Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular

Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular

Continuamos con el tema de la glucemia y el daño cardiovascular. Comentamos dos artículos recientes con diferente enfoque. Primero, el estudio de Hirakawa Y et al, un posthoc con datos del ADVANCE y publicado en Diabetes Care en agosto,  investigó la asociación entre la variabilidad de los valores de  HbA1c y glucemia basal (GB) entre visitas y el riesgo de eventos microvasculares, macrovasculares y mortalidad por cualquier causa. El análisis se hizo en 4.399 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) del estudio ADVANCE aleatorizados al tratamiento intensivo y que sobrevivieron al menos 24 meses en dicho estudio, y en los que se les evaluó la variabilidad en las mediciones de HbA1c y de GB durante el 3º, 6º, 12º, 18º, y 24º mes, calculando la desviación estándar, el coeficiente de variación, variación de la media, desviación estándar residual y el promedio de la variabilidad real e índices de variabilidad. El seguimiento fue desde los 24 meses estudiados hasta presentar algún evento o fallecer, o continuar hasta finalizar el estudio, a los 3 años de mediana.
Según esto hubo una asociación lineal, tras ajustar la media de la HbA1c durante los 24 meses y factores confusores, entre las desviaciones estándar de HbA1c con un combinado de eventos micro y macrovasculares (P  0,01 por tendencia), con los eventos macrovasculares mayores (P  0,02), y con cualquier causa de mortalidad (P inferior a 0,001).
Sin embargo, no hubieron claras diferencia entre los efectos de desviaciones estandar y los cuatro objetivos fijados, fueran los pacientes del brazo intensivo como del convencional ( todas las  P mayores de  0,05 para homogeneidad).
Este análisis sugiere que la estabilidad glucémica sería un factor de protección de las complicaciones de la DM2, fueran macro o microvasculares. 

El segundo, el  estudio de Selvin et al, publicado este mes en Circulation, intenta relacionar el estado diabético (DM2) y la prediabetes (PREDM) con la incidencia de daño miocárdico subclínico, y todo ello en base a evaluar los niveles de troponina T cardíaca, al tiempo que evalua estos niveles con el riesgo posterior de eventos coronarios o cardíacos. Para ello y utilizando los datos del  Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) se seleccionaron a 9.931 individuos sin enfermedad cardiovascular previa destacando aquellos que entre 1990-92 tuvieron niveles de troponina inferiores a 14 ng/dl (el 99º perceptil de personas sanas) y se les distribuyó según tuvieran diabetes (HbA1c ≥ 6,5%; n = 826), prediabetes (HbA1c entre 5,7%-6,4%; n = 2.172), o fueran normoglucémicos (HbA1c inferior a  5,7%; n = 6.333). A los 6 años de seguimiento (1996-1998) la troponina fue reevaluada al mismo tiempo que el riesgo de progresión a valores de ésta superiores a 14 ng/dl en relación con su categoría glucémica. A su vez, en un análisis posterior en el 2011 (a los 14 años de seguimiento) se evaluó la asociación de la elevación de este parámetro con el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y cualquier causa de mortalidad, todo ello en relación con su categoría glucémica.  Se documentaron 604 eventos cardiovasculares y 282 muertes de origen cardiovascular entre la visita 2º y 4º.
Según este, en los 8165 individuos sin eventos cardiovasculares el 3,7% con una HbA1c en un rango de normalidad tuvieron niveles elevados de troponina, en comparación con el 6,4% de aquellos con PREDM y el 10,8% de los presentaban DM2. Ajustando las variables según un modelo estadístico ad hoc, el riesgo relativo (RR) asociado de tener una troponina elevada y  de presentar  eventos cardiovasculares o muerte fue de 1,38 (IC 95% 1,07-1,77) en la PREDM y de  2,46 (IC 95% 1,77-3,42) para la DM2. 
Además, las personas con elevaciones de la troponina por encima de los valores considerados de normalidad y con DM2 tienen un riesgo incrementado de enfermedad coronaria, hazard ratio (HR) 3,84 (IC 95% 2,52-5,84), de insuficiencia cardíaca HR 6,37 (IC 95% 4,27-9,51) y de cualquier causa de mortalidad HR 4,36 (IC 95% 3,14-6,07) en comparación con personas con niveles de troponina normales que no tenían DM2.
Este estudio mostraría como el estado glucémico se asociaría con el daño miocárdico subclínico y con los eventos cardiovasculares subsiguientes.
Tanto un estudio, como el otro, reforzarían la idea que el nivel glucémico y sobre todo las variaciones de éste, tienen una repercusión a nivel macrovascular. 

Hirakawa Y, Arima H, Zoungas S, Ninomiya T, Cooper M, Hamet P, et al. Impact of visit-to-visit glycemic variability on the risks of macrovascular and microvascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes: the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2359-65. doi: 10.2337/dc14-0199. Epub 2014 May 8.

Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW, et al. Diabetes mellitus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation. 2014 Oct 14;130(16):1374-82. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010815. Epub 2014 Aug 22

¿Varía la validez y seguridad del punto de corte del la HbA1c con la repetición de la glucemia?

¿Varía la validez y seguridad del punto de corte del la HbA1c con la repetición de la glucemia?

El diagnostico de la diabetes (DM) es controvertido, y más ahora que se ha introducido a la HbA1c, pues no existe un Gold Standar –GS- fiable con el que compararse a la hora de saber la validez de la prueba. Hasta ahora se ha comparado a la HbA1c con la prueba de tolerancia oral a la glucosa -SOG-, pero esta tiene una variabilidad mucho mayor que la misma HbA1c lo que afecta a los resultados de esta como test diagnóstico. De manera que Selvin et al se propone comparar directamente la glucosa basal (GB) con distintas definiciones, como si fuera el patrón de referencia, con la HbA1c para un umbral diagnóstico del 6,5% -el propuesto por el ADA para el diagnóstico.
Se utilizó la población de la cohorte poblacional del The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, a 15 792 personas entre 45-64 años a las que se les realizó dos actuaciones, en la primera entre 1987- 1989 se determino información sobre el estado físico, medicación, medición de la GB (tres visitas); y una segunda entre 1990-1992, sobre 14 348 personas, que se ciño a la toma de muestras sanguíneas para medir los niveles de HbA1c. Al final la muestra analizada fue de 12 485 personas.
Por otro lado, se utilizó el segundo examen del Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III Second Exam), un subestudio del NHANES III realizado entre 1988-94
sobre una muestra no aleatoria de 2596 personas (excluyendo a los diagnósticados de diabetes, menores de 18 años...), quedando al final 691 personas. Se realizó la SOG solo sobre personas entre 40 y 74 años (n=317).
Se definió a la diabetes -GS- no diagnosticada -DND- en el ARIC Study, o como a una determinación de GB > 126 mg/dl en la primera visita (definición 1), o dos determinaciones separadas > 126 mg/dl en visitas posteriores (definición 2). En la subpoblación del NHANES III se definió a la DNI como al hecho de encontrar una glucemia a las dos horas de la SOG > 200 mg/dl en dos ocasiones repetidas.
En los participantes de NHANES III con HbA1c > 6,5% en el primer examen, el 80% (entre el 61 y el 92%) también tuvieron la HbA1c > 6,5% en el segundo examen (17 días después).
Entre las personas con GB > 126 mg/dl en el primer examen el 70% (50-86%) tenían una GB > 126 mg/dl en el segundo. Del mismo modo, en el ARIC study el 60% (57- 64%) de las personas con > de 126 mg/dl en la primera visita tenían una GB > a 126 mg/dl a los tres años. No pudieron compararse las HbA1c en el estudio ARIC.
La exactitud de la HbA1c fue más baja en las persona de peso normal que en los con sobrepeso o obesos. El área debajo de la curva -AUC- de la HbA1c fue el GS en la definición 1 del NHANES III (0.938, IC 95% 0.881-0.995) pero con una muestra muy pequeña (29 casos). La SOG en este sola o repetida mostró una AUC parecida, sin embargo el número de casos también fue pequeño (14 casos).
En el ARIC Study la sensibilidad y especificidad de la HbA1c > 6,5% para identificar los casos de diabetes según la definición 1 (GB única > 126 mg/dl) fue del 47 y 98% respectivamente. En la definición 2 ( GB > 126 mg/dl, dos veces en 3 años), la sensibilidad subió a 67% y la especificidad al 97%.
Concluyen que la fiabilidad de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes es alto en todas las definiciones y se mantiene en todas las subpoblaciones (IMC, sexo...AUCs >0.80). Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de la HbA1c > 6,5% para identificar casos de DNI varió dependiendo del tipo de definición que se utilizó como Gold standard.
Sugieren que una HbA1c > 6,5% confirmada por una GB > 126 mg/dl en la misma ocasión tiene un alto valor predictivo positivo (88%) de riesgo de diabetes a los diez años.
En fin, un trabajo que apoya la utilización de la HbA1c en el diagnóstico con un punto de corte en 6,5% siempre que la definición de referencia (GS) sea tener una GB > 126 mg/dl en dos ocasiones, algo que por otra parte hacemos en nuestra práctica habitual, pues es suficientemente sensible y específico, y/o predictor de una DM.


Selvin E,Steffes MW, MD,Gregg E,Brancati FL, Coresh J. Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and Prediction of Diabetes. Diabetes care 2010.Diabetes care 2010.Published online before print September 20, 2010, doi: 10.2337/dc10-1235