domingo, 29 de agosto de 2010

La puntilla a un molécula. El final del malogrado Rimonabant en la prevención cardiovascular

La puntilla a un molécula. El final del malogrado Rimonabant en la prevención cardiovascular

Actualmente quedan pocas opciones farmacológicas contra la obesidad, y más desde la retirada de la sibutramina en Europa. La vía de los endocanabinoides era una opción que mostró esperanzadores resultados pues actuaba sobre receptores que eran capaces de reducir la grasa visceral -la circunferencia abdominal- y mejorar además del peso varios factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tales como HDL-colesterol, triglicéridos, glucemia, y hormonas como la insulina prandial, leptina-1, o adiponectina. Sin embargo, la principal, y creo que única sustancia estudiada, el rimonabant presentó efectos secundarios preocupantes del tipo psiquiátrico que hicieron primero, que surgieran llamadas de alerta. y posteriormente que fuera retirada del mercado en nuestro país, desalentando la investigación de esta vía terapéutica.
Con todo, el estudio Comprehensive Rimonabant Evaluation Study of Cardiovascular Endpoints and Outcomes (CRESCENDO) que ha sido recientemente publicado, aunque finalizado en el 2008, ha estudiado la reducción del riesgo de muerte cardiovascular (MCV), infarto de miocardio (IAM) o enfermedad cerebrovascular (ECV) en los pacientes que fueron tratados con esta sustancia.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado dobleciego en 974 hospitales, sobre 18695 pacientes con obesidad abdominal, mayores de 55 años con antecedentes cardio o cerebrovasculares o algún suceso arterial periférico en los últimos 3 años, o al menos dos FRCV. Fueron separados en dos grupos, los con enfermedad vascular (EV), o los que sin EV que tenían FRCV. De estos, 9381 pacientes recibieron rimonabat (20 mg) y 9381 placebo, en idéntico en indistinguible formato.
Se hizo un seguimiento en base a un cuestionario sobre síntomas psiquiátricos o neurológicos al inicio, al mes y luego cada 3 meses. En el caso de sintomatología sugestiva de ideación suicida el estudio era interrumpido
En noviembre de 2008 el estudio fue interrumpido en varios países (Irlanda, Francia y Alemania), habiendo estado el fármaco en exposición en el estudio una media de 13,8 meses, cuando la terminación estaba prevista a los 33 meses.
En este tiempo el Hazar ratido –HR- en el objetivo primario fue de 0,97 (IC 95% 0,84–1,12, p=0,68), encontrándose 375 eventos en el grupo placebo frente a 364 en el grupo de rimonobant, menos de la mitad de lo previsto en el protocolo de estudio. En el grupo del rimonabant todas las causas de mortalidad descendieron un 8,9% -HR 0,91, 0,71–1,17, p=0,46. Los síntomas neuropsiquiatricos (ansiedad, depresión, insomnio, mareos, alteraciones de humor) fueron más frecuentes en el grupo de intervención (p<0,0001), destacándose que en 231 pacientes (2,5%) de grupo de rimonabant frente a 120 (1,3%) de placebo hubieron síntomas psiquiátricos graves, entre los cuales hubieron 4 suicidios en el grupo del rimonabant (tasas de suicidio de 0,04%) y uno en el del placebo, y de 9 frente a 5 de tentativas del mismo.
En conclusión, el rimonabant no demostró prevenir eventos cardio o cerebrovasculares graves pero sí que ratificó que es capaz de producir problemas psiquiátricos importantes que pueden llevar al suicidio. Todo ello no hace más que ratificar las decisiones que en 2008 tomaron las agencias internacionales.

Topol EJ , Bousser MG, Fox KA, Creager MA, Despres JP, Easton JD, et al, for The CRESCENDO Investigators. Rimonabant for prevention of cardiovascular events (CRESCENDO): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. The Lancet 2010; 376 August 14, 2010

sábado, 28 de agosto de 2010

Sobre dietas equilibradas y dietas de “supuestos” charlatanes

Sobre dietas equilibradas y dietas de “supuestos” charlatanes

Hace escasos días salió publicado un estudio de 2 años de duración que comparaba una dieta baja en hidratos de carbono (o sea, alta en grasas, al estilo de la la dieta del Dr. Atkins) frente a una dieta equilibrada con 55% de hidratos de carbono (HC), 30% grasas y 15% proteínas, se que definió como de “baja en grasas”. Lo sorprendente del estudio, que comentamos en el blog Quid pro quo, es que ambas tuvieron pérdidas de peso a los dos años semejantes, y el resto de parámetros estudiados fueron parecidos. El que las dietas bajas en HC eran capaces de generar mayores pérdidas de peso en menor tiempo que las hipocalóricas estrictas era un tema conocido, y probablemente utilizado en dietas llamadas “milagro” como la del Dr. Atkins, o como la dieta del Sr Montignac, recientemente fallecido, en la que sin restricción calórica se enseña al paciente a diferenciar los alimentos con escasos HC (y dentro de ellos aquellos con menor índice glucémico) de aquellos con grasas y/o proteínas. La dieta del Dr Atkins al parecer se apoyaba además en el efecto cetogénico de las grasas para disminuir la sensación de gana.
El problema que hemos alertado los médicos de utilizar dietas disociadas es la de que el paciente haga una dieta restrictiva en ciertos nutrientes esenciales y tenga problemas para su salud con el tiempo; sin embargo, también, por el contrario, hemos observado que sirven para conocer los alimentos, a distinguir unos de otros y a llevar un cierto orden nutricional. En opinión de quien firma este post todo sería válido si hubiera un control y seguimiento sanitario.

lunes, 23 de agosto de 2010

Los nuevos fármacos en la Guía NICE (CG 66). Una actualización

Los nuevos fármacos en la Guía NICE (CG 66). Una actualización

La última adaptación de la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es de mayo del 2008 (CG 66), pero desde entonces nuevos fármacos se han ido incorporando al arsenal terapéutico de la diabetes tipo 2 (DM2), y otros han sufrido cambios, de ahí que se añada una actualización en forma del documento Short Guideline Development Group (GDG) a dicha guía.
Se trata de una revisión sistemática con evaluación económica de los fármacos según el modelo utilizado por United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y aplicando los quality-adjusted life-years (QALYs) y a partir de la revisión de ensayos clínicos identificados a partir de MEDLINE (1990–2008), EMBASE (1990–2008), the Cochrane Library (integramente), y el Science Citation Index (SCI) y ISI Proceedings (2000–2008). Siguiendo las recomendaciones de la NICE cada resultado de los fármacos fue relacionado con el tratamiento de referencia recomendado por la agencia que es iniciar el tratamiento con medidas higienicodietéticas y luego, seguir con metformina para al final en el segundo nivel, asociar las sulfonilurea (SU) a la metformina. Los nuevos fármacos podrán ser añadidos a partir de este nivel o comparar los mismos frente a placebo si se utilizaran en el primer nivel de tratamiento.
Dentro de ella se analizan a cuatro clases de nuevos antidiabéticos:
El exenatide, un análogo de los glucagon-like peptide-1 (GLP-1), utilizado en el tercer nivel cuando la biterapia falla, y cuando se plantea la utilización de insulina. Se cree coste efectivo relativo frente a la glargina, aunque es poco probable que lo sea frente a la NPH (con estos términos). En este se echan en falta estudios comparativos con gliptinas y con la insulina NPH
El liraglutide y la forma retard del exenatide al no estar autorizados en el momento de la redacción no se incluyen.
Los inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), sitagliptina y la vildagliptina, los comparan a las glitazonas en el control glicémico y en el coste, pero aparecen tener menos efectos secundarios, Con todo, se pone énfasis en que faltan evidencias sobre seguridad.
Los análogos prolongados de la insulina, como glargina y detemir que los hacen equivalentes entre ellos y a la insulina NPH en términos de control de la HbA1c, aunque tienen modestas ventajas frente a la NPH con respecto a la hipoglucemia nocturna. Ligera menor ganancia de peso con determir pero mayor coste con los precios actuales. En general, ambas no serían costeefectivas frente a la NPH
Con respecto a las glitazonas -thiazolidinediones (TZDs)- se vuelve a incidir sobre aspectos de seguridad. Parecida efectividad en control glucémico y en toxicidad (edemas, insuficiencia cardíaca, y fracturas en mujeres). Sin embargo, existen diferencias en la mortalidad cardiovascular entre ambas (la rosiglitazona incremente el riesgo de IAM, mientras la pioglitazona lo reduce). Con respecto a la rosiglitazona señalan que la significación estadística de estos datos aún se encuentra debatiéndose, habida cuenta que los pequeños incrementos de los riesgos relativos encontrados se traducen en la realidad con unos riesgos absolutos bajos. Tema del que hemos hablado ampliamente. En este aspecto, el comportamiento prescriptor a nivel de EEUU no ha sido al cambio del la rosiglitazona por pioglitazona, si no la de ambos por las nuevas gliptinas.
Un amplio documento que complementa la Guía NICE del 2008 (CG 66) y mantiene sus recomendaciones genéricas de prescribir la metformina en la primera línea en obesos o con sobrepeso, y al las SU en los que no tengan esta condición (criterio clásico). Tras el fallo en monoterapia de una u otra, añadir la ausente, o optar por meglitinidas. Las glitazonas solo utilizarlas si riesgo de hipoglucemias. Si en biterapia la HbA1c se mantiene elevada (7.5%) añadir un tercer fármaco en forma de glitazona o insulina. En este punto puede pensarse en la utilización del exenatide.
Si empezamos con insulina pueden mantenerse la metformina y la SU, aunque en el caso de producirse hipoglucemias habrá que replantearse esta última. De la misma forma, si debemos intensificar tratamiento con insulina sería lógico retirar la SU.
En cuanto a la utilización de insulinas, la recomendación 52 de la Guía NICE y esta revisión mantiene, es la de empezar con insulina NPH por la noche (bedtime) o en dos inyección según el control. La insulina Glargina se puede tener en cuenta en aquellos diabéticos que precisen un cuidador que les inyecte la insulina, problemas de hipoglucemias y en los que precisen inyectarse la insulina basal al menos dos veces diarias.
El documento original accesible desde la red.

N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar,M Marien, B Richter and S Philip. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation.
Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36

domingo, 15 de agosto de 2010

Metanálisis de la costeeficacia del tratamiento en la segunda línea del diabético tipo 2, de la CADTH

Metanálisis de la costeeficacia del tratamiento en la segunda línea del diabético tipo 2, de la CADTH

Se trata de un documento del Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health -CADTH- donde aborda el tema sobre cual es la asociación más efectiva (no eficaz), y coste-efectiva tras el tratamiento con metformina. Algo que por otra parte, ya ha sido estudiado al menos en la primera parte en otros metanálisis ya comentados. Tal vez la diferencia estriba en el componente económico del estudio que, desde mi punto de vista, con las evidencias con las que contamos y el tiempo transcurrido desde los primeros fármacos es una verdad de Pedrogrullo, pues es sabido que los fármacos más antiguos (las sulfonilureas -SU) son más baratas y tienen una potencia en descenso de la HbA1c igual o superior a los fármacos más nuevos (aunque en el cuadro que se adjunta se ven diferencias). De modo, que la conclusión a priori, es obvia.
Se hizo para ello una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados -ECA- en diabéticos tipo 2 inadecuadamente controlados con metformina en monoterapia, mediante palabras clave, identificando también la posible literatura gris, entre el 1980 y mayo del 2009, descartando, entre otras condiciones, aquellos tratamientos inferiores a 4 semanas. De 2455 estudios identificados, se seleccionaron 288 de los que tras la evaluación de introdujeron en el metanálisis 56 artículos (49 ECA).
Las variables a estudiar que se plantearon a nivel clínico fueron la HbA1c, las hipoglucemias, las complicaciones crónicas de la diabetes tipo 2, la mortalidad, la calidad de vida y los efectos secundarios graves. A nivel económico utilizaron el modelo propuesto en el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y los quality-adjusted life-years (QALYs).
Como ya se ha apuntado en otros estudios las 8 familias de antidiabéticos en el segundo nivel son estadísticamente capaces de disminuir la HbA1c sin que hallen excesivas diferencias entre ellos (salvo la insulina, que lógicamente se destaca). Las diferencias se encuentran en la capacidad de producir hipoglucemias –que aunque raras en todos ellos, fueron sustancialmente mayores en los tratados con insulina y secretagogos (SU y metiglinidas)-, y en el peso corporal, que se incrementó en todos ellos menos con los dipeptidyl peptidasa-4 (DPP-4), los inhibidores de las alfa-glucosidasas , y los análogos de los glucagon-like peptide-1 (GLP-1). En fin, nada nuevo.
Por otro lado, las SU, como era de suponer fueron las más costefectivas añadidas en la segunda línea del tratamiento al ser su coste, por su antigüedad, sensiblemente menor que los nuevos fármacos. La valoración de la costefectividad de los nuevos fármacos, sin embargo, se resalta que esta condicionada por su efecto a largo plazo (mejora de la función betapancreática) y a los posibles efectos secundarios que puedan ser identificados en el futuro.
Con una cosa y otra se concluye que las SU tendrían igualmente de eficaces que el resto de fármacos a un coste netamente inferior. Los resultados de esta revisión sistemática es congruente con el resto de metanálisis realizados al respecto hasta el momento.

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Second-Line Therapy for Patients With Diabetes Inadequately Controlled on Metformin: A Systematic Review and Cost-Effectiveness Analysis. August 2010

miércoles, 11 de agosto de 2010

El Ramadán. Algo a tener en cuenta a partir de hoy en nuestros diabéticos musulmanes

El Ramadán. Algo a tener en cuenta a partir de hoy en nuestros diabéticos musulmanes
Hoy empieza el Ramadán para los musulmanes. Un período de ayuno que este año empieza el 11 de agosto y acaba un mes después, el 10 de septiembre. El año pasado ya nos hicimos eco del evento y dimos unas recomendaciones al respecto. Unas recomendaciones pues es un período de ayuno diurno y de sobrealimentación nocturna, lo que altera de alguna manera el control metabólico de nuestros diabéticos musulmanes. Este año los Dr. Josep Franch Nadal, Dra. Belén Benito Badorrey han realizado un pequeño monográfico al respecto que se puede consultar en: http://www.redgedaps.org/index.php?idregistro=465
La página de la SED, por su parte, también recoge las recomendaciones al respecto

lunes, 9 de agosto de 2010

Influencia de los antidiabéticos orales sobre la HbA1c

Influencia de los antidiabéticos orales sobre la HbA1c

Es conocido que la horquilla de descenso de la HbA1c por parte de los antidiabéticos orales (ADOs) se mueve entre 0,5-1,5%, sin embargo la eficacia de estos esta condicionada por el tipo de diseño del estudio realizado (tiempo de seguimiento, grupos control...), lo que dificulta su comparatibilidad; de ahí que, estos investigadores se propusieran realizar un metanálisis sobre aquellos estudios que respetaran unos criterios previamente fijados que permitieran estimar y comparar el verdadero efecto de los ADOs sobre la HbA1c.
Se trata de un metanálisis realizado a partir de una búsqueda en Medline, EMBASE y sobre la Cochrane Database of Randomized Controlled Trials, desde enero 1980, utilizando términos en inglés como “randomized controlled trials, placebo controlled trials, type 2 diabetes, oral hypoglycemics, oral antidiabetic (OAD) agents, y en cada uno de los ADOs (términos en inglés), incluyendo: alpha-glucosidase inhibitors (acarbose and miglitol), biguanides (metformin), meglitinides (repaglinide and nateglinide), sulfonlyureas (glyburide, glimepiride, glipizide, gliclazide), thiazolidinediones (rosiglitazone y pioglitazone) y dipeptidyl peptidase-4 (dpp-4) inhibitors (sitagliptin and vildagliptin). Utilizando como criterios de búsqueda, el ser ensayos clínicos aleatorizados con doble ciego, con al menos 50 participantes no gestantes de más de 18 años y con diabetes tipo 2 (DM2). Que se documentaran los efectos sobre la HbA1c, tanto en el grupo de intervención como en el placebo y que se garantizara que al menos el 70% de los participantes se registrara el efecto sobre su HbA1c, después de un mínimo de 12 semanas en cada rama.
Se encontraron 61 estudios (26,367 pacientes) que incluían a 103 comparaciones de ADOs entre los años 1994-2008. Siendo más numerosos los de las glitazonas (n=27), inhibidores DDP-4 (n=26), alfaglicosidasas (n=22), y menos los de las biguanidas (n=12), meglitinidas (n=10), y sulfonilureas (n=6); lo que no deja de ser a priori un sesgo, pero por lo visto es lo que hay. A pesar de estas diferencias, nos demuestran que:
Las alfaglucosidadas (acarbosa/miglitol) con dosis de 150 mg por día alcanzaban reducciones de la HbA1c del 1% vs placebo, persistiendo su efecto al menos dos años.
Las biguanidas (metformina) con dosis de 1.500 mg por día reducen la HbA1c en un 1% aproximadamente tras 3 meses de meses de tratamiento con una persistencia de al menos 10 meses.
Los DPP-4 inhibidores (sitagliptina/vildagliptina) a dosis 100 mg/d o más alto reducen la HbA1c 0,75% vers placebo, sin aumento de potencia al aumentar la dosis.
Las meglitinidas (nagletinida/repaglinida) con reducciones de 0,75% a los tres meses del tratamiento. Escasa evidencia de mayor potencia con altas dosis
Las sulfonilureas (glipizida, glimepirida, glibenclamida), con dosis > 8 mg/d de glimepirida se alcanzan reducciones de 1,25% versus placebo, persistiendo al menos dos años
Las tiazolidinedionas (TZD , rosiglitazona, pioglitazona) a dosis de 8 mg de rosiglitazona tiene reducciones de 1,25% y con 30 mg de pioglitazona reducciones de un 1% HbA1c frente a placebo. Persistiendo al menos un año
Concluyen que las sulfonilureas e inmediatamente después las TZD serían los fármacos con mayor acción a las 12 semanas de tratamiento. Se pone de manifiesto el efecto ya comentado, de que a mayores niveles de HbA1c de partida mayores reducciones de esta variable tras los tratamientos, algo, sin embargo, que quedaba aminorado en este metanálisis al controlar los criterios de inclusión , de manera que por cada 1% de HbA1c previo al tratamiento fármacológico se produjo una caída de la misma de un 0,5% (IC 95% 0.1-0.9) a los 6 meses del tratamiento.
La importancia este metanálisis es que en la selección solo se introdujeron ensayos clínicos aleatorizados, lo que reduce los sesgos. Que se evaluó la HbA1c en rangos de tiempo determinados, desde 12 semanas a 2 años, y que se han comparado con fármacos recientemente comercializados.
Sus limitaciones están relacionadas con el tipo de población estudiada (DM2 recién diagnosticada...), los escasos estudios de sulfonilureas (n=6) y de meglitinidas (n=10) y biguanidas
(n=12) frente al resto de ADOs. Que el 30% de los estudios el efecto de los fármacos no se evaluaba más allá de 24 semanas. La inclusión de estudios con tratamiento de base con insulina que afectar al efecto de ADO. Y por último la heterogeneidad de los estudios (diseños, pacientes, duración DM2, variables confusoras...) y los sesgos de publicación de los mismos (estudios no publicados por resultados adversos). En conclusión, los ADOs añadidos a la terapia habitual del diabético disminuye la HbA1c entre 1-1,25%, siendo las TZD y las sulfonilureas las que mayor reducciones de la HbA1c generarían. Se encontró una pequeña influencia del nivel previo de la HbA1c en la reducción de esta con el tratamiento, como así se sugería en otros estudios.
En mi opinión, este trabajo tiene la virtud de que recoloca fármacos tenidos como de escasa potencia como las alfaglucosidadas (acarbosa/miglitol) que quedan posicionadas por encima de fármacos más recientes como los inhibidores de DDP-4, y enrasa a todos los fármacos con parecida potencia. Algo que ya vimos en el trabajo de Phung O J et al al asociarlos con metformina JAMA. 2010;303(14)

Diana Sherifali , Kara Nerenberg , Eleanor Pullenayegum , Ji Emmy Cheng , Hertzel C. Gerstein. The Effect of Oral Antidiabetic Agents on Glycated Hemoglobin Levels: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 8, 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20484130

lunes, 2 de agosto de 2010

Evolución de la dieta en los países occidentales

Evolución de la dieta en los países occidentales

Se trata de un artículo clásico. Clásico por el tiempo transcurrido, por el tema tratado, habla sobre la evolución de la dieta occidental, como por la época en el que me ha llegado a mis manos y os lo referencio, verano.
Es un tema que nos interesa a todos los que nos dedicamos a la diabetes, pues entronca con todo lo que tiene que ver con la interacción entre el genotipo, o sea nuestra programación genética y todo lo que tiene que ver con nuestro comportamiento, el ambiente, o sea el fenotipo, manifestado básicamente como enfermedad. El primero fue modulado tras miles de generaciones de homínidos y un proceso de selección natural, y el segundo es fruto de nuestro “reciente” y artificial estilo de vida.
Los cambios en nuestra dieta empezaron con la introducción de la agricultura y la ganadería ya hace al menos 10,000 años. Lapsus temporal antiguo a nuestros ojos, pero muy reciente desde una perspectiva evolutiva.
La realidad es que el 65% de los adultos mayores de 20 años en EEUU tienen sobrepeso o son obesos, 15 millones son hipertensos, y 11 millones de los americanos tienen diabetes. Consecuencia de ello es que el 38,5% de todas la muertes son debidas a causa cardiovascular en ese país. El cáncer, por su parte, es la segunda causa de muertes (25%) en EEUU y se estima que 1/3 de estos son debidos al tipo de nutrición (con o sin obesidad). Por todo ello, no es un tema baladí.
Tras la introducción de los animales domésticos y de la agricultura a partir del neolítico el cambio en la nutrición humana fue progresivo pero lento. A partir de la revolución industrial y de la mecanización de la industria el cambio fue enorme. Todo ello permitió ingerir nutrientes que antes no podían haber sido consumidos regularmente, tal es el caso de derivados lácteos, cereales, azucares refinados, aceites vegetales, alcohol; alimentos que suponen actualmente el 72,1% del total de calorías ingeridas en EEUU.
Los alimentos lácteos, algo que en los mamíferos solo se ingieren en el período de la lactancia, fueron incorporados a la alimentación humana tras la domesticación de los animales en una época relativamente reciente - 5500 antes de Cristo-AC. De los cereales se tiene constancia desde el paleolítico (hace entre 40,000-12,000 años), aunque en la actualidad el 85,3% de los cereales consumidos en EEUU sean refinados
Los azucares refinados pasaron de 55,5 kg per cápita en 1970 a 69,1 kg en el 2000 en EEUU.
Hasta que no se empieza a consumir la sacarosa cristalina -sucrosa- (se tiene constancia de 500 años AC en el norte de la India), la miel era el único alimento que ofrecía concentraciones altas de azucares simples. Desde los años 1970 la industrialización ha permitido utilizar la fructosa concentrada en forma de jarabe de maiz (HFCS). Mexclas de fructosa y glucosa, en forma de HFCS 42 y HFCS 55 (42% fructosa y 53% glucosa, o 55% fructosa y 42% glucosa, respectivamente), que vienen a llenar el hueco dejado en el declive del consumo de la sacarosa lo que se traduce en un aumento en el consumo de fructosa de 23,1 en 1970 al 28,9 en el año 2000. Fructosa que desde hace algunos años se la relaciona con el síndrome metabólico y recientemente publicado con la hipertensión arterial, como ya sabemos.
También durante el siglo pasado con la industrialización (mecanización, prensado, extracción con disolventes...) se incrementó el consumo de aceites vegetales (un 130%), y de la margarina (en un 410 %). La conversión de la estructura de los aceites vegetales mediante la hidrogenización con la creación de los nuevos ácidos grasos trans ha permitido cambiar sus características organolépticas, pero también su influencia en la salud humana.
La sal, por su parte, supone una media de 9,6 gr/d en la dieta de un americano medio. Una sal en la que el 75% la ingerimos por encontrarse en los alimentos manufacturados, un 15% en por añadirla al cocinar y el resto, el 10% por encontrarse de forma natural en las materias primas alimentarias. De ahí que el 90% de la sal ingerida se deba a la acción humana. Se conoce que la introducción de la sal en los alimentos proviene de neolítico
El cambio generado al consumir carnes de animales salvajes a animales domesticados ha supuesto modificar la composición del las grasa ingeridas, de grasas poliinsaturadas (PUFAs), monoinsaturadas (MUFAs), estructurales de los animales salvajes, a las saturadas (SFAs) como depósitos de energía en los animales domésticos. Estas, además han permitido su procesado en forma de mantequilla, queso, sebo...
En definitiva los cambios en la alimentación humana desde el neolítico y fundamentalmente desde la industrialización, con la introducción de nuevos alimentos (productos lácteos, cereales refinados, azucares refinados, aceites vegetales, carnes grasas, sal y todas las combinaciones posibles de todos estos alimentos) han alterado la nutrición humana afectando a la carga glicémica, composición de las grasas ingeridas, macro y micronutrientes, equilibrio acido-base, ratio sodio/potasio en el contenido de fibra ingeridos que de una manera determinante estan afectando a la salud humana.
Se trata de un artículo que aunque publicado en el 2005 mantiene su actualidad y que recomiendo vivamente su lectura.

Loren Cordain, S Boyd Eaton, Anthony Sebastian, Neil Mann, Staffan Lindeberg, Bruce A Watkins, James H O’Keefe, and Janette Brand-Miller Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st century. Am J Clin Nutr 2005;81:341–54.