miércoles, 29 de abril de 2020

COVID-19: La diabetes es la tercera comorbilidad en hospitalizados por COVID-19

Comorbilidades y características de pacientes hospitalizados con COVID-19 en la ciudad de Nueva York.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Disponemos de muy poca información acreditada que describa las características clínicas y comorbilidades de los pacientes hospitalizados por coronavirus 2019 (COVID-19). Hasta donde sabemos, este trabajo representa la primera gran serie de pacientes hospitalizados confirmados COVID-19 en los Estados Unidos. El estudio se realizó en 12 hospitales del sistema sanitario Northwell Health de Nueva York que atiende aproximadamente a 11 millones de personas. 
Se incluyeron un total de 5.700 pacientes hospitalizados con síndrome respiratorio agudo severo por COVID-19 confirmado mediante prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) entre el 1 de marzo y 4 de abril de 2020. Fueron registrados datos demográficos, comorbilidades, medicamentos, registros en el triaje, pruebas de laboratorio, electrocardiograma, diagnósticos durante la hospitalización, tratamientos (ventilación mecánica invasiva y diálisis) y los resultados (duración de la estancia, alta, readmisión y mortalidad). Edad media: 63 años; 39,7% mujeres. Las comorbilidades más comunes fueron hipertensión (HTA) (3026; 56,6%), obesidad (1737; 41,7%) y diabetes (DM) (1808; 33,8%). La tasa de sobreinfección por otro virus respiratorio fue del 2,1% (42/1996).
La primera prueba para el COVID-19 fue positiva en 5.517 pacientes (98,1%), mientras que 13 pacientes (1,9%) una primera prueba fue negativa y la segunda prueba positiva. Los síntomas en el triaje: 1.734 (30,7%) tuvieron fiebre, 986 (17,3%) una frecuencia respiratoria superior a 24 respiraciones por minuto, y 1.584 (27,8%) recibieron oxigenoterapia.
Para medir la carga total de comorbilidad se utilizó el índice de Charlson que predice la supervivencia a los 10 años en pacientes con múltiples comorbilidades. La puntuación más baja: 0 corresponde a una tasa de supervivencia del 98% para 10 años. Una puntuación mayor de 7 puntos corresponde a una tasa de supervivencia del 0%. La puntuación media del Índice de Comorbilidad de Charlson fue de 4 puntos, lo que corresponde a una supervivencia a los 10 años del  53%  y refleja una importante carga de comorbilidad. De los pacientes que fueron dados de alta o había muerto al final del estudio, 436 (16,6%) eran menores de 50 años con una puntuación de 0 en el índice Charlson, de los cuales 9 murieron.
La duración de estancia media fue de 4,1 días. La media de seguimiento posterior al alta fue de 4,4 días. Un total de 45 pacientes (2,2%) fueron readmitidos tras el alta. Las tasas de readmisión eran mayores en los pacientes residentes en centros sociales o residencia de mayores respecto a los que residían en su domicilio particular
Precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 373 (14,2%), edad media 68 años; 76,5% hombres. De ellos 320 (12,2%) recibieron ventilación mecánica, diálisis 81 (3,2%) y murieron 553 (21%). La mortalidad para los que recibieron ventilación mecánica fue del 88,1% (n = 282). El porcentaje de pacientes ingresados en UCI o con ventilación mecánica invasiva fue mayor en los menores de 65 años comparados con los mayores de 65 años. Las tasas de mortalidad de los que recibieron ventilación mecánica fueron más altas en los mayores de 65 años (97,2%)respecto a los menores de 65 años (76,4%). Las tasas de mortalidad en los que no reciben ventilación mecánica: menores de 65 años (19,8%) y mayores de 65 años (26,6%). Es decir, independientemente de las medidas terapéuticas a mayor edad peor pronóstico. No hubo muertes en los menores de 18 años. Las tasas de mortalidad fueron más altas para los hombres en comparación con las mujeres en todos los grupos de edad.
De los pacientes que murieron, los que tenían DM necesitaron con más frecuencia ventilación mecánica invasiva o ingreso en UCI en comparación con los que no tenían DM. De los pacientes con HTA  que murieron, paradójicamente precisaron menos asistencia ventilación mecánica invasiva o cuidado en UCI en comparación con los no HTA. El porcentaje de pacientes que desarrolló insuficiencia renal aguda (IRA) fue mayor en pacientes con DM en comparación con pacientes sin DM.
Sobre la medicación antihipertensiva se dispone información de 2411 pacientes (92%), de estos 189 (7,8%) tomaban un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) y 267 (11,1%) un antagonista de los receptores angiotensina 2 (ARA-2). Las tasas de mortalidad de los pacientes con HTA que no toman un antihipertensivo, toman un IECA o un ARA-2 fueron muy similares 26,7%, 32,7% y 30,6%, respectivamente. Por lo que no se pueden determinar asociaciones.
Este estudio tiene varias limitaciones: Primero: sólo incluía a pacientes de la zona metropolitana de Nueva York. Segundo: los datos se recogieron de los registros sanitarios no de la historia clínica. Tercero: la media del tiempo de seguimiento posterior al alta fue breve: 4,4 días. Cuarto: las estadísticas descriptivas no ajustaron factores confusores. Quinto: los resultados clínicos eran solo del 46,2% de los pacientes ingresados. Además las tasas de mortalidad sólo eran para pacientes con resultado definitivo (alta o muerte), a largo plazo se pueden encontrar diferentes tasas de mortalidad.
Que nos aporta este estudio, lo primero es explicar que estamos hablando de pacientes que han precisado ingreso hospitalario, están excluidos los tratados ambulatoriamente, por ello se entiende que son los pacientes más afectados.
En los pacientes hospitalizados por COVID-19 las principales comorbilidades son obesidad, HTA y DM. Aunque la DM no es la más frecuente los pacientes con DM son los que presentan peor pronóstico.
Las personas con edad superior a 60 años presentan mayor riesgo de ingreso hospitalario y a mayor edad peor pronóstico, incluso si se administran medidas terapéuticas extraordinarias. Tanto los ingresos como la mortalidad fueron más altas para los hombres en comparación con las mujeres.
Vamos que ser varón, mayor de 60 años y con DM es el peor de los panoramas.

Safiya Richardson, Jamie S. Hirsch, Mangala Narasimhan. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6775.


domingo, 26 de abril de 2020

COVID19: La hiperglucemia empeora el pronóstico de la infección por COVID-19

COVID19: La hiperglucemia empeora el pronóstico de la infección por COVID-19

Hace poco hicimos un post de alarma proveniente del Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust en relación con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y el riesgo de presentar cetoacidosis en pacientes con diabetes mellitus  (DM) (que ya de por si tiene un riesgo aumentado)  se contagian con el virus COVID-19 y siguen utilizándolos. Señalaban que existen indicios de que  los pacientes con DM y síntomas del COVID-19 tienen mayor riesgo de cetoacidosis que éstos con otro tipo de infecciones; en el mismo post nos hicimos eco del  Programa d’harmonització farmacoterapèutica del CatSalut i aprovada per la Comissió Assessora per al Tractament Farmacològic de la Infecció per SARS-CoV-2 de Cataluña que incidía en que no había evidencia de la retirada de estos fármacos en pacientes con DM sin síntomas de COVID-19, pero que venía a sugerirnos que en pacientes con síntomas deberían retirarse.
Con todo, es conocido que no es fácil distinguir clínicamente una insuficiencia respiratoria debida al COVID de aquella debida a una cetoacidosis diabética , de modo que debemos ser cautos en este tipo de pacientes.
Y hoy desde otro ángulo venimos a sumar más sobre el paciente con DM y/o  hiperglucemia descontrolada y con síntomas de COVID:
Sabemos por un estudio realizado en China realizado en 1.099 pacientes ingresados con COVID-19 que la DM se encontraba en el 27% de aquellos que acaban ingresando en la UCI, con ventilación asistida...en comparación con el 6,1% de aquellos sin esta complicación metabólica. 
En el mismo sentido, una casuística de 7.162 pacientes del  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos (EEUU) del febrero pasado la DM se encontraba en el 24% de los pacientes no ingresados en la UCI y en el 32% de los que ingresaron por esta situación tenían DM. 
Abundando en ello, el departamento de Salud de Nueva York documentó el 11 de abril  que de 9371 con COVID-19 ingresados 3.490 pacientes con  DM de habían fallecido por esta condición (37%).
El problema que se plantea es si la condición de DM es un factor de riesgo en sí  o si la hiperglucemia o el mal control metabólico sería la causa principal de riesgo de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y de necesidad de ventilación asistida.
Para este propósito aprovechando los datos provenientes de las unidades de documentación de glucemias hospitalarias ( Glytec’s data warehouse) de diversos hospitales de EEUU durante un período de 37 días de estancia en el hospital y se clasificaron los pacientes según las características clínicas al inicio, los controles glucémicos en el ingreso, y por último los resultados clínicos.

Se trata de un estudio retrospectivo observacional de pacientes con test del COVID positivo en los que se evaluó el control glucémico y los resultados clínicos en pacientes con o sin DM con o sin hiperglucemia aguda no controlada e ingresados entre marzo y abril del 2020.
La DM se definió cuando la HbA1c fue superior a 6,5% y la hiperglucemia no controlada cuando existieron dos glucemias superiores a 180 mg/dl durante un período de 24 horas con HbA1c inferior 6,5% (hiperglucemia de estrés, según el American Diabetes Association (ADA). Esta no sería más que una hiperglucemia transitoria en situaciones de infecciones agudas o cirugía en pacientes con HbA1c inferiores a 6,5% ( o sea sin DM).
Entre 1.122 pacientes de 88 hospitales de EEUU, el 38,5% (451) pacientes tenían DM (194) o una glucemia descontrolada (257), eran de mayor edad y tenían un filtrado glomerular estimado (FGe) más bajo y alteraciones electrolíticas que aquellos sin DM.  Estos estuvieron 37,8% de los días ingresados con una glucemia media mayor de 180 mg/dl.
Entre los 570 pacientes que murieron o fueron dados de alta la tasa de mortalidad fue del 28,8% en 184 pacientes con DM y/o hiperglucemia no controlada en comparación con el 6,2% de 386 pacientes sin DM o hiperglucemia (p inferior a 0,001)
Entre 493 pacientes dados de alta hospitalaria aquellos con DM y /o hiperglucemia controlada tuvieron una mortalidad y una estancia media más larga que los comparadores (5,7 frente a 4,3 días, p inferior a 0,001)
Concluyen que entre pacientes ingresados con COVID-19 la DM o la hiperglucemia no controlada es una situación frecuente. Que aquellos COVID-19 con DM y/o hiperglucemia no controlada tuvieron una estancia más prolongada y una mortalidad mayor. 
La tasa de mortalidad de los pacientes con DM y COVID-19 fue hasta 4 veces superior a la tasa de aquello ingresados sin DM o hiperglucemia.
Recomienda que los pacientes ingresados tengan un tratamiento de la glucemia seguro y efectivo. Señalan que sería el primer estudio publicado al respecto con población de EEUU.
El estudio, como la mayoría realizados a alirón de esta epidemia, tiene numerosos defectos metodológicos, la margen de tratarse de un estudio descriptivo con el que evaluar la magnitud de la asociación entre la DM y/o la hiperglucemia de estrés  y los resultados clínicos, no se incluyeron las comorbilidades como causantes de muerte en el COVID-19 como la HTA o la enfermedad cardiovascular (ECV).
El estudio no permite responder a la pregunta de si admitimos que la hiperglucemia tiene un papel fundamental en el pronóstico un tratamiento efectivo glucémico reduciría el ingreso y mortalidad por DM. En mi opinión deberíamos modificar drásticamente  el tratamiento con antidiabéticos orales  (ADO) e introducir la insulina ante el hecho probado de padecer el paciente una infección por COVID-19,


Bruce Bode, Valerie Garrett, Jordan Messler, S.F.H.M,, Raymie McFarland, Jennifer Crowe, Robby Booth , David C. Klonoff.Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol. Published online April 17, 2020



miércoles, 22 de abril de 2020

Seguimos con la Aspirina en prevención primaria

Seguimos con la Aspirina en prevención primaria

La utilización de la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) en prevención cardiovascular (CV) está bien demostrado cuando existen eventos cardiovasculares (EvCV) previos o prevención secundaria, sin embargo,  en prevención primaria CV como se ratificó hace dos años, y dimos buena cuenta en este blog,  con tres estudios de peso, la recomendación no quedaba clara.
Hoy comentamos una nueva revisión al respecto introduciendo todas las evidencias y recomendaciones hasta el momento.
Hace años el metaanálisis de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATC), con 95.000 individuos de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y diferentes dosis de AAS (entre 75-150 mg) en prevención primaria demostró  como  la administración de AAS redujo el riesgo relativo (RR) en un 12% (IC 95% 6-18) de EvCV frente a los controles. En el grupo de intervención el 50% tuvo un riesgo aumentado de sangrado.
El estudio  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events), hace un par de años (2018) que investigó la eficacia de  100 mg de AAS frente a placebo en la reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC), en pacientes con riesgo coronario bajo o moderado dio resultados inconsistentes, ya que  el riesgo de sangrado fue doble en el grupo de la AAS. En el  estudio Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND), el mismo año,  sobre 15.480 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) y durante un seguimiento de 7,4 años, mostró unas tasas de riesgo (rate ratio, TR) del  0,88 (IC 95% 0,79-0,97, p 0,01),  al tiempo que las hemorragias graves aumentaron
TR fue de 1,29 (IC 95% 1,09-1,52; p 0,003). La AAS redujo el riesgo de EvCV en un 12% en personas con DM y sin EvCV previos. Y el  Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) en 19.114 pacientes mayores de 70 años fue interrumpido a requerimiento de la National Institute on Aging pues demostró como bajas dosis de AAS no eran efectivas en la mejoría de la supervivencia de personas mayores en prevención primaria. Metaanálisis al respecto, como hemos comentado en otros post, concluyen que el AAS no produce un efecto clínico claro en la prevención de nuevos EvCV habida cuenta el aumento de riesgo de hemorragia.
Los estudios más recientes sin embargo tendrían el sesgo de que los pacientes en dicha situación es probable que recibieran consejos en aumento de ejercicio físico, cesación del hábito tabáquico, dietas hipolipemiantes...que no recibieron los de hace años.
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) por su parte han cambiado sus recomendaciones a “no usar” de la European Society of Cardiology (ESC) en el 2016 a utilizar cuando existe un alto riesgo CV (RCV) y no existe riesgo de sangrado de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Clinical Practice Guidelines for Prevention en el 2019. En general las GPC Norteamericanas sugieren dosis bajas de AAS en prevención primaria en edades entre 40-70 años con alto RCV y sin riesgo de sangrado; sin embargo no deben ser prescritas rutinariamente en mayores de 70 o en aquellos de cualquier edad con riesgo de sangrado.
El documento de consenso del  ESC Working Group on Thrombosis del 2014 ya propone la prescripción según una estratificación del RCV, de modo que no podría prescribirse si el riesgo de EvCV a los 10 años es inferior al 10% y podría considerarse si estuviera entre el 10-20%, y ser aconsejada cuando fuera superior al 20%.
Estas tendencias en el RCV se han mantenido en los resultados de los ECA como comentamos, así según los últimos metaanálisis publicados aunque ha reducido el significado entre los EvCV y el RCV basal y la separación de las líneas de regresión entre los beneficios (reducción de EvCV) y los riesgos (incremento de sangrado) como una función del RCV.  Con todo, las representaciones gráficas muestran un beneficio neto de la AAS en aquellos individuos de muy alto RCV en prevención primaria cuando el riesgo de hemorragia se excluye. Además solo se consideraría profiláctica en menores de 70 años con un control óptimo de los otros FRCV, básicamente el colesterol y la presión arterial (PA).
Recalcan que para utilizar los  umbrales de RCV se requeriría la utilización de ecuaciones de riesgo como el Atherosclerotic Cardiovascular Disease Score en EEUU que estima el riesgo a los 10 años de padecer enfermedad cardíaca o AVC, o en Europa el European Systematic COronary Risk Evaluation risk (SCORE) y si bien solo estima la mortalidad requeriría de factores de conversión para estimar la incidencia de EvCV.
Con todo, señalan que las actuales tablas de riesgo tienen a sobrestimar los EvCV en pacientes de las cohortes actuales, de ahí que los niveles entre 10-20% de riesgo deberían ser considerados valores de referencia pero no umbrales fijos.
Por último recalcan que no existen predictores claros de sangrado y que los mismos FRCV lo son tanto para el RCV como para el riesgo de hemorragia. Con todo, el riesgo de IAM o de AVC isquémico es más grave, por lo general, que el riesgo de la hemorragia gastrointestinal (GI), además las hemorragias GI pueden prevenirse con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

De Caterina R, Aimo A, Ridker PM. Aspirin Therapy for Primary Prevention: The Case for Continuing Prescribing to Patients at High Cardiovascular Risk-A Review. Thromb Haemost. 2020 Feb;120(2):199-206. doi: 10.1055/s-0039-3400294. Epub 2019 Dec 30.

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]


domingo, 19 de abril de 2020

20 años de beneficios y seguridad del control tensional y glucémico intensivo en el estudio ADVANCE

20 años de beneficios y seguridad del control tensional y  glucémico intensivo en el estudio ADVANCE

El Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation (ADVANCE) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) clásico a doble ciego, con dos ramas, con pacientes incluidos entre 2001 y 2003 en 215 centros de 20 países y publicado en el 2008. Desde entonces se han publicado de más de 50 artículos sobre el mismo:
Traemos un comentario a raíz de un monográfico al respecto publicado en la revista Diabetes, Obesity and Metabolism dada la importancia y repercusión que generó el  mismo.
El ADVANCE se realizó en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) ya evolucionados  en los que se estudió el tratamiento intensivo glucémico y tensional (PA).
Se incluyeron a 11.140 pacientes con DM2   ≥55 años con al menos algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y fueron seguidos de media 5 años. Para el tratamiento intensivo glucémico que se fijó en un HbA1c inferior a 6,5% se utilizó una sulfonilurea (SU) la gliclacida de liberación controlada frente a un tratamiento convencional.
La rama de tratamiento antihipertensivo utilizó a la asociación de perindopril-indapamida teniendo un objetivo compuesto en la reducción de los eventos micro y macrovascular.
El control intensivo glucémico se asoció con la reducción del riesgo de un objetivo compuesto micro y macrovascular fundamentado en la reducción de los casos de nefropatía y en la mejoría de los resultados renales en aquellos en los que ya era prevalente, sobre todo en la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) aunque no en la muerte por enfermedad renal. Sin embargo,  no se demostró que el control intensivo glucémico influyera en la mortalidad por cualquier causa (MCC), o en los eventos CV  (EvCV).
En comparación el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), con individuos y objetivos semejantes aunque con un tratamiento múltiple (metformina –MET-, SU, glitazonas –GTZ- e insulina –INS) mostró una mayor mortalidad en el brazo intensivo, lo que obligó a su finalización precoz. En 9 meses se redujo la HbA1c de 8,1 a 6,4% en el grupo intensivo aumentando en un 22% la mortalidad en el grupo de intervención. Algo que no ocurrió en el ADVANCE que hubo una reducción lenta de la glucemia (de 7,5% a 6,5% en 5 años) mediante una gliclacida de liberación lenta no influyó en la MCC y mortalidad CV  (MCV) aunque si en la reducción de un 10% de los eventos microvaculares al final del estudio.
Otra diferencia entre ambos estudios es que el peso en el ACCORD en la rama intensiva aumentó hasta 3,5 kg cuando no lo hizo en el ADVANCE (0,1 kg)
El control intensivo antihipertensivo la asociación fija de perindopril-indapamida generó una reducción de la PA de 5,6/2,2 mm Hg frente al grupo control y se asoció con una reducción de un objetivo compuesto micro y macrovascular. Se redujo el riesgo de MCC y MCV, al tiempo que se redujo el riesgo de nefropatía.  

**El estudio ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON), que ya comentamos en su día,  analizó los resultados del mismo tras un seguimiento de 5,9 años en la rama del control PA y de 5,4 en el control glucémico del ADVANCE una vez concluido.  El objetivo primario fue la MCC, los EvCV, y un objetivo compuesto de MCV, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y el accidente cerebrovascular (AVC).
En éste de los 10.082 pacientes inicialmente incluidos en el ADVANCE  al final se analizaron 8.494 (4283 frente a 4211 controles) en la rama glucémica, y de 5.131 (2638 frente a 2493) en la de PA al final este seguimiento (9,9 años) en ambas ramas.  En realidad las evaluaciones del ADVANCE fueron del 4,4, 5,9 a los 9,9 años en la rama de PA y de 5, 5,4 y 9,9 años en la rama glucémica.
En éste se observó que los resultados en la MCV y MCC se fueron reduciendo tras la finalización de la rama de la PA,  que llegó a una diferencia mínima  en la rama de control glucémico. 
Así, las diferencias en el MCC, de MCV y de ECV que se habían observado en el ADVANCE, tanto en el control intensivo glucémico como en la PA se redujeron con el tiempo, siendo en la rama del control de PA de un hazard ratio (HR) de 0,91 (IC 95% 0,84-0,99; p  0,03) para MCC y de 0,88 (IC 95%  0,77-0,99, p  0,04) para MCV. Pero no existieron diferencias apreciables en la MCC y en la MCV en el control intensivo glucémico, así la HR fue de  1,0 (IC 95% 0,92-1,08) y de  1,0 (IC 95%  0,92 -1,08), respectivamente.
El principal objetivo del seguimiento en el control de la PA fue  la MCV que se redujo a un 12% (HR 0,88; p  0,04) del 18% alcanzado en el ADVANCE.
El control glucémico si bien no consiguió mejorías CV si que mantuvo unos beneficios en la ERT (HR 0,54; p 0,007).

**En un análisis posterior del ADVANCE-ON se analizó si el control intensivo glucémico durante 6 años prevendría la ERT (diálisis, trasplante renal o defunción debida a ERC) contando con el estadio de ERC, episodios de hipoglucemia, EvCV y MCC.
En este se mostró como hubo una reducción de la ERT (7 frente a 20 eventos), o un HR 0,35, p = 0,02, que se mantuvo después de 9,9 años de seguimiento (29 frente a 53 eventos), HR 0,54, p inferior a  0,01.  Más importantes cuando la ERC estaba en fases más precoces ERC (p= 0,04) y cuando la PA sistólica (PAS) era más reducida (p= 0,01).

**Otro aspecto, fue el tema de las hipoglucemias al utilizar un fármaco secretagogo, una SU (gliclacida) pues en el grupo intensivo en 150 pacientes con DM2 (2,7%) huvo 195 hipos graves, y en  81 del grupo estandar (1,5%) 104. Las hipoglucemias menores se produjeron en 2.898 DM2 (52.0%) correspondían al grupo intensivo y 2.077 (37.3%) al convencional. Las hipoglucemias graves estuvieron asociadas con un incremento del riesgo de eventos macrovasculares HR 2,88; (IC 95% 2,01-4,12), y microvasculares HR 1,81; (IC 95% 1,19 -2,74), con la MCV HR 2,68; (IC 95% 1,72 -4,19) y con la MCC HR 2,69; (IC 95% 1,97 -3.67) (p inferior a 0,001 para todas las comparaciones). Con todo y así, las tasas de hipoglucemias observadas en el ACCORD fueron hasta 6 veces superiores al ADVANCE.
Los factores independientes de riesgo de hipoglucemias graves se encontraron la edad (mayor cuanto más edad), mayor duración de la DM2, altos niveles de creatinina, índice de masa corporal (IMC) bajo, alteraciones cognitivas, la utilización de dos o más fármacos hipoglicemiantes, tabaquismo, enfermedad microvascular presente o encontrarse en el brazo de tratamiento intensivo (p inferior a 0,05 en todas la comparaciones).

Por tanto  los beneficios en MCV y MCC del control intensivo PA del ADVANCE se van reduciendo con el tiempo aunque existiendo pequeñas diferencias al final del mismo. Algo que no ocurrió con el control glucémico intensivo.
En sentido contrario el control  intensivo de la glucemia en el ADVANCE se asocia con una reducción a largo plazo (10 años) de ERT sin que con ello se incremente el riesgo de EvCV o MCV o MCC.  Estos beneficios son mayores si se previene la función renal (cuanto antes mejor) y la PA está bien controlada. 
En el ADVANCE los episodios de hipoglucemia grave,  estuvieron claramente relacionados con un incremento del riesgo de padecer eventos macro y microvasculares y MCV y MCC.
A diferencia de los estudios realizados con pacientes con DM recién diagnosticados, fueran el  DCCT-EDIC (Diabetes Control and Complications Trial) y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group), no pudo demostrarse un efecto legado CV tras un tratamiento intensivo glucémico una vez finalizado el estudio, solo en la prevención del empeoramiento de la nefropatía.
Las diferencias sin embargo en descenso de la HbA1c fueron distintas, de un 0,67% a los 5 años con el ADVANCE, a un 2% a los 6,5 años con el DCCT y de un 0,9% a los 10 años con el UKPDS.

Las conclusiones son que en pacientes evolucionados con DM2 el control de la PA con perindopril-indapamida durante una media de 4,5 años proporcionó unos beneficios que se fueron atenuando con el tiempo a nivel MCC, MCV, algo que no se demostró tras 5 años con el control intensivo glucémico. Pero sí que se mantuvo el beneficio en la ERT.

ADVANCE Twenty Years On: The Benefits and Safety of Intensive BP and Glycaemic Control in Type 2 Diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism  Volume 22, Issue S2: 1-42. 
April 2020 Issue Edited by: David R. Matthews

John Chalmers, Mark Woodward.  Observational Analyses From ADVANCE and ADVANCE-ON
Obes Metab. 2020 Apr;22 Suppl 2:19-32. doi: 10.1111/dom.13894.

Wong MG, Perkovic V, Chalmers J, Woodward M, Li Q, Cooper ME, Hamet P, Harrap S, Heller S, MacMahon S, Mancia G, Marre M1, Matthews D, Neal B, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Zoungas S; ADVANCE-ON Collaborative Group. Long-term Benefits of Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care. 2016 May;39(5):694-700. doi: 10.2337/dc15-2322. Epub 2016 Mar 22.

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.

Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Biostat M, el alt for the ADVANCE Collaborative Group. Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death.
N Engl J Med 2010;363:1410-8.


viernes, 17 de abril de 2020

¿Cómo afectan los hábitos si buscamos una vida libre de enfermedad?

¿Cómo afectan los hábitos si buscamos una vida libre de enfermedad?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El análisis de la esperanza de vida es un trabajo complejo y harto modificable. La realidad es que la mayoría de las veces, cuando hablamos de esperanza de vida, nos referimos al promedio de edad de las personas fallecidas en un año concreto. En los últimos años hemos visto cómo se frenaba esta esperanza de vida, en parte provocada por el empeoramiento de la salud de muchas personas jóvenes  a causa de sus malos hábitos. Y es que son varios los estudios que demuestran que una mejora en los estilos de vida (EV) de las personas, proporcionan una mayor esperanza de vida. Es decir, viven más. Estudios ya conocidos como Framingham Heart Study nos demuestran que factores como el normopeso, niveles elevados de actividad física y no haber fumado nunca, se asocian a una disminución de los eventos cardiovasculares (EvCV) y mejoran la esperanza de vida de nuestros pacientes. 
El artículo que hoy trabajamos es un estudio de cohortes prospectivo en pacientes estadounidenses, donde se analizaron los años libres de enfermedad cardiovascular (ECV), cáncer y diabetes tipo 2 (DM2), a través de 5 factores protectores. Se trata del seguimiento de 111.562 pacientes provenientes de los estudios Nurse's Health Study  y del Health Professional Follow-up Study durante una media de 28,6 años de seguimiento. 
Los factores implicados fueron: no haber fumado nunca, un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 24,9 Kg/m2, actividad física mayor de 30 minutos diarios, un consumo de alcohol moderado (5-15g  o 5-30g diarios en mujeres y hombres respectivamente) y un calidad en la dieta superior al 40% medida por el cuestionario Alternate Healthy Eating Index (AHEI). El objetivo del estudio fue analizar las variaciones en los años de vida libre de EvCV, de cáncer o de DM2.
Este estudio demuestra que la mejora en los EV de las personas se asocia a una mejor expectativa de vida libre de enfermedades crónicas. En cuanto a las mujeres, la existencia de 4 o 5 de los factores protectores anteriormente citados proporciona a los 50 años, otros 34,4 (IC 95% 33,1-35,5) años de vida libre de EvCV, cáncer y DM2, frente a los 23,7 años (IC 95% 22,6-24,7) en pacientes que no adoptaron EV protectores. En hombres, la misma adopción de 4 o 5 de los EV protectores proporcionaron, a los 50 años de vida, otros  31,1 (IC 95% 29,5-32,5) años de vida libres de enfermedad; frente a los 23,5 (IC 95% 22,6-24,7) años de media que tardarían en padecer un EvCV, cáncer o ser diagnosticados de DM2. Estas diferencias entre hombres y mujeres son similares a las observadas en las esperanzas de vida ajustadas al sexo, aunque tendieron a igualarse de forma mayor en los pacientes que no adoptaron los factores protectores.
El estudio además demuestra que todos los EV protectores estudiados influyen en los años de vida libres de enfermedad, puesto que los años observados son progresivos y escalonados al analizar los pacientes de "ninguno" a "cinco" EV reductores del riesgo. Para las mujeres fueron respectivamente de 0 a 5: 23,7 - 26,4 - 29,1 - 31,8 y 34,4 años libres de enfermedad. Para hombres fueron 23,5 - 24,8 - 26,7 - 28,4 y 31,1 años.
Además, al analizar individualmente los factores implicados se observó que los hombres muy fumadores (más de 15 cigarrillos diarios) y las personas con obesidad sin importar su sexo, presentaban una disminución de en torno al 75% de su vida libre de EvCV, cáncer o DM2 cuando cumplieran los 50 años de edad.
Estos resultados son similares a los encontrados en estudios como el CHANCES (Consortium on Healthand Ageing Network of Cohorts in Europe and the United State) donde los EV saludables se asociaron a un aumento en las expectativas de vida de entre 7,4 y 15,7 años, a la edad de 50 años, siendo la mayoría de ellos libres de enfermedades crónicas.
En resumen, este estudio demuestra que no haber fumado nunca, el normopeso, más de 30 minutos diarios de actividad física, el consumo moderado de alcohol y una alimentación equilibrada mejora la expectativa de años libres de EvCV, de cáncer y de DM2. Y lo refleja de una manera muy sólida, con un gran número de pacientes y un seguimiento medio de más de 25 años. Los autores destacan además, que la promoción de los EV saludables, tales como una mejora en la alimentación y el entorno físico, seguido de regulaciones políticas relevantes son imperativos para mejorar la esperanza de vida y la expectativa de vida libre de enfermedades crónicas, así como para reducir las cargas económicas de los Sistemas Sanitarios más castigados por estas enfermedades.
Y es que se trata de un estudio con una premisa aparentemente simple pero que trae consigo la importancia de la prevención y de la promoción de la salud. Elegante. Claro. Contundente.

Li Y, Schoufour J, Wang DD, Dhana K, Pan A, Liu X, Song M, et al. Healthy lifestyle and life expectancy free of cancer, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: prospective cohort study. BMJ 2020;368:l6669. DOI: 10.1136/bmj.l6669

O’Doherty MG, Cairns K, O’Neill V, et al. Effect of major lifestyle risk factors, independent and jointly, on life expectancy with and without cardiovascular disease: results from the Consortium on Health and Ageing Network of Cohorts in Europe and the United States (CHANCES). Eur J Epidemiol. 2016 May;31(5):455-68. DOI: 10.1007/s10654-015-0112-8.


miércoles, 15 de abril de 2020

COVID-19: "Todos a arrimar el hombro" (2) : Diabetes y COVID-19: la inhibición de los DPP4 , desempeña un papel ?

COVID-19: "Todos a arrimar el hombro" (2) : Diabetes y COVID-19: la inhibición de los DPP4 , desempeña un papel ?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Después del reconocimiento en diciembre de 2019 de un grupo de pacientes con neumonía de causa desconocida en Wuhan (China) causada por el nuevo coronavirus (CoV) COVID-19, estamos viviendo una crisis sin precedentes que afecta a todos los ámbitos de nuestra vida. El primero de ellos el de la salud, sin duda prioritario para poder atender al resto de los frentes que tenemos abiertos.

*La Sociedad Española de Diabetes (SED) ha publicado un decálogo de recomendaciones prácticas y consejos para los pacientes y también la Federación Internacional de la Diabetes (IDF) aporta su grano de arena. Las personas con diabetes (DM) que están infectadas con el virus pueden ver que su control glucémico se deteriora durante la enfermedad. Todos los pacientes deben practicar las recomendaciones para cualquier situación estresante para mejorar su descompensación de la diabetes. 
Se ha informado de un mayor riesgo de las personas con DM para las dos infecciones anteriores por COVID-19, el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y el síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS). Estas infecciones pueden desencadenar una condición de estrés y una mayor secreción de hormonas hiperglucémicas, como los glucocorticoides y las catecolaminas, lo que da como resultado un nivel elevado de glucosa en sangre, una variabilidad anormal de la glucosa y complicaciones diabéticas. 

*Wang et al. del IDF  hace hincapié en la necesidad que un buen control glucémico hospitalario es particularmente importante en el tratamiento integral de COVID-19 para controlar el progreso y evitar agravar la enfermedad. Los objetivos de glucosa en sangre individualizados y las estrategias de tratamiento deben realizarse de acuerdo con las circunstancias específicas de los pacientes hospitalizados con DM y COVID-19. Debido a los rápidos cambios en la condición de algunos pacientes, el riesgo de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglucémico puede ocurrir durante el tratamiento.

*La revisión de Lacobellis cuando menos me sorprende con el posible papel de los receptores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana (DPP-4) con el COVID-19. La DM tipo 2 (DM2), el tipo más común de DM, está asociada con una inflamación crónica de bajo grado inducida por el excesivo tejido adiposo visceral. Esta ruta compleja y multifactorial provoca unos niveles de biomarcadores relacionados con la inflamación tales como una disminución de la movilización de leucocitos, la quimiotaxis y la actividad fagocítica, citocinas como la interleucina-1 (IL-1) y la IL-6, la inhibición del factor de  necrosis tumoral alfa (TNFα), etcétera.
La DPP-4, una enzima antigénica expresada en la superficie de la mayoría de las células se identificó como un receptor funcional para la proteína del MERS-COVID e interactúa con las células T y regula al alza la expresión de CD86 y factores nucleares altamente involucrados en la patogénesis de una “tormenta” inflamatoria. 
En un estudio, se ha utilizado un modelo de ratón transgénico que expresa este receptor DPP-4 para estudiar el efecto de la DM en el empeoramiento de la gravedad de la enfermedad al hacerse susceptibles al MERS-COVID. La DM2 se indujo mediante la administración de una dieta alta en grasas.Tras la infección con MERS-CoV, los ratones diabéticos DPP4 H/M desarrollaron pérdida de peso y una mayor inflamación pulmonar, con infiltrados de macrófagos similares a los observados clínicamente en la enfermedad.
Este artículo pretende estimular la discusión sobre el papel potencial de la DPP4 en individuos con DM infectados con COVID-19. Estos días nos damos cuenta de la importancia de la investigación y nuestro deber es exigir que se incrementen sus partidas presupuestarias por el bien de todos. ¿Alguien se dará cuenta...?. Solo el tiempo lo dirá.
Ánimos y eterna gratitud compañeros.

Coronavirus y Diabetes: decálogo de buenas prácticas
web de la SED (https://www.sediabetes.org)

Iacobellis. COVID-19 and Diabetes: can DPP4 inhibitionplay a role?. Diabetes Research and ClinicalPractice (2020), https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108125 
https://www.diabetes.org/coronavirus- covid-19

COVID-19 outbreak: guidance for people with diabetis. Wang, W. Zhao, Z. Xu, J. Gu. https://www.idf.org/

Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed. Diabetes Research and ClinicalPractice (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108118



lunes, 13 de abril de 2020

COVID-19: Guía de actuación para personas con condiciones de salud crónicas en situación de confinamiento. Estado de alarma por COVID-19.

¿Qué recomendaciones nos da el Ministerio de Sanidad para nuestros pacientes con diabetes?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi


En el último mes hemos visto cómo debíamos remodelar la atención sanitaria que ofrecemos a nuestros pacientes para adaptarnos al Estado de Alarma generado por la infección por Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2 ) o COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Aunque no hayan existido unas directrices claras y similares en todos los territorios a la hora de organizarse, la Atención Primaria (AP) es la que está desarrollando un papel principal en la sustentación y la contención de la gran mayoría de los casos. Desde AP, el manejo de los pacientes crónicos ha quedado relegado a un segundo plano por el momento, no sin recomendar enérgicamente el autocuidado y explicando los criterios por lo que los pacientes deben consultar. 
El Ministerio de Sanidad ha redactado una guía de actuación para pacientes crónicos y personas mayores en torno al confinamiento. En ella, recogen recomendaciones generales para cualquier paciente como el lavado de manos, el uso de pañuelos desechables, el uso de guantes y mascarillas, toser en el codo flexionado, o la distancia de seguridad que debe mantener cada uno. Además, aportan recomendaciones saludables sobre la alimentación, la actividad física de acuerdo a las posibilidades de cada ciudadano, y el bienestar emocional bajo un aislamiento. Así mismo, en la guía recogen recomendaciones específicas para la diabetes (DM), la hipertensión arterial (HTA), epilepsia, enfermedad renal crónica (ERC), asma, cáncer… 
Aunque con los datos actuales es complicado valorar si los pacientes con DM presentan más riesgo de contagio; ya hemos comentado previamente en el blog que la DM es un factor de riesgo para la progresión y  el pronóstico de la infección por COVID-19 y por tanto, se deben establecer unas recomendaciones individualizadas para este tipo de pacientes.

Con respecto a la DM, el Ministerio recomienda:
Realizar actividad física siguiendo las pautas generales y adaptada a las condiciones individuales.
En caso de posible infección, contactar con el centro sanitario de referencia y llevar un control más exhaustivo de los niveles de glucosa.
Mantener el tratamiento con insulina (INS) y antidiabéticos no insulínicos (ADNIs), así como el tratamiento no farmacológico. En caso de considerar una modificación, consultar con su médico. 
Tener previsiones para el manejo de la DM (medicación, material de monitorización…) para al menos 3 semanas.
Asegurarse conocer cómo se debe manejar las hipoglucemias y las hiperglucemias. 
Continuar con los consejos del autocuidado del pie: higiene, corte de uñas, calzados… y si no los recuerda, consultar con su médico. 
En pacientes con DM1, se debe estar especialmente atento a los síntomas digestivos como vómitos o diarrea. Si presentan hiperglucemia o normoglucemia, se deben consumir líquidos sin hidratos de carbono.
En caso de pacientes bajo tratamiento con INS con descontrol de las glucemias que no mejoran con las pautas de autocuidado, deben llamar a su equipo médico, y en caso de no estabilizarse, deben acudir a su médico (extremando las precauciones para el contagio).

Estas recomendaciones, aunque ciertamente generales, reflejan la importancia que los pacientes deben dar a su enfermedad, y por ello deberíamos (dentro de lo posible) recordarlas en cada llamada telefónica de pacientes crónicos. Si bien no todas, al menos las recomendaciones de alimentación, mantenimiento de la medicación y los síntomas de hipoglucemia podrían ser las más importantes.
Son días difíciles. Por ello, desde aquí no puedo más que mandar un mensaje de ánimo para todos.
¡Saldremos!

Ministerio de Sanidad. Guía de actuación para personas con condiciones de salud crónicas y personas mayores en situación de confinamiento. Estado de alarma por COVID-19; 04 abril  2020. 

domingo, 12 de abril de 2020

COVID-19: Riesgo de cetoacidosis en los pacientes con diabetes que toman iSGLT2 y tienen COVID-19

COVID-19: Riesgo de cetoacidosis en los pacientes con diabetes que toman iSGLT2 y tienen  COVID-19

No hace mucho hablamos del riesgo de cetoacidosis con los de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) en las operaciones quirúrgicas, era una noticia proveniente de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) por la que instaba a los fabricantes de los iSGLT2 a introducir cambios en sus prospectos advirtiendo la suspensión temporal de los mismos antes de operaciones quirúrgicas programadas.
Realmente sobre el riesgo de cetoacidosis con los iSGLT2 es un tema que va saliendo recurrentemente y hoy lo traemos aquí de urgencia a los efectos de una alarma que  nos viene del Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust en relación con la utilización de estos fármacos en pacientes con diabetes (DM), sean tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) habida cuenta la alta utilización y el riesgo de presentar cetoacidosis si estos pacientes (que ya de por si tiene un riesgo aumentado)  se contagian con el virus COVD-19 y siguen utilizándolos.
Se han percatado que los pacientes con DM y síntomas del COVID-19 tienen mayor riesgo de cetoacidosis que éstos con otro tipo de infecciones.
Según este documento:
1.- A los pacientes con DM1 en tratamiento con iSGLT2 se les debe aconsejar interrumpir inmediatamente este tratamiento y ajustar las dosis de insulina (INS).
2.- En aquellos pacientes con DM2 en tratamiento con INS que han tenido experiencias previas de cetoacidosis en situaciones de enfermedad deben interrumpir inmediatamente el tratamiento con iSGLT2.
3.- En pacientes con DM2 y antidiabéticos orales pueden continuar con el tratamiento con iSGLT-2 siempre y cuando no hayan síntomas de enfermedad por COVID-19 en cuyo caso deben interrumpirlos inmediatamente.
4.- En individuos sin DM (o con prediabetes) que tienen un alto riesgo cardiovascular (RCV) y a los que se les prescribió iSGLT-2 para reducir su RCV deben interrumpir el tratamiento inmediatamente (incluso encontrándose bien).
5.- A ningún paciente ingresado por sintomatología del COVID-19 se le debe prescribir un iSGLT2. 
Según este documento instan a hacer un listado de los pacientes para ponerse en contacto con estos (parte del farmacéutico) y advertirles de la situación.  
En fin, que se nos presenta un problema.

Urgent Safety Notice Use of SGLT2 inhibitors during  the Covid-19 Crisis 03.04.2020
Date of publication 03/04/2020 Ref: RUH ABC/567 © Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust.
https://www.ruh.nhs.uk/

*Nota posterior del 15-04-2020
Según el Programa d’harmonització farmacoterapèutica del CatSalut i aprovada per la Comissió Assessora per al Tractament Farmacològic de la Infecció per SARS-CoV-2. (en Catalán)

https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/C/coronavirus-2019-ncov/material-divulgatiu/seguretat-inhibidors-cotransportador-sodi-glucosa-2.pdf

Textual en catalán: "No hi ha evidència per fer recomanacions sobre la retirada del tractament amb ISGLT2 en pacients diabètics sense símptomes d’infecció per coronavirus SARS-CoV-2.

No es recomana la utilització dels ISGLT2 per a la reducció del risc cardiovascular en pacients
sense diabetis (indicació no autoritzada) o com a tractament combinat amb insulina en pacients
amb DM1 (indicació pendent de decisió de preu i finançament)."


Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Se trata de un comentario a un artículo publicado hace algunos meses sobre la comorbilidad crónica de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña que creo puede tener interés para todos los que atendemos este tipo de pacientes y por haber sido realizado con la más importante bases de datos sanitaria de España, el Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) de la comunidad autónoma (CA) de Cataluña.
La comorbilidad es común en los pacientes con DM2 tras la hipertensión arterial (HTA), de tal modo que en Estados Unidos (EEUU) y nuestro país alrededor del 90% de los pacientes con DM2 tiene dos o más patologías del tipo HTA, obesidad/sobrepeso, dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).
En este estudio trasversal nuestros compañeros evaluaron no solo la prevalencia de cada uno de ellos si no la coprevalencia de dos o más condiciones crónicas en pacientes de ≥ 18 años con DM2 en Cataluña utilizando la información del SIDIAP. Y es que una condición puede llevar a la otra, como la HTA a la ERC o la insuficiencia cardíaca (IC), por ejemplo.
Los datos son los provenientes de 86 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CA incluyendo a individuos ≥ 18 años con el diagnóstico de DM2 el 31 de diciembre del 2016 registrado en la base de datos del SIDIAP. Se excluyeron otros tipos de DM.
Se analizaron los datos de 373.185 pacientes, de estos se encontró que el 82% tenían  ≥2 comorbilidades acompañantes y un 31%  ≥4.  
La comorbilidad más frecuente fue la HTA (72%), la hiperlipemia (60%), la obesidad (45%), la ERC 33%, y la insuficiencia renal crónica (IRC) 28% y la ECV un 23%. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.
Las coprevalencias más frecuentes en morbilidades crónicas fue la combinación de la HTA y la hiperlipemia (45%),  con la obesidad (35%), con la ERC (28%), con la IRC (25%) o con la ECV (19%); así como la combinación de la hiperlipemia con la obesidad (28%), ERC (21%), IRC (18%) y la ECV (15%).
Otras condiciones coincidentes en el tiempo fueron la obesidad/ERC, la obesidad/IRC, la HTA/retinopatía, la HTA/albuminuria, la HTA/infección urinaria, la ECV/ERC, la ECV/IRC, que se presentaban en proporciones a un 10%.
Concluyen que los pacientes con DM2 tienen una alta coprevalencia de varias comorbilidades, de varios factores de riesgo cardio-metabólico y de ERC. Que una alta proporción de pacientes (31%) tienen cuatro o más comorbilidades que llega hasta el 41% en aquellos mayores de 75 años. Este dato es parecido al encontrado en otros estudios como el de Iglay et al en EEUU. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Cedenilla M, Mauricio D. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10):e031281. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031281.

viernes, 10 de abril de 2020

COVID-19: ¿Es la diabetes es un factor de riesgo para la progresión y el pronóstico de COVID-19?

COVID-19: ¿Es la diabetes es un factor de riesgo para la progresión y el pronóstico de COVID-19?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Se están publicando numerosos estudios sobre la pandemia provocada por el coronavirus de 2019 (#COVID-19) pero no muchos donde se contemple como esta afecta a los pacientes que padecen diabetes mellitus (DM). Está demostrado que las comorbilidades tienen un impacto en la progresión y el pronóstico de los pacientes afectados por este virus. Hasta ahora la comorbilidad que más se asocia con esta infección es la hipertensión arterial (HTA), pero no es desdeñable el número de pacientes que también presentan DM, es por ello que consideramos interesante transmitir los datos publicados hasta el momento.
 El estudio que comentamos incluye un número muy limitado de sujetos pero puede aportar información que nos ayude a  averiguar si la DM es un factor de riesgo que influya en la progresión y el pronóstico de los pacientes afectados por #COVID-19.
En febrero de 2020 en Wuhan (China) fueron estudiados 174 pacientes con #COVID-19 confirmado. Dado que el propósito del estudio fue explorar si la DM es un factor de riesgo para evitar interferencias en los resultados se excluyeron a los pacientes con otras comorbilidades que no sean DM. Se recogieron y analizaron datos demográficos, datos clínicos, hallazgos de laboratorio, tomografía computarizada de tórax (TAC), así como los diferentes tratamientos.
Se detectó que los pacientes de #COVID-19 sin otras comorbilidades pero con DM (n=24) tenían mayor riesgo de padecer neumonía severa, la liberación de enzimas inductoras de lesiones tisulares era mayor, presentaban más procesos inflamatorios descontrolados y mayor frecuencia de alteraciones en la coagulación.
Los niveles séricos de los marcadores relacionados con mal pronóstico, como la IL-6, la proteína C reactiva, la ferritina sérica y  el dímero D, fueron significativamente más altos (p inferior a 0,01) en los pacientes DM que en los que no lo eran. Todo ello sugiere que los pacientes con DM son más susceptibles a una reacción inflamatoria que lógicamente empeora el pronóstico.
Respecto al control glucémico durante la hospitalización empeoró en todos los pacientes pero sólo en tres de ellos se detectaron complicaciones diabéticas, eso sí, estas complicaciones aumentaron la tasa de mortalidad.
Los datos sugieren que en los pacientes infectados con #COVID-19,  la DM debe ser considerada como un factor de riesgo porque induce un rápido deterioro y un peor pronóstico.
Se debe prestar mayor atención a los pacientes con DM infectados por #COVID-19, sobre todo en el caso de que se produzca un deterioro precoz.

Weina Guo, Mingyue Li, Yalan Dong. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19. Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar 31:e3319. doi: 10.1002/dmrr.3319. [Epub ahead of print]

martes, 7 de abril de 2020

COVID-19: “Con los pies en el suelo”: el papel de la podología durante la pandemia de COVID-19

COVID-19: “Con los pies en el suelo”: el papel de la podología durante la pandemia de COVID-19

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Antes de empezar a hablar de las consecuencias que esto puede tener repaso el trabajo en estas semanas de dura experiencia y puedo afirmar que no todo ha sido gratitud y aplausos, sino más bien algunas “espinas” que llevamos en nuestro corazón. El caso de un octagenario con una úlcera de mal aspecto en un dedo del pie, infección, osteomielitis y mal pronóstico.
Los cambios repentinos en el sistema de atención pandémica están llevando a todos los trabajadores de la salud a encontrar su nuevo lugar y cambiar para proporcionar nuevos servicios. La Asociación Americana de Podología plantea su rol y el de los sanitarios en la prevención de hospitalizaciones relacionadas con el pie diabético (PDM).
Los pacientes con diabetes (DM) y úlceras en los pies tienen un mayor riesgo de infecciones, hospitalización, amputaciones y muerte. El objetivo de los podólogos durante la pandemia es reducir la carga sobre el sistema de atención médica al mantener a los pacientes con PDM  y heridas,  seguros, funcionales y en el hogar.
Alejarse de la atención hospitalaria
Se ha demostrado que una buena atención podológica reduce las visitas a urgencias relacionadas con la DM, la hospitalización y las amputaciones.

Mayor uso de telemedicina y monitorización remota de pacientes
Hasta hace poco tiempo, en nuestros centros empezamos a trabajar con la telemedicina y necesitamos una capacidad de adaptación de nuestros equipos. Face Time, servicios de mensajes (SMS), comunicación telefónica, video chats, etc. Seria deseable homologar plataformas sanitarias únicas, pero es importante tener en cuenta los requisitos de licencias estatales y asegurar la protección de datos de nuestros pacientes. Es el futuro y presente.

Más visitas a domicilio
Los podólogos pueden ordenar visitas a domicilio, cambios de apósito, descargas y antibióticos para que el paciente los use en el hogar y algunos con controles regulares de telemedicina. 

*Otra publicación reciente son las recomendaciones del cuidado del PDM del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el  Reino Unido (UK)  en la pandemia del COVID-19 que pretenden apoyar a las personas con DM que tienen problemas en los pies . 

Sin embargo, es esencial reconocer que algunas complicaciones en los pies pueden poner en peligro la vida y deben reconocerse y derivarse de inmediato para recibir atención hospitalaria. Al mismo tiempo, se deben identificar las complicaciones sin riesgo que podemos controlar en Atención Primaria (AP) o en el domicilio del paciente. Esto debería evitar visitas o ingresos innecesarios al hospital para reducir el riesgo de exposición al COVID-19.

Condiciones que no amenazan las extremidades (algoritmo de tratamiento) 

Las úlceras de pie no complicadas que no están infectadas y no son isquémicas o moderadamente isquémicos, pero los pies estables  pueden tratarse en casa.

Las infecciones leves del pie, con úlceras superficiales y eritema local a menos de 2 cm del borde sin signos de infección o sepsis, también se pueden tratar en la comunidad con antibióticos orales. 

El modo de atención en la comunidad variará según la ubicación y la tecnología disponible, incluyendo teléfono, video y telemedicina. Nuestro paciente gracias a la telemedicina (vídeos, fotografías, whatsapp e historia electrónica) mejoró sus lesiones y pronóstico.Contacto directo con la unidad del PDM.

Las expectativas que tenemos estos días, nos generan muchísima frustración.
Ver que no se cumplen, nos hace sufrir y desgasta. Ánimos y eterna gratitud compañeros.


Lee C. Rogers,Lawrence A. Lavery,Warren S. Joseph,David G. Armstrong, (2020) All Feet On Deck—The Role of Podiatry During the COVID-19 Pandemic: Preventing hospitalizations in an over burdened health care system, reducing amputation and death in people with diabetes. Journal of the American Podiatric Medical Association In-Press.  https://doi.org/10.7547/20-051

M. Bates, M. Edmonds, V. Kavarthapu, C. Manu, H. Rashid,  P. Vas. Diabetes Foot Care in the COVID-19 Pandemic. NHS foundation trust. Diabetic Foot Clinic, King’sCollege Hospital, London, UK 
https://www.d-foot.org/images/pdf-article-kings.pdf



domingo, 5 de abril de 2020

La insulina degludec en la práctica habitual

La insulina degludec en la práctica habitual

Hoy comentamos un artículo financiado por el laboratorio fabricante de la molécula, y debe tomarse como tal. El comentario se hace por el hecho de que tal vez en este blog comentamos pocos artículos sobre insulinas (INS), sobre las nuevas INS, y su comparación con las clásicas INS humanas, pues todos ellos a priori llevan el supuesto sesgo del laboratorio fabricante. Sea como fuere, las evidencias son las que son provengan de donde provengan, y habitualmente  los estudios sobre fármacos antidiabéticos han sido financiados por sus promotores. En este caso el hecho que las conclusiones, estudio en condiciones habituales se acerquen a la impresión que habitualmente tienen los sanitarios que atendemos pacientes con diabetes mellitus (DM) merece un comentario.
Y es que el tema de las hipoglucemias siempre nos preocupa, pues es una complicación que impide alcanzar los objetivos glucémicos, complica la vida de la persona con DM, tengan DM tipo 1 (DM1) o DM tipo 2 (DM2) y es causa de complicaciones a veces importantes en personas mayores.
De ahí que todo aquello que se haga para reducir este riesgo es siempre bien venido.
En este caso el estudio Results From Real-World Clinical Treatment With Tresiba® (ReFLeCT)  evaluó la seguridad clínica y la efectividad del cambio de una INS basal a la INS degludec (INS DEG) en pacientes con DM1 y DM2 en el marco de una práctica habitual de la consulta en Centros de Diabetes de distintos lugares de Europa.
Sabemos que la INS DEG es el análogo de INS basal con mayor duración actualmente en el mercado, más de 42 horas de meseta que permiten una baja variabilidad diaria en el control de la glucemia cuando se la compara con otros análogos de INS.  Otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han mostrado que la INS DEG estaría asociada con un menor riesgo de hipoglucemias en comparación con otros análogos de INS cuando se fija un mismo control glucémico tanto en pacientes con DM1 o DM2.
Faltaba establecer la seguridad y efectividad de la misma en la práctica habitual y con una población más amplia.
El estudio ReFLeCT es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico en 153 lugares de Europa (España incluido) entre marzo del 2015 y marzo del 2018. Se hizo sobre pacientes ≥18 años con el diagnóstico de DM1 (556) o DM2 (611) que ya estaban en tratamiento con INS  y sus médicos decidieron hacer el cambio a INS DEG. Tras el período de referencia (4 semanas con la INS previa) hubo un seguimiento tras el cambio de ≤12 meses (±45 días).
La hipoglucemia se reconoció a partir de las manifestaciones del paciente en el registro diario del mismo en forma de experiencias de hipoglucemias en el último año.
El objetivo fueron los cambios desde el inicio en el número de eventos hipoglucémicos documentados (registros diarios) por el paciente.
Según este estudio en pacientes con DM1 en los 12 meses las tasas de riesgo (RR) de hipoglucemias fueron del 0,80 (IC 95% 0,74 a 0,88) nivel global, de 0,83 (IC 95% 0,76 a 0,91) en hipoglucemias no graves, de 0,28 (IC 95% 0,14 a 0,56) en graves, y de 0,61 (IC 95% 0,50 a 0,73) en hipoglucemias nocturnas (p inferiores a 0,001) con la INS DEG.
Al final de los 12 meses la glucosa basal (GB), y las dosis de INS se redujeron significativamente, si bien es cierto que aumentó el peso corporal. La satisfacción en el tratamiento también aumentó.
De la misma forma en los pacientes con DM2 las RR de hipoglucemias fueron de
0,46 (IC 95% 0.38 a 0.56) a nivel global, de 0,53 (IC 95% 0,44 a 0,64) en hipoglucemias no graves, y  de 0,35 (IC 95% 0,20 a 0,62) nocturnas (p inferiores a 0,001). Las hipoglucemias graves no se evaluaron dado los escasos eventos.
Al final de los 12 meses la HbA1c y la GB se redujeron significativamente en este tipo de pacientes. En éstos el peso corporal y las dosis de INS se mantuvieron invariables y la satisfacción en el tratamiento mejoró significativamente.
Concluyen que en una práctica habitual de Centros Diabetológicos el cambio de INS basal por la INS DEG se asocia con significativas reducciones en las tasas de hipoglucemias, en mejoras del control glucémico y en la satisfacción en ambos tipos de DM.
Si que es cierto que en el paciente con DM2 no pudieron evaluarse los cambios en hipoglucemias graves habida cuenta el escaso número de éstas. 

Estos datos van en la línea de ECA anteriores hechos con la molécula frente a INS glargina -100. En este estudio no se hizo la diferencia entre INS Glargina-100 y la INS Glargina-300, aunque la mayoría de INS utilizaban la primera.
El tipo de estudio y el hecho de no tener un grupo comparador, y que la mayoría de pacientes a los que se les cambió ya tenían hipoglucemias frecuentes como razón para hacer el cambio de INS,  limitan las conclusiones

Fadini GP, Feher M, Hansen TK, de Valk HW, Koefoed MM6 Wolden M, Zimmermann E, Jendle J.  Switching to Degludec From Other Basal Insulins Is Associated With Reduced Hypoglycemia Rates: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 1;104(12):5977-5990. doi: 10.1210/jc.2019-01021.


jueves, 2 de abril de 2020

Es fundamental medir la función renal en el paciente con diabetes.

Es fundamental medir la función renal en el paciente con diabetes.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La enfermedad renal diabética (ERD) es una complicación común de la diabetes mellitus (DM). La ERD a nivel mundial es la causa más común de la enfermedad renal terminal (ERT). Sorprendentemente, a pesar de su demostrada relevancia la monitorización de la ERD en el paciente con DM parece ser muy deficiente en Atención Primaria (AP).
La siguiente revisión proporciona una visión general sobre la importancia de medir la función renal y los procedimientos recomendados para su realización en AP.
Es importante tener en cuenta que medir la función renal es una tarea compleja y no existe un único método que nos proporcione una evaluación completa. Actualmente para determinar la función renal manejamos dos medidas distintas: la albuminuria y la tasa de filtrado glomerular (TFG).
La TFG es una medida de la función excretoria del riñón. La TFG normal en adultos jóvenes es aproximadamente 125 ml/min/1,73 m2, y disminuye aproximadamente  6,3ml/min/1,73 m2 por década. Es decir, existe una disminución fisiológica de la TFG con la edad, una baja TFG en los adultos mayores es parte del proceso normal de envejecimiento. La Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) define la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) como filtrado glomerula (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2o marcadores de daño renal, o ambos, de al menos 3 meses de duración independientemente de la causa subyacente.
*En la práctica clínica, la TFG se evalúa mediante la estimación del FG (FGe). Para realizar el FGe se utiliza como marcador de referencia la creatinina sérica. Pero la creatinina sérica se ve influenciada por multitud de factores: edad, constitución corporal, enfermedades crónicas, sexo, etnia, dieta, determinadas drogas y estado nutricional. Además, la creatinina sérica puede subestimar el FGe, lo que puede llevar a un sobrediagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC). Medir el FGe utilizando la cistatina C puede ser una alternativa aunque esta también presenta limitaciones: la disfunción tiroidea afecta los niveles de cistatina C. Por ello, para obtener valores más exactos de FGe se propone utilizar los valores medios obtenidos con ambos referentes: creatinina y cistatina C.
Pero no sólo el FGe absoluto es criterio de IRC, también es clínicamente relevante la tasa de deterioro del FGe (es decir, la pendiente de disminución del FGe). La progresión a IRC se define como una disminución sostenida de FGe igual o mayor de 25% o un cambio en la categoría de la IRC en un año; o una disminución del FGe de 15 ml/min/1,73 m2. La disminución del FGe también puede ser un indicador de pronóstico, si en un año la disminución es superior al 7,5% se asocia a un riesgo mayor de progresión a ERD.
Es importante señalar que son habituales las pequeñas fluctuaciones en el FGe y no necesariamente indican progresión de la enfermedad. Para evaluar la tasa de progresión, las mediciones del FGe deben repetirse tres veces durante al menos 3 meses.

*La albuminuria es una herramienta útil para el diagnóstico temprano de daño renal, de hecho es incluso más precoz que el FGe en el cual, al principio, la hiperfiltración puede estar enmascarando la disminución de nefronas. Aunque la albuminuria es un buen marcador pronóstico para la ERC, la DM y las enfermedades cardiovasculares (ECV) lamentablemente su medición no está estandarizada en la práctica clínica.
La albuminuria se suele medir usando el cociente albúmina/creatinina (CAC). La macroalbuminuria se define como una excreción de albúmina urinaria de 300 mg de albúmina en 24 h y la microalbuminuria como excreción de 30-299 mg de albúmina en 24 h. Reducir la albuminuria, tanto micro como macroalbuminuria, está asociado con protección renal.
Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido establecen que el CAC puedeser medido en cualquier momento, pero para la detección inicial de proteinuria, si el CAC está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, ésta debería ser confirmada por una muestra matutina posterior. Si el CAC iniciales de 70 mg/mmol o más, no es necesario repetir la muestra.
Las directrices NICE  recomiendan el control de la función renal mediante creatinina, FGe y el CAC. Actualmente la prueba dual de FGe y CAC es el estándar de oro para identificar la ERD, ya que el examen del FGe permite la identificación de daño renal existente, y la prueba de CAC permite la identificación precoz de daño renal que se produce antes de la pérdida de nefronas.
La ERC a es una complicación importante de la DM que merece una mejor identificación. Hay margen para mejorar las estrategias de protección renal en pacientes con DM. A través de un diagnóstico precoz podemos retrasar o incluso detener el progreso de la nefropatía diabética y en AP tenemos las herramientas y los conocimientos para realizarlo. 

Seidu S, Barrat J, Khunti K.  Clinical update: The important role of dual kidney function testing (ACR and eGFR) in primary care: Identification of risk and management in type 2 diabetes. Prim Care Diabetes. 2020 Mar 2. pii: S1751-9918(20)30037-1. doi: 10.1016/j.pcd.2020.02.006. [Epub ahead of print]

miércoles, 1 de abril de 2020

Finalización precoz por buenos resultados del DAPA-CKD. La dapaglifozina en la enfermedad renal

Finalización precoz por buenos resultados del DAPA-CKD. La dapaglifozina en la enfermedad renal

La finalización precoz de un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) por que se han alcanzado los objetivos planteados y éticamente no sería apropiado continuar, habida cuenta los efectos negativos en el grupo control, es siempre una buena noticia para el responsable del ECA;  pero no tan buena para el resto de profesionales pues nos impide conocer su comportamiento a más largo plazo. Pues es de todos conocidos que el tiempo es un condicionante en los resultados de ciertas moléculas.
Sea como fuere el laboratorio fabricante de la dapagliflozina ha anunciado que se ha interrumpido según la recomendación de Comité de Seguimiento de los datos independiente la fase 3º del Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD), un estudio sobre la eficacia de esta molécula sobre la enfermedad renal crónica (ERC), habida cuenta su espectacular eficacia.
En el anterior post hablamos de la ERC y de los distintos antidiabéticos; y en cuanto a los  inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) comentamos que al excretar la glucosa por los riñones pierden eficacia a medida que el filtrado glomerular estimado (FGe) se reduce, por lo que no estarían recomendados con este objetivo si el FGe se encuentra por debajo de 45 ml/min/1,73m2.
Con todo, recordamos que el Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) permitió a la US  Food and Drug Administration (FDA) aprobar la indicación en pacientes con DM2  con una macroalbuminuria mayor de 300 mg/d y un FGe entre 30-90 ml/min/1,73m2 con el que reducir el riesgo de duplicar la concentración de creatinina sérica, la ERC terminal, mortalidad cardiovascular (MCV) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC).
En este sentido esperábamos la finalización de los estudio DAPA-CKD y del EMPA-KIDNEY que debían evaluar los efectos de dapagliflozina y la empagliflozina en pacientes con DM2 y con ERC. Los primeros resultados del DAPA-CKD se esperaba para noviembre de 2020, pero se han adelantado, aunque no tenemos los datos;  y en el caso de la empaglifozina con el  EMPA-KIDNEY se esperan en  junio del 2022.
Sobre el hecho diferencial de la dapagliflozina ya comentamos como la US Food and Drug Administration (FDA) aprobaba a la canagliflozina como al único iSGLT2 que hasta dicho momento reducía la hospitalización por IC en adultos con DM2 y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), no solo con eventos CV (EvCV) previos, en base a los resultados del Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) (dapagliflozina) en el que se objetivó una mejora de los objetivos CV y renales en pacientes en prevención primaria y secundaria. 
Específicamente, el estudio DAPA-CKD es un ECA  multicéntrico  sobre 4.245 pacientes en estado 2º-4º del ERC, en el que se evalúa la utilización de 10 mg de dapagliflozina diario o placebo.
El objetivo compuesto primario  fue la evaluación del empeoramiento de la función renal, definido como un compuesto entre el descenso del FGe al menos un 50%, la aparición de una ERC terminal, la muerte cardiovascular (MCV) o por motivo renal.  
Este hecho muestra que  los beneficios ha sido superiores a lo esperado.  
Buenas noticias

Lucas Franki.  Diabetes Drug Slows Kidney Disease: DAPA-CKD Trial Stopped Early. Medscape March 31, 2020

Farxiga Phase III DAPA-CKD trial will be stopped early after overwhelming efficacy in patients with chronic kidney disease