domingo, 27 de julio de 2014

Más datos entre los inhibidores de los DPP-4 y la insuficiencia cardíaca

Más datos entre los inhibidores de los DPP-4 y la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), que se da, si cabe, con más frecuencia en este colectivo que en aquellos sin este trastorno metabólico.
Dentro de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) utilizados, la metformina (MET) tiene un buen comportamiento en ICC estables, pero no en descompensaciones, por lo que está contraindicada. Las sulfonilureas (SU), por su parte, no se aconsejarían por la capacidad de incrementar el peso, y de producir hipoglucemias. Las glitazonas (GTZ) estarían contraindicadas en la ICC al generar retención hídrica.
Sabemos que los inhibidores de  4-dipeptidil-peptidasas (inhib DPP-4), y en concreto la sitagliptina reducen la apoptosis cardíaca, la hipertrofia y la fibrosis miocárdica al tiempo que es/son neutro/s a nivel ponderal y con un buen comportamiento a nivel de factores de riesgo cardiovascular (presión arterial y lípidos), lo que los haría a priori seguros en la IC. Sin embargo, los derivados incretínicos aunque tienen un buen comportamiento a nivel cardiovascular, han presentado alguna duda con respecto a la IC. Así, como vimos, un metaanálisis sobre 37 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de Monami M et al, mostró un  MH-OR de 1,19 (IC 95% 1,03-1,37; p=0,015) de ICC, si bien es cierto que la mayoría de eventos fueron aportados por el SAVOR-TIMI53, principalmente y por el EXAMINE (Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes). El SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con saxagliptina señaló que esta molécula no era inferior al placebo en eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero mostró que hubieron más   ingresos por ICC (3,5% frente a 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). 
La sitagliptina, por su parte ha mostrado un 52% de reducción del riesgo relativo en ECV en diversos análisis aunque con ECA de corta duración, desconociéndose realmente su comportamiento con respecto a la IC. De ahí que se diseñara este estudio retrospectivo de cohortes con los que evaluar los efectos de la sitagliptina (el inhib DPP-4 más prescrito en EEUU) en pacientes con DM2 e IC recién diagnosticada (incidente)
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva utilizando una importante bases de datos de ciudadanos estadounidenses correspondiente a 50 estados (Clinformatics Data Mart, OptumInsight Life Sciences Inc.) con información administrativa sanitaria, sociodemográfica, económica, analítica, farmacéutica...Se identificaron a los DM que se les prescribió MET o SU a partir del 1 de enero del 2003 hasta 31 diciembre del 2009 y que tras ello desarrollaron una ICC. Se eliminaron a aquellos que en el período utilizaron GTZ. Se incluyeron, pues, a pacientes mayores de 20 años con un año al menos de ADNI antes del diagnóstico de IC, y tras ello fueron seguidos hasta su fallecimiento, o finalización de su seguro médico, o fecha límite: 31 diciembre del 2010. En este tiempo los pacientes que utilizaban sitagliptina fueron comparados con lo que no la utilizaba hasta 90 días antes de debutar con un objetivo primario utilizando un análisis tipo caso-control anidado tras ajustarlos por diversas variables demográficas, analíticas... Los objetivos fueron, por una parte, un objetivo compuesto primario por cualquier causa de ingreso o muerte en hospital, y como objetivos segundarios, ingreso por ICC y cualquier causa de muerte.
Así, de 7.620 pacientes con DM e IC incidente, con 54 ± 9 años de media y 58% varones, 887 (12%) estuvieron expuestos a la sitagliptina (521 pacientes por año de exposición) tras el debut con ICC.
El 54% del total de pacientes (4137) cumplieron el objetivo compuesto primario, y según este los pacientes en tratamiento con sitagliptina no incrementaron el riesgo de este objetivo compuesto por ingreso y/o muerte (7,1% frente a 9,2%, odds ratio ajustada (aOR): 0,84, IC 95% 0,69 -1,03) o por cada componente de este (ingreso en hospital 7,5% frente a  9,2%, aOR: 0,93, IC 95% 0,76 -1,14; o por fallecimiento 6,9% frente a 9,3%, aOR: 1.16, IC 95% 0,68 -1,97).
Sin embargo, la utilización de sitagliptina se asoció a un incremento del riesgo de hospitalizaciones por ICC (12,5% frente a 9,0%, aOR: 1,84, IC 95% 1,16 a 2,92). Aunque hay que tener en cuenta que se trata de un análisis retrospectivo, con todas las limitaciones del mismo, y que harían necesario más estudios para poder afianzar estas conclusiones. Aun así, los autores señalan que  el número necesario para producir un evento adverso sería de 29, lo que no es desdeñable.
En fin, un dato más hacia la confusión, la sitagliptina no se asociaría a mayor riesgo de ingreso o muerte por cualquier causa, pero incrementaría las hospitalizaciones por IC en pacientes que presentaban esta patología, lo que iría en la línea de lo publicado para esta familia farmacológica hasta el momento.

Weir DL, McAlister FA, Senthilselvan A, Minhas-Sandhu JK, Eurich DT. Sitagliptin Use in Patients With Diabetes and Heart Failure: A Population-Based Retrospective Cohort Study. JACC Heart Fail. 2014 Jun 25. pii: S2213-1779(14)00194-2. doi: 10.1016/j.jchf.2014.04.005. [Epub ahead of print]

Monami M, Dicembrini I, Mannucci E, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and
heart failure. A meta-analysis of randomized clinical trials., Nutrition, Metabolism and Cardiovascular. Diseases (2014), doi: 10.1016/j.numecd.2014.01.017.

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]


miércoles, 23 de julio de 2014

Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud

 Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud

Volvemos a tener en nuestras manos a la Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud (EDSNS), en esta ocasión se trata de una visión esquemática de la actualización publicada en el 2012 y que fue coordinada por la Dra. Sara Artola Menéndez y en la que se abordan los diferentes capítulos correspondientes a: 

L1. Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria 
L2. Diagnóstico Precoz 
L3. Asistencia Integrada de las personas con Diabetes 
L4. Abordaje de complicaciones 
L5. Diabetes y gestación 
L6. Formación, investigación e innovación

Para ello, como es habitual se recabó información de un Comité Institucional con representación de las Comunidades Autónomas, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y un comité técnico constituido por diversas asociaciones relacionadas con esta patología, tanto de pacientes, enfermería, como de los diversos médicos encargados de la atención de la diabetes mellitus (DM).
Así, desde las Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), las Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), hasta la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).

En esta EDSNS se decidió agrupar las distintas clases de diabetes, sean diabetes tipo 1 como tipo 2, la diabetes durante la gestación, tanto la diabetes gestacional como la pregestacional. 

Como sabemos la EDSNS fue constituida dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Consejo Interterritorial del SNS en el  año 2006, con el objetivo de promover la mejora de la calidad de nuestro sistema sanitario. Para ello, se propuso elaborar planes de salud, programas de prevención y de promoción de la salud con las que promover la investigación epidemiológica, básica y clínica.  Recomendaciones en base a distintas líneas estratégicas, fruto del consenso de los distintos representantes, para mejorar la atención de esta patología mediante herramientas bajo los principios de equidad y cohesión

En ella se incluyen un total de 29 objetivos y 55 indicadores para su evaluación. 

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/EstrategiaDiabetes_accesible.pdf

domingo, 20 de julio de 2014

Determinantes de la osteoposis y de fractura en el paciente con diabetes

Determinantes de la osteoposis y de fractura en el paciente  con diabetes  

A la diabetes (DM) se la ha considerado un factor de riesgo de osteoporosis aunque no existieran excesivas evidencias al respecto; sí que se ha mostrado más osteopenia y riesgo de fractura en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), aunque en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el tema es controvertido. Y lo es porque la DM2 suele ir de la mano de un aumento de peso, y este incremento de peso puede ser la causa de un aumento de la densidad mineral ósea (DMO) y con ello una disminución del riesgo de fractura, algo que contradice algún estudio epidemiológico reciente que señala que a pesar de aumentar la DMO, o independientemente de éste, el riesgo de fractura se incrementa en los DM2.
El problema se encuentra en que las evidencias son diversas y con problemas metodológicos (muestras pequeñas, heterogéneas, métodos distintos para determinar la DMO...).
El objetivo de este estudio es investigar la prevalencia de osteoporosis (según DMO inferior a −2.5  desviación estándar (SD), T-score en columna lumbar (CL) y cuello femoral (CF)) y las fracturas por fragilidad como determinantes de la DMO en una cohorte de pacientes con DM1 y DM2.
La prevalencia de la baja DMO en los pacientes con DM2 se comparó con la correspondiente a un grupo control de la misma edad y residencia. Los determinantes de la DMO-CL y DMO-CF y el riesgo de osteoporosis se relacionaron con parámetros de control glucémico, de terapia farmacológica, de duración de la enfermedad y de complicaciones vasculares.
Se introdujeron a 398 pacientes ambulatorios con DM entre 1997-99: 155 con DM1 y 243 con DM2 de clínicas dependientes de la Universidad de  Heidelberg, que eran parte de un estudio multicéntrico más amplio europeo, el European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS). Dentro de este estudio, los pacientes sin DM fueron utilizados como grupo control (255 varones y 249 mujeres). 
Todos ellos fueron sometidos a un cuestionario estandarizado sobre factores de riesgo de osteoporosis (FRO) y por fracturas por fragilidad diseñado para el EVOS. En este aspecto, la fractura ocurrida espontáneamente o tras una caída desde la posición de pie se definió como una fractura de baja intensidad (low trauma fracture). Sin embargo, las que ocurrieron desde altura o por caída o por situaciones traumáticas fueron clasificadas como fracturas traumáticas y se excluyeron del análisis. Se evaluó la medicación (al menos 3 meses de ingesta), la comorbilidad, las complicaciones micro y macrovasculares...en el cuestionario. Durante el seguimiento se valoró la presión arterial (PA), la evaluación neurológica, la analítica sanguínea (HbA1c…).
La DMO se midió en la CL (L2-L4) y en el CF por una DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Los datos utilizados como comparadores fueron los correspondientes a población caucásica según edad y sexo, calculando los  T-scores según los criterios de la OMS  [osteoporosis (t-score  inferior a  −2,5 SD), osteopenia (t-score entre −1 y −2,5 SD) normal (t-score  superior a −1 SD)]. Se utilizaron modelos de regresión logística para evaluar los determinantes de osteoporosis.
Hay que señalar que los pacientes DM1 eran 20 años más jóvenes que los DM2 y su IMC fue menor  (p  inferior a 0,0001), aunque su evolución fue mayor que los DM2. Lógicamente las complicaciones macrovasculares y las comorbilidades fueron más prevalentes en los DM2. La polineuropatía fue más frecuente en la DM2.
No hubieron diferencias en la DMO entre los pacientes con DM1 o DM2, pero este fue mayor en los DM2 que en los individuos del grupo control (p  inferior 0,0001).
La prevalencia de osteoporosis según DMO (T-score inferior a  −2.5 SD) tanto en DMO-CL como en  DMO-CF fue equivalente entre ambos grupos de DM, pero inferior en los DM2 que en los controles (En varones DMO-CF: 13,0% frente a 21,2%, DMO-CL 6,1% frente a 14.9%; y en mujeres  DMO-CF: 21,9% frente a 32,1%, y DMO-CL: 9,4% frente a 26,9%). 
Según esto, hubo mayor osteoporosis en la  DMO-CF que en la  DMO-CL y se correlacionó positivamente con el IMC y negativamente con la edad, pero no con parámetros específicos relacionados con la DM (sean fármacos, complicaciones micro o macrovasculares, o la HbA1c) en todos los subgrupos. 
En cuanto a la prevalencia de fracturas por fragilidad fue baja (5,2%), no siendo diferente según los distintos grupos de DM. Los pacientes con fractura tuvieron menor IMC en comparación con aquellos sin fracturas; sin embargo, teniendo en cuenta la DMO, la mayoría de ellos tuvieron un T-score encima de −2.5 SD (o sea, sin osteoporosis), lo que no deja de sorprender.
Concluyen que los parámetros específicos de la DM no predicen la DMO, que la posibilidad de fractura es similar tanto en DM1 como en DM2, no estando relacionado con presentar una T-score, inferior a −2.5 SD. 



domingo, 13 de julio de 2014

¿Cuál es el intervalo de tiempo para determinar la HbA1c tras un cambio de tratamiento?

¿Cuál es el intervalo de tiempo para determinar la HbA1c tras un cambio de tratamiento?

La HbA1c es el principal parámetro que utilizamos para conocer cuál es el control metabólico de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Los grandes estudios han demostrado una relación clara y significativa entre este parámetro y las complicaciones micro y macrovasculares. Los grandes organismos internacionales como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de United Kingdom (UK)  y la American Diabetes Association (ADA) en EEUU, señalan que se debe controlar al paciente con este parámetro entre 2-6 meses en pacientes con DM2 dependiendo si se han conseguido los objetivos metabólicos con el tratamiento prescrito. 
Esta cadencia de controles se basa en la creencia de que la HbA1c precisa un tiempo (cambios irreversibles en los eritrocitos) para ser fiable y que por ello no debe repetirse antes de los 2-3 meses. Se cree, sin embargo, que los cambios en la HbA1c tras la modificación de la medicación pueden ser más rápidos de lo que se piensa dentro las 4-8 semanas,
Estudios recientes muestran que la interacción entre la glucosa y la hemoglobina puede ser un proceso reversible y que pudieran existir reacciones secundarias. De modo que existe una falta de evidencia que hace que la frecuencia en la petición de la HbA1c sea una cuestión de consenso. Por otro lado, los médicos no siempre siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica  (GPC) y se solicita la HbA1c con más frecuencia.
Por ello, este trabajo intenta responder si un intervalo más corto que el convencional de 12 semanas podría ser más beneficioso en el caso de modificar la medicación.
Se trata de un estudio prospectivo a 12 semanas sobre una cohorte de 93 pacientes con DM2 de 18 consultas de atención primaria de  UK (Thames Valley) entre julio del 2012 y mayo del 2013. Pacientes con DM2 de al menos 3 meses de evolución que no tomaban insulina y a los que sus médicos hicieron cambios en su tratamiento para reducir su HbA1c
 Se midieron las concentraciones de HbA1c a los 2, 4, 8 y 12 semanas tras la visita al médico y cambio de medicación. 
La HbA1c se procesó por un laboratorio central mediante cromatografía líquida según el  National
Glycohemoglobin Standardisation Program. Se midió la adherencia a la medicación según la escala de Morisky (8 items). Se midió la correlación de la HbA1c a las 2, 4 y 8 semanas con el valor a las 12 semanas (coeficiente correlación de Pearson). Se realizó una curva ROC con la que identificar a las 8 semanas cual es el umbral por encima del cual el ajuste de la medicación fue clínicamente apropiado.
De los 93 pacientes con una edad media de 61,3± 10,8 años, 34% mujeres y una duración media de 6,0± 4,3 años. Las HbA1c al inicio, a las 2, 4, 8  y 12 semanas fueron 8,7± 1,5%, 8,6± 1,6% , 8,4± 1,5%, 8,2± 1,4% y  8,1± 1,4% respectivamente. Al final del estudio el 61% de los pacientes tuvieron un control subóptimo (HbA1c  superior a 7,5%). A las 8 semanas los cambios en la HbA1c se correlacionaban significativamente con los cambios de la HbA1c a las 12 semanas.  Si la HbA1c era superior a 8,2% a las 8 semanas clasificaba correctamente a todos los pacientes que no habían alcanzado el control glucémico a las 12 semanas.
Señalan que este estudio tiene la importancia de ser el primero con la potencia suficiente para examinar los cambios de la HbA1c en un corto espacio de tiempo. Según éste, los cambios de la HbA1c a las 12 semanas pueden predecirse a las 8 semanas del cambio de medicación, lo que permite cambiar las dosis de medicación antes.

Hirst JA, Stevens RJ, Farmer AJ.Changes in HbA1c level over a 12-week follow-up in patients with type 2 diabetes following a medication change. PLoS One. 2014 Mar 25;9(3):e92458. doi: 10.1371/journal.pone.0092458. eCollection 2014.



domingo, 6 de julio de 2014

Aumenta la prediabetes en Inglaterra

Aumenta la prediabetes en Inglaterra

La prediabetes (PREDM) es un concepto que incluye a todas aquellas situaciones glucémicas entre lo definido como normalidad glucémica y el umbral a partir del cual se define a la diabetes tipo 2 (DM2). Las diferencias entre los umbrales vienen condicionadas por los riesgos de sufrir complicaciones, básicamente microvasculares. Sin embargo, los PREDM también tienen un riesgo aumentado de complicaciones macrovasculares, de nefropatía, de retinopatía y de neuropatía en comparación con las personas normoglucémicas.  Y a su vez los PREDM tienen un riesgo aumentado de debutar como DM2, de modo que entre el 5-8% de los PREDM se convierten en DM2 cada año. Este riesgo puede disminuir con actuaciones sobre los estilos de vida (AEV) y con la medicación.
Es un tema importante pues en el 2010 el 36,2% de la población en EEUU cumpliría criterios de PREDM, y en el mismo período el 50,1% en China.
Las estrategias utilizadas para aumentar la coste-efectividad de las intervenciones en la prevención de la DM2  tienen que ver con identificar a los individuos con mayor riesgo de DM2, como son las personas entre 40-74 años con PREDM y riesgo de enfermedad cardio o cerebro-vascular o renal. Sin embargo, los cambios en los umbrales y las nuevas definiciones de la PREDM, han generado discusiones, habida cuenta el aumento de  las personas que serían consideradas  PREDM y sobre las que habría que implementar este tipo de estrategias. Otras medidas  en salud pública son recomendar disminuir la cantidad de glucosa y de grasas saturadas o “trans” en los alimentos por la industria alimentaria, aunque su impacto, según comentan, es más bien modesto.
El estudio que comentamos, busca establecer las tendencias de prevalencia de la PREDM en Inglaterra entre el 2003 y el 2011, en individuos mayores de 16 años sin diagnóstico previo de DM. Para ello, analizan la encuesta del Health Survey for England (HSE) de los años 2003, 2006, 2009, y 2011. El HSE es una encuesta que combina un cuestionario, exploración física y analítica de sangre.
Se diagnosticó la  PREDM si la HbA1c se encontró entre 5,7 y 6,4%, siempre que no existiera una DM2 previa.
Según esto, las tasas de prevalencia por PREDM se incrementaron del 11,6 al 35,3% entre el 2003 y el 2011. En el 2011 el 50,6% de la población mayor de 40 años que tenía sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2)  tuvieron PREDM. Según la situación socioeconómica (SE) y según un análisis bivariante los individuos de peor situación SE tuvieron mayor riesgo de PREDM en el 2003 (p=0,0008), y en el 2006 (p=0,0246), pero sin significación estadística en el resto de los años, 2009 (p=0,213) y 2011 (p=0,3153). 
Aplicando una regresión logística multivariante por edad, sexo, raza, IMC, hipertensión arterial (HTA) la mala situación SE aumentaba el riesgo de PREDM en el 2011, odds ratio (OR) 1,45 (IC 95% 1,26 -1,88).
Concluyen que existe una clara tendencia a incrementarse las tasas de PREDM entre los adultos ingleses. Unas tasas en las que la mala situación SE sería un riesgo claro para asumir dicha condición.
A modo de comentario, este trabajo sirve para conocer la tendencia de la PREDM en Inglaterra pero es difícil extrapolar estos resultados a otros lugares salvo que se utilicen los mismos criterios, pues intervalos entre 5,7 y 6,4% para definir a la PREDM pueden no ser compartidos en todos los países (ej: Canadá, intervalo PREDM 6,0–6,4%)
De no realizarse actuaciones de salud pública la tendencia de este problema tenderá a incrementarse, señalan.

Mainous AG 3rd, Tanner RJ, Baker R, Zayas CE, Harle CA. Prevalence of prediabetes in England from 2003 to 2011: population-based, cross-sectional study. BMJ Open. 2014 Jun 9;4(6):e005002. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005002.



sábado, 5 de julio de 2014

Vuelve la insulina inhalada

Vuelve la insulina inhalada
A veces da la sensación que una línea terapéutica ha llegado a un punto muerto, que un tema ha sido realmente enterrado. Sin embargo, hoy mismo leemos que la US Food and Drug Administration (FDA) acaba de aprobar una insulina inhalada, la Afrezza (MannKind) para el tratamiento de la diabetes (DM), tanto sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2). Esta insulina, como no podía ser de otra manera, se comporta como una insulina rápida que se administra antes de las comidas o hasta 20 minutos de su comienzo. Señalan que no sustituyen a las insulinas lenta y debe ser utilizada en combinación con estas.
Advierten que no deben utilizarse en descompensaciones acetoacidoticas ni en individuos que fumen o que tenga antecedentes de cáncer de pulmón. Tampoco se recomienda en asmáticos y en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Al parecer son las conclusiones del panel asesor de la FDA, reunido en abril de este año.
Leemos que los datos de seguridad y eficacia se refieren a estudios que han incluido a 3017 pacientes, 1026 DM1 y 1991 DM2. Según esto, a las 24 semanas Afrezza redujo la HbA1c desde el punto prefijado 0,4 % en ambos grupos, algo inferior al análogo de la insulina aspart en los DM1 pero superior al placebo en los DM2 que tomaba antidiabéticos orales. 
Como reacciones adversas se señalan, obviamente, hipoglucemias, tos, molestias de garganta o irritación local. La presentación lleva una advertencia (Boxed Warning) de que puede provocar broncoespasmo agudo en individuos asmáticos o con EPOC.
Existen ensayos en marcha sobre su posible riesgo neoplásico, cardiovascular y sobre la función pulmonar.
La FDA aprueba la sustancia dentro de un plan de “Risk Evaluation and Mitigation Strategy” por el cual existe un plan para comunicar a los sanitarios de que esta sustancia tiene el riesgo de provocar broncoespasmo grave