sábado, 30 de junio de 2012

Sobre la rigidez de la pared arterial y la disfunción ventricular asociadas al estatus glucémico


Sobre la rigidez de la pared arterial y la disfunción ventricular asociadas al estatus glucémico

Es conocida la relación entre la glucemia y la insuficiencia cardíaca (IC). La rigidez de la pared arterial (RPA), por su parte, se  relaciona con la rigidez del ventrículo izquierdo (VI) con lo que de alguna manera contribuiría a la disfunción ventricular izquierda, tanto sistólica como diastólica, causas intrínsecas de la IC.
La IC con fracción de eyección izquierda normal (ICNFEI)  se la relaciona con la hipertensión arterial, la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2). En este sentido, algún estudio muestra que hasta el 23% de los DM2 tendrían disfunción diastólica de ventrículo izquierdo (DDVI). Por otro lado, se ha demostrado que los DM2 suelen tener RPA, y  a la vez que ésta,  junto con  la rigidez del ventrículo izquierdo (RVI), se las ha relacionado con procesos fibróticos generados por la glucosilación. En este estudio se investiga la relación entre el estatus glucémico,  la RPA y los cambios asociados con marcadores de  disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Y secundariamente la asociación en independencia de cada una de estas variables.
De los participantes del Hoorn Study se extrajeron las medida ecocardiográficas, y de ecografía  arterial (coeficientes de distensibilidad de la carótida, braquial y femoral) correspondientes al 1999-2001 (basal) y de los años 2007-2009 (seguimiento) de 394 individuos (50-87 años) con función sistólica y diastólica VI, en principio preservada, en los cuales 87 (22%) tuvieron alteración del metabolismo glucémico (ITG) y 128 (32%) eran DM2. El estatus glucémico se valoró mediante test de sobrecarga glucémica (SOG) con 75 gr en los no diabéticos, clasificándolos en normoglucémicos o intolerantes a la glucosa (ITG) según los criterios de la OMS de 1999.
Con ello se observó que, si bien la incidencia de IC no varió entre los grupos, 23 (21%) en DM2, 15 (19%) en ITG, y 24 (15%) en normoglucémicos, los individuos con DM2 tuvieron mayor disfunción sistólica y diastólica grave de ventrículo izquierdo a los 8 años de seguimiento. La incidencia de disfunción diastólica del VI grado 2 o 3, fue mayor según el estatus glucémico, 88 (72%) en los DM2, 52 (61%) en los ITG y 55 (31%) en los normoglucemicos. En general,  la fracción de eyección del VI fue  2.98% (IC 95%, 0.45-5.51) más baja en los individuos con alteraciones glucémicas que los normoglucémicos. La presencia de ITG o la DM2, además estuvo asociada con el incremento del índice de masa del VI.
Más RPA (medida como menor distensibilidad) estuvo asociada con mayor DDVI a los 8 años de seguimiento, existiendo a la vez mayor índice de masa VI y mayor volumen de aurícula izquierda. Una asociación que no desaparecía al ajustar los datos por presión arterial media.
Concluyen que el estatus glucémico y la distensibilidad están independientemente asociadas con la DDVI grave a los 8 años de seguimiento. Así mismo, la DM2 y la RPA podrían estar relacionados con DDVI, más grave cuanto mayor fuera la RPA. Aunque la RPA pudiera preceder a la DDVI, llegarían a ser coincidentes en el tiempo. Serían independientes y probablemente generadas por diferentes vías metabólicas, señalan.


van den Hurk K, Alssema M, Kamp O, Henry RM, Stehouwer CD, Smulders YM, Nijpels G, Paulus WJ, Dekker JM.  Independent Associations of Glucose Status and Arterial Stiffness With Left Ventricular Diastolic Dysfunction: An 8-year follow-up of the Hoorn Study. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1258-64. Epub 2012 Mar 7.


lunes, 25 de junio de 2012

Imparable incremento de la incidencia de la diabetes tipo 1 en Europa


Imparable incremento de la incidencia de la diabetes tipo 1 en Europa

Hace más de un año nos hicimos eco en el blog Qui Pro Quo de un editorial que relacionaba el riesgo de diabetes tipo 1 (DM1) de los niños con la edad de la madre, mayor riesgo cuanto mayor fuera ésta. La edad de la madre se relacionaba con mayor exposición a riesgos ambientales, no del todo conocidos, que pudieran influir en las células germinales de ésta. La realidad es que en el mismo se señalaba que además de este factor, deberían existir otros que hicieran que la DM1 en los países desarrollados se hubiera duplicado en los últimos 20 años.
La tendencia en las tasas de incidencia de la DM1 se reflejan en las publicaciones de los registros de EURODIAB en Europa y en el DIAMOND (Diabetes Mondiale- Project Group worldwide), a nivel mundial. El DIAMOND describe las tendencias en cada continente desde 1990, mostrando que en Europa ya existía la evidencia de incrementos de la incidencia de DM1 en los países de la zona central y oeste del continente, y por debajo de la edad de los 5 años, durante el período 1989-2003.  De la misma manera, análisis de registros generados en Noruega, Finlandia y Suecia  mostraron incrementos en las tasas de incidencia de DM1, menores en los 80 e incrementándose a partir de 1990,  aunque pudiéndose desacelerar, según  las  observaciones,  en cohortes a partir del 2000.
 El grupo EURODIAB mantiene registros de DM1 en niños en los países europeos desde 1989 utilizando una metodología estandarizada y validada que permite comparar las tasas de incidencia en un largo período -20 años-,  en dos mitades.
El estudio, que comentamos hoy, describe la tendencia en la incidencia de la DM1 en los últimos 20 años a partir de 23 centros EURODIAB y los compara con las tasas de incremento de éste en dos intervalos simétricos de tiempo,  períodos entre 1989-1998 y 1999-2008. Para ello, 23 centros  EURODIAB en 19 países registraron 49969 nuevos casos de DM1-insulinodependientes-  en individuos antes de cumplir los 15 años. Para calcular las tasas de incidencia se utilizaron como denominadores una población estándar consistente en igual número de niños en cada uno de los 6 subgrupos de edad  y sexo (0–4, 5–9, 10–14 años). Las tasas de incidencia se muestran según los centros en 4 quinquenios de tiempo 1989–1993, 1994–1998, 1999–2003 y 2004–2008.
El método de análisis de regresión de Poisson confirmó que existía significación estadística en el incremento de tasas estandarizadas de cada uno de los centros y en los 4 períodos de tiempo, con la excepción de Cataluña (España). Las dos mitades del período mostraron tasas de incremento medio similares, de 3.4% y 3.3% respectivamente, aunque existieron diferencias entre 9 de los 21 registros, cinco mostraron incrementos en la incidencia en la primera mitad y cuatro en la segunda.
Concluyen que las tasas de  incidencia de DM1 en niños continua incrementándose en Europa con una media de 3-4% anual, aunque este incremento no puede afirmarse que sea uniforme, mostrando períodos con mayor o menor aceleración según los registros. En todos los registros, menos uno, mostraron incrementos de la incidencia con significación estadística. Este comportamiento lo achacan a que el riesgo de exposición difiere en el tiempo según los países Europeos.

Edwin A M Gale. Maternal age and diabetes in childhood The higher risk of type 1 diabetes in the offspring of older mothers is well known but still unexplained. BMJ 27 february 2010 Volu mMe 340.  


Patterson CC, Gyürüs E, Rosenbauer J, Cinek O, Neu A, Schober E, Parslow RC et al. Trends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during 1989-2008: evidence of non-uniformity over time in rates of increase. Diabetologia. 2012 May 26. [Epub ahead of print]

viernes, 22 de junio de 2012

La insulina glargina y el estudio ORIGIN


La insulina glargina y el estudio  ORIGIN
La glucemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular, por ello todo lo que se haga por ajustarla a los objetivos que propugnan las Guías de Práctica Clínica (GPC) disminuirá de alguna manera este riesgo. La utilización de insulinas basales (IB) ayuda a mantener la glucosa basal (GB) en estos objetivos, por lo que de alguna manera ayudaría a disminuir los eventos cardiovasculares (ECV), sin embargo esto no ha sido probado; más al contrario en algún estudio el ajuste intensivo aumentó la mortalidad (ACCORD), habida cuenta el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, el seguimiento del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostró una reducción del 15% en infarto agudo de miocardio (IAM) y un 13% en la mortalidad de diabéticos recién diagnosticados, lo que sugeriría que la insulina en último término, al ayudar a normalizar la glucemia, ayudaría a disminuir los ECV incidentes.
Para estudiar esta hipótesis se utilizó el  Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) trial. Un estudio realizado 2x2,  en un brazo,  insulina glargina (IG)  con objetivo glucémico de ≤95 mg/dl  en individuos mayores de 50 años con prediabetes (PD) o diabetes (DM) incidente con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), frente a un tratamiento convencional según Guía Clínica local; y en el otro, ácidos grasos omega 3 frente a placebo. Este último estudio se publica separadamente.
Los objetivos primarios fueron IAM, accidente vásculo-cerebral no fatal (AVC), o muerte cardiovascular (MCV) y secundarios compuestos por estos más revascularización, hospitalización por insuficiencia cardíaca, además de resultados microvasculares y casos incidentes de DM2 (en aquellos con PD).
Se enrolaron a 12 537 individuos con una media de edad de 63.5 años (35% mujeres) de 40 países, excluyendo a 75, y con un seguimiento medio de 6.2 años (5.8-6.7). Al año, el 50% del grupo de la IG tuvo una GB ≤95 mg/dl  que se mantuvo en el tiempo.
Tras el seguimiento de 6,2 años las tasas de los objetivos primarios fueron similares entre el grupo de la  IG (2.94 /100 personas/año) que en el grupo del tratamiento convencional (2,85/100 personas/año), teniendo un hazard ratio (HR) 1.02 (IC 95%  0.94-1.11; P = 0.63). De igual forma,   las tasas de los objetivos secundarios fueron las mismas en el grupo de  IG (5.52 /100 personas/año) que en aquellas del tratamiento convencional (5.28/100 personas/año), presentando una HR 1.04 (IC 95%  0.97-1.11; P = 0.27). En cuanto a los nuevos casos de DM2 tres meses después de acabar el estudio fue del 30% vs 35% de un grupo frente a otro, en los  1456 participantes sin DM2 previa, odds ratio (OR) 0.80 (IC 95% 0.64 - 1.00; P = 0.05). En cuanto a las hipoglucemias se encontró  1.0 vs 0.3 personas/año en ambos grupos. El peso medio se incrementó en 1.6% en el grupo de la IG frente a una caída de 0,5 kg en el grupo estándar. No hubieron diferencias significativas en las tasas de cáncer, HR, 1.00 (IC 95% 0.88- 1.13; P = 0.97). Por lo que, concluyen que manteniendo el objetivo glucémico durante más de 6 años, la IG tiene un efecto neutral en los objetivos cardiovasculares y en el cáncer. Y aunque reduce los nuevos casos de DM2 incrementa el riesgo de hipoglucemia y modestamente peso. Las conclusiones de alguna manera son buenas noticias para la IG.

The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]




domingo, 17 de junio de 2012

Sobre la prediabetes y el riesgo de accidente vasculocerebral


Sobre la prediabetes y el riesgo de accidente vasculocerebral

Sobre la prediabetes (PD) ya hablamos hace poco, y comentamos como con el cambio del intervalo diagnóstico de la American Diabetes Association (ADA) en el 2003 de 110-126 a 100-126 mg/dl en la glucosa basal alterada (GBA) hizo que la prevalencia de PD se disparara hasta tasas del 35% en USA, tres veces la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2).
Sea como fuere, la realidad es que la PD comparte los mismos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que la DM2 lo que le haría tener mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en general. Este trabajo trata de determinar si presentar PD aumentaría el riesgo de accidente vasculo-cerebral (AVC) y si esta relación varía según el límite diagnóstico de GBA en la PD.
En el blog amigo Qui pro quo, ya señalamos como en la DM2  el riesgo de AVC isquémico ajustando por FRCV   aumenta de forma continua con la duración de la DM2, triplicándose cuando la duración de esta es mayor de 10 años, según un reciente estudio publicado en Stroke.
Con respecto a la PD, y para determinar el riesgo de AVC  en el PD se hizo una búsqueda en PubMed, Embase,  y la Cochrane Library  desde el año 1947 hasta 2011,  sobre estudios de cohortes o ensayos clínicos prospectivos con criterios específicos. En éstos se definió a la PD como una GBA, tanto de 100-125 mg/dl, como de 110-125 mg/dl, o una intolerancia a la glucosa (ITG), como una glucemia (GLU) tras un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG)  a las dos horas de entre 140-199 mg/dl. Los grupos de referencia mostraron una GLU  basal (GB) inferior a 110 o a 100 mg/dl, o a 140 mg/dl a las dos horas de la SOG.
De los 62 artículos encontrados al final quedaron 15 cohortes prospectivas  y 760 925 individuos, sobre los que se hizo un metaánalisis, que evaluó mediante un modelo de efectos aleatorios y en subgrupos, el riesgo de padecer AVC en individuos con PD. En 8 estudios la PD se definió como GBA entre 100-125 mg/dl, y  en estos no se encontró  aumento alguno de riesgo de AVC, tras ajustarlo por FRCV,  RR 1.08, (IC 95%  0,94- 1.23; P=0.26). En los 5 estudios en los que la PD se definió como GBA 110-125 mg/dl, el incremento relativo de riesgo fue del  1.21, (IC 95%, 1.02 -1.44; P=0.03), aunque existió una cierta heterogeneidad entre los estudios. En los 8 estudios en los que se combinó la información de la ITG con la de la GBA, el incremento de riesgo para AVC, tras ajustarlo por FRCV, no varió excesivamente, siendo del 1.26, (IC 95%, 1.10-1.43; p inferior a 0.001). Y de la misma forma, cuando en los estudios se descartaron los individuos DM2 no diagnosticados, quedando solo ITG, o ITG junto con GBA, el riesgo se mantuvo en 1.20, (IC 95%,1.07 -1.35; P=0.002).
Si nos ceñimos al intervalo entre 100 y 109 mg/dl, intervalo de discordia entre las distintas definiciones, no se encontró aumento relativo del riesgo de AVC, RR  0.94, (IC 95%, 0.73 -1.20; P=0.61).
Concluyen que los distintos subgrupos correspondientes al concepto de PD están asociados con un modesto aumento en el riesgo de AVC, que no puede sustraerse de la influencia de factores confusionales.


Lee M, Saver JL, Hong KS, Song S, Chang KH, Ovbiagele B.  Effect of pre-diabetes on future risk of stroke: meta-analysis. BMJ. 2012 Jun 7;344:e3564. doi: 10.1136/bmj.e3564.

jueves, 14 de junio de 2012

Pocas evidencias de que el control intensivo de la glucemia influya en la enfermedad renal

Pocas evidencias de que el control intensivo de la glucemia influya en la enfermedad renal

Está ampliamente demostrado la relación entre el mal control glucémico y las  complicaciones microvasculares, tanto en retinopatía como en nefropatía. En este aspecto el control glucémico intensivo, como han demostrado estudios recientes, y que ya hemos comentado, es capaz de reducir la microalbuminuria (objetivo intermedio), si bien es cierto que no queda del todo claro su influencia en resultados finales renales, tal es el caso del filtrado glomerular. Aun así, las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan, a pesar de lo limitado de la evidencia, mantener objetivos metabólicos en HbA1c inferiores al 7% en la prevención de la enfermedad renal.  El  National Kidney Foundation Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines y el  Clinical Practice  Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, del 2007, junto con las recomendaciones de la American Diabetes Association del 2012 van en este sentido.  Sin embargo, el problema que subyace, y del que se hacen eco, es que intensificando el control glucémico podemos aumentar el riesgo de muerte hasta un 22% en determinados pacientes (estudio ACCORD) o no mejorar el riesgo cardiovascular (RCV). De ahí que se propusieran estudiar mediante toda la evidencia hasta la fecha y en forma de metaanálisis si el control intensivo glucémico estaba asociado con beneficios renales clínicamente relevantes.
Se hace una búsqueda en  MEDLINE, EMBASE, y en la Cochrane Central Register of Controlled Trials desde enero del 1950 al 31 de diciembre del 2010. identificando  ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparen los efectos de control intensivo glucémico con el convencional y su efecto sobre los objetivos renales intermedios (micro y macroalbuminuria) y  los eventos renales en el DM2 (insuficiencia renal crónica, creatinina, enfermedad renal terminal, muerte por enfermedad renal). El metaanálisis incluyó a 7 ECA y 28 065 DM2, con seguimientos entre 2 y 15 años, existiendo diferente niveles en los objetivos del control intensivo de la HbA1c, yendo desde el 7,1% al  menos del 6% en el ACCORD. Comparando el tratamiento metabólico convencional con el intensivo se reduce el riesgo de microalbuminuria, tasa de riesgo (RR), 0.86 (IC 95%, 0.76-0.96) y de  macroalbuminuria RR 0.74 (IC 95%, 0.65-0.85), no influye en los niveles de creatinina sérica, RR 1.06 ( IC 95% 0.92-1.22), o muerte por enfermedad renal, RR 0.99 (IC 95%, 0.55-1.79), pero levemente en la  enfermedad renal terminal  RR 0.69 (IC 95% 0.46-1.05).
Este metaanálisis muestra que las diferencias (a veces importantes) entre el tratamiento convencional y el intensivo se asocian con beneficios sensibles en la micro y macroalbuminuria, sin embargo no están en consecuencia con los resultados finales en relación con la incidencia acumulada  en los niveles de creatinina (inferior al 4%), enfermedad renal terminal (inferior al 1,5%), y muerte por enfermedad renal (inferior al 0,5%).
Concluyen por tanto,  que en el tiempo en que se desarrollaron estos ECA (insuficiente a todas luces)  el control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de micro y de macroalbuminuria pero falta evidencia de que pueda reducir las consecuencias finales  a nivel  renal. En mi opinión  el tiempo necesario para producir o prevenir una lesión renal es  mayor que el de estos metaanálisis al tiempo que la evolución de las lesiones renales en pacientes evolucionados con alto RCV  dificulten la consecución de los resultados. Solo los pacientes  del UKPDS fueron recién diagnosticados de DM2  en  este metaanálisis,  aunque  tampoco estos previnieron la enfermedad renal terminal, a pesar de largo del seguimiento.

Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR  .Role of Intensive Glucose Control in Development of Renal End Points in Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysisIntensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.

jueves, 7 de junio de 2012

Estatinas en prevención primaria en pacientes de bajo riesgo


Estatinas en prevención primaria en pacientes de bajo riesgo

El año pasado subimos un post en relación a un metaanálisis publicado en  CMAJ sobre la eficacia de las estatinas en individuos de bajo riesgo cardiovascular.  Hoy subimos otro en el mismo sentido y esta vez de Lancet, a raíz de otro  metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT). En este incluye a los participantes de 22 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) comparando individuos en tratamiento con estatinas frente a controles. Previamente el CTT ya había publicado los datos de 21 ECAs  y  170 000 individuos con tratamiento mediante estatinas frente a control  y 5 ECAs de trataminento intensivo frente a menos intensivo. En éstos, una disminución de 1.0 mmol/l de las LDL-colesterol (LDL-c) iba aparejada con una reducción  proporcional de los eventos cardiovasculares (ECV), tipo muerte coronaria (MC), IAM no fatal (IAM), revascularización coronaria o accidente vasculocerebral (AVC). Conclusiones, que iban en la línea de otros estudios observacionales que mostraban una relación continua entre el riesgo coronario (RC) y las concentraciones de colesterol (Col), y que mayores reducciones de las LDL-c (regímenes intensivos) tenían aun mayor efecto sobre el RCV.  En esos análisis, aunque  la reducción de las LDL-c en individuos sin historia de ECV reducía el riesgo de ECV hasta en 1/5, dejaba abierta la discusión sobre los beneficios de éstas en prevención primaria. Una cuestión importante, porque la mitad de todos los ECV se dan en individuos con bajo RCV, apuntan.
En general, estos CTT mostraban que la terapia mediante estatinas no tenía efectos en la mortalidad no CV, ni en la incidencia de cáncer, aunque podría   tener alguna repercusión en  la miopatía, la alteración hepática, la incidencia de diabetes, y en el riesgo de hemorragia intracerebral (sin significación estadística), de lo que ya hemos hablado.
Esta entrega del CTT incluyó los ECAs hasta junio del 2011 que cumplieran tres criterios: 1.- que incluyera al menos una sola intervención que permitiera disminuir las LDL-c; 2,- Sin factores de confusión con respecto a la intervención, y 3,- que incluyeran al menos 1000 participantes durante una duración de 2 años. Se reclutaron, por tanto,  a 22 ECAs en tratamiento con estatinas vs control, con 134.537 participantes, una diferencia media de LDL-c de 1,08 mmol/l y un seguimiento medio de 4,8 años. Y, a la vez,  5 ECAs en tratamiento intensivo frente a tratamiento  menos intensivo, con 39 612 participantes, con una diferencia media de LDL-c de 0,51 mmol/l y 5,1 años de duración media. Los participantes fueron separados en 5 categorías, según RCV a los 5 años del grupo control (o sea, o no tratamiento con estatinas, o tratamiento no intensivo): inferior a 5%, de ≥5% a menos del 10%, de ≥10% a  menos del 20%, de  ≥20% a  menos del 30%, y ≥30%, y en cada categoría se estimó la reducción de la tasa de riesgo (RR) por cada reducción de  1.0 mmol/L LDL c.
En general, según este metaanálisis por cada  1.0 mmol/l de reducción del LDL-c se reduce el riesgo de ECV un RR 0.79, (IC 95% 0.77–0.81), independiente de la edad, sexo...Sorprendentemente la reducción de ECV fue parecida tanto en las categorías de riesgo bajo como en las de alto riesgo, así el RR por cada 1.0 mmol/l de reducción del LDL-c  del más bajo a más alto riesgo, fue: 0,62 [IC 99%, 0,47–0,81],  0,69 [IC 99%, 0,60–0,79],  0,79 [IC 99%, 0,74–0,85],  0,81 [IC 99% ,  0,77–0,86],  y 0.79 [IC 99%,0,74–0,84]; tendencia p=0,04.  Existiendo reducciones significativas en las dos categorías más bajas en eventos coronarios:  RR 0.57, (IC 99%, 0.36–0.89), p=0.0012, y  0.61, (IC 99%, 0.50–0.74), (p inferior a 0.0001),  y en las  revascularizaciones coronarias, RR 0.52, (IC 99% 0.35–0.75), y  de 0.63, (IC 99%, 0.51–0.79); ambos  p inferior a 0.0001. Para AVC por cada  1.0 mmol/l de reducción del LDL-c  la reducción del riesgo en individuos de menos del 10%  a los 5 años redujo el riesgo de AVC 0.76, (IC 99%  0.61–0.95, p=0.0012) similar en categorías con riesgo mayor  (tendencia p=0,3).
Concluyen, que si bien, en  general,  la reducción de riesgo fue de alrededor del 20%, RR 0,79, (IC 95%, 0.77–0.81), la reducción 1.0 mmol/l  del LDL-c   en individuos con un riesgo a los 5 años inferior al 10%  produciría una  reducción de ECV de cerca de un 11 por 1000 en 5 años; lo que aún siendo pequeño,  no es baladí, y confirmarían el valor de las estatinas en prevención primaria.
El tema lógicamente queda dentro de  la coste-eficacia de estos fármacos y sus posibles efectos adversos, de manera que tiene que ver con los riesgos absolutos y su manera de representarlos en forma de número de individuos a tratar (NNT) para evitar un ECV o producir un efecto secundario (NND). En este sentido, si tenemos en cuenta que 6 o 15 ECV se prevendrán por cada 1000 individuos durante 5 años en las dos categoría más bajas, el NNT sería de 167 y de 67 individuos durante este tiempo para prevenir un evento,  lo que comparan -en el editorial adjunto- a los NNT del tratamiento de la hipertensión arterial leve, algo, por otro lado, comúnmente aceptado. El tema se agrava cuando en ciertas sociedades occidentales y a partir de los 50 años, la mayoría de la población tiene un riesgo de ECV a los 5 años superior al 10%, lo que podría llevar a administrar estatinas exclusivamente por la edad, afirman.


Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, Klarenbach S, McAlister FA, Wiebe N, Manns B. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. .CMAJ. 2011 Oct 11. [Epub ahead of print]

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboratio. www.thelancet.com Published online November 9, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5


Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators* The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. www.thelancet.com Published online May 17, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60367-5

martes, 5 de junio de 2012

Más sobre la pioglitazona y el cáncer de vejiga



Más sobre la pioglitazona y el cáncer de  vejiga

La  última de su familia y la única en la zona Europea, la pioglitazona (PIO), sigue estando en el candelero. Siendo un buen fármaco en la reducción de la HbA1c, con un mecanismo fisiopatológico muy efectivo y con la diferencia con su hermana la rosiglitazona (RO) -ya retirada en Europa, no así en EEUU- de disminuir los eventos cardiovasculares de los individuos diabéticos tipo 2 (DM 2) que la utilizaban, tiene un preocupante efecto secundario. Era conocida  como en la RO, la posibilidad de aumentar el peso y de precipitar insuficiencias cardíacas, sin embargo, a diferencia con su compañera, desde  el clásico Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive) existía  la sospecha de que podía aumentar el riesgo de cáncer de vejiga (CaV) en el grupo de la PIO (14 v 6 casos, p = 0,069). A partir de aquí, los datos preliminares de un estudio de la vigilancia de la  US Food and Drug Administration (FDA) no encontraron asociación, pero sí un exceso de riesgo del 40% en aquellos DM2 que utilizaron la PIO más de 24 meses, como ya hemos comentado en otros post. Pero,  hubo un significativo incremento del riesgo en una cohorte francesa  que propició la suspensión de la venta de esta molécula en este país,  aunque la  European Medicines Agency (EMA) decidiera mantenerla en el mercado dado su balance riesgo-beneficio, hasta ese momento positivo. La FDA , por su parte, la mantuvo añadiendo advertencias sobre el posible riesgo de CaV, en la monografía del producto. Otros estudios no han llegado a encontrar asociación significativa entre la PIO y el CaV. Por ello se plantearon en United Kingdom  -UK- estudiar la asociación entre la PIO y el CaV en un estudio de base poblacional utilizando la base de datos del  “UK general practice research database”, la mayor – apuntan- base de datos del primer nivel asistencial, del mundo,  que contiene el historial clínico de más de 10 millones de personas de más de 600 consultas médicas representativas de la población de UK. Se identificaron, para ello, los DM2 a los que se les prescribió andiabéticos orales  (ADO) durante al menos un año entre enero del 1988 y el 31 de diciembre del 2009. Se trató por tanto, de un estudio caso-control sobre una cohorte retrospectiva en los que se identificó los casos de CaV ocurridos durante este tiempo que fueron comparados con 20 controles (sin antecedentes de CaV) correspondientes al año de nacimiento, año de introducción en la cohorte, sexo,…
En esta cohorte (241 111) se incluyeron a 115 727 DM2 con ADO (sin tratamiento con insulina), con una media de edad de  64.1 (DS 12.0) años y un seguimiento medio de 4.6 (DS 3.6) años.
La duración media con PIO fue de  2.2 (DS 1.5) años,  parecida a la RO 2.3 (DS 1.5). Los  470 CaV diagnosticados en las  526 559 personas/año de seguimiento arrojó una tasa global incidencia de 89.4 casos/100 000 personas y año, mientras la misma correspondiente a la población de UK en 2008 fue de 73/100 000, en mayores de 65 años.
A los 376 CaV diagnosticados durante al menos un año de seguimiento se les aparejaron 6699 controles, por lo que se observó que la utilización de PIO se asoció con un incremento de la tasa de CaV del 1.83 (IC 95%, 1.10-3.05), que se incrementó según el tiempo de uso de la misma. En intervalos superiores a 24 meses la tasa de riesgo (TR) de CaV se incrementó a 1.99 (IC 95%, 1.14-3.45), al tiempo que dosis acumuladas de PIO se asociaron con TR 2.54 (IC 95% 1.05 -6.14).
En resumidas cuentas,  que el uso exclusivo de PIO se asoció con un incremento de un  83% en las tasas de CaV, que correspondió a una diferencia absoluta ajustada de 74 casos por 100.000 personas/año (IC 95%  9-140), un efecto que no se observó con la RO.  Se concluye que la utilización de PIO se asocia con un incremento del riesgo de CaV en personas con DM2.

Azoulay L, Yin H, Filion KB, Assayag J, Majdan A, Pollak MN, Suissa S. The use of pioglitazone and the risk of bladder cancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study. BMJ. 2012 May 30;344:e3645. doi: 10.1136/bmj.e3645.



domingo, 3 de junio de 2012

Prediabetes, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular


Prediabetes, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

El principal riesgo de debutar como diabético tipo 2 (DM2) es presentar una prediabetes (PD) previa. Al mismo tiempo la PD  aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) al estar enmarcada en el concepto del síndrome metabólico (SM). El documento que comentamos revisa la patogénesis y los criterios diagnósticos de PD y su relación con las complicaciones micro y macrovasculares.
La azarosa historia del término PD deriva históricamente de aquellas mujeres con historia de diabetes gestacional (DG) o de aquellos individuos con antecedentes familiares de DM2. Sin embargo, en  1980  la OMS (Organización Mundial de la Salud) descartó este término para evitar alarmar innecesariamente a los individuos, que aunque en el límite,  no cumplían con los criterios diagnósticos de DM2. Será en el 2005, cuando la American Diabetes Association (ADA) lo rescata para poder incluir en éste a los conceptos de “glucosa basal alterada” (GBA) e “intolerancia a la glucosa” (ITG) y a ninguna situación más. Tres años después, la OMS (2008)  nuevamente repudia el término y recomienda hablar de “hiperglucemia intermedia” (HGI), aunque el ADA continuó utilizando el término de PD para definir a la GBA y la ITG y al intervalo de HbA1c entre 5,7-6,4%. La crítica principal que se le hace a la PD es que este término no incluya a otros estados que pueden conducir a la DM2, tales como la historia familiar, el SM ,…y yo hablaría, de la DG. Como contrapartida el término PD  incluye a individuos con GBA o ITG que nunca  llegan a ser  DM2, por lo que el término de PD, en estos casos, falla rotundamente. Es por esto, que la OMS promociona el término de HGI. Otro término utilizado es el de diabetes límite (borderline), aunque no está aceptado. Por tanto, PD sería sinónimo a  HGI, al que recientemente  el ADA  añadió los límites aportados por los nuevos criterios diagnósticos proporcionados por la HbA1c.
Como señala el documento, existen dos defectos metabólicos en el DM2, la insulinoresistencia (IR) y la deficiente secreción de insulina (DSI) y ambos, con diferente presencia, se encuentran en la patogénesis de la PD. En este aspecto, la ITG, cuyo trastorno metabólico se encuentra a nivel periférico combinado con una deficiente secreción insulínica, presenta  GB inferiores a 100 mg/dl pero tras un test de sobrecarga oral glucosa (SOG) a las 2 horas muestra una  glucemia (GLU) que se encuentra entre 140-199 mg/dl. Esta entidad, epidemiológicamente no aumentaría el riesgo microvascular. Según la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), supondría una prevalencia en EEUU del 13,8% (mayores 20 años), aumentando con la edad. El problema del diagnóstico de  la ITG es que la SOG es escasamente reproductible, como hemos visto en otros post.
La  GBA, por su parte, introducida por el ADA en el 1997, se encontraría primariamente en el intervalo entre 110-125 mg/dl; pero  este mismo organismo cambió su definición en el 2003 ampliando el intervalo a 100-125 mg/dl.  El cambio de intervalo se justificó en principio por el riesgo aumentado de conversión a DM2 entre 100-110  mg/dl, porque así se aumenta la sensibilidad y especificidad predictiva de DM2 en este intervalo, y porque así se igualarían las prevalencias de ambos estados PD (ITG y GBA), evitando la necesidad de la SOG.  Sin embargo,  la realidad fue distinta, y  la prevalencia de ésta en EEUU del 6,9% (mayores de 20 años) con la primera definición pasó al  25,7% con la segunda, más del doble que la ITG,. según comentan. La crítica que surgió con el cambio de límites fue el incremento en la medicalización de la sociedad, cuando  el riesgo de conversión a DM2 del intervalo 100-110 mg/dl es extremadamente pequeño en comparación con el 110-125 mg/dl.
Por otro lado, está comprobado que las personas con PD pero con ambas situaciones juntas (GBA+ITG) tendrían mayor riesgo de debutar como DM2.
La HbA1c en el diagnóstico de la DM2, como hemos comentado en otras ocasiones, se introdujo en el 2009 por el ADA,  la International Diabetes Federation (IDF), y la  European Association for the Study of  Diabetes (EASD), dadas las ventajas de este parámetro frente a la GB, fijando el 6,5% como el límite diagnóstico de DM. Sin embargo, la OMS advirtió que  la HbA1c no servía para identificar la PD, pues no existían suficientes evidencias. Con todo, si bien en un principio el comité de expertos del ADA/IDF/EASD  especuló con el rango entre 6-6.5%, finalmente se propuso como PD entre 5,7-6,4%  en correspondencia con los datos epidemiológicos provenientes del NHANES estadounidense. No es menos cierto que existen estudios que sugieren que para llegar al diagnostico de PD se precisaría la SOG, como otros que muestran las importantes discordancias que existen entre los niveles de la GB y de la HbA1c, lo que haría que muchos individuos fueran catalogados de PD dependiendo de la prueba que se utilizara.  Aún así, teniendo en cuenta que la HbA1c sería el indicador que mejor integraría los niveles de la GLU al cabo del tiempo, los errores de clasificación de PD serían más frecuentes utilizando solo la GB, apuntan.
Otro tema es la relación entre la PD y el SM, pues una de las premisas para la definición del SM es que tenga unos niveles elevados de GB.
En fin, un tema amplio y muy interesante. Un documento que hay que tener para comprender exactamente la historia de la PD, del SM y su interacción con las complicaciones y el riesgo cardiovascular. Realmente recomendable. Un documento para guardar.

Grundy SM. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 14;59(7):635-43.