Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Impacto del uso de telemedicina en el control de pacientes con DM1 en Andalucía: Estudio PLATEDIAN

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Nadie dudaría si decimos que en la lucha contra la diabetes debemos aprovechar todas y cada una de las estrategias posibles para controlar y manejar esta enfermedad. Y es que las nuevas tecnologías y el aprovechamiento de las ya existentes se están erigiendo como una medida efectiva y eficiente para el control de nuestros pacientes. La telemedicina es usada a día de hoy por la mayoría de los servicios de Endocrinología de nuestro país y está siendo implantada en Centros de Salud (CS) para ofrecer una mayor accesibilidad a los pacientes con dificultades de movilidad o de horario.
La telemedicina ya ha demostrado ser una herramienta para el manejo de afecciones crónicas como la hipertensión arterial (HTA) o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Varios autores ya han demostrado que esta práctica puede ser útil en el control de la diabetes (DM), facilitando la autogestión, ayudando a completar la formación, reduciendo los costes y mejorando la calidad de vida de los pacientes en relación con su salud (CVRS).
El artículo que hoy comentamos, el estudio PLATEDIAN (Telemedicine on Metabolic Control in Type 1 Diabetes Mellitus Andalusian Patients), es un estudio multicéntrico, aleatorizado y con un seguimiento de 6 meses de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) realizado en Andalucía, España. Se aleatorizaron 379 pacientes en dos grupos, de los cuales 330 completaron la intervención. Un primer grupo de control (GC), de 167 individuos, al que se siguió de forma tradicional mediante tres entrevistas presenciales durante 6 meses. Y un segundo grupo de intervención (GI), de 163 pacientes, al que se siguió cambiando la segunda entrevista clínica por una virtual empleando la plataforma Diabetic. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de entre 18 y 65 años, con más de 2 años de evolución de DM1 y niveles de HbA1c menores de 8%, así como tratados con múltiples dosis de insulina diariamente (bolo-basal). Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), con problemas hepáticos o tiroideos, en tratamiento con infusores subcutaneos continuos de insulina (ISCI) y/o con una "brecha digital" considerable por los investigadores para permitir un mejor manejo de la tecnología empleada (la edad media es de 36 y 33 años en ambos grupos).
Diabetic es un sistema digital específicamente diseñada para el control de pacientes con diabetes. Tiene dos versiones disponibles, una de ellas basada en su web y otra versión móvil que permite a los pacientes acceder desde su smartphone. Los pacientes pueden exportar los datos de su glucómetro y compartirlos con su médico. 
El objetivo primario a valorar en el estudio fue la variación media de HbA1c observada en sendas cohortes desde la primera visita (V1) a la tercera (V3). Los objetivos secundarios fueron la variabilidad glucémica, la satisfacción del paciente medida mediante el cuestionario DQoL (Diabetes Quality of Life) y el miedo a las hipoglucemias mediante el cuestionario FH-15.
Los datos arrojados por el estudio PLATEDIAN, demuestran que no existen diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la mejora de la HbA1c, siendo  -0,04% (DE= 0,5) y de 0,01% (DE=0,6%) (p=0,4941) para el GC y para el GI respectivamente. Un número similar de paciente lograron unos niveles de HbA1c inferiores a 7%. No encontraron diferencias significativas en la variabilidad glucémica medida mediante el coeficiente de variación (CV) de los datos obtenidos por los glucómetros personales de los pacientes. 
En cuanto a la variación en calidad de vida percibida por los pacientes mediante el cuestionario DQoL, no se encontraron diferencias significativas tras la última visita, obteniendo una diferencia entre V3 y V1 de 0,58 para el GC y de 0,26 para el GI (p= 0,957). Es decir, la intervención mediante telemedicina ni mejora ni empeora la calidad de vida del paciente. Por el contrario, sí se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupo en cuanto al miedo a las hipoglucemias tras la tercera visita (V1: GC 54,6% vs GI 40,8% con p menor de 0,05; V3: GC 58,7% vs GI 40,2%  siendo p menor de 0,05) Sin embargo, estas diferencias, ya se encontraban en la V1, antes de realizar la consulta por telemedicina, lo que no puede demostrar que mejore este aspecto por llevar un seguimiento digital.
Aunque el estudio presenta algunas limitaciones, es interesante mostrar cómo el avance la tecnología no influye de manera perjudicial para el control y seguimiento de nuestros pacientes. Quizá hubiese sido más interesante haber realizado 2 de las 3 entrevistas mediantes telemedicina para poder asignar más peso a las no-diferencias encontradas. Aunque mediante esta técnica podamos perder contacto directo con el individuo y nos imposibilite la exploración física, puede resultar una gran ventaja para ciertas enfermedades crónicas como se ha demostrado previamente. 
Los investigadores concluyen, por tanto, que la intervención mediante telemedicina tiene un impacto similar que la tradicional realizada en una consulta en cuanto al control glucémico, a las complicaciones agudas y a la calidad de vida percibida. Este estudio puede servir de primer paso para mejorar las intervenciones en pacientes con un perfil específico y planteando que la telemedicina puede mejorar el acceso del paciente al Sistema de Salud en determinadas áreas geográficas.


Ruiz de Adana MS, Alhambra-Expósito MR, Muñoz-Garach A, Gonzalez-Molero I, Colomo N, Torres-Barea I, Aguilar-Diosdado M, Carral F, Serrano M, Martínez-Brocca MA,  Duran A, Palomares R; Diabetes Group of SAEDYN (Andalusian Society of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition). Randomized Study to Evaluate the Impact of Telemedicine Care in Patients With Type 1 Diabetes With Multiple Doses of Insulin and Suboptimal HbA1c in Andalusia (Spain): PLATEDIAN Study. Diabetes Care. 2020 Feb;43(2):337-342. DOI: 10.2337/dc19-0739

Las nuevas tecnologías ayudan a mejorar la salud ¿Tú las usas?

Motivar a las personas para que mantengan un estilo de vida saludable mediante el uso de nuevas tecnologías: Un estudio piloto con pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Esta fuera de toda duda la efectividad de las intervenciones sobre modificaciones de estilos de vida (MEV) y su importancia en el  abordaje del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).Un programa de MEV bien diseñado complementando el tratamiento farmacológico obtiene mejores resultados que solo usar la vía farmacológica.
En EEUU en pacientes con DM2 y prediabetes de la minoría coreanoamericana se probó la eficacia de un programa híbrido de autoayuda realizado por sanitarios, que combinó una versión tecnológica (smartphone y aplicación web) y el consejo educativo tradicional, para abordar factores culturales y motivacionales que ayuden al paciente en el autocontrol de su enfermedad.
Los participantes en el estudio recibieron una intervención durante 6 meses con un programa estructurado de educación psico-conductual sobre DM2 entregado en coreano.
El reclutamiento se realizó desde el 1 de marzo de 2017 hasta el 31 de agosto de 2017, reclutándose  311 personas de la comunidad  coreana de Baltimore-Washington. 
Criterios de inclusión: diagnostico prediabetes o DM2 sin insuficiencia renal, leer y comprender el coreano, utilizar el smartphone, visitar el centro médico y registrar (al inicio, a los 3 y 6 meses) vía web los datos evolutivos.
Un total de 247 pacientes cumplieron los criterios y se inscribieron en el programa.
De los inscritos 215 completaron la intervención, tasa de retención final del 88,3%.
Aunque la mayoría de los participantes eran adultos mayores (edad media 60,9 años) aceptaron las nuevas tecnologías con relativa facilidad. La mayoría estaban casados (86,2%), trabajando (64,6%), vivían en los EE.UU desde hace más de 20 años (63,7%) y tenía títulos universitarios o avanzados (68,5%).Sin embargo,  la barrera idiomática era un problema muy extendido por lo que el uso de la lengua materna (el coreano) tuvo un papel relevante.
Los participantes recibieron un juego de dispositivos para realizar la monitorización en el hogar: glucómetros (junto con tiras y lancetas), tensiómetro, medidor de actividad, así como una báscula con el fin de que midieran el peso, glucemia y presión arterial (PA) y ejercicio físico para registrarlos en la web dos veces a la semana, se podían medir y registrar todos los datos en menos de 10 minutos. El monitoreo en casa ayudó a los médicos de familia en sus decisiones terapéuticas. 
Las intervenciones tenían tres componentes principales: establecimiento de objetivos, entrenamiento de habilidades y vigilancia en el hogar:
- El establecimiento de objetivos fue consensuado en entrevista personal pues todos los pacientes no partían del mismo nivel de conocimiento.
-La formación para la adquisición de conocimientos y habilidades sobre el control diabético se impartió de dos maneras: el componente digital interactivo estaba estructurado con un diseño de módulos formativos vía web y además se realizaron entrevistas motivacionales individuales (30-60 minutos de duración),  al menos tres sesiones con cada participante, la tasa de asistencia fue alta (96,5%).
-El refuerzo basado en la motivación se realizó a través de notificaciones diarias por servicio de mensajes simples (SMS) al smartphone y mensajes más extensos vía página web. La información versaba sobre diferentes aspectos de la DM2. En el diseño se adecuo el lenguaje e ilustraciones a personas no expertas. La lectura de cada mensaje era inferior a 5 minutos. Cada participante recibió un total de 120 mensajes. Usando SMS y el módulo de mensajería de la web, los sanitarios y los pacientes podían comunicarse directamente y de forma individualizada con el fin de proporcionar una atención personalizada.
Se alcanzó una reducción promedio de HbA1c de 1,3% (de 7,8% a 6,5%) en los pacientes DM2, 51,5% de los cuales bajaron su HbA1c por debajo de 6,5% en 6 meses. 
Esta reducción de la HbA1c de un 1,3% en el grupo DM2 a los 6 meses fue comparable a la reducción de la HbA1c obtenida solo mediante fármacos antidiabéticos.
En el grupo de prediabetes, nadie desarrolló diabetes en 6 meses y más de la mitad (56,0%) bajaron con éxito su HbA1c por debajo del 5,7%, con una reducción de la HbA1c del 0,5% a los 6 meses. 
En el momento de la inscripción, un total de 131 participantes DM2  (79,4%) tomaban medicamentos antidiabéticos.
 A los 3 meses, 54 (41,2%) redujeron el número o la dosis de sus medicamentos por sus médicos de atención primaria al alcanzar un buen control de su enfermedad.
Otros parámetros también mejoraron significativamente:
-La reducción media total de peso en todos los grupos fue de 1,2 kg.
-Todos los grupos redujeron la PA sistólica y diastólica, la proporción de personas con PA controlado (PAS/PAD inferior a 130/80 mm/Hg) aumentó significativamente en un 16,3% (p inferior a 0,001) y un 11,2% (p inferior a  0,001) a los 3 y 6 meses.
-El colesterol total se redujo significativamente (4,6 mg/dL) a los 3 meses, pero aumentó (+3,6 mg/dL) a los 6 meses.
-La puntuación media total de depresión mejoró significativamente a los 3 meses (0,4 puntos, p = 0,035) y de nuevo a los 6 meses (0,9 puntos, p inferior a 0,001).
El número de personas con puntuación óptima aumentó en todos los grupos.
-Todos los grupos mejoraron sus conocimientos sobre la DM. Oscilando entre 1,7 y 3,3 puntos (de un total de 22 puntos).
El estudio presenta algunas limitaciones: fue realizado en una muestra de una minoría étnica con unas características muy determinadas. Debido a que durante años el mismo personal asistencial permaneció vinculado a esta comunidad y a que los inmigrantes no suelen recibir educación sanitaria en su lengua materna se detectó una alta adherencia al programa que podría no ser transferible a otros entornos.
Este estudio demuestra que un programa mixto de autoayuda que combina la instrucción digital a través de las nuevas tecnologías y la atención tradicionales una herramienta viable para mejorar el control de la DM2 y reducir el aislamiento social entre poblaciones minoritarios tradicionalmente peor atendidas por los sistemas de salud.
Además, estas innovadoras tecnologías son un sistema de autoayuda barato y accesible, permiten reducir las posibles disparidades en materia de salud, y son personalizadas e individualizadas lo que nos dirige hacia una medicina de precisión.
Cabe preguntarse si estamos infrautilizando las nuevas tecnologías, quizás debiéramos incorporarlas a nuestra práctica clínica diaria. Una pena, actualmente tenemos herramientas tecnológicas increíbles a nuestro alcance y NO se está desarrollando todo su potencial.


Kim MT, Kim KB, Nguyen TH, Ko J. Motivating people to sustain healthy lifestyles using persuasive technology: A pilot study of Korean Americans with prediabetes and type 2 diabetes. Patient EducCouns. 2018 Oct 29. pii: S0738-3991(18)30958-3. doi: 10.1016/j.pec.2018.10.021.