sábado, 27 de abril de 2013

¿Aumenta la cirugía bariátrica el riesgo de cáncer colorrectal?


¿Aumenta la cirugía bariátrica el riesgo de cáncer colorrectal?

La obesidad es un problema de salud pública que continúa su ascenso imparable. Definida como aquella situación en la que el índice de masa corporal supera los 30 kg/m2, es el sustrato de diversos trastornos físicos y metabólicos. En este sentido, la cirugía de la obesidad (o metabólica, o bariátrica -CB) está creciendo imparable en el mundo desarrollado. Los beneficios cardiovasculares y metabólicos de esta cirugía son evidentes y han sido recogidos en otros post anteriores. 
De tema del cáncer nada se sabía hasta ahora, pero se presuponía que su incidencia debía descender, por temas de pérdida de peso, de insulinorresistencia…Sin embargo, los resultados previos del estudio que comentamos sobre el cáncer de colon (CC) han ido en el sentido contrario. En otros cánceres como, el de mama, próstata, endometrio o riñón al parecer no existiría repercusión
Se planteó la hipótesis que la CB se  asociaba con mayor riesgo de CC en períodos de más de diez años (según la historia natural de este tipo de cáncer), determinándose los cocientes de incidencia estandarizada (CIE) de esta patología  durante el seguimiento de estos pacientes tras la CB.
Se trata, por tanto, de un estudio poblacional sobre una cohorte sueca de individuos mayores de 18 años con antecedentes de obesidad, según el  Swedish Patient Register, desde el 1 de enero del 1980 (cuando se empezaron a hacer CB en Suecia) hasta el 31 de diciembre del 2009. De este registro se seleccionaron dos cohortes, una con obesos a los que se les practicó una CB (gastroplastia, banda gástrica ajustable, o bypass en Y de Roux). El criterio de CB en Suecia se restringió a pacientes obesos con IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m asociado a morbilidad. Y, la segunda cohorte sobre aquellos obesos a los que no se les practicó la CB según el mismo registro. El diagnóstico de CC se documentó del Swedish Cancer Register.
Se analizaron los datos de 77.111 individuos, 15.095  de la cohorte de CB y 62.016 de los no quirúrgicos. Fueron analizados en una media de 10 años (1-30 años) 146.810 personas/año de la cohorte de CB, en la que se identificaron 70 casos incidentes de CC. En la cohorte sin CB se identificaron 373 casos durante un seguimiento medio de 7 años (1-3 años), 411.041 personas/año.
Si bien es cierto que la incidencia acumulada de CC en la cohorte de CB (48/ 100.000 personas/año) fue más baja que en aquellos no operados (91 casos por 100.000 personas/año), la CIE fue de 1,60 (IC 95%, 1,25-2,02) en el grupo CB frente a 1,26 (IC 95% 1,14-1,40) del grupo control. El riesgo de CC se incrementó con el tiempo trascurrido en el grupo del CB, de tal modo que el CIE tras 10 años fue de 2,00 (IC 95%, 1,48-2,64), algo que no sucedió en el grupo control.
Según estos datos la CB estaría asociada al incremento del riesgo de CC a lo largo del tiempo.
¿Cúal sería la causa?. No quedaría claro, pero se ha observado en el bypass gástrico una hiperproliferación de la mucosa rectal que dura al menos 3 años tras la cirugía que se relaciona con ciertos factores de crecimiento tumoral generados por los efectos de la malabsorción que genera  esta técnica quirúrgica. Otra hipótesis tienen que ver con cambios en la flora intestinal...
La consecuencia inmediata es que estos pacientes deberían ser evaluados periódicamente (colonoscopia) para prevenir esta patología. 

 Derogar M, Hull MA, Kant P, Ostlund M, Lu Y, Lagergren J. Increased Risk of Colorectal Cancer After Obesity Surgery. 

miércoles, 24 de abril de 2013

¿Son adecuados los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional?

¿Son adecuados los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional?

Un tema controvertido del que no hablamos recientemente es el de la diabetes gestacional (DG). Se ha tratado diversas veces sin que nos quedemos satisfechos, pues al final todo se basa en los datos de estudios observacionales y de niveles de riesgo en el recién nacido (odds ratios -OR) por encima de los cuales pueden haber efectos adversos en el feto. La última GPC Canadiense de la que hablamos hace escasos días abunda en ello y recomiendo vivamente acceder a su presentación y /o video.
El artículo que comentamos recalca lo conocido de que las recomendaciones del International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en el diagnóstico de la DG son más por consenso de expertos que por evidencias científicas irrebatibles,  y  en éstas no se analizan las particularidades de la gestante (situaciones médicas, económicas, sociales), como hemos visto en algún post anterior al respecto. En este aspecto, se quejan que la prevalencia de la GD, de  los resultados perinatales y de los costes socio-económicos de esta situación, son muy variables según zonas, de manera que una sola norma no es de modo alguno realista. Existirían importantes lagunas en el conocimiento que harían que estas normas ni fueran éticas ni  prácticas en su aplicación poblacional, generando innecesariamente en la mujer una estigmatización de “enfermedad” e incrementando los costos sin que ello se traduzca en mejoras en los resultados perinatales.
Según los umbrales glucémicos se variará la prevalencia de la DG, de manera que criterios más estrictos (glucemias más bajas)  aumentarán la prevalencia, que sería justificable para muchos médicos si con ello se previniera la muerte fetal, pero no si este corte solo fuera sensible para identificar fetos más grandes para su edad gestacional (GEG).  Cuando el 70% de los recién nacidos con GEG  ésta no tiene que ver con que la madre pudiera haber sido etiquetada o no de DG. 
La U.S. Preventive Services Task Force en 2008 señaló que no había suficientes evidencias para realizar un cribado de DG a todas las mujeres embarazadas. El American College of Obstetricians and Gynecologists, por su parte, continua con su opinión de actuar en dos niveles, un 1.- mediante glucemia basal (GB) a todas las embarazadas, y 2.- una prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) a aquellas de alto riesgo.
Estos autores se quejan que generalizar un solo “paso” en el diagnóstico con una sobrecarga de 75 gr de glucosa (SOG 75) que propugna la  IADPSG (SOG,  92 mg/dl, 180 mg/dl, y 153 mg/dl) y la American Diabetes Association (ADA), con una determinación en ayunas, y otra a la hora y a las dos horas, no es coste-efectiva ni práctica. La  SOG 75 fue avalada por la World Health Organization (OMS), aunque existirían países como Canadá y Australia que propondrían sus propios criterios.
Se preguntan, y es una pregunta que nos deberíamos hacer aquí según nuestros propios datos epidemiológicos,  de si los distintos criterios utilizados según ciertos países no reflejarían más que las diferencias en los estilos de vida, de obesidad, de raza, de situación económica o de cultura. 
Se plantea con ello unas preguntas:
1,- ¿Qué resultados clínicos buscamos prevenir o mejorar cambiando los umbrales diagnósticos?
2,- ¿Hay que adoptar un paso o dos pasos en la estrategia de cribado?
3,- ¿En el caso de un valor anormal, se admite sin más, o necesita confirmarse?
4,- ¿Hay que reducir los umbrales de la SOG para el diagnóstico de la DG?
5,- ¿Se ha de tener en cuenta las diferencias manifiestas en la prevalencia de la DG según poblaciones a la hora de adoptar nuevos criterios?
6,- ¿Quizás sea más conveniente hacer un diagnóstico combinado además de ensayo de tratamiento con el que evaluar los resultados?
7,- ¿Se deben tener en cuenta criterios de coste-efectividad a la hora de ampliar el diagnóstico?
8,- ¿Tienen las mujeres con DG según los criterios de la  IADPSG el mismo pronóstico que aquellas diagnosticadas de DG según los criterios actuales (Carpenter and Coustan: SOG 95 mg/dl, 180 mg/dl, y 155 mg/dl, 140 mg/dl; o, el propuesto por el  National Diabetes Data Group: SOG 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl, 145 mg/dl)?
El Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study, que comentamos, tuvo como objetivos primarios el peso del recién nacido por encima de 90º perceptil para su edad gestacional, el parto por cesarea primaria, la hipoglucemia neonatal, y el péptido C en la sangre del cordón superior al 90ª perceptil. Y como objetivos secundarios, parto antes de la 37 semana, distocia de hombros, y admisión en una unidad de terapia intensiva. Y como sabemos, se ajustaron los OR de la glucemia materna a los objetivos primarios.
El problema, señalan, se debe a la arbitrariedad de ajustar los objetivos al OR de 1,75, y con éste fijar los criterios diagnósticos del IADPSG. Unos umbrales que tienen  escaso impacto en los resultados, señalan, proponiendo algún autor que el OR fuera de 2.
Según el OR fijado, casi 1 de cada 5 gestantes tendrían DG (17,8% en el estudio HAPO), si bien es cierto que existiría una gran variabilidad en su aplicación que haría variar la prevalencia de DG del 12,4 al 37,3%. Una de tantas explicaciones, al margen de la poblacional, pero no baladí, se encontraría en la baja reproductibilidad (gran variabilidad) de la SOG, lo que hace una mala prueba de cribado poblacional.
En fin, un tema complicado donde los haya.

Langer O, Umans JG, Miodovnik M. Perspectives on the proposed gestational diabetes mellitus diagnostic criteria. Obstet Gynecol. 2013 Jan;121(1):177-82. doi: http://10.1097/AOG.0b013e31827711e5.


HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002


International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy

domingo, 21 de abril de 2013

¿Hay que restringir la fruta en el individuo con diabetes tipo 2 recién diagnosticado?


¿Hay que restringir la fruta en el individuo con diabetes tipo 2 recién diagnosticado?

La dieta es una de las tres patas en las que se asienta el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Los aspectos calóricos por un lado, y la  proporción de los principios inmediatos por otro, son fundamentales para poder abordar adecuadamente este capítulo del tratamiento del individuo con DM2. Dentro de esto se recomienda favorecer la ingesta de la fibra dietética aportada por frutas y verduras. Sin embargo, estos alimentos no solo tienen fibra si no que aportan vitaminas, antioxidantes útiles en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer.  Y además, y es lo que más nos preocupa, son vehículo de azucares que afectan de alguna manera a la carga glucémica de estos individuos; de ahí, que por lo general se recomienden dos piezas de fruta diarias. Si bien es cierto que existen pocos estudios ad hoc, y los que hay no ha podido demostrar relación entre la ingesta de frutas con el control glucémico. Todos ellos son estudios observacionales y se han realizado en individuos sin DM2, por lo que la cuestión queda en el aire. El estudio que comentamos va en este sentido, si existen algún impacto negativo de la ingesta de fruta en los niveles glucémicos en individuos DM2 recién diagnosticados.
En este aspecto, se comparó la restricción de fruta a un máximo de 2 piezas diarias frente al consejo de ingerir dos piezas diarias como mínimo frente a la mejoría del control glucémico en individuos con DM2 en un estudio aleatorizado en paralelo con dos tipos de dietas durante 12 semanas de duración. Los individuos captados estaban afectos de DM2 con una duración de su enfermedad inferior a 12 meses y  con valores de HbA1c inferiores a 12%. Todos ellos fueron estudiados por el Departamento de Nutrición del Hospital Regional de West Jutland. De los 136 individuos captados 63 fueron al final aleatorizados (38 en cada rama). Los dos tipos de dietas fueron las habituales en la DM2, con 1.- el consejo de ingerir al menos dos piezas de fruta diariamente (AF), o, 2.- no comer más de dos piezas de fruta diaria (BF). Ambos grupos tuvieron dos visitas con el dietista, una al inicio del estudio y otra al final del mismo. El principal objetivo fue determinar los cambios generados en la HbA1c, y los objetivos secundarios, los cambios en la ingesta de frutas, el peso corporal  y la circunferencia de cintura. Una pieza de fruta fue estandarizada a un contenido aproximado de 10 gramos (gr) de carbohidratos (100 gr manzana, 50 gr plátano, o 125 gr naranja). Frutas frescas, enteras y no en forma de zumo. El análisis estadístico fue hecho por “intención de tratar”.
El estudio fue finalizado prematuramente debido a limitaciones presupuestarias y de tiempo. Si bien es cierto que no hubo abandonos y las variaciones del HbA1c fueron menores a las estimadas, manteniendo una potencia estadística del 90% para detectar diferencias de 0,7% entre las HbA1c de ambos grupos.
En cuanto a las diferencias entre los  63 individuos reclutados, hubieron más que tomaban antidiabéticos orales (ADO) en el grupo de AF, que en el de BF (22 vs 12; p=0,02). Las diferencias en la ingesta de fruta significaron un incremento de 125 gr (95% IC; 78-172) en el grupo de AF y una disminución del 51 gr (IC 95%, -18 a -83) en el BF.
En cuanto al objetivo primario, hubo una significativa reducción de la HbA1c en ambos grupos; el grupo de AF varió de 6,74 ± 0,2 a  6,26 ± 0,1 % y el de BF 6,53 ±0,2 a 6,24 ± 0,1 %, o lo que es lo mismo, una reducción de la HbA1c de 0,49 ± 0,2 en el AF y del 0,29 ± 0,1 % en el de BF, que no significó diferencia estadística alguna entre los grupos (0,19%, IC 95% -0,23 a 0,62). Ajustando por la utilización de ADO tampoco hubo variaciones estadísticas. Tampoco hubieron diferencias estadísticas en la reducción del peso corporal (2,5 ± 0.5 frente a 1,7± 0,5 kg entre AF y BF) y de la circunferencia de cintura (4,3 ± 0,6 frente a 3,0 ± 0,6 cm entre AF y BF).
Se puede concluir, que las diferencias en la ingesta de fruta entera en base a una dieta convencional en individuos adultos con DM2 recién diagnosticada y  con sobrepeso no modifican estadísticamente el control glucémico, el peso y el diámetro de cintura. Con todo, en mi opinión, estas conclusiones no son extrapolables a individuos DM2 evolucionados en tratamiento insulínico

Christensen AS, Viggers L, Hasselström K, Gregersen S. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes - a randomized trial. Nutr J. 2013 Mar 5;12:29. doi: 10.1186/1475-2891-12-29. 


viernes, 19 de abril de 2013

Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias del American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society americana


Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias del  American Diabetes Association (ADA)  y de la  Endocrine Society americana

Desde que en el 2005 la  American Diabetes Association (ADA) publicara su “Defining and
Reporting Hypoglycemia in Diabetes” y la sociedad de endocrinólogica americana hiciera lo mismo en el 2009, con su Guía de Práctica Clínica “Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders,”, se han producido nuevas evidencias que han hecho variar las recomendaciones en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Ambas sociedades se han planteado una serie de cuestiones, que han intentado responder:
a- ¿Cómo deberíamos definir y documentar la hipoglucemia en el diabético (DM)
Definen como hipoglucemia yatrogénica a aquellos episodios de descenso glucémico que exponen al individuo DM a daños potenciales, Y aunque no es fácil definir que umbrales por debajo de los cuales existe peligro, según las características del DM, sugieren que en aquellos con riesgo de hipoglucemias (tratamientos con sulfonilureas (SU), glinidas (GLI) o insulina (INS)) deben alertarse si en el autocontrol glucémico (AUTGLU), o en el aparato de determinación continua, la glucemia (GLU) es ≤ 70 mg/dl. Un umbral que es superior al que existiría si hubiera sintomatología clínica y que por ello permitiría prevenir estas situaciones.
Este valor de corte permitiría añadir carbohidratos (CH), repetir la determinación, cambiar el comportamiento (no conducir, hacer ejercicio físico...) y ajustar el tratamiento médico.
Clasifican la hipoglucemia, en:
1,- Hipoglucemia grave, cuando requiere asistencia de otra persona que administre CH, glucagón o  tome otras decisiones.
2,- Hipoglucemia sintomática documentada, en el caso que haya síntomas acompañados de GLU ≤ 70 mg/dl
3,- Hipoglucemia asintomática,  cuando no existen síntomas pero la medición de GLU fue ≤ 70 mg/dl
4,- Hipoglucemia sintomática probable es cuando existiendo síntomas clínicos de hipoglucemia esta no se objetiva en la GLU, pero se presupone que la GLU estuvo ≤ 70 mg/dl
5,- Pseudo-hipoglucemia seria cuando se documentan síntomas sugestivos de hipoglucemia con concentraciones de GLU que se aproxima pero no llega a ≤ 70 mg/dl
Se comentan en éste los criterios de calidad y fiabilidad de los automedidores glucémicos capilares

b,- ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados del DM a corto y largo plazo?
La hipoglucemia yatrogénica se incrementa con la deficiencia insulínica (más en DM1 y DM2 evolucionados) y con la duración de la DM. Suele relacionarse con la utilización de SU, GLI o ISN, y es de dos a tres veces más frecuente en los DM1 que en los DM2, aunque al ser la prevalencia de estos últimos más alta, hay más hipoglucemias en los DM2.
Las consecuencias de la hipoglucemia severa pueden ser fatal por muerte cerebral directa, o por arritmias ventriculares que pueden darse concomitantemente.
Sin embargo, al margen de la falta de conciencia de la hipoglucemia o la hipoglucemia asociada a fallos en el sistema autonómico (HASU), la hipoglucemia aguda se manifestaría como confusión (primer y más importante síntoma), pérdida de conciencia, mareos e incluso se puede llegar a la muerte. Esta sintomatología, sin embargo, estaría relacionada con la frecuencia que el individuo tiene estas experiencias de hipoglucemia.
En este aspecto, apuntan la importancia de la hipoglucemia asociada al  HASU como una de las causas principales de las hipoglucemias recurrentes en tratamientos hipoglucémicos intensivos.
Sobre la importancia de la repercusión de la hipoglucemia de los individuos DM1 sobre el desarrollo cognitivo del niño y la cognición del adulto
 En el individuos DM2, el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) fue detenido por que se incrementó un 20% la mortalidad en el brazo intensivo (la hipoglucemia fue tres veces más alta que en el brazo convencional). Al tiempo que existen estudios que muestran el doble de incidencia de demencia en aquellos DM2 con episodios de hipoglucemia que requirieron acudir al hospital.
Los pacientes mayores son especialmente vulnerables a la hipoglucemia por lo que los objetivos deben ser individualizados y los tratamientos adecuados a este riesgo.
La hipoglucemia en la  mujer gestante, en la calidad de vida...

c,- ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los objetivos del DM a corto y largo plazo?
Los objetivos dependen de la edad del paciente, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, ...De manera que el objetivo del 7% de HbA1c sería el adecuado para DM recientes pero a medida que la enfermedad y la vida progresa deben ajustarse a las particularidades de cada DM.
Se sugieren medidas sobre los estilos de vida, la dieta, el ejercicio y la medicación (ajustar dosis o sustituir medicaciones) deben adaptarse en prevención de este riesgo.

d,- ¿Cuáles son las estrategias conocidas para prevenir la hipoglucemia y que recomendaciones clínicas debemos dar a aquellos con riesgo de hipoglucemia?
Se debe valorar la historia clínica de respuestas autonómicas anómalas en los episodios de hipoglucemias (temblor, sudoración, palpitaciones, sensación de hambre…) especialmente útil para identificar los episodios de hipoglucemia sin conciencia, que nos harían sospechar de  HASU,

e,- ¿Qué defectos hay en el conocimiento y la compresión de las hipoglucemias,  y que investigaciones se necesitarían para solucionar estas carencias?

Se trata de un documento que aglutina toda la información al respecto de este tema, por eso se hace un poco largo y profuso en información. Interesante.

Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 Apr 15. [Epub ahead of print]


domingo, 14 de abril de 2013

Guía de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee

Guía de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee

Acaba de salir la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, una actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Canadian Diabetes Association (CDA) que cada cinco años se va publicando desde el 1992, según los cambios que se van produciendo en la evidencia científica en el capítulo de la prevención y del manejo de la diabetes en Canadá.  Una GPC que se encuentra entre las mejores en rigor y calidad metodológica. En esta actualización se han incorporado las evidencias generadas desde el 2008.
Como es habitual se presenta en formato electrónico en 39 secciones independientes, de acceso libre, cada una de ellas con el texto integro, mensajes clave, una presentación en formato ppt, que puede ser descargado y un video explicativo en inglés. Existe también una versión en pdf  que aunque es de acceso libre, prohíben su difusión sin permiso.
En el inicio de cada capítulo se puede tener una idea rápida de las recomendaciones en forma de mensajes clave. En este aspecto, se apuntan los umbrales glucémicos en relación con la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, de tal modo que se diagnostica la diabetes mellitus -DM- si la glucosa basal (GB) es ≥ 7,0 mmol/l (126,1 mg/dl), la glucosa a las dos horas de un test de sobrecarga con 75 g de glucosa (SOG) es  ≥11,1 mmol/l (198,1 mg/dl), o una HbA1c ≥ 6,5%, pues serían predictores del desarrollo de la retinopatía.
El término de “prediabetes” lo equiparan a la glucosa basal alterada (GBA), a la intolerancia a la glucosa (ITG) o una HbA1c entre 6,0-6,4%, o aquellas situaciones con un riesgo aumentado de debutar como DM y con sus complicaciones. En este aspecto, difiere de  la American Diabetes Association (ADA), pues el punto de corte de la prediabetes se encuentra en el 5,7% de HbA1c.
En cuanto al cribado, no lo aconsejan en la diabetes tipo 1 (DM1), si en cambio, en la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la GB o la HbA1c cada tres años en ≥ 40 años o en aquellos individuos según ecuación de riesgo (ver apartado de cribado). La SOG se utilizará en individuos con GBA (6,1–6,9 mmol/l, 109,8-124,3 mg/dl), o HbA1c  6,0–6,4% cuando se precise identificar los individuos con ITG o DM. O en aquellos con GBA 5,6–6,0 mmol/l (100,8-108 mg/dl) y/o HbA1c 5,5%–5,9% con uno o más factor de riesgo con la idea de identificar ITG o DM.
Siguiendo la evidencia apuntan individualizar los objetivos metabólicos en base a la edad, duración de la DM, riesgo de hipoglucemia grave, presencia de enfermedad cardiovascular y según esperanza de vida del individuo DM. En este aspecto, la HbA1c se considera un indicador de la efectividad del tratamiento y debe ser controlado cada 3 meses cuando los objetivos no se han alcanzado y la terapia se está ajustando. Si en 2-3 meses de modificación de los estilos de vida los objetivos glucémicos no se alcanzan puede iniciarse la terapia farmacológica, preferentemente con metformina. Si existe marcada hiperglucemia (HbA1c ≥8,5%) la terapia farmacológica (dos fármacos y/o insulina) debe iniciarse al mismo tiempo  que se modifican los estilos de vida. 
Se señala que los efectos beneficiosos de las estatinas sobre la LDL-colesterol (LDL-c) son los mismos sea el individuo DM o no, y primariamente el objetivo en individuos diabéticos sería mantener la LDL-c ≤ 2.0 mmol/l (77,2 mg/dl).  
Según esta GPC el umbral de tensión arterial a partir del cual el individuo con DM debe ser tratado sería el de 130/80 mmHg.
En cuanto al individuo DM anciano apuntan que éste es metabólicamente distinto del individuo DM joven y que su manejo, por tanto, debe ser diferente. En este aspecto, las sulfonilureas deben utilizarse con precaución por el riesgo de hipoglucemia. Los análogos de insulina basal se asocian con menor riesgo de hipoglucemia que las insulinas convencionales en estos tramos de edad.
La crítica que se hace a esta GPC es por el hecho que los objetivos de control y la recomendaciones de tratamiento son más estrictas que las que se hacen en los standards de  la ADA; según ésta, la recomendación de utilizar estatinas se haría en los individuos DM mayores de 40 años con al menos algún otro un factor de riesgo.  En la GPC de la CDA se recomednaría si se supera esta edad exclusivamente (recomendación "D" en individuos DM1, pero "A" en individuos DM2), o en mayores de 30 años con una evolución de 15 años, pero, en el caso de las mujeres siempre que no existiera una previsión de descendencia inmediata (contraindicación absoluta).
La CDA recomienda administrar IECAS y ARA2 en los individuos diabéticos de 55 años o más (recomendación D o de expertos), mientras que el ADA lo recomienda si existe hipertensión arterial, microalbuminuria o enfermedad cardiovascular.
No muchas diferencias, pero las que hay van en el sentido de intervenir más farmacológicamente en el individuo con DM.

Cheng A Y et al.Canadian Diabetes Association 2013 Clinical. Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada,.Can J Diabetes 37 (2013) A3–A13




jueves, 11 de abril de 2013

Existen diferencias entre la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes) y la diabetes tipo 1 en el adulto


Existen diferencias entre la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes) y la diabetes tipo 1 en el adulto

En este post hablaremos de aquellas diabetes (DM) del adulto que habitualmente no llevamos los médicos de primaria, aquellas que con un inicio súbito precisan rápidamente insulina. Me refiero a las DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes). Para ello hemos echado mano a dos estudios recientes, un europeo y otro realizado en nuestro país.
Sabemos que la diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad inmunológica que se da en individuos jóvenes (generalmente niños) y  que sobreviene en una insuficiencia insulinica aguda. Por eso, todos ellos tienen presencia de anticuerpos (Ac), unos Ac que, como se ha demostrado, son predictores del inicio de la enfermedad. Los Ac implicados son autoAc GAD (GADA), los antiinsulinoma asociado al antígeno-2 (IA-2A) y los anti transportadores de Zinc-8 (ZnT8A).
En este aspecto, existen una pequeña proporción de individuos adultos DM que aunque inicialmente no requieren el tratamiento insulinico tienen autoAc, son las llamadas LADA. La epidemiologia de esta forma de DM no es del todo conocida y según la población estudiada varían los resultados.  Se apuntan sesgos debidos a estudiar poblaciones que están en tratamiento, o sólo  con tratamiento insulinico, o individuos no obesos,  a aquellos que a su vez tiene intolerancia a la glucosa.
Hasta el momento se ha establecido que los DM con GADA positivo tienen un fenotipo distinto a aquellos también insulinodependientes pero sin presencia de estos Ac, que habitualmente son DM2.
No existen estudios que comparen la prevalencia de la DM1 y la DM LADA en el adulto, tampoco se conocen los factores asociados a la terapia insulinica en este tipo de pacientes.
El estudio Action LADA es un estudio Europeo que se planteó para contestar estas cuestiones, planteando como hipótesis inicial que la DM LADA debería ser más prevalente que la DM1 en adultos y que ambas poblaciones tendrían fenotipos distintos. A su vez, que la determinación del GADA detectaría más casos de DM autoinmune.
Se trata de un estudio transversal entre 2004-2007 en 9 países europeos (incluido España) que recabó información de todos los debuts de DM acaecidos y los factores de riesgo de debutar con una DM autoinmune. Se trataban de 6.156 adultos entre 30-70 años con DM incidente dentro de los últimos 5 años. Los criterios de padecer una DM LADA fueron: 
-Edad entre 30-70 años
-DM asociada a anticuerpos
-No requerir tratamiento insulínico al menos 6 meses tras el diagnóstico
Por el contrario, la definición de DM1 en el adulto fue la misma con la salvedad de que el tratamiento insulínico se precisó desde el diagnóstico o máximo un mes tras éste. 
De los 6,156 individuos, 541 (8,8%) el GADA fue positivo, y sólo 57 (0,9%) alguno de los autoAc  IA-2A o ZnT8A. El retrato tipo de los individuos  DM con autoAc positivos fueron más jóvenes, delgados, mujeres, tratamiento insulínico (49.5 frente al 13.2%).
Sin embargo los DM LADA (9,7% del total) no se distinguieron clínicamente de los DM sin autoAc (DM2).
La titulación de los autoAc GADA mostró diferencias clínicas entre los DM. Aquellos con más de 200 UI (n=403) frente a los que tenían menos (n=138) eran mujeres, delgadas y con tratamiento insulínico (54,6 frente a 39,7%, p inferior 0,02).
En cuanto a la prevalencia tener autoAc positivos significaba tener positivos los GADA (541 de 598; 90,5%), y significaba tener la DM LADA más que la DM1, con un  odds ratio de 3,3.
Concluyen que la DM LADA es la más prevalente de las DM autoinmunes, aunque ambas comparten el mismo espectro clínico y de autoanticuerpos. 
En realidad tanto la DM LADA como la DM2 son clínicamente indistinguibles en el debut, si bien los LADA suelen ser más jóvenes  y delgados, lo único que los distinguiría sería realizar una prueba de autoAc GADA.
El segundo estudio, español, no tan ambicioso, caracterizaría mejor a los distintos grupos de DM.
Es también un estudio trasversal sobre 82 individuos DM LADA, 75 con DM1 y 485 con DM2, a los que se les estudió si cumplían criterios de síndrome metabólico (SM), la concentración de péptido -c en ayunas, y los niveles de autoAc. En esta serie, la frecuencia del SM  en los DM LADA (37,3%) fue superior a aquellos que tenían DM1 (15,5% p = 0,005) pero inferior a los individuos con DM2 (67.2% p  inferior 0,001).
La concentración de péptido-c en los 36 meses tras el debut fueron más altos en los individuos con DM LADA  que en los DM1 pero inferiores a los DM2 (p  inferior 0,01). 
Como aspecto destacable hubo una asociación inversa entre los títulos de antoanticuerpos GADA y las concentraciones de péptido-c (p inferior 0,001). 
Ambos estudios sirven de alguna manera para definir las características de las distintas poblaciones de DM.

Hawa MI, Kolb H, Schloot N, Beyan H, Paschou SA, Buzzetti R, Mauricio D, De Leiva A, Yderstraede K, Beck-Neilsen H, Tuomilehto J, Sarti C, Thivolet C, Hadden D, Hunter S, Schernthaner G, Scherbaum WA, Williams R, Brophy S, Pozzilli P, Leslie RD; Action LADA consortium. Adult-Onset Autoimmune Diabetes in Europe Is Prevalent With a Broad Clinical Phenotype: Action LADA 7.
Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):908-13. doi: 10.2337/dc12-0931. Epub 2012 Dec 17.

Mollo A, Hernandez M, Marsal JR, Esquerda A, Rius F, Blanco-Vaca F, Verdaguer J, Pozzilli P, de Leiva A, Mauricio D.Latent autoimmune diabetes (LADA) is perched between type 1 and type 2: evidence from adults in one region of Spain.
Diabetes Metab Res Rev. 2013 Mar 9. doi: 10.1002/dmrr.2411. [Epub ahead of print]


domingo, 7 de abril de 2013

La aplicación del Diabetes Prevention Program mejora claramente los indicadores metabólicos


La aplicación del Diabetes Prevention Program mejora claramente los indicadores metabólicos

No hace mucho  mostramos un ensayo clínico de la aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria, ahora volvemos a mostrar las bondades de aplicar esta metodología en individuos prediabéticos.
Como sabemos el DPP fue un estudio de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), en cuatro ramas. Una de ellas contaba con implementar cambios en los estilos de vida, y  otra la prescripción de metformina (MET) en individuos prediabéticos (PREDIAB) con sobrepeso.
A grandes rasgos, y como recordatorio, sabemos que se inició en 24 clínicas de EEUU en 3.234 individuos, entre los años 1996-99, y demostró que pérdidas ligeras de peso mediante cambios en los estilos de vida (dietéticos y en la actividad física), modificaban sustancialmente el pronóstico de debutar como DM2. En la rama de la MET también se mostró que esta medicación era efectiva en la prevención de la DM2.
A los efectos de contenido del programa, el  grupo de estilos de vida fue instado a realizar un cambio  drástico en la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir el peso corporal un 7% y mantenerlo hasta finalizar el estudio. El grupo de MET recibió tabletas de  850 mg cada 12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin acción alguna. Hay que señalar, que tanto el grupo de MET como el del placebo también siguieron consejos sobre la dieta y ejercicio, eso sí, sin la intensidad del grupo de intervención. Recordamos, que un  grupo inicial con troglitazona se interrumpió por los  efectos secundarios graves a nivel hepático.
Tras este diseño, el DPP demostró que la MET redujo el peso corporal en 2,1 kg y  permitió la reducción en el debut de la DM2 en un 31% de los PREDIAB durante 2,8 años que duró el estudio.
Lo verdaderamente importante, fue que en el grupo de los cambios en los estilos de vida,  la reducción en el debut de la DM2 superó este porcentaje, llegando incluso al 58%. Esta rama, como aquella, mostró como el objetivo final de la pérdida de peso fue el mayor predictor en la aparición de la DM2.
 El estudio Healthy Living Partnerships to Prevent Diabetes (HELP PD) que mostramos intenta examinar el impacto del programa DPP a los 24 meses en un grupo de individuos sobre los niveles de glucosa basal (GB), la insulina (ISN), la insulinoresistencia (IR), el peso, la circunferencia de cintura y el índice de masa corporal (IMC).
Por ello, y siguiendo los postulados del DPP, se reclutaron a  301 individuos con una edad media de 58 años (261 completaron el estudio) con PREDIAB (GB 95-125 mg/dl), que entre los años 2007-2011 se les aleatorizó, o en un grupo de intervención con el objetivo de perder un 7% de peso a los 6 meses y  mantener éste en el tiempo, mediante la modificación de los estilos de vida (dieta hipocalórica y ejercicio físico), u otro con manejo habitual (con información escrita y dos visitas del dietista).
El grupo de intervención recibió visitas grupales cada semana hasta los 6 meses y luego menos frecuentemente,  y 3 visitas dietéticas en el período estudiado. En este grupo el 46,5% disminuyó y mantuvo su peso un 5% durante los dos años frente a un 15% del grupo control (p inferior 0,001). De la misma forma, un  21,3% del grupo de intervención y un 5.3% del grupo control perdió y mantuvo su peso por debajo del 10% (p inferior 0,001).
Los resultados fueron analizados por intención de tratar a los 18 y  24 meses entre los años 2011-12, resultando que el grupo de la modificación de los estilos de vida disminuyó los niveles de GB en -4,35  mg/dl, de insulina en -3,01  μU/ml, de insulinoresistencia en −0,97, de peso corporal en -4,19 kg, de circunferencia de cintura en -3,23 cm y de IMC en -1,40, todos ellos con una significación estadística de p inferior a 0,01.
A los dos años, como hemos comentado, hubo una diferencia de -4,35-mg/dl en los niveles de GB, y   4 individuos del grupo de intervención y 11 del control habitual debutaron como DM2, lo que arroja una reducción de la DM2 del 58%, la misma del DPP original, aunque este no era el objetivo del estudio.
Concluyen que la aplicación del DPP a los 2 años disminuye claramente los indicadores metabólicos, de adiposidad y de insulinoresistencia. Un dato, que complemente lo ya conocido de dicho programa.

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]


Katula JA, Vitolins MZ, Morgan TM, Lawlor MS, Blackwell CS, Isom SP, Pedley CF, Goff DC Jr.The healthy living partnerships to prevent diabetes study: 2-year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Prev Med. 2013 Apr;44(4 Suppl 4):S324-32. doi: 10.1016/j.amepre.2012.12.015

jueves, 4 de abril de 2013

¿Mejoran los inhibidores de los DPP-4 el riesgo cardiovascular?


¿Mejoran los inhibidores de los DPP-4 el riesgo cardiovascular?

Sobre los inhibidores de los DPP-4 (Dipeptidil peptidasa-4) solemos hablar de vez en cuando. Hemos comentado distintos metaanálisis sobre eficacia, efectos secundarios etc... De lo que no habíamos hablado es de la relación de estos antidiabéticos con el riesgo cardiovascular, un poco porque son fármacos recientes y no existe demasiada documentación al respecto.
Sin embargo, no es un asunto baladí, dado el revuelo que desató la rosiglitazona en su día, o las publicaciones en relación a las sulfonilureas y las insulinas a este respecto. Y es que el tema de la seguridad cardiovascular es de lo que más preocupa a las agencias reguladoras, tal es el caso de la Food and Drug Administration (FDA). En un metaanálisis anterior los autores de esta revisión encontraron una reducción significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares (ECV) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) que estaban siendo tratados con este tipo de fármacos, sin embargo, las fuentes de datos fueron limitadas. La explicación no quedó clara, si provenía de sus efectos favorables sobre los lípidos, sobre la tensión arterial o tenían otros efectos preventivos a nivel cardiovascular, pero desconocidos hasta el momento. En este aspecto se ha especulado sobre sus efectos sobre el endotelio, sobre el miocardio...
La importancia de este metaanálisis radica en dos aspectos: uno, sobre los efectos de estos fármacos sobre los ECV, tales como infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC) y la mortalidad cardiovascular, y, dos, por otro, averiguar si la reducción del riesgo cardiovascular pudiera ser debido a modificaciones sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) habituales, tales como tensión arterial (TA), HbA1c, lipìdos,..
Para ello, de las bases de datos Medline y  Embase con términos que incluían a todos los DPP-4, se destacaron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta el 1 de marzo del 2012, completando estos con ECA no publicados e identificados a partir de la FDA y de la  European Medicines Agency (EMA).
Los ECA evaluados tuvieron una duración de las menos 24 semanas, comparando cualquier DPP-4 con placebo u otros antidiabéticos orales o insulina, destacando todos los ECV, efectos adversos y mortalidad y calculando la odds ratio  Mantel–Haenzel (OR-MH) en un sistema de efectos aleatorios de cada uno de los ECV: IAM. AVC, mortalidad...Al tiempo que se determinaban los FRCV y la modificación del riesgo cardiovascular mediante la ecuación de riesgo del UKPDS risk engine.
Según esto, 70 ECA cumplieron los criterios de inclusión que supusieron 41.959 pacientes con un seguimiento de 44,1 semanas. Sin embargo, se analizaron 63 ECA pues en 7 no hubo ningún evento, por tanto se analizaron  a 23.451 individuos con inhibidores de los DPP-4 y 16.962 comparadores  por año evaluado, que generaron 263 eventos en el primer grupo y 232 en el segundo. Con ello, el  OR-MH fue de 0,71(IC 95% 0,59-0,86) para ECV, de 0,64(IC 95% 0,44-0,94) para IAM, de  0,77(IC 95% 0,48-1,24) para AVC, y de 0,60 (IC 95% 0,41-0,88) para mortalidad. Los datos fueron consistentes en las diferentes moléculas pero la mayor significación estadística correspondió con la saxagliptina y la vildagliptina.
En cuanto a su efecto sobre la HbA1c, partiendo de una  HbA1c media inicial de 8,2% el grupo de los DPP-4 redujo esta en -0,4 (-0,5- a -0,3, p inferior 0,01).
En cuanto al RCV, introduciendo los distintos FRCV en la ecuación de riesgo de la UKPDS, la reducción esperada de la incidencia del IAM fue del 7,5%. En este sentido, la reducción de la incidencia anual real de IAM frente al comparador fue del 0,45% frente a la estimada del 0,42 %, o  79 casos incidentes estimados frente a los 61 observados (p= 0,12).
Concluyen que el tratamiento con los DPP-4 reduce el riesgo de ECV, y particularmente del IAM, y cualquier causa de mortalidad en los DM2. La reducción del riesgo de IAM es mayor en la realidad que la que proporciona el riesgo previsto según ecuaciones de riesgo con los FRCV habituales.

Monami M, Ahrén B, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):112-20. doi: 10.1111/dom.12000. Epub 2012 Sep 20.