domingo, 27 de julio de 2014

Más datos entre los inhibidores de los DPP-4 y la insuficiencia cardíaca

Más datos entre los inhibidores de los DPP-4 y la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), que se da, si cabe, con más frecuencia en este colectivo que en aquellos sin este trastorno metabólico.
Dentro de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) utilizados, la metformina (MET) tiene un buen comportamiento en ICC estables, pero no en descompensaciones, por lo que está contraindicada. Las sulfonilureas (SU), por su parte, no se aconsejarían por la capacidad de incrementar el peso, y de producir hipoglucemias. Las glitazonas (GTZ) estarían contraindicadas en la ICC al generar retención hídrica.
Sabemos que los inhibidores de  4-dipeptidil-peptidasas (inhib DPP-4), y en concreto la sitagliptina reducen la apoptosis cardíaca, la hipertrofia y la fibrosis miocárdica al tiempo que es/son neutro/s a nivel ponderal y con un buen comportamiento a nivel de factores de riesgo cardiovascular (presión arterial y lípidos), lo que los haría a priori seguros en la IC. Sin embargo, los derivados incretínicos aunque tienen un buen comportamiento a nivel cardiovascular, han presentado alguna duda con respecto a la IC. Así, como vimos, un metaanálisis sobre 37 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de Monami M et al, mostró un  MH-OR de 1,19 (IC 95% 1,03-1,37; p=0,015) de ICC, si bien es cierto que la mayoría de eventos fueron aportados por el SAVOR-TIMI53, principalmente y por el EXAMINE (Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes). El SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) con saxagliptina señaló que esta molécula no era inferior al placebo en eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero mostró que hubieron más   ingresos por ICC (3,5% frente a 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007). 
La sitagliptina, por su parte ha mostrado un 52% de reducción del riesgo relativo en ECV en diversos análisis aunque con ECA de corta duración, desconociéndose realmente su comportamiento con respecto a la IC. De ahí que se diseñara este estudio retrospectivo de cohortes con los que evaluar los efectos de la sitagliptina (el inhib DPP-4 más prescrito en EEUU) en pacientes con DM2 e IC recién diagnosticada (incidente)
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva utilizando una importante bases de datos de ciudadanos estadounidenses correspondiente a 50 estados (Clinformatics Data Mart, OptumInsight Life Sciences Inc.) con información administrativa sanitaria, sociodemográfica, económica, analítica, farmacéutica...Se identificaron a los DM que se les prescribió MET o SU a partir del 1 de enero del 2003 hasta 31 diciembre del 2009 y que tras ello desarrollaron una ICC. Se eliminaron a aquellos que en el período utilizaron GTZ. Se incluyeron, pues, a pacientes mayores de 20 años con un año al menos de ADNI antes del diagnóstico de IC, y tras ello fueron seguidos hasta su fallecimiento, o finalización de su seguro médico, o fecha límite: 31 diciembre del 2010. En este tiempo los pacientes que utilizaban sitagliptina fueron comparados con lo que no la utilizaba hasta 90 días antes de debutar con un objetivo primario utilizando un análisis tipo caso-control anidado tras ajustarlos por diversas variables demográficas, analíticas... Los objetivos fueron, por una parte, un objetivo compuesto primario por cualquier causa de ingreso o muerte en hospital, y como objetivos segundarios, ingreso por ICC y cualquier causa de muerte.
Así, de 7.620 pacientes con DM e IC incidente, con 54 ± 9 años de media y 58% varones, 887 (12%) estuvieron expuestos a la sitagliptina (521 pacientes por año de exposición) tras el debut con ICC.
El 54% del total de pacientes (4137) cumplieron el objetivo compuesto primario, y según este los pacientes en tratamiento con sitagliptina no incrementaron el riesgo de este objetivo compuesto por ingreso y/o muerte (7,1% frente a 9,2%, odds ratio ajustada (aOR): 0,84, IC 95% 0,69 -1,03) o por cada componente de este (ingreso en hospital 7,5% frente a  9,2%, aOR: 0,93, IC 95% 0,76 -1,14; o por fallecimiento 6,9% frente a 9,3%, aOR: 1.16, IC 95% 0,68 -1,97).
Sin embargo, la utilización de sitagliptina se asoció a un incremento del riesgo de hospitalizaciones por ICC (12,5% frente a 9,0%, aOR: 1,84, IC 95% 1,16 a 2,92). Aunque hay que tener en cuenta que se trata de un análisis retrospectivo, con todas las limitaciones del mismo, y que harían necesario más estudios para poder afianzar estas conclusiones. Aun así, los autores señalan que  el número necesario para producir un evento adverso sería de 29, lo que no es desdeñable.
En fin, un dato más hacia la confusión, la sitagliptina no se asociaría a mayor riesgo de ingreso o muerte por cualquier causa, pero incrementaría las hospitalizaciones por IC en pacientes que presentaban esta patología, lo que iría en la línea de lo publicado para esta familia farmacológica hasta el momento.

Weir DL, McAlister FA, Senthilselvan A, Minhas-Sandhu JK, Eurich DT. Sitagliptin Use in Patients With Diabetes and Heart Failure: A Population-Based Retrospective Cohort Study. JACC Heart Fail. 2014 Jun 25. pii: S2213-1779(14)00194-2. doi: 10.1016/j.jchf.2014.04.005. [Epub ahead of print]

Monami M, Dicembrini I, Mannucci E, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and
heart failure. A meta-analysis of randomized clinical trials., Nutrition, Metabolism and Cardiovascular. Diseases (2014), doi: 10.1016/j.numecd.2014.01.017.

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]


2 comentarios:

Domingo Orozco-Beltran dijo...

Hola a todos

En primer lugar agradecimiento y felicitacion a Mateu y a su magnifico resumen de este articulo. Quisiera completar este resumen del estudio de sitagliptina (STG) e insuficiencia cardiaca (IC). En el resultado no hay mas ingresos totales pero si mas por IC. Entonces habría menos por otras causas. Cuales? En el resultado compuesto ingreso por IC mas muerte no hubo diferencias. Es decir ingresaron más por IC pero se murieron igual.


Y lo mas importante (no se si sacaran una publicación de esto). Los pacientes tratados con sulfonilureas (SU) presentaron un 10% mas de muerte o ingreso hospitalario por todas las causas.

Las SU vuelven a dar un dato negativo contundente (endpoint duro) y el 38% de los pacientes tomaban SU y solo 12% tomaban STG. Pero solo interesa la STG???


Otro dato importante del endpoint principal, la combinacion de STG+MTF presento un 44% menor de ingreso y mortalidad por cualquier causa comparada con SU+MTF. Llegan a decir que "In addition, our ancillary analyses demonstrated that metformin/sitagliptin combination therapy was safer than metformin/sulfonylurea combination for our primary outcome". A mas a mas....


Por ultimo la MTF como siempre, sale espectacularmente mejor que cualquier otro.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Domingo, por tus palabras. Tu comentario era del todo necesario pues centra de alguna manera este tema, complicado donde los halla, de como tratar al diabetico afecto de insuficiencia cardíaca. Sobre las gliptinas y su relación con la ICC aún estamos sin conocer cual es el alcance del problema, pero como muy bien señalas, hasta el momento su comportamiento es mejor que el resto de moléculas que utilizamos

mateu seguí díaz