Doble Diabetes o Diabetes tipo 1.5- Cuando la DM1 se encuentra con la DM2

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

La edad al diagnóstico, el exceso de peso, el grado de resistencia a la insulina (RI), la presencia o no de síndrome metabólico, la pérdida de función en la célula beta pancreática, los anticuerpos asociados a la destrucción de la célula beta, o la concentración de péptido C son factores a tener en cuenta a la hora de diagnosticar a una persona con diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2). 

La persona con DM1 es típicamente una persona joven que ha perdido más del 90% de la función de la célula beta y precisa de insulina (INS) para su tratamiento por tener un déficit en la producción y secreción de la misma. Por otro lado, la persona con DM2 suele ser una persona de más edad, con sobrepeso u obesidad que desarrolla un estado de RI que causa alteraciones funcionales en la célula B y consecuentemente una hiperglucemia. En ocasiones esta casuística confluye en una misma persona y se da una Doble Diabetes, diabetes híbrida o diabetes tipo 1.5 (Sigue leyendo…)

¿Realmente es útil la metformina en el manejo del Síndrome de Ovario Poliquístico?

 

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Como ustedes saben, el síndrome ovario poliquístico (SOPQ) es una enfermedad crónica caracterizada por menstruaciones irregulares, problemas de fertilidad, hirsutismo y alteraciones metabólicas como una elevada resistencia a la insulina (RI) o un aumento de peso. Se estima que afecta al 8-13% de las mujeres del mundo, y su relación con la diabetes (DM) viene del uso de metformina (MET) en mujeres con SOPQ. Con una escasa evidencia durante años, la MET se ha empleado para mejorar la RI que padecían las mujeres con SOPQ, dado que esta RI juega un papel clave en la fisiopatología de la enfermedad, y lo hace de forma independiente al peso, aunque puede ser exacerbada por este. 

El artículo que hoy trabajamos es una revisión sistemática y metaanálisis que trata de aclarar si la MET es útil en el manejo del SOPQ, tanto si se emplea junto a modificaciones en los estilos de vida (MEV) o no. (Sigue leyendo…)

El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) en adolescentes con diabetes tipo 2

El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) en adolescentes con diabetes tipo 2

Sobre el síndrome del ovario poliquístico (SOPQ)  hemos hablado poco, sin embargo es una complicación relacionada con la diabetes tipo 2 (DM2), con el síndrome metabólico (SM), la  obesidad (60-70% de las mujeres), la esteatosis hepática, y la diabetes gestacional (DG). Entidades que comparte un sustrato común, la insulinorresistencia (IR). El SOPQ aumenta a su vez el riesgo del cáncer de útero.

En general el  SOPQ afecta al 13% de las mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por presentar  períodos anovulatorios u oligovulatorios con aumento elevado de los andrógenos, alteraciones menstruales y esterilidad (98%). La hiperinsulinemia, causante de esta entidad, reduce los niveles de la globulina transportadora de las hormonas sexuales (GTHS) lo que aumenta los niveles de testosterona libre que a su vez inhibe la maduración folicular.  A su vez la insulina (INS) aumenta la sensibilidad de la pituitaria en la liberación de gonadotrofinas las cuales estimulan la producción de la hormona luteinizante. Ésta junto con la INS actúan sinérgicamente sobre las células ováricas en la producción de andrógenos, los cuales reducen la producción de adiponectina aumentando la producción de INS. Es decir entrando en un circulo vicioso. Otro mecanismo implicado es la lipotoxicidad a su vez relacionado con hiperandrogenismo y la IR que al aumentar los ácidos grasos circulantes aumenta aún más la producción de andrógenos...

La realidad es que la RI con una hiperinsulinemia compensatoria se encuentra en entre el 40-70% de las mujeres con SOPQ lo que sugiere que un porcentaje parecido llegan a desarrollar la DM2, hipertensión, dislipemia y el SM  Presentan alteraciones metabólicas, de inflamación general, estrés del retículo endoplasmático, y glicación de las proteínas,...entre otras. Su diagnóstico se realiza por ecografía.

Hoy hablamos del SOPQ pero en la infancia, y lo hacemos pues la DM2 cada vez se presenta a edades más precoces. En comparación con los adultos su prevalencia a priori sería hasta el momento algo menor yendo del 1,14 al 11,04% de las adolescentes según los estudios y se diagnostica a partir de irregularidades menstruales y síntomas de hiperandrogenismo tras excluir otras causas.

Aunque la ecografía da el diagnóstico no está recomendado en muchachas que lleven menos de 8 años desde la menarquía pues es causa del sobrediagnóstico de esta enfermedad.
El objetivo de esta revisión sistemática con metaanálisis fue determinar la prevalencia del SOPQ en muchachas con DM2 y evaluar la asociación de la obesidad y de la raza de las muchachas con la prevalencia del SOPQ.

La revisión sistemática y metaanálisis posterior siguió las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) MOOSE  (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology). Los estudios observacionales estudiados tuvieron más de 10 chicas con DM2 a la vez que estudiaban el SOPQ y fueron identificados a partir de las bases de estudios médicos  MEDLINE, Embase, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Cochrane Central Register of Controlled Trials, y la Cochrane Database of Systematic Review. Se recabó información de toda aquella “literatura gris” no publicada en los ClinicalTrials.gov, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, y la Web of Science hasta abril del 2021.

Se identificaron 722 estudios de los que 6 se introdujeron en el análisis, en total 470 muchachas con DM2, con edad media entre 12,9-16,1 años.

La prevalencia (porcentaje ponderado) del  SOPQ fue de  19,58% (IC 95% 12,02-27,14%; I2 = 74%; p 0,002), superior a lo esperado, pero con una heterogeneidad en los estudios de moderada a alta, que se redujo al excluir estudios que no documentaran criterios diagnósticos de  SOPQ, y en este caso la prevalencia (porcentaje ponderado)  subió al 24,04%(IC 95% 15,07-33,01%; I2 = 0%; p  0,92).
La falta de datos impidió sacar conclusiones relativas a la obesidad y a la raza.

Según este metaanálisis una de cada cinco chicas con DM2 tendrían  SOPQ. Con todo, los resultados deben interpretarse con precaución dado que un gran número de muchachas de los estudios no se documentaban que criterios se utilizaron para el diagnóstico de SOPQ. Faltan estudios con los que analizar la relación entre prevalencia del  SOPQ y la obesidad y la raza 

Milena Cioana; Jiawen Deng; Ajantha Nadarajah; Maggie Hou; Yuan Qiu; Sondra Song Jie Chen; Angelica.Original Investigation | Diabetes and Endocrinology Prevalence of PolycysticOvary Syndrome in Patients With Pediatric Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Netw Open . 2022 Feb 1;5(2):e2147454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.47454. PMCID: PMC8848210 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.47454

Asociación entre la insulinorresistencia y la microbiota

Asociación entre la insulinorresistencia y la microbiota

Comentario de Jaime Amor Valero y de Fátmia Villafañe Sanz 

El estudio de la diabetes tipo 2 (DM2) día a día revela mas detalles de los mecanismos patogénicos que la determinan, entre los cuales queremos comentar en esta ocasión la implicación de la flora intestinal mediante su asociación con el aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) y con la resistencia a la insulina (RI).

El estudio "Association of insulinresistance and Type 2 Diabetes with gut microbial diversity", publicado el pasado mes de Julio, diseñado para evaluar la asociación entre la composición de la microbiota intestinal de los pacientes y la asociación con desarrollar DM o presentar resistencia a la INS, demuestra la relación entre la composición de la flora intestinal y la prevalencia de DM2 y la resistencia insulina en individuos con y sin DM2, con independencia de diversos factores sociodemográficos y dependientes del estilo de vida. 

Se trata de un estudio transversal que incluyó a 2.166 participantes de Holanda, procedentes de dos cohortes de estudios prospectivos: “The Rotterdam Study” y “The Life Lines DEEP Study” en los que se analizó la composición de la flora intestinal de los participantes, entre otras variables.

La población procedente del primer estudio (“The Rotterdam Study”), estaba constituida por 1.418 pacientes con una edad media de 62,4 años (desviación media de 5,9 años) en la que el 57,5% eran varones.
Los 748 individuos procedentes del segundo estudio (“Life Lines DEEP Study”) con tenían una edad media de 44,7 años (desviación media de 13,4 años) y 57,6% eran hombres. Sobre el total de participantes se identificaron 193 pacientes con DM2.

El objetivo de este estudio fue identificar la asociación entre la composición de la flora intestinal y la RI o el riesgo de padecer DM. Se disponían de datos de glucemia basal en ayunas e insulinemia lo que permitió calcular el índice HOMA IR (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance). También se determinó la presencia de DM2 en los participantes estudiados. Se valoraron en ambas cohortes datos referentes a nivel educativo, habito tabáquico, ingesta en la dieta, y actividad física. El análisis de la flora intestinal se determinó mediante diversos índices de diversidad de especies bacterianas.

Entre los resultados obtenidos se apreció que un mayor índice de Shannon [-0,06; 95% IC-intervalo de confianza (-0,10 a -0,02; p= 0,02)] y Richness [-0,07; 95% IC (-0,11 a -0,03; p= 0,03)] se asociaba a un índice HOMA menor y que un mayor índice de Richness se asociaba a una menor prevalencia de DM2 odds ratio [(OR) 0,93; 95% IC (0,88 - 0,99; p= 0,04)].   También se comprobó que un mayor índice de Shannon no se relacionaba con la menor prevalencia de DM2 [OR 0,83; 95% IC (0,66 - 1,03; p= 0,06)]. 

La diversidad beta (matriz de similitud de Bray Curtis) se asoció con el aumento de RI (R2 = 0.004, P =0,001 en The Rotterdam Studio y R2 = 0.005, P = 0,002 en The Life Lines DEEP study). Los resultados derivados del análisis de los datos en The Rotterdam Study mostraron diferencias estadísticamente significativas entre individuos con y sin DM2, aunque no en Life Lines DEEP Study.

Respecto al estudio de las especies identificadas, se demostró la asociación de un índice de HOMA IR menor ante una mayor presencia de bacterias del genero Christensenellaceae, Christensenellaceae grupo 7, Marvinbryantia, Ruminococcaceae UCG005, Ruminococcaceae UCG008, Ruminococcaceae UCG010 o Ruminococcaceae del grupo NK4A214. También se evidenció una menor incidencia de DM2 ante la mayor presencia de Clostridiaceae, Peptostreptococcaceae, Clostridium sensu stricto*, Intestinibacter o Romboutsia. Todas las especies comentadas tienen como característica común la producción de butirato, agente que interviene en diferentes vías del metabolismo de la glucosa. 

Los resultados observados en cuanto a diversidad alfa y taxonomía en relación con HOMA IR o la prevalencia de DM2, no difirieron en cuanto a genero, edad o índice de masa corporal (IMC) de los participantes. Tras ajustar posteriormente variables como la dieta o la presión arterial entre los pacientes se observaron resultados similares entre subclases. De igual modo la asociación entre alfa diversidad y DM2 fue similar excluyendo a los pacientes que estaban en tratamiento con metformina (MET) o excluyendo a los que no la tomaban.

Algunos estudios previos han evaluado la relación entre DM2 y flora intestinal con algunas limitaciones (tamaño muestral, ausencia de datos en los pacientes o la falta de ajuste para factores de confusión).

El presente estudio sustenta la asociación entre una mayor diversidad alfa con menor RI   y menor prevalencia de DM2 así como la relación entre la variación beta de la flora intestinal y la RI, demostrando la influencia de la flora intestinal en el riesgo de desarrollar DM2 en una población amplia, considerados diversos factores de confusión. También se plantea la hipótesis del probable beneficio derivado del aumento de la diversidad de la flora intestinal (específicamente de bacterias productoras de butirato) asociado a una menor RI y menor riesgo de padecer DM2. 

Estas investigaciones apuntan a nuevos mecanismos en las causas de la DM2 y establecen en ellos posibles dianas terapéuticas.

Zhangling Chen, Djawad Radjabzadeh, Lianmin Chen, Alexander Kurilshikov, Maryam Kavousi, Fariba Ahmadizar, et al. Association of Insulin Resistance and Type 2 Diabetes With Gut Microbial Diversity: A Microbiome-Wide Analysis From Population Studies. JAMA Netw Open . 2021 Jul 1;4(7):e2118811. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.18811.

*A Suárez Moya. [Microbiome and next generation sequencing] [Article in Spanish]. Review Rev Esp Quimioter . 2017 Oct;30(5):305-311. Epub 2017 Jul 17. PMID: 28718274

 

La dieta vegana permite reducir la resistencia a la insulina

La dieta vegana permite reducir la resistencia a la insulina 

En ocasiones hemos hablado de las diferencias entre las distintas dietas que pueden utilizar los pacientes con diabetes (DM) o sin esta enfermedad. Sus diferencias a la hora de cumplimiento y sus resultados en pérdida corporal, materia grasa, muscular o control glucémico.

En cuanto al tratamiento de la DM solemos fijarnos en el contenido calórico, la cantidad de los hidratos de carbono (HC) ingeridos y el índice glucémico de mismos. Como hemos visto la  proporción de éstos en la dieta, y con ello la cantidad de proteínas y grasas ingeridas, es aún motivo de discusión, así distinguimos en dietas con más o menos HC (hipoglucídicas…), proteínas (hiperproteicas) o grasas (cetogénicas).  Y es que todo está imbricado, de modo que el objetivo de la pérdida de peso puede darse en dietas altas en proteínas o en altas o bajas en grasas, pues todas estas se relacionarían con reducciones en la ingesta de HC.

De los estudios observacionales sabemos que la incidencia de DM tipo 2 (DM2) es menos frecuente que en la población general en aquellos que siguen una dieta vegetariana. Unas tipo de dietas, que sin embargo, son variadas, pues van desde el convencimiento (filosofía vital) no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que permiten huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). 
El común denominador de todas es que se ingiere una alta ingesta de fibra vegetal en forma de  cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos; con ello consiguen reducir las grasas saturadas y las grasas trans y reducir la absorción de los HC.

Como vimos en un metaanálisis de Schwingshackl L evaluando 56 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o 4.937 individuos con  diferentes dietas (pobres en grasas, vegetariana, mediterránea, alta en proteínas, moderada en HC, baja en HC, paleolítica, o con bajo índice glucémico) concluyó que cualquiera de ellas produciría una reducción de la HbA1c de entre – 0,82 a – 0,47% y de la glucemia basal (GB) entre – 1,61 a – 1,00 mmol/l, frente a dieta control. Según éste análisis  la reducción de la GB sería más pronunciado en la dieta mediterránea (88%), y tras ella la dieta paleolítica (71%) y la vegetariana (63%).

Como comentamos las dietas  vegetarianas, y en concreto la vegana, tiene un comportamiento especial pues su alto contenido en fibra modifica e induce una microbiota intestinal distinta que pudiera tener alguna repercusión en la sensibilidad a la insulina (INS), la pérdida de peso y el control metabólico. Se postula que  el efecto prebiótico de los vegetales incrementa la familia de los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii) que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que inducía estos cambios.

En una comunicación de Kahleova et al en la reunión anual del 2019 de la European Association for the Study of Diabetes  (EASD ) sobre el análisis de 148 individuos con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal -IMC- de alrededor de 33 kg/m3) sin historia de DM2  aleatorizados a una dieta vegana baja en grasas (n= 73, edad media 53 años, 60% mujeres) o a continuar con su dieta habitual (n= 75, edad media 57, 67% mujeres), ambas sin restricción calórica, demostró como el peso corporal se redujo en el grupo de dieta vegana en comparación con la habitual en –5,8 kg (p inferior a  0,001), supuso una importante pérdida de masa grasa (incluido grasa visceral) y un efecto debido al tratamiento en peso de –3,9 kg (p inferior a  0, 001) (2/3 del peso se debió a la pérdida de grasa corporal). 

De este mismo autor, Hana Kahleova hemos leído un trabajo publicado en  JAMA Netw Open a finales del año pasado. Según éste las dietas basadas en plantas son altas en fibra vegetal pero también bajas en grasas por lo que se ingiere menos energía; y a su vez la reducción en grasas activa el efecto térmico de la comida que supone al menos un 10% de la energía gastada. Este aspecto es importante y no ha sido estudiado convenientemente habida cuenta que en los ECA el grupo control siguen dietas según las directrices del  National Cholesterol Education Program, y por tanto no se trata de individuos sin tratamiento.
Según éste, existen estudios que establecen que los individuos que siguen dietas veganas tiene menos concentraciones de lípidos intramiocelulares en comparación con los que siguen dietas omnívoras, lo que sugiere que al reducir los lípidos hepatocelulares e intramiocelulares se podría incrementar la actividad mitocondrial y el metabolismo postprandial, algo que estaría íntimamente relacionado con la resistencia a la INS y la DM2.

El objetivo de este estudio sería medir los efectos de una dieta vegana baja en grasas sobre el peso corporal, la resistencia a la INS, el metabolismo postprandial, y los niveles de lípidos intramiocelulares y hepatocelulares en individuos adultos con sobrepeso.
Se trata de un ECA a 16 semanas de duración, con diseño paralelo y abierto en adultos entre 25-75 años, con edad media de 54,4 (11, 6) años, el 87% mujeres y con un  IMC entre 28-40,  que fue realizado entre enero del 2017 y febrero del 2019. 
El estudio se hizo siguiendo los criterios del Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

En un caso, se les pidió hacer una dieta vegana baja en grasas y en el grupo control no hacer cambios en la dieta. Fueron aleatorizados 1:1 con cuatro replicaciones.
De los 3.115 inicialmente propuestos, solo 244 cumplieron los criterios de inclusión. Se incluyeron a 122 en el grupo de intervención (dieta vegana baja en grasas) y 122 en el grupo control  (sin cambios en la dieta) durante 16 semanas.

En este tiempo se evaluó el peso corporal según una escala al efecto, la composición de la grasa corporal (absorciometría radiológica), la insulinoresistencia según índice de evaluación de la homeostasis y la sensibilidad a la INS según un índice de sensibilidad (PREDIM). Se midió el efecto calórico de la comida mediante un calorímetro indirecto tras tres horas después del desayuno tipo  dieta líquida estandard (720 Kcal). Un subgrupo de participantes (44) se les cuantificó los lípidos intramiocelulares según un espectómetro por resonancia magnética de protones.
Según esto a las 16 semanas y sin restricción calórica el peso corporal se redujo en el grupo de intervención en 5,9 kg (IC 95% 5,0-6,7; p inferior a 0,001).
El efecto térmico del alimento en el grupo de intervención se incrementó en un 14,4% (IC 95% 6,5-20,4; p inferior a 0,001).
El índice de evaluación de la homeostasis se redujo en −1,3 (IC 95% −2,2 a −0,3; p inferior a 0,001) al tiempo que se incrementaba el   PREDIM en 0,9 (IC 95% 0,5-1,2; p inferior a  0,001) en el grupo de intervención. 
Los niveles de lípidos intrahepatocelulares se redujeron en un 34,4% de una media de 3,2% (2,9%) a  2,4% (2,2%) (p =  0,002) y los lípidos intramiocelulares en un 10,4%, de una media de 1,6 (1,1) a  1,5 (1,0) (p =  0,03). 

En el grupo control no se produjo ningún cambio en las 16 semanas.
Se demostró que existía una correlación negativa entre los cambios del PREDIM  con los cambios en el peso corporal (r = −0,43; p inferior a  0,001).
Los cambios en el contenido lipídico hepatocelular e intramiocelular se correlacionaron con los cambios en la resistencia a la INS (en ambos  r = 0,51; p= 0,01).

Según este estudio una intervención en base a alimentos vegetales con reducción en la ingesta de grasas reduce el peso corporal al reducir la ingesta de energía e incrementar el metabolismo postprandial. Estos cambios se asocian con reducciones en la grasa intramiocelular y hepatocelular y aumento de la sensibilidad a la INS.

Hay que puntualizar que se ha demostrado que en individuos delgados con insulinorresistencia una  dieta hipocalórica (1200 Kcal) permite reducir en un 30% los lípidos intramiocelulares y unos 4,1 kg en 9 semanas; sin embargo, en este estudio que comentamos se trata de individuos con sobrepeso sin restricción calórica con una dieta vegana pobre en grasas y que con ello se permiten reducciones de lipidos en un 34% hepatocelulares y un 10% intramiocelulares.

Hana Kahleova, Kitt Falk Petersen, Gerald I Shulman , Jihad Alwarith, Emilie Rembert, Andrea Tura, Martin Hill, Richard Holubkov, Neal D Barnard.  Effect of a Low-Fat Vegan Diet on Body Weight, Insulin Sensitivity, Postprandial Metabolism, and Intramyocellular and Hepatocellular Lipid Levels in Overweight Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2020 Nov 2;3(11):e2025454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25454.

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.

Olfert MD, Wattick RA. Vegetarian diets and the risk of diabetes. Curr Diab Rep. 2018;18:101. doi: 10.1007/s11892-018-1070-9.

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

La diabetes y la insulinorresistencia los principales marcadores de enfermedad coronaria en la mujer joven

La diabetes y la insulinorresistencia los principales marcadores de enfermedad coronaria en la mujer joven

La enfermedad coronaria es parte de lo que conocemos como enfermedad cardiovascular (ECV) y es una causa importante de mortalidad prematura. Cuando el fallecimiento ocurre antes de los 65 años en las mujeres o antes de los 55 en los varones se habla de muerte cardiovascular (MCV) prematura. De ahí que identificar a los individuos con alto riesgo de enfermedad coronaria precoz es muy importante a la hora de reducir la morbimortalidad en general.
Según leemos en el artículo comentado, aunque la mortalidad por enfermedad coronaria en adultos menores de 55 años en varones se ha reducido en un 5,5% y un 4,6% en mujeres entre los años 1979 y 1989 en EEUU, los años siguientes la mortalidad por esta causa en mujeres no ha cambiado.

En este sentido análisis entre los años 2010-15 en EEUU muestran que la mortalidad por esta causa cayo en todos lo grupos menos en la edad entre 55-64 años, y en países como Australia entre los años 1996 y 2007 la incidencia anual de infarto agudo de miocardio (IAM) entre mujeres entre los 35-54 años se incrementó un 2,3%, en la Columbia Británica (Canadá) en mujeres entre 20-55 años se incrementó un 1,7%  las tasas anuales de IAM entre los años 2000-09.
La realidad es que hay poca información sobre los determinantes de la mortalidad coronaria prematura, sobre todo referido a las mujeres. Los que hay son transversales comparando los niveles de LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol) los del HDL-c (high-density lipoprotein cholesterol) y triglicéridos (TRIG) entre la enfermedad coronaria prematura y la convencional, según sexos.

Si bien es cierto que se está abriendo todo un capítulo que asociaría estas enfermedades a biomarcadores del tipo subfracciones de lipoproteínas, inflamatorias, de vías metabólicas diversas, si bien es cierto que faltaría una caracterización de perfiles de biomarcadores al respecto, que en  la actualidad no existen en las mujeres. 
De ahí el comentario de este artículo, intentar rellenar el vacío con el análisis comparativo de más de 50 factores de riesgo fueran lipídicos, inflamatorios, o metabólicos con la incidencia de enfermedad coronaria en 28.024 mujeres a priori sanas del conocido  Women’s Health Study (WHS) durante un seguimiento medio de 21,4 años.

Un estudio, que como conocemos se inició en abril del 1993 aleatorizando a 39.876 mujeres de más de 45 años sin ninguna ECV o cáncer, que recibieron aspirina, vitamina E y β-caroteno o un placebo en el grupo placebo y con el fin de evaluar objetivos CV y del cáncer.
La intervención finalizó en el 2004 sin que se demostrara una reducción significativa de los objetivos primarios, a partir del cual los participante fueron seguidos según un diseño observacional. En este momento lo que se analizan son los datos referentes a enfermedad coronaria correspondientes al 2016, o una media de 21,4 años de seguimiento.

Los perfiles basales sobre más de 50 marcadores fueron obtenidos entre el abril del 1993 y enero del 1996 y el análisis entre octubre del 2017 y octubre del 2020.
Se distribuyeron a las mujeres en cuatro grupos (inferior a 55, 55 a menos de 65, 65  a  menos de 75, y  ≥75 años) en cuanto al calcular las tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) según un método de regresión aleatoria proporcional Cox con los que ajustar los factores de riesgo y la enfermedad coronaria. Las mujeres fueron cambiando de grupo etario con el tiempo. Se determinó una puntuación que reflejara la insulinorresistencia, la llamada puntuación a la  resistencia lipoprotéica a la insulina (LPIR) que demostraron era una puntuación con un alto valor predictivo de enfermedad coronaria.

De todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV),  la diabetes (DM) fue el que tuvo el mayor HR de enfermedad coronaria según edad yendo de 10,71 (IC 95% 5,57-20,60) en las más jóvenes de 55 años al 3,47 (IC 95% 2,47-4,87) en las mayores de 75 años. El síndrome metabólico (SM) también en menores de 55 años HR, 6,09; (IC 95% 3,60-10,2), la hipertensión arterial (HTA)  HR  4,58 (IC 95% 2,76-7,60), la obesidad  HR, 4,33 (IC 95% 2,31-8,11) y el tabaquismo HR 3,92 (IC 95% 2,32-6,63). El antecedente de IAM en un padre antes de los 60 años se asoció entre 1,5 y 2 veces mayor riesgo de enfermedad coronaria en pacientes hasta los 75 años.

De los más de 50 biomarcadores la LPIR  tuvo el HR mayor de todos ellos con un HR de 6,40 (IC 95% 3,14-13,06) en mujeres menores de 55 años, algo que se fue atenuando con la edad. Otras asociaciones más débiles pero significativas con la enfermedad coronaria en mujeres menores de 55 años fueron (según incremento de la desviación estándar –DE)  la LDL-c HR 1,38 (IC 95% 1,10-1,74), la no-HDL HR, 1,67 (IC 95% 1,36-2,04), las apolipoproteina B HR, 1,89 (IC 95% 1,52-2,35), los TRIG  HR, 2,14 (IC 95% 1,72-2,67), y biomarcadores inflamatorios (de 1,2- a 1,8-veces)—todos ellos fueron atenuándose con la edad. 

Sin embargo, hubo biomarcadores que tuvieron parecidas asociaciones o ninguna asociación con la enfermedad coronaria independientemente de la edad, por ejemplo la inactividad física, las lipoproteínas de alta densidad,.. Muchos factores y biomarcadores tuvieron asociaciones que fueron atenuándose a  medida que se incrementaba la edad.

Queda demostrado, lo que intuíamos, que la DM, la insulinorresistencia (el LPIR), junto con la HTA, la obesidad y el hábito de fumar serían los factores de riesgo más importantes para el debut precoz de la enfermedad coronaria. En concreto una mujer con DM entre los 45 y 65 años tiene diez veces mayor riesgo de tener una enfermedad coronaria que otra de iguales características sin DM. Por contra, muchos factores se van atenuando a medida que la mujer envejece.

Sagar B Dugani, M Vinayaga Moorthy, Chunying Li, Olga V Demler, Alawi A Alsheikh-Ali, Paul M Ridker, Robert J Glynn, Samia Mora.Association of Lipid, Inflammatory, and Metabolic Biomarkers With Age at Onset for Incident Coronary Heart Disease in Women JAMA Cardiol . 2021 Jan 20;e207073. doi: 10.1001/jamacardio.2020.7073. Online ahead of print.

¿La insulinorresistencia es un marcador de la depresión mayor?

¿La insulinorresistencia es un marcador de la depresión mayor?

En alguna ocasión hemos hablado del humor, de la personalidad de los rasgos psicopatológicos incluso en la cognición en relación con la diabetes (DM).

No hace mucho comentamos a raíz de un estudio de Luo J et al sobre la relación entre la personalidad del paciente y la DM. Comentamos como es un tema estudiado con la mortalidad cardiovascular (MCV) pero poco con la DM. En este de destacaron ciertos rasgos de la personalidad relacionados con la alteración metabólica, aspecto como la ira y el estado de ánimo enfadado se asociaron con más riesgo de DM.

Vimos como en una cohorte retrospectiva del Women’s Health Initiative (WHI) sobre 19.240 casos de mujeres postmenopáusicas con DM, si se comparaba las mujeres con el cuartil más bajo de optimismo con las  mujeres en el mayor cuartil (muy optimistas) tuvieron un 12% (hazard ratio [HR] 0,88 (IC 95% 0,84-0,92) menos riesgos de debutar con DM. De la misma forma, el cuartil más bajo de expresividad emociones negativas o de hostilidad frente a las mujeres en el cuartil más alto tuvieron un 9% (HR 1,09, IC 95% 1,05-1,14) y un 17% (HR 1,17; IC 95% 1,12-1,23) mayor riesgo de debutar con DM respectivamente. Mostrando como un bajo optimismo y una alta expresividad de emociones negativas estaría asociada con un incremento en el riesgo de DM incidente entre mujeres postmenopáusicas.

Por otro lado, compañeros nuestros (Cols-Sagarra C et al) nos mostraron como alrededor de un tercio de los pacientes con DM2 presentan sintomatología depresiva, y nos señalaban que según lo revisado los pacientes con DM2 tienen el doble de riesgo de padecer depresión frente a aquellos sin esta alteración metabólica, y que los estudios al respecto en España apuntan una prevalencia de la depresión en los individuos con DM2 entre el 15 y el 32%, el doble o triple de la población general.

En dicho estudio transversal y multicéntrico  sobre 411 pacientes de Atención Primaria según el test Patient Health Questionnaire (PHQ-9) el 29,2% de los pacientes con DM2 tuvieron criterios de depresión, el 17% ya tenían una depresión conocida y el resto (12,2%) una depresión no diagnosticada (puntuación del PHQ-9  ≥10, sin diagnóstico previo de depresión).

Hoy hablamos de un aspecto etiológico de la DM2 que podría ser compartido con el síndrome depresivo, la insulinorresistencia. O aquella situación caracterizada por una pobre respuesta de los receptores somáticos periféricos a la insulina (INS). Una situación relacionada con alteraciones cognitivas, la enfermedad de Alzheimer, cardiovasculares (CV) y trastornos depresivos.

Hoy traemos aquí un estudio que intenta conocer como la insulinoresistencia se asociaría con características específicas de la depresión mayor. Con la gravedad y la posible cronificación de ésta utilizando para ello los datos provenientes del Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Un estudio holandés longitudinal que estudia las consecuencias de los trastornos ansiosos y depresivos.

Se estudiaron 1269 pacientes en base a los datos proteómicos de tres grupos diagnósticos: depresión actual (536), depresión remitida (394), y aquellos sin historia de depresión (grupo control-339). 

Para ello se utilizaron dos biomarcadores intermedios validados de insulinorresistencia; el índice de comprobación de la sensibilidad a la INS cuantitativa (QUICKI) y la tasa entre los triglicéridos (TRIG) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) (TRIG/HDL-c ) que asociar con los trastornos depresivos. Los individuos en el cuartil más bajo de QUICKI  fueron clasificado como insulinoresistentes, al tiempo que el resto como “insulinosensibles”.

El diagnóstico de la depresión se hizo a través de personal capacitado según el “Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta, versión 2.1.6”, evaluando la gravedad y la cronicidad durante los 4 años anteriores.

El análisis se hizo mediante una  regresión multivariable logística multinomial ajustada:

Según éste los participantes con insulinorresistencia  fueron de más edad, con menos educación y mayor índice de masa corporal (IMC) que aquellos con más sensibilidad a la INS. La insulinorresistencia estuvo asociada con la depresión mayor en comparación con los individuos del grupo control, cuyo riesgo aleatorio en forma de odds ratio [OR], fue de 1,51 (IC 95% 1,08-2,12), pero no en la depresión en remisión  OR, 1,14 (IC 95% 0,79-1,64).

Entre los individuos con depresión mayor en el momento presente ambos indicadores de insulinoresistencia estuvieron asociados con la gravedad de la misma, y la cronificación de la depresión se asocio con el cociente TRIG/HDL-c pero no con el indicador QUICKI. 

Entre los pacientes con depresión mayor no hubo asociación entre la insulinorresistencia y la gravedad de la depresión ni con la cronificación.

Tampoco se produjeron cambios sustanciales en los resultados tras ajustar el análisis según la utilización de antidepresivos.

Concluyen que el hecho de que exista una asociación entre la insulinorresistencia y la depresión actual pero no con la remisión de este estado sugiere que la insulinorresistencia es un estado, más un rasgo, un biomarcador de la depresión. Según éste los pacientes con depresión mayor tendrían un 51% mayor probabilidad de insulinorresistencia que aquellos controles sin depresión.

Que la ratio TRIG/HDL-c estaría asociado positivamente con la gravedad de la depresión y la cronificación de la misma, pero solo en individuos con depresión en ese momento, mientras que el valor de QUICKI solo con la gravedad de la depresión.

La principal limitación de este estudio es que se trata de un análisis transversal, de ahí que se precisaría un diseño más longitudinal con el que valorar la temporalidad de dicha asociación.

Kathleen T. Watson; Julia F. Simard; Victor W. Henderson; et al. Association of Insulin Resistance With Depression Severity and Remission Status Defining a Metabolic Endophenotype of Depression. JAMA Psychiatry. Published online December 2, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.3669

Cols-Sagarra C, López-Simarro  F, Alonso-Fernández M, Mancera-Romero J, Pérez-Unanua MP , Mediavilla-Bravo JJ, Barquilla-García A, Miravet-Jiménez S, on behalf of the Work. Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Prevalence of depression in patients with type 2 diabetes attended in primary care in Spain. Prim. Care Diab. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2016.02.003

Luo J, Manson JE, Weitlauf JC, Shadyab AH, Rapp SR, Garcia L, Jonasson JM, Tindle HA, Nassir R10, Wactawski-Wende J11, Hendryx M12. Personality traits and diabetes incidence among postmenopausal women. Menopause. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/GME.0000000000001296. [Epub ahead of print]

El síndrome del ovario poliquístico y los insulinosensibilizadores

El síndrome del ovario poliquístico y los insulinosensibilizadores

Hoy hablamos de un tema no diabetológico pero que se imbrica con el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y sobre todo con su etiopatogenia (insulinorresistencia).

Las mujeres afectas de ovario poliquístico (SOPQ) son mujeres con un trastorno ginecológico y que por tanto se encuentran en tratamiento por esta especialidad y con tratamiento específico de ésta; sin embargo, como veremos en este estudio, el tratamiento del SOPQ es básicamente el clásico del paciente con DM2 con fenotipo de insulinorresistencia, de síndrome metabólico.

El SOPQ es una enfermedad que afecta al 13% de las mujeres en edad reproductiva caracterizada por períodos anovulatorios u oligovulatorios con aumento elevado de andrógenos, que se diagnostica habitualmente al margen de por la clínica específica por ecografía ginecológica. Las alteraciones menstruales y los síntomas de esterilidad se manifiestan en el 98% de las mujeres con el SOPQ, lo que no es baladí.

La patogénesis del SOPQ no ha quedado del todo dilucidada habida cuenta que intervienen diferentes cambios hormonales, sean el hiperandrogenismo, la hiperinsulinemia, y un desequilibrio en la relación entre la hormona luteinizante (LH) y la estimulante del folículo (FSH). A su vez se acompaña de alteraciones metabólicas, de inflamación general, de una glicación de las proteínas, y de estrés del retículo endoplasmático…De ahí que con frecuencia el tratamiento del ginecólogo no sea del todo holístico tratando exclusivamente aquellas alteraciones hormonales dependientes del ovario.

La SOPQ por su dependencia de la insulinorresistencia presenta  obesidad (60-70% de las mujeres), esteatosis hepática, síndrome metabólico, diabetes gestacional (DG) y DM2. Y al margen de ésto tienen mayor riesgo de cáncer uterino. 

La hiperinsulinemia por si misma reduce los niveles circulantes de la globulina transportadora de las hormonas sexuales (GTHS) aumentando los niveles de testosterona libre que a su vez inhibe la maduración folicular que es consecuencia de alteraciones menstruales incluso ciclos anovulatorios o oligovulatorios e infertilidad.

El tratamiento habitual suele ir enfocado a la regulación del ciclo  menstrual, terapia antiandrogénica, control del peso con modificación de los estilos de vida y control de la insulinorresistencia y de las alteraciones metabólicas. Se ha demostrado que una pérdida de peso entre un 5-10% mejora los objetivos metabólicos y reproductivos de este tipo de mujeres.

En este sentido la utilización de fármacos que reduzcan la insulinorresistencia, sea la metformina (MET), o las glitazonas (GTZ), o últimamente los derivados incretínicos como los análogos del péptido similar al glucagón-1 (aGLP-1) ha tenido un cierto éxito, aunque la evaluación de su eficacia de éstos aún hoy no queda clara, de ahí el interés de este metaanálisis. Un metaanálisis que compara los efectos de estos fármacos sobre la mejoría de la frecuencia menstrual como sobre los niveles de las hormonas sexuales y de los parámetros metabólicos de mujeres obesas con SOPQ. Así mismo, valoran si estas intervenciones son capaces de reducir la hiperinsulinemia y el peso corporal de estas mujeres.

Para ello se hizo una búsqueda de estudios en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos médicas hasta septiembre del 2019. Tras aplicar criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron ECA analizándose mediante sistema de metaanálisis en red con un método de análisis  multivariante de efectos aleatorios.
En total se introdujeron 14 ECA y 619 mujeres en el metaanálisis. 

La comparación de la MET, o de la MET+GTZ demostró una mejoría en la restauración de la menstruación, con una diferencia media ponderada (DMP) de 3,68 (IC 95% 1,65-8,20).
De la MET y de los aGLP-1 más efectivos en la reducción de la androstenediona DMP -2,53 (IC 95% −3,96 a −1,09).
De la MET +aGLP-1 DMP 9,22 (IC 95% 5,46 a 12,98) y de la MET+GTZ,  DMP 4,30 (IC 95% 0,78 a 7,82) en reducir la GTHS. Mientras las GTZ fueron menos efectivas en reducir el índice de masa corporal (IMC) DMP 1,69 (IC 95% 0,72 a 2,66).

Si se comparaban los aGLP-1 frente a la MET+aGLP-1 éstos se asociaron con una mayor GTHS, DMP 7,80 (IC 95% 4,75 a 10,85) y menor testosterona libre DMP −1,77 (IC 95% −3,25 a −0,29), menos androstenediona DMP −2,70 (IC 95% −3,91 a −1,50) y menor glucosa basal en ayunas (GB) DMP −0,41 (IC 95%  −0,73 a −0,08).

Concluyen que no se encontraron diferencias entre la MET, los aGLP1 (exenatide y liraglutide) y las GTZ  (pioglitazona y rosiglitazona) en monoterapia en la mejoría de la frecuencia menstrual, y la hiperandrogenemia. 

Que en las mujeres obesas con SOPQ la asociación de MET+aGLP-1 y de MET+GTZ sería superior a la monoterapia en la mejora de la hiperandrogenemia.
Que la MET +GTZ serían efectivas en la recuperación de la menstruación.
Que la MET +aGLP1 añadiría la ventaja de mejorar en mayor  medida la GBA que con el aGLP-1 solo, pero que la GTZ serían inferiores a la MET a la hora de reducir el IMC.

Este metaanálisis tiene la importancia de ser el primero que aborda esta cuestión comparando los distintos fármacos entre ellos y en asociación en mujeres con sobrepeso y SOPQ:

Artículo libre a partir del buscador y de medscape

Chuan Xing; Chunzhu Li; Bing He. Insulin Sensitizers for Improving the Endocrine and Metabolic Profile in Overweight Women With PCOS. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9) 

https://www.medscape.com/viewarticle/936445_1

¿Dormir en exceso o en defecto influye sobre el riesgo de padecer la diabetes?

¿Dormir en exceso o en defecto influye sobre el riesgo de padecer la diabetes?

Un tema del que no hemos hablado nunca es de la posible influencia del tiempo que dedicamos a dormir con el riesgo de padecer diabetes (DM). No cabe duda que el descanso nocturno tiene que tener alguna influencia en la insulinorresistencia, y con ello, con el riesgo de padecer DM. 
Por otro lado, los cambios en el tiempo que dedicamos a dormir (ha disminuido en 1-2 horas en los últimos 50 años) ha ido a la par con el aumento en  la prevalencia de la DM tipo 2 (DM2) en el mundo desarrollado. Existen estudios que relacionan la reducción en el tiempo que dedicamos al sueño con el desarrollo de la DM, al tiempo que existen estudios experimentales con clamp hiperinsulinemicoeuglucémico (CHIEG) que muestran una reducción de la sensibilidad de la insulina y de la función de las células beta en situaciones de deprivación onírica.
Por otro lado, existen estudios epidemiológicos que muestran una relación en U entre la duración del sueño (por autoencuesta) y la incidencia de DM o de la intolerancia a la glucosa. O sea, tanto dormir en exceso como la falta de sueño influirían en el aumento del riesgo de padecer DM. 
Sin embargo, faltaría un estudio que relacionara la duración del sueño con la sensibilidad a la insulina, y la función de las células beta-pancreáticas que fuera evaluado con el gold standard del  CHIEG.
El objetivo de este estudio es pues el de evaluar a nivel transversal la asociación del tiempo dedicado al sueño y la función beta-pancreática y la sensibilidad a la insulina en la cohorte del European group for the study of insulin resistance (EGIR-RISC) sobre 1.319 pacientes sanos de entre 30-60 años captados de 19 centros de 14 países europeos. 
El sueño y la actividad física se midió mediante un acelerómetro de eje único (Actigraph, AM7164-2.2; Computer Science and Applications) durante 8 días,  fijado con un cinturón a la espalda, tanto de día como de noche, excepto en actividades acuáticas.
La sensibilidad a la insulina y la función de las células beta pancreáticas se estimó mediante el  CHIEG y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) mediante el índice oral de glucosa según insulinosensibilidad. El CHIEG se realizó durante 2 horas con una infusión continua de dextrosa (240 pmol/min por m2) que se ajustó cada 5-10 minutos para mantener unos niveles de glucosa plasmática dentro 0,8 mmol/l (±15%) del objetivo glucémico (4,5–5,5 mmol/l). La sensibilidad a la insulina se calculó como un ratio del valor M calculado a los 40 minutos de  CHIEG y normalizado por el valor medio plasmático de la insulina  en el mismo período.
En el análisis actual se incluyeron a 788 individuos (57% mujeres con edad de 44 ± 8) con una duración media del sueño de  7,3 ± 1,5 horas.
En varones se observó una asociación entre la duración del sueño y el ratio M/I en forma de U (p= 0,04), así como una tendencia en el índice de la sensibilidad glucosa oral a la insulina  de 0,8 (p= 0,17), o sea una reducción de las células del organismo en la utilización de glucosa y con ello un aumento del riesgo de llegar a presentar DM2. 
En mujeres, por el contrario fueron más sensibles a la insulina, pues las células beta pancreáticas  mantenían mayor funcionalidad que los hombres, fuera por exceso o defecto de sueño (más o menos 7 horas), aunque  también se observó una asociación en forma de U entre el tiempo de sueño y la función de las células beta pancreáticas (p= 0,04).
Señalan que habría una asociación entre la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta pancreáticas y la duración del sueño, tanto por defecto como por exceso, y sería sensible al sexo. Las diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al sueño podrían deberse a la mayor prevalencia de la apnea del sueño en aquellos y con ello una alteración de la cantidad y calidad de éste.


Rutters F1, Besson H1, Walker M1, Mari A1, Konrad T1, Nilsson PM1, Balkau B1, Dekker JM1. The Association Between Sleep Duration, Insulin Sensitivity, and β-Cell Function: The EGIR-RISC Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun 29:jc20161045. [Epub ahead of print]

Sobre la esteatohepatitis no alcohólica, el hígado graso, la obesidad y la diabetes tipo 2

Sobre la esteatohepatitis no alcohólica, el hígado graso, la obesidad  y la diabetes tipo 2

El tema de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) no es una cuestión menor pues siendo una manifestación de la insulinorresistencia y, con ello relacionado con el síndrome metabólico (SM) y la diabetes tipo 2 (DM2), puede conducir en su evolución a la fibrosis hepática, cirrosis o al carcinoma hepatocelular. En un artículo que comentamos, equipara el riesgo de  cirrosis de la EHNA al de la hepatitis C. La prevalencia del hígado graso, de la esteatosis hepática no alcohólica, sustrato de la EHNA, según las fuentes va del 24 al 42% en el mundo desarrollado, lo que la hace una patología importante. Como comentamos en dicho post, son muchos los tratamientos propuestos, muchos de ellos en proceso de experimentación, sin embargo el principal continua siendo la modificación  de los estilos de vida (EV), básicamente la pérdida de peso a consecuencia del seguimiento de una dieta hipocalórica  y de ejercicio físico regular. 
Sobre el riesgo de estos pacientes de llegar a presentar DM2 ya se señaló hace algunos años (Holt et al, 2006) y lo comentamos en un post a raíz del estudio de Sung KC et al en el 2012. Según éste, se determinó de una cohorte de 15.638 individuos, de los cuales 12.853 no tenían DM2 (reexaminados a los 5 años),  el  Odds ratios (OR) de los casos incidentes de DM2. Tras este seguimiento se encontró como la presencia de algún de estos factores, sea resistencia a la insulina,  obesidad, o hígado graso, o asociados, incrementa el OR de debutar como DM2.
-Sin embargo, son pocos los estudios que evalúan los efectos del  hígado graso sobre la DM2 y ninguno que evalúe si reduciendo esta entidad se disminuye la incidencia de DM2. Un estudio publicado el año pasado aporta algo de luz a esta cuestión. Así, entre el 2000  y el 2012, 4604 individuos se sometieron a dos chequeos de salud (más de 10 años entre ellos). Se excluyeron a los que tenían un antígeno de superficie de la hepatitis B positivo y una ingesta de alcohol superior a 20 gr/día o presentaban DM. Los 3.074 finalmente incluidos se dividieron en aquellos que tenían una esteatosis hepática no alcohólica  (728) y los que no tenían esta condición (2.346) según examen ecográfico. En la segunda visita el grupo de esteatosis hepática se clasificó en aquellos que desapareció esta situación hepática (110) y los que mantuvieron esta condición (618). Según el seguimiento hubo 117 individuos que debutaron con DM2 (16,1%) en el grupo de esteatosis hepática y 72 (3,1%) en el grupo que no presentaba esta condición.
Se encontró que presentar hígado graso no alcohólico al inicio de seguimiento estuvo asociado con una mayor incidencia de DM2, OR multivariante 2,37 (IC 95% 1,60–3,52). En el grupo que remitió su lesión hepática se produjeron 7 casos de DM2 (6.4%), sin embargo en el que se mantuvo la esteatosis hepática 110 (17,8%). La mejoría en la esteatosis hepática no alcohólica se asoció con una mejoría en la incidencia de DM2 OR multivariante de 0,27 (IC 95% 0,12–0,61).
Según este análisis la mejoría en la esteatosis hepática no alcohólica reduce la incidencia de DM2.
-Otro aspecto, relacionado con la condición de la esteatosis hepática no alcohólica es valorar cual son los aspectos diferenciales de estos sujetos con respecto a los que no tienen esta condición. La EHNA es mucho más prevalente entre los obesos que entre los que no, sin embargo las consecuencias metabólicas en los pacientes con DM2 no son del todo conocidas.
Sabemos en ambas situaciones existe una aumento de la secreción de VLDL a  partir del aumento del flujo de ácidos graso desde el tejido graso hacia el hígado. Esta situación de incremento de VLDL reduce la concentración de HDL-colesterol (HDL-c) y que las moléculas de LDL-colesterol (LDL-c) sean pequeñas y densas (dislipemia diabética y tríada de la esteatosis no alcohólica). Esta dislipemia es uno de los factores determinantes del riesgo cardiovascular (RCV) aumentado de estos pacientes. Lo que no se sabe es si la coincidencia de la EHNA en los pacientes con DM2 empeoraría esta situación. El estudio que sucintamente comentamos, evalúa el efecto metabólico de presentar esteatosis aislada o EHNA en pacientes con DM2 con obesidad.
Se estudió a 154 pacientes obesos divididos en 4 grupos: 1) grupo control, no DM2 y no EHNA, 2) pacientes con DM2 sin EHNA, 3) pacientes con DM2 con esteatosis aislada y 4) pacientes con DM2 con EHNA. Se evaluó los triglicéridos intrahepáticos por RMN por protones (H-MRS), y se evaluó la secreción y resistencia insulínica durante el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) y el clamp euglucémico-hiperinsulinémico con mediciones de la respuesta glucémica.
Según éste, no se encontró diferencias entre los integrantes de los grupos en sexo, IMC y el total de grasas a nivel corporal. Los parámetros metabólicos empeoraron progresivamente cuando existió la DM2 y se desarrolló esteatosis hepática, empeorando la hiperinsulinemia, la insulinorresistencia y la dislipemia (hipertrigliceridemia y reducción del HDL-c) en aquellos con EHNA (p inferior a 0,001):
En comparación con la esteatosis hepática aislada, la EHNA se asoció con un tejido adiposo más disfuncional y con mayor insulinorresistencia. Los ácidos grasos libres en supresión insulínica se correlacionaron bien con la esteatosis hepática y la EHNA. La sensibilidad insulínica hepática empeoró también entre los pacientes con DM y EHNA, tanto en ayunas como tras el aumento de los niveles de insulina en intervalos entre 10 -140 mIU/ml en comparación con otros grupos.
Concluyen que en pacientes obesos con DM2 la presencia de esteatosis hepática no alcohólica se asocia con mayor hiperinsulinema, dislipemia y mayor resistencia a la insulina en los tejidos grasos y hepáticos en comparación con pacientes sin esta condición hepática. 

-Yamazaki H1, Tsuboya T2, Tsuji K3, Dohke M4, Maguchi H3.   Independent Association Between Improvement of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Reduced Incidence of Type 2 Diabetes.
Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1673-9. doi: 10.2337/dc15-0140. Epub 2015 Jul 8.

-Lomonaco R, Bril F, Portillo-Sanchez P, Ortiz-Lopez C, Orsak B, Biernacki D, Lo M, Suman A, Weber MH, Cusi K. Metabolic Impact of Nonalcoholic Steatohepatitis in Obese Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2016 Feb 9. pii: dc151876. [Epub ahead of print]

-Hardy T1, Anstee QM, Day CP. Nonalcoholic fatty liver disease: new treatments. Curr Opin Gastroenterol. 2015 May;31(3):175-83. doi: 10.1097/MOG.0000000000000175.

-Sung KC, Jeong WS, Wild SH, Byrne CD. Combined influence of insulin resistance, overweight/obesity, and Fatty liver as risk factors for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):717-22. Epub 2012 Feb 14.

Revitalización de la pioglitazona

Revitalización de la pioglitazona

La pioglitazona es la única glitazona que queda en el mercado español, que no europeo, pues fue retirada en Francia hace algunos años por el riesgo probable de producir cáncer de vejiga. Sobre este tema hemos hablado en distintas ocasiones y si se quiere se puede seguir en este blog clicando la etiqueta  “pioglitazona” en el  margen derecho. Sí que es cierto que los últimos estudios despejan bastante el panorama en relación a este riesgo, y en un seguimiento, como vimos, según  los datos provenientes del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de EEUU realizado a instancias de la FDA mostró que  el consumo de pioglitazona no se asoció con un mayor riesgo de presentar cáncer de vejiga. Recientemente se ha vuelto a dar un espaldarazo a la molécula con la comercialización de esta molécula asociada a inhibidores de los inhibidores DPP-4 (alogliptina-pioglitazona) y la publicación por expertos en el tema como  DeFronzo RA et al de algún artículo de opinión sobre su posible asociación a los inhibidores de los GLT-2, tras la publicación de los resultados del EMPA-REG, dado los efectos beneficiosos cardiovasculares de ambos, y la complementariedad de los inhibidores de los GLT-2 con la pioglitazona,  al promover la pérdida de líquidos y de peso, un efecto secundario de ésta. El efecto de la pioglitazona sobre los accidentes vásculo-cerebrales (AVC) al actuar estos sobre la resistencia periférica a la insulina, de algún modo también complementaría a los inhibidores GLT-2 (efecto contrario en el EMPA-REG, hazard ratio –HR- 1,24). De este efecto relacionado con la insulinoresistencia y la pioglitazona va este post.
Se trata de demostrar mediante un ensayo clínico aleatorizado (ECA), el Insulin Resistance
Intervention after Stroke (IRIS), de que la pioglitazona es capaz de reducir  las tasas de AVC y de infarto agudo de miocardio (IAM)  tras un AVC o ataque isquémico transitorio (AIT) en pacientes sin diabetes (DM) que presentaban insulinorresistencia. Un ECA multicéntrico sobre 3.876 pacientes sin DM pero con insulinorresistencia demostrada (test de HOMA-IR) que recientemente habían tenido o una AIT o un AVC a los que se les aleatorizó a recibir pioglitazona (45 mg) o placebo. El objetivo primario fueron las tasas de AVC o AIT.
Al año el índice de HOMA-IR y la proteína C reactiva fueron más bajos en el grupo de la pioglitazona del mismo modo que la glucosa basal, los triglicéridos y la presión arterial sistólica (PAS), y la diastólica (PAD) a partir del primer año. Sin embargo,  los niveles de HDL-colesterol, el colesterol, el LDL,  fueron más altos en el grupo de la pioglitazona que en el placebo.
 A los 4,8 años el objetivo primario (AVC+ IAM) se manifestó en 175 de los 1939 pacientes del grupo de la pioglitazona (9,0%) y en 228 de los 1937 (11,8%) del grupo placebo, lo que generó un HR de 0,76 (IC 95%  0,62 a 0,93, p=0,007). A su vez, y de alguna manera confirmando las conclusiones del ACT NOW, que ya comentamos hace 5 años, el HR fue de 0,48 (IC 95% 0,33 a 0,69; p inferior a 0,001). 
Con todo, no hubo diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC) entre los grupos HR 0,93 (IC 95% 0,73 a 1,17; p=0,52). Y como era de esperar la pioglitazona se asoció con una mayor ganancia ponderal de 4,5 kg frente al placebo (52,2% frente a 33,7%, p inferior a 0,001), lo que no es un asunto baladí, de edema (35,6% frente a 24,9%, p inferior a 0,001) y de fracturas óseas que requirieron hospitalización y cirugía (5,1% frente a 3,2%, p=0,003).
Se concluye que en pacientes sin DM pero con insulinoresistencia con eventos de AVC o AIT previos, la utilización de pioglitazona reduce el riesgo de AVC y de IAM, al tiempo que redujo la aparición de nuevos casos de DM2. Sin embargo, se constataron sus efectos secundarios en forma de aumento de peso, edemas y fracturas óseas.

Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, Young LH, Inzucchi SE, Gorman M, et al; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016 Feb 17. [Epub ahead of print]

DeFronzo RA1, Chilton R2, Norton L1, Clarke G3, Ryder RE4, Abdul-Ghani M1. 
Revitalization of Pioglitazone: The Optimal Agent to be Combined with an SGLT2 Inhibitor. Diabetes Obes Metab. 2016 Feb 25. doi: 10.1111/dom.12652. [Epub ahead of print]

DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji MA, Bray GA, Buchanan TA, et al, for the ACT NOW Study .Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.

Nuevos tratamientos en la esteatohepatitis no alcohólica

Nuevos tratamientos en la esteatohepatitis no alcohólica

Un tema que aun siendo colateral (es una manifestación de la insulinorresistencia y de la dislipemia) y relacionado con el síndrome metabólico (SM), tiene mucha importancia es  el hígado graso, o la llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) pues en su evolución puede conducir a la fibrosis hepática, cirrosis e incluso al carcinoma hepatocelular. Existen estudios que equiparan el riesgo de  cirrosis de la EHNA al de la hepatitis C. Si bien es cierto que el 21% de estos pacientes pueden tener regresión de la fibrosis y un 38% progresará a ella dentro los 5,3 años siguientes, según un estudio.
Por otro lado, es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV), y su presencia dobla el riesgo cardiovascular
No existe en la actualidad una terapia clara para el tratamiento de la  EHNA y son muchos los fármacos que se han ensayado para su tratamiento aunque ninguno está específicamente diseñado para tratar esta patología.
Dentro de los tratamientos propuestos, los cambios en los estilos de vida (EV) son fundamentales.
La pérdida de peso es la principal medida de cara al tratamiento, si está acompañada de dieta y ejercicio físico. Los ejercicios de resistencia y los aeróbicos además de mejorar el sistema cardiovascular actúan sobre el SM. Con todo, muchos pacientes no son capaces de modificar los EV o incluso aplicándolos su  EHNA no acaba de mejorar por lo que precisan una terapia farmacológica específica.
Dentro de éstas, la glitazonas (GTZ) tienen muchas evidencias en el tratamiento de la  EHNA, básicamente por su capacidad de reducir la insulinorresistencia y de movilizar los ácidos grasos  dirigiéndolos del hígado al tejido adiposo, además de tener una acción antinflamatoria y reductora de la fibrosis hepática en base a su acción sobre los receptores  PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ). Con todo, son conocidos sus efectos secundarios sobre el peso y la retención hídrica, el riesgo de fractura ósea o del cáncer de vejiga con la pioglitazona, y sobre todo cuando el tratamiento se ha mantener largo tiempo.
El tema del estres oxidativo ha hecho pensar que la vitamina E (antioxidante) podría ser efectiva en la EHNA. El ensayo clínico Treatment of Nondiabetic Patients with Nonalcoholic Steatohepatitis (PIVENS) mostró que la vitamina E mejoraba las lesiones histológicas de la  EHNA, pero no la fibrosis, al tiempo que este estudio mostró que la pioglitazona con vitamina E era superior a la pioglitazona sola. Existen evidencias que sugieren que dosis altas de vitamina E (400 UI/día)  podrían aumentar la mortalidad por cualquier causa (MCC), cáncer de próstata en menores de 50 años o del accidente vásculocerebral  hemorrágico, por ello solo se recomienda en pacientes  sin diabetes (DM), no en pacientes con DM ni en niños.
Dentro de las terapias no recomendadas se encontraría la metformina (MET), pues aunque prometía en modelos animales no ha demostrado mejorar la  EHNA en adultos ni en niños. En principio no estaría recomendada en el tratamiento de la EHNA. 
Las estatinas aun actuando sobre la dislipemia asociada a esta condición no existen evidencias en el tratamiento de la  EHNA, más que las derivadas del  Coronary Heart Disease Evaluation que mostro mejorías en las transaminasas con la atorvastatinas, y el St Francis Heart Study  reducción de la esteatosis radiológica con 20 mg de atorvastatina más vitamina C y E. Los estudios histológicos no muestran, sin embargo, conclusiones significativas. Pero, lo más importante, las estatinas al tiempo que reducen el RCV de estos pacientes no incrementan el riesgo de lesión hepática en pacientes con EHNA, al contrario de lo que podría pensarse.
El ácido ursodesoxycólico, un agente citoprotector, mostró una mejoría frente al placebo en un estudio. En general, no existen evidencias de mejora en la función hepática ni en la lesión histológica
Los ácidos grasos poliinsaturados omega -3 (etileicosapentaenico) aunque se ha sugerido que reducen el depósito graso en el hígado, no han demostrado eficacia histológica alguna. 
Dentro de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina,  un pequeño estudio con losartan durante 48 semanas mostró mejorías en la necro-inflamación y la fibrosis. Existen estudios de más largo alcance pendientes de concluir.
La pentoxifilina por su propiedad de reducir los radicales libres en modelos animales ha sugerido un efecto antifibrótico. Existen algunas evidencias sobre que su prescripción mejore la fibrosis. Faltan más datos al respecto.
Se están estudiando terapias novedosas con inhibidores de la caspasa (GS-9450), con agonistas de la PPAR (GFT-505), agonistas de los receptores Farnesoido X (ácido obeticólico) con resultados prometedores.  Otros fármacos también en estudio sobre la EHNA son los antagonistas del receptor 2/5 C–C chemokina, los agonistas del glucagon-like peptide-1 (GLP-1), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los anticuerpos anti-lysyl oxidase-like 2  (simtuzumab).
Por último la cirugía bariátrica (CB), dado que reduce de forma significativa el peso corporal puede beneficiar al tratamiento de la  EHNA, como así lo han demostrado diversos estudios. Estudios que muestran como la fibrosis puede llegar a resolverse en la mitad de los pacientes con  EHNA, pero faltan más datos cara a dar recomendaciones.
En conclusión, los cambios en los EV son la parte más importante del tratamiento. Las terapias farmacológicas no están bien establecidas y salvo la pioglitazona y la vitamina E, faltan evidencias a la hora de hacer recomendaciones. Se trata de un campo abierto, pues son muchos los fármacos que actualmente se están estudiando.

Hardy T1, Anstee QM, Day CP. Nonalcoholic fatty liver disease: new treatments. Curr Opin Gastroenterol. 2015 May;31(3):175-83. doi: 10.1097/MOG.0000000000000175.

Los flavonoides de la dieta disminuyen la resistencia a la insulina

Los flavonoides de la dieta disminuyen la resistencia a la insulina

La implicación de los antioxidantes en el metabolismo glucídico no es algo nuevo. Sin  embargo, no existen excesivos datos epidemiológicos. Comentamos un artículo de hace algunos meses que relaciona, o asocia, la ingesta de los flavonoides con la resistencia a la insulina (RI) y con los marcadores inflamatorios.
Se trata de un estudio transversal sobre 1997 mujeres de entre 18-76 años de Twins -UK- sin alteraciones glucémicas previas.  En éstas  se estudió la ingesta de 6 subclases de flavonoides (flavanones, antocianinas, flavan-3-ols, flavonoides poliméricos, flavonols, flavonas)  en base a un cuestionario de 131 ítems que midió la frecuencia en la ingesta de este tipo de nutrientes según las bases de datos de la United States Department of Agriculture database.
Se midió, a su vez, la glucosa basal (GB), la concentración de insulina, la proteína C reactiva, el activador-inhibidor-1 del plasminógeno, la adiponectina...
 Con ello se mostró que, según un análisis multivariante, la ingesta de mayores concentraciones de antocianinas y flavonas  se asoció con una menor resistencia insulínica periférica según un modelo de evaluación de la homeostasis de la insulinorresistencia en forma de quintiles (del mayor -Q5- al menor quintil -Q1-,  P por tendencia 0,04 en antocianinas y flavonas),  y resultando, a su vez, una disminución de las concentraciones de insulina (Q5–Q1 = −0.7 μU/ml, P por tendencia = 0,02 en antocianinas; y entre Q5–Q1 = −0.5 μU/ml, P por tendencia 0,02 en flavonas).
Cuanto mayor fue la ingesta de antocianinas menores fueron los niveles de proteína C reactiva (Q5–Q1 = 0,3 mg/l, P tendencia 0,04), al tiempo que el quintil mayor en la ingesta de flavonas se asoció a una mejoría en los niveles de adiponectina (Q5–Q1 = 0.7 μg/L, P = 0.01).
Los alimentos ricos en antocianinas se asociaron también con menores concentraciones de insulina y de inflamación general. No encontraron asociaciones con otras clases de flavonoides.
Dentro de los alimentos consumidos, la principal fuente de flavonoides fue el té. En cuanto a las antocianinas el 10% se obtuvo por la ingesta de uvas, peras, bayas ( fresas , frambuesas, arándanos, y moras), o vino, y con respecto a las flavonas el 10% se debió al consumo de naranjas, vino y pimientos. 
Concluyen, que altas ingestas de antocianinas y flavonas se asociarían con mejorías en la insulinorresistencia y la inflamación general. Señalan que estas concentraciones son fácilmente alcanzables con la dieta normal y que las reducciones observadas en los niveles de insulina son parecidas a las alcanzadas con las modificaciones de otros factores relacionados con los estilos de vida, por ejemplo caminar una hora diaria, o hacer una dieta baja en grasas durante un año. Las diferencias entre dosis altas y bajas de estos nutrientes son del tipo de 2 naranjas o incrementar la ingesta de uvas, o bayas, por ejemplo. En concreto las diferencias con la antocianinas se encontraría en 35 mg, que significaría consumir diariamente una porción de uvas (78 gr), fresas (105 gr), frambuesa (90 gr), arándanos (21 gr) o moras (39 gr).
Se necesitan, con todo, nuevos ensayos clínicos que evalúen la dosis-respuesta relacionadas con la ingesta de alimentos ricos en estos nutrientes (frutas, uvas, te, vino...) y la reducción del riesgo de presentar DM con el tiempo.

Jennings A, Welch AA, Spector T, Macgregor A, Cassidy A. Intakes of anthocyanins and flavones are associated with biomarkers of insulin resistance and inflammation in women. J Nutr. 2014 Feb;144(2):202-8. doi: 10.3945/jn.113.184358. Epub 2013 Dec 11.

¿Influye la temperatura del cocinado en la insulinorresistencia?

¿Influye la temperatura del cocinado en la insulinorresistencia?
Los productos finales de la glicación (AGE) son la consecuencia última de una serie de reacciones no enzimáticas relacionadas con la glicación en presencia de hidratos de carbono. Un tema que conocemos por ser común en la diabetes (DM) pero que puede ocurrir en diversas situaciones y enfermedades. El tema que nos ocupa es que este tipo de productos pueden producirse fuera del cuerpo humano por procesos físicos durante el cocinado de los alimentos e interiormente por el metabolismo normal, la edad o la hiperglucemia...En  este aspecto, el estrés oxidativo debido a la hiperglucemia o hiperlipemia en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) haría que este fenómeno estuviera aumentado.
La idea es que el calentamiento de los alimentos a altas temperaturas induce la formación de AGE  que influirían en el metabolismo glucémico en los individuos con DM2. Por otro lado, como sabemos, la ingestión de fructosa puede afectar a la formación endógena de AGE. El propósito de este estudio es, pues, determinar si la adicción de fructosa o de ciertos  métodos de cocinado influirían en la sensibilidad a la insulina en personas con sobrepeso u obesidad.
Se estudiaron a 74 mujeres con sobrepeso u obesidad (IMC 25-40 Kg/m2) entre 20 y 50 años, que fueron aleatorizadas a seguir, o una dieta con alta o baja concentración de AGE durante 4 semanas junto con bebidas de fructosa. Se midieron en ellas la glucemia y las concentraciones de insulina, en ayuno y a las 2 horas en un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), antes y después de la intervención. A su vez, se determinó la HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance), el test de sensibilidad a la insulina (ISI), las concentraciones de AGE ingeridas y las excretadas  por la orina.
Según éste, tras ajustar por cambios antropométricos la ingesta de dieta con bajo contenido de AGE disminuía la secreción de  insulina en ayunas, y del HOMA-IR, comparado con la dieta con alto contenido en AGE. O lo que es lo mismo, comparando las mujeres que consumieron dietas con bajo contenido de AGE,  aquellas con alto contenido en AGE mostraron niveles mayores de insulina en ayunas, de HOMA-IR (P inferior 0,001) y un ISI menor (P =0,001).
La adicción de fructosa no afecto en este caso a ninguno de los resultados.
La importancia de este estudio es que muestra como las dietas con alto contenido en AGE podrían ser causa de insulinorresistencia, algo que iría en relación con los métodos de cocinado (temperatura a los que son sometidos los alimentos). De la misma forma la ingesta moderada de fructosa no tendría repercusión alguna. Los cambios en el peso corporal sería una limitación importante en las conclusiones.
Dicho de otra manera, cocinar a alta temperatura induciría la formación de AGE y ello sería causa de aumentar la insulinoresistencia a las cuatro semanas en mujeres con sobrepeso. Supongo que harían falta más estudios para trasladar estas conclusiones a modo de recomendaciones de cómo cocinar los alimentos a nuestros pacientes con sobrepeso.

Mark AB, Poulsen MW, Andersen S, Andersen JM, Bak MJ, Ritz C, Holst JJ, Nielsen J, de Courten B, Dragsted LO, Bügel S.Consumption of a Diet Low in Advanced Glycation Endproducts for 4 weeks Improves Insulin Sensitivity in Overweight Women. Diabetes Care. 2013 Aug 19. [Epub ahead of print]

¿Tiene mayor insulinoresistencia el hombre que la mujer?

¿Tiene mayor insulinoresistencia el hombre que la mujer?

Es conocido que la edad como el sexo influyen en la enfermedad y en los tratamientos. No es lo mismo un individuos joven que uno anciano, como no es lo mismo un hombre que una mujer a los efectos de las anomalías metabólicas. Y no deberían ser lo mismo pues existen condicionantes fisiológicos y hormonales que los diferencian y que afectarían a la distribución del tejido adiposo, a la composición corporal, al balance de energía, etc...  Sin embargo, éste es un tema que no suele preocupar en el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), cuando la causa primera de esta alteración metabólica, la insulinoresistencia, es distinta según los sexos.  La distinta carga ponderal entre géneros a partir de una cierta edad, sería la prueba del algodón de estas diferencias, siendo la obesidad la manifestación más evidente de esta causa y común denominador de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV),  y de su traducción en el mayor o menor riesgo cardiovascular (RCV), según el género.
Traemos a colación un artículo del 2009 que aborda esta cuestión y para el que se buscaron artículos identificados a partir de PubMed  hasta noviembre del 2008, en base a términos del tipo “gender, sex, insulin resistance, body composition, energy balance, and hepatic adipose tissue”. El objetivo fue buscar bibliografía que abordara las distintas diferencias entre los sexos en cuanto a la insulinoresistencia, a la composición corporal, al balance energético…y su relación con el tratamiento.
En general, para un mismo índice de masa corporal (IMC) el varón tiene más masa magra y la mujer más tejido adiposo, sin embargo, los varones presentan más tejido adiposo a nivel hepático y visceral en general, mientras que las mujeres su distribución es más subcutánea y periférica (extremidades y caderas), lo que da una distribución androide (manzana) en el varón frente a la ginecoide (pera) en la mujer. La adiposidad visceral se la relaciona a su vez con mayores niveles de insulina postprandial, ácidos grasos y triglicéridos...
Estas diferencias van a la par con las diferencias hormonales entre sexos que influyen en que exista  más sensibilidad a la insulina en  la mujer que en el hombre.  En la realidad es conocido que en la mujer la sensibilidad a la insulina empeora en la menopausia y mejora si se le administra terapia hormonal sustitutoria.
La distribución central de las grasas en los varones (la circunferencia de cintura) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de insulinoresistencia y predictores de la DM2, como se vio en los 3.234 individuos del Diabetes Prevention Program (DPP).
Por otro lado, cuando se normaliza la cantidad de masa magra entre hombre y la mujer el gasto energético es parecido en estado basal, aunque, señalan, que el gasto energético debido a la actividad física está más relacionado con el porcentaje de masa grasa en el varón que en la mujer.
Concluyen que la cantidad de tejido adiposo a nivel visceral y hepático, junto con la actuación hormonal de los estrógenos  en la mujer, podrían estar relacionados con la mayor insulinoresistencia en los hombres que en las mujeres. 
En fin, un documento que, aunque no reciente, clarifica las diferencias entre el varón y mujer con DM2. Es interesante su lectura.

Geer EB, Shen W. Gender differences in insulin resistance, body composition, and energy balance.
Gend Med. 2009;6 Suppl 1:60-75. doi: 10.1016/j.genm.2009.02.002.