ¿Debemos esperar a un paciente con DM2 de muchos años de evolución con complicaciones y una pauta insulínica (INS) compleja para su uso?. Otra afirmación que da “sentencia” al tema principal: “Una HbA1c de 7% puede señalar valores de glucemia exquisitamente estables o enmascarar una montaña rusa (variabilidad glucémica)”….
Expone los diferentes estudios en pacientes con INS basal (el uso en ciclos intermitentes semanas o incluso días); Emhardt et al reduce la HbA1c un 1%, Vigersky  et al. mejora el control metabólico sin intensificar la pauta farmacológica, Yoo et al consigue un menor consumo de calorías, un incremento de la actividad física, una reducción de 1% HbA1c y una mejora del peso, en pacientes con hipoglucemiantes no insulínicos (Allen NA et al) mejora los niveles de presión arterial, reduce la HbA1c y el índice de masa corporal y reduce los factores de riesgo, Cox et al. reduce 1% la HbA1c, perdida de peso de 7,2 Kg  (reduce la ingesta de carbohidratos y mejora la de fibras ) y en prediabetes (PRED).
Destaca la importancia e impacto en el cambio de conducta de la educación y empoderamiento de los pacientes. El Instituto de Salud Pública de Noruega sugiera puntos de investigación y pretende un seguimiento de los pacientes para valorar objetivos de calidad de vida.
Esta “nueva” tecnología ofrece una solución para la gestión del cuidado de los pacientes, proporciona una retroalimentación individualizada con incentivos de modificación de comportamiento y permite una modificación inteligente en la farmacoterapia.

El NO, lo defiende Huang , remarcado el tema económico. El ponente hace otra pregunta: ¿Por qué todo lo que es beneficioso para el cuidado de la salud no puede ser "valioso"?. Son necesarios análisis de rentabilidad (mejor coste con los mejores objetivos) y debemos considerar las restricciones presupuestarias de la sociedad y de los pacientes. 
Concluye afirmando que es una tecnología muy importante y podría ser más valiosa sí... mejora el control metabólico al tiempo que reduce la necesidad de medicamentos, proporciona beneficios clínicos gracias al control de la glucosa, se utiliza como una tecnología implementada en la clínica "renting" y los precios bajan. De sus palabras concluí que no era oportuno replicar.


Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang


Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Nadie dudaría si decimos que en la lucha contra la diabetes debemos aprovechar todas y cada una de las estrategias posibles para controlar y manejar esta enfermedad. Y es que las nuevas tecnologías y el aprovechamiento de las ya existentes se están erigiendo como una medida efectiva y eficiente para el control de nuestros pacientes. La telemedicina es usada a día de hoy por la mayoría de los servicios de Endocrinología de nuestro país y está siendo implantada en Centros de Salud (CS) para ofrecer una mayor accesibilidad a los pacientes con dificultades de movilidad o de horario.
La telemedicina ya ha demostrado ser una herramienta para el manejo de afecciones crónicas como la hipertensión arterial (HTA) o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Varios autores ya han demostrado que esta práctica puede ser útil en el control de la diabetes (DM), facilitando la autogestión, ayudando a completar la formación, reduciendo los costes y mejorando la calidad de vida de los pacientes en relación con su salud (CVRS).
El artículo que hoy comentamos, el estudio PLATEDIAN (Telemedicine on Metabolic Control in Type 1 Diabetes Mellitus Andalusian Patients), es un estudio multicéntrico, aleatorizado y con un seguimiento de 6 meses de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) realizado en Andalucía, España. Se aleatorizaron 379 pacientes en dos grupos, de los cuales 330 completaron la intervención. Un primer grupo de control (GC), de 167 individuos, al que se siguió de forma tradicional mediante tres entrevistas presenciales durante 6 meses. Y un segundo grupo de intervención (GI), de 163 pacientes, al que se siguió cambiando la segunda entrevista clínica por una virtual empleando la plataforma Diabetic. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de entre 18 y 65 años, con más de 2 años de evolución de DM1 y niveles de HbA1c menores de 8%, así como tratados con múltiples dosis de insulina diariamente (bolo-basal). Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), con problemas hepáticos o tiroideos, en tratamiento con infusores subcutaneos continuos de insulina (ISCI) y/o con una "brecha digital" considerable por los investigadores para permitir un mejor manejo de la tecnología empleada (la edad media es de 36 y 33 años en ambos grupos).
Diabetic es un sistema digital específicamente diseñada para el control de pacientes con diabetes. Tiene dos versiones disponibles, una de ellas basada en su web y otra versión móvil que permite a los pacientes acceder desde su smartphone. Los pacientes pueden exportar los datos de su glucómetro y compartirlos con su médico. 
El objetivo primario a valorar en el estudio fue la variación media de HbA1c observada en sendas cohortes desde la primera visita (V1) a la tercera (V3). Los objetivos secundarios fueron la variabilidad glucémica, la satisfacción del paciente medida mediante el cuestionario DQoL (Diabetes Quality of Life) y el miedo a las hipoglucemias mediante el cuestionario FH-15.
Los datos arrojados por el estudio PLATEDIAN, demuestran que no existen diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la mejora de la HbA1c, siendo  -0,04% (DE= 0,5) y de 0,01% (DE=0,6%) (p=0,4941) para el GC y para el GI respectivamente. Un número similar de paciente lograron unos niveles de HbA1c inferiores a 7%. No encontraron diferencias significativas en la variabilidad glucémica medida mediante el coeficiente de variación (CV) de los datos obtenidos por los glucómetros personales de los pacientes. 
En cuanto a la variación en calidad de vida percibida por los pacientes mediante el cuestionario DQoL, no se encontraron diferencias significativas tras la última visita, obteniendo una diferencia entre V3 y V1 de 0,58 para el GC y de 0,26 para el GI (p= 0,957). Es decir, la intervención mediante telemedicina ni mejora ni empeora la calidad de vida del paciente. Por el contrario, sí se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupo en cuanto al miedo a las hipoglucemias tras la tercera visita (V1: GC 54,6% vs GI 40,8% con p menor de 0,05; V3: GC 58,7% vs GI 40,2%  siendo p menor de 0,05) Sin embargo, estas diferencias, ya se encontraban en la V1, antes de realizar la consulta por telemedicina, lo que no puede demostrar que mejore este aspecto por llevar un seguimiento digital.
Aunque el estudio presenta algunas limitaciones, es interesante mostrar cómo el avance la tecnología no influye de manera perjudicial para el control y seguimiento de nuestros pacientes. Quizá hubiese sido más interesante haber realizado 2 de las 3 entrevistas mediantes telemedicina para poder asignar más peso a las no-diferencias encontradas. Aunque mediante esta técnica podamos perder contacto directo con el individuo y nos imposibilite la exploración física, puede resultar una gran ventaja para ciertas enfermedades crónicas como se ha demostrado previamente. 
Los investigadores concluyen, por tanto, que la intervención mediante telemedicina tiene un impacto similar que la tradicional realizada en una consulta en cuanto al control glucémico, a las complicaciones agudas y a la calidad de vida percibida. Este estudio puede servir de primer paso para mejorar las intervenciones en pacientes con un perfil específico y planteando que la telemedicina puede mejorar el acceso del paciente al Sistema de Salud en determinadas áreas geográficas.


Ruiz de Adana MS, Alhambra-Expósito MR, Muñoz-Garach A, Gonzalez-Molero I, Colomo N, Torres-Barea I, Aguilar-Diosdado M, Carral F, Serrano M, Martínez-Brocca MA,  Duran A, Palomares R; Diabetes Group of SAEDYN (Andalusian Society of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition). Randomized Study to Evaluate the Impact of Telemedicine Care in Patients With Type 1 Diabetes With Multiple Doses of Insulin and Suboptimal HbA1c in Andalusia (Spain): PLATEDIAN Study. Diabetes Care. 2020 Feb;43(2):337-342. DOI: 10.2337/dc19-0739

Las nuevas tecnologías ayudan a mejorar la salud ¿Tú las usas?

Motivar a las personas para que mantengan un estilo de vida saludable mediante el uso de nuevas tecnologías: Un estudio piloto con pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Esta fuera de toda duda la efectividad de las intervenciones sobre modificaciones de estilos de vida (MEV) y su importancia en el  abordaje del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).Un programa de MEV bien diseñado complementando el tratamiento farmacológico obtiene mejores resultados que solo usar la vía farmacológica.
En EEUU en pacientes con DM2 y prediabetes de la minoría coreanoamericana se probó la eficacia de un programa híbrido de autoayuda realizado por sanitarios, que combinó una versión tecnológica (smartphone y aplicación web) y el consejo educativo tradicional, para abordar factores culturales y motivacionales que ayuden al paciente en el autocontrol de su enfermedad.
Los participantes en el estudio recibieron una intervención durante 6 meses con un programa estructurado de educación psico-conductual sobre DM2 entregado en coreano.
El reclutamiento se realizó desde el 1 de marzo de 2017 hasta el 31 de agosto de 2017, reclutándose  311 personas de la comunidad  coreana de Baltimore-Washington. 
Criterios de inclusión: diagnostico prediabetes o DM2 sin insuficiencia renal, leer y comprender el coreano, utilizar el smartphone, visitar el centro médico y registrar (al inicio, a los 3 y 6 meses) vía web los datos evolutivos.
Un total de 247 pacientes cumplieron los criterios y se inscribieron en el programa.
De los inscritos 215 completaron la intervención, tasa de retención final del 88,3%.
Aunque la mayoría de los participantes eran adultos mayores (edad media 60,9 años) aceptaron las nuevas tecnologías con relativa facilidad. La mayoría estaban casados (86,2%), trabajando (64,6%), vivían en los EE.UU desde hace más de 20 años (63,7%) y tenía títulos universitarios o avanzados (68,5%).Sin embargo,  la barrera idiomática era un problema muy extendido por lo que el uso de la lengua materna (el coreano) tuvo un papel relevante.
Los participantes recibieron un juego de dispositivos para realizar la monitorización en el hogar: glucómetros (junto con tiras y lancetas), tensiómetro, medidor de actividad, así como una báscula con el fin de que midieran el peso, glucemia y presión arterial (PA) y ejercicio físico para registrarlos en la web dos veces a la semana, se podían medir y registrar todos los datos en menos de 10 minutos. El monitoreo en casa ayudó a los médicos de familia en sus decisiones terapéuticas. 
Las intervenciones tenían tres componentes principales: establecimiento de objetivos, entrenamiento de habilidades y vigilancia en el hogar:
- El establecimiento de objetivos fue consensuado en entrevista personal pues todos los pacientes no partían del mismo nivel de conocimiento.
-La formación para la adquisición de conocimientos y habilidades sobre el control diabético se impartió de dos maneras: el componente digital interactivo estaba estructurado con un diseño de módulos formativos vía web y además se realizaron entrevistas motivacionales individuales (30-60 minutos de duración),  al menos tres sesiones con cada participante, la tasa de asistencia fue alta (96,5%).
-El refuerzo basado en la motivación se realizó a través de notificaciones diarias por servicio de mensajes simples (SMS) al smartphone y mensajes más extensos vía página web. La información versaba sobre diferentes aspectos de la DM2. En el diseño se adecuo el lenguaje e ilustraciones a personas no expertas. La lectura de cada mensaje era inferior a 5 minutos. Cada participante recibió un total de 120 mensajes. Usando SMS y el módulo de mensajería de la web, los sanitarios y los pacientes podían comunicarse directamente y de forma individualizada con el fin de proporcionar una atención personalizada.
Se alcanzó una reducción promedio de HbA1c de 1,3% (de 7,8% a 6,5%) en los pacientes DM2, 51,5% de los cuales bajaron su HbA1c por debajo de 6,5% en 6 meses. 
Esta reducción de la HbA1c de un 1,3% en el grupo DM2 a los 6 meses fue comparable a la reducción de la HbA1c obtenida solo mediante fármacos antidiabéticos.
En el grupo de prediabetes, nadie desarrolló diabetes en 6 meses y más de la mitad (56,0%) bajaron con éxito su HbA1c por debajo del 5,7%, con una reducción de la HbA1c del 0,5% a los 6 meses. 
En el momento de la inscripción, un total de 131 participantes DM2  (79,4%) tomaban medicamentos antidiabéticos.
 A los 3 meses, 54 (41,2%) redujeron el número o la dosis de sus medicamentos por sus médicos de atención primaria al alcanzar un buen control de su enfermedad.
Otros parámetros también mejoraron significativamente:
-La reducción media total de peso en todos los grupos fue de 1,2 kg.
-Todos los grupos redujeron la PA sistólica y diastólica, la proporción de personas con PA controlado (PAS/PAD inferior a 130/80 mm/Hg) aumentó significativamente en un 16,3% (p inferior a 0,001) y un 11,2% (p inferior a  0,001) a los 3 y 6 meses.
-El colesterol total se redujo significativamente (4,6 mg/dL) a los 3 meses, pero aumentó (+3,6 mg/dL) a los 6 meses.
-La puntuación media total de depresión mejoró significativamente a los 3 meses (0,4 puntos, p = 0,035) y de nuevo a los 6 meses (0,9 puntos, p inferior a 0,001).
El número de personas con puntuación óptima aumentó en todos los grupos.
-Todos los grupos mejoraron sus conocimientos sobre la DM. Oscilando entre 1,7 y 3,3 puntos (de un total de 22 puntos).
El estudio presenta algunas limitaciones: fue realizado en una muestra de una minoría étnica con unas características muy determinadas. Debido a que durante años el mismo personal asistencial permaneció vinculado a esta comunidad y a que los inmigrantes no suelen recibir educación sanitaria en su lengua materna se detectó una alta adherencia al programa que podría no ser transferible a otros entornos.
Este estudio demuestra que un programa mixto de autoayuda que combina la instrucción digital a través de las nuevas tecnologías y la atención tradicionales una herramienta viable para mejorar el control de la DM2 y reducir el aislamiento social entre poblaciones minoritarios tradicionalmente peor atendidas por los sistemas de salud.
Además, estas innovadoras tecnologías son un sistema de autoayuda barato y accesible, permiten reducir las posibles disparidades en materia de salud, y son personalizadas e individualizadas lo que nos dirige hacia una medicina de precisión.
Cabe preguntarse si estamos infrautilizando las nuevas tecnologías, quizás debiéramos incorporarlas a nuestra práctica clínica diaria. Una pena, actualmente tenemos herramientas tecnológicas increíbles a nuestro alcance y NO se está desarrollando todo su potencial.


Kim MT, Kim KB, Nguyen TH, Ko J. Motivating people to sustain healthy lifestyles using persuasive technology: A pilot study of Korean Americans with prediabetes and type 2 diabetes. Patient EducCouns. 2018 Oct 29. pii: S0738-3991(18)30958-3. doi: 10.1016/j.pec.2018.10.021.