lunes, 31 de octubre de 2011

Manejo de la hipertensión arterial en el diabético. Una monografía actualizada.

Manejo de la hipertensión arterial en el diabético. Una monografía actualizada.

Es conocido que el diabético tipo 2 (DM2) tiene de dos a cuatro veces más riesgo de muerte cardiovascular que el no diabético y que la hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más importante implicado en la morbimortalidad cardiovascular (CV) de estos.
Además, la incidencia de la hipertensión arterial - HTA- en los DM2 es alrededor de dos veces mayor que en los no DM2.
Existiendo una relación lineal entre el índice de masa corporal y la edad, por un lado, y la DM2 por otro, en la prevalencia de HTA. El DM2 tiene más prevalencia de HTA aislada, menos reducción de la tensión arterial - TA- nocturna, mayor variabilidad tensional, mayor hipertensión resistente al tratamiento y mayor frecuencia cardíaca que aquellos no diabéticos, lo que repercute en la mayor presencia de complicaciones en estos pacientes.
El artículo que comentamos repasa las evidencias –comentadas en otros post- relacionadas con el control de la TA y la DM2, teniendo en cuenta la definición de HTA en el DM2 como TA superior a 130/80 mm Hg.
Primero analiza cual es el objetivo tensional en estos pacientes. Analiza lo ya conocido del Hypertension Optimal Treatment study (HOT) (TA diastólicas ≤80 mm Hg), UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 38) (TA medias144/82 mm Hg en el grupo intensivo vs 154/87 mm Hg en el menos intensivo), o el Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) y la influencia de todo ello en las recomendaciones del American Diabetes Association and the Joint National Committee (JNC). Así como los nuevos estudios: el Action in Diabetes and Vascular disease, preterAx and diamicronN Controlled Evaluation (ADVANCE) en el que TA = 136/73 mm Hg vs TA = 140/73 mm Hg reducen los RR en eventos macro y microvasculares, o el The International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) en el que el control intensivo ( TAS inferior a 115 mg Hg) se asoció a un aumento de la mortalidad y el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD- BP) en TAS inferiores a 120 mm Hg no reducían la progresión de la retinopatía y podía ser peligroso para el DM2 al aumentar los eventos cardiovasculares (ECV) aunque no así los accidentes vasculocerebrales (AVC). Concluyendo que los objetivos de 135/85 mm Hg no se sustentan en evidencias científicas sólidas y que umbrales más bajos solo se tolerarían en pacientes seleccionados (proteinuria).
Se plantea la terapia no farmacológica (pérdida de peso, dieta baja en sodio, ejercicio físico regular...) y analiza las evidencias. Como en el The Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) en el que una dieta apropiada puede disminuir la TA en DM2. Se recomienda aplicar medidas no farmacológicas durante 3-6 meses en pacientes con TA 130–139/80–89 mm Hg. Pero si la TA es ≥140/90 mm Hg debe iniciarse una terapia farmacológica.
Se analizan cada una de las familias farmacológicas. En principio todos los fármacos relacionados con el eje renina, angiotensina aldosterona (ERAA) , IECAs, ARA2, Aliskiren, son la piedra angular del tratamiento TA del DM2 pues al tiempo que disminuyen la mortalidad actúan sobre la microalbuminuria, mejorando la función renal.
La dificultad de mantener una TA estable con monoterapia (en el Losartan Intervention For Endpoint -LIFE- solo el 9% pudieron mantener la monoterapia) hace necesaria la combinación de 2 o 3 fármacos. Y si bien es cierto que la combinación del IECAs y ARA2 bloquean más eficazmente el ERAA, su efecto aditivo en la TA es muy pequeño, aunque eficaz para disminuir la microalbuminuria en pacientes seleccionados tal como mostró el The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End-point Trial (ONTARGET). Una asociación (IECAs+ARA2) que, como mostró este estudio, sin reducir los objetivos CV, incrementa el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal. Por lo que esta combinación no se recomienda en DM2 con HTA.
Los calcioantagonistas son beneficiosos en la HTA del DM2, aunque menos beneficiosos que los ARA-2 en prevención de la insuficiencia cardíaca -ICC-, e igual en AVC, enfermedad coronaria y mortalidad total.
Los betabloqueantes no deberían utilizarse como regla general en primera línea en el tratamiento de la HTA de los DM2 por sus efectos metabólicos adversos. Los diuréticos, por su parte, a pesar de sus efectos metabólicos, son parte del arsenal terapéutico de estos pacientes, mostrado en múltiples estudios, como el ALLHAT, SHEP, HYVET, que reducen la ICC, la enfermedad coronaria, y el AVC. Los antagonistas de la aldosterona (espirolactona,...) son efectivos en HTA con potasio bajo..
En fin, un buen documento, actual y didáctico sobre este tema que hay que leer y guardar


Grossman E, Messerli FH. . Management of blood pressure in patients with diabetes Am J Hypertens. 2011 Aug;24(8):863-75. doi: 10.1038/ajh.2011.77. Epub 2011 Apr 28.

viernes, 28 de octubre de 2011

Nueva Guía para el manejo de la enfermedad arterial periférica de la /AmericanHeart Association

Nueva Guía para el manejo de la enfermedad arterial periférica de la /AmericanHeart Association

Se ha publicado la actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association sobre el manejo de los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Dicha actualización se refiere a una anterior del 2005 y está estructurada por apartados que van desde los métodos diagnósticos al tratamiento de la misma. Desde el índice tobillo/brazo -ITB- hasta la utilización de antiagregantes plaquetarios. Se hace especial mención en la utilización del ITB como prueba diagnóstica pero también de cribaje para detectar precozmente a los pacientes susceptibles de intervención. La definición que se propone tienen que ver con lo publicado en el Ankle Brachial Index Collaboration, según este el rango de 1,00-1,40 sería considerado como normal, entre 0,99-0,91 serían considerados “borderline” e inferior a 0,90 sería patológico. Por otro lado superior a 1,40 indicaría que no existe compresión sobre el lecho arterial.
Se recalca que el cese del hábito tabáquico es fundamental en el tratamiento de la EAP en donde se recomienda el tratamiento farmacológico del mismo. Un tratamiento que muestra éxitos que van desde el 16% al año en la terapia sustitutiva con nicotina al 30% con el bupropion en el cese del hábito tabáquico.
Se aborda el tema de la antiagregación y la EAP en base a 5 ECAs y un metanálisis publicados. Se señala que en 2 ECAs con pacientes asintomáticos captados por cribado, la aspirina (AAS) frente al placebo no se encontraron beneficios en la EAP. Sin embargo, en otros como el CLIPS (Critical Leg Ischemia Prevention Study) con pacientes con EAP avanzada, o sea con síntomas e ITB inferiores a 0,85, se alcanzaron reducciones significativas en los eventos isquémicos cardiovasculares en aquellos que tomaban AAS. La dosis según leemos ha sido modificada de 75 a 325 mg según los últimos estudios. El clopidogrel sigue manteniéndose como una alternativa a la aspirina desde la GPC del 2005. Desde el estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) apuntan la posibilidad de la combinación de ambos fármacos en pacientes con EAP de alto riesgo en ausencia de riesgo de hemorragia.
En cuanto a los anticoagulantes el WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation) cuestiona la asociación de antiagregantes con anticoagulantes en pacientes con EAP para la prevención de eventos CV. Concluyen que no está todo dicho en este capítulo y que se necesitan más estudios a largo plazo en pacientes con EAP evolucionados. Por otro lado, no han examinado la eficacia de fármacos más nuevos del tipo prasugrel, ticagrelor, vorapaxar, por falta de suficientes ECAs.
Por lo que vemos no existen novedades dignas de mención, aunque la actualización dado el tiempo transcurrido era necesaria.

2011 ACCF-AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

miércoles, 26 de octubre de 2011

Revisión sistemática de los análogos GLP-1 en la Cochrane


Revisión sistemática de los análogos GLP-1 en la Cochrane


Los análogos del sistema de activación de los péptidos GLP-1 (endogenous hormone glucagon-like peptide) es una nueva familia de fármacos hipoglicemiantes basados en el sistema de activación incretínico. Los GLP-1 se secretan en el tracto gastrointestinal en presencia de glucosa en la ingesta. Los GLP-1 regulan los niveles de glucemia mediante la estimulación insulínica y la supresión de la secreción de glucagón, retrasando el vaciado gástrico y provocando saciedad. El documento de la Cochrane Database Syst Rev que comentamos analiza con toda la evidencia disponible cual es la efectividad de estos fármacos en los DM2. Los estudios captados fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de al menos 8 semanas de duración que compararan estos análogos con placebo, insulina, antidiabéticos orales (ADO), u otros análogos de los GLP-1, a partir de las bases de datos de la Cochrane Library (hasta enero del 2011), MEDLINE (hasta marzo del 2011), EMBASE (hasta marzo del 2011), Web of Science (marzo del 2011) y bases de datos de estudios en curso. De todos los ECAs encontrados se seleccionaron y analizaron 17 ECAs que cumplieron los criterios de inclusión. ECAs que la mayoría fueron de corta duración (26 semanas) y que incluyeron a 6899 individuos. Encontrando que:
En comparación con placebo los análogos de los GLP-1 reducen la HbA1c alrededor de un 1%
Reducen la glucosa basal (GB) y la glucosa postprandial (GPP) y la variabilidad glucémica
El exenatide 2 mg una vez por semana y el liraglutide 1,8 mg reducen un 0.20% y un 0.24% la HbA1c más que la insulina glargina respectivamente.
El exenatide 2 mg una vez a la semana reduce la HbA1c mas que el exenatide 10 μg dos veces al día , la sitagliptina y la pioglitazona.
El liraglutide 1.8 mg reduce un 0.33% más la HbA1c que el exenatide 10 μg dos veces al día.
El liraglutide produce descensos semejantes en la HbA1c que las sulfoniureas (SU), pero mayores que la sitagliptina y la rosiglitazona.
Tanto el exenatide como el liraglutide producen una pérdida de peso mayor que sus comparadores, incluso en ausencia de náuseas.
No hubieron diferencias en la presión arterial en comparación con el placebo y ligeras mejoría lipídicas que los revisores las calificaron de infrecuentes y de inconsistentes.
La hipoglucemia es más frecuente en los individuos que tomaron a la vez los GLP-1 y una SU.
No existen diferencias entre los dos análogos en cuanto a las hipoglucemias
Todos los análogos de los GLP-1 producen efectos adversos gastrointestinales, principalmente náuseas, mayores al inicio del tratamiento.
Los agonistas de los GLP-1 mejoran la función betapancreática (HOMA-B, proinsulin-to-insulin
ratio) pero este efecto no persiste tras la retirada del fármaco.
En los ECAs estudiados, dado el escaso tiempo analizado, no pudieron evaluarse los efectos secundarios a largo plazo, tanto positivos como negativos
La conclusión de los autores de la Cochrane Database Syst Rev es que los análogos de los GLP-1 son efectivos para mejorar el control glucémico. Nada nuevo de lo ya conocido pero que agrupa la evidencia disponible y consolida a estos fármacos en el arsenal terapéutico.


Shyangdan DS, Royle P, Clar C, Sharma P, Waugh N, Snaith A. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;10:CD006423.

lunes, 24 de octubre de 2011

La obesidad infantil y la cirugía bariátrica

La obesidad infantil y la cirugía bariátrica


La obesidad infantil es un problema creciente en el mundo occidental. Solo en EEUU el porcentaje de adolescentes con índice de masa corporal (IMC) superior al 95% se ha triplicado entre los años 1970-99, o sea del 5% al 14%, y actualmente consideran que su prevalencia es del 16%. Esto como es sabido se relaciona con multitud de complicaciones cardiovasculares en la edad adulta y también con aumento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)en esta edad. Además se acompaña de complicaciones que van desde alteraciones cognitivas, alteración de la memoria, apnea del sueño, problemas musculoesqueléticos (extremidades, pie plano..), asma bronquial, reflujo gastroesofágico, litiasis biliar... Y todo ello repercute en la calidad de vida y la socialización del niño/adolecente -marginación,...Con todo, se apunta que al menos un 42-63%, de los niños obesos son adultos obesos, con todos los problemas a nivel cardiovascular que ello acarrea.
Existen tratamientos dietéticos, con modificación de los estilos de vida, cambios en el comportamiento e incluso hasta ahora farmacológicos, que no siempre son efectivos. Existe, aunque nos parezca extraño la posibilidad de la cirugía bariátrica en pacientes pediátricos seleccionados, una técnica que se encuentra en alza (de 13,000 operaciones en 1998 se ha llegado a 121,000 en 2004 en EEUU), incrementándose la cirugía en los adolescentes desde el 0,7 % en el 2000 al 2,3% en 2003, como se ve es una posibilidad terapéutica en crecimiento.
Así como esta posibilidad se aplica en adultos con IMC superior a 40 kg/m2 o en casos superior a 35 Kg/m2 y además existen coomorbilidades, en el terreno pediátrico se ha propuesto IMC superiores a 50 kg/m2 o 40 Kg/m2 en presencia de comorbilidades. Utilizando procedimientos del tipo “banda ajustable laparoscópica (LAGB)”, el bypass gástrico en “Y de Roux (RYGB). En menor proporción se utiliza la “gastroplastia vertical en banda (VBG)”, la “desviación biliopancreática (BPD)”, y esta con “cruce duodenal (BPD/DS)”, el “bypass con banda (BB)” y la “gastrectomía laparoscópica en manga (LSG)”. Lógicamente el estudio de estas actuaciones tiene que ver con las consecuencias inmediatas sobre la vida del niño/adolescente y las futuras sobre sus complicaciones. Comentamos un metanálisis del 2008 sobre base de datos MEDLINE, EMBASE...hasta diciembre del 2007, de estudios que captaran pacientes de más menos de 21 años y que tuvieran un seguimiento sobre el peso e IMC de al menos un año
De los 18 estudios y 641 pacientes enrolados 8 estudios fueron con la LAGB (352 pacientes), 6 con la RYGB (131), 5 con otros procedimientos (158). La edad media de los muchachos fue de 16,8 años (9-21 de rango).
La pérdida de peso se consideró significativa si se llegó a un 7% de pérdida
Se encontró reducciones del IMC significativas tanto con la LAGB como con la RYGB, siendo eficaz en complicaciones tipo diabetes 2 (DM2) y hipertensión arterial (HTA). Por otro lado, la LAGB mostró deficiencia de micronutrientes, hernia hiatal, disfunción etc y la RYGB algún caso de embolismo pulmonar, obstrucción, sangrado postoperatorio, malnutrición grave...Con lo que se concluye con lo conocido, que la cirugía bariátrica en este segmento de edad es eficaz en la pérdida de peso pero tiene riesgo de complicaciones graves. Por otro lado, recientemente se ha publicado una pequeña serie de 18 pacientes, de los cuales 8 recibieron LAGB, cuatro de estos tuvieron que someterse a una cirugía de bypass RYGB como segundo procedimiento debido a la insuficiente pérdida de peso. Y , 9 habían recibido un RYGB desde el inicio. Los sometidos a LAGB perdieron de media 20 ± 6.3 kg a los 24 meses, si bien cuatro como hemos señalado recuperaron el peso a los 53.3 meses hasta mantener una pérdida de 9 kg y fueron los que se sometieron a una nueva operación RYGB, hasta perder 31 ± 18.3 kg a los 18 meses. Los del RYGB generaron una pérdida de peso del 31 ± 10.2 kg después de los 12 meses y de 36 ± 30.1 kg al final del período de observación.
En fin, técnicas desesperadas para niños obesos que visto su morbilidad y falta de datos a largo plazo hace que deban ser indicadas con cautela.

Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann Surg. 2008 Nov;248(5):763-76.


Widhalm K, Fritsch M, Widhalm H, Silberhumer G, Dietrich S, Helk O, Prager G.
Bariatric surgery in morbidly obese adolescents: long-term follow-up.
Int J Pediatr Obes. 2011 Sep;6 Suppl 1:65-9.

viernes, 21 de octubre de 2011

Nuevos datos sobre las estatinas en pacientes de bajo riesgo cardiovascular

Nuevos datos sobre las estatinas en pacientes de bajo riesgo cardiovascular

El tema de las estatinas en un tema redundante, pues existe multiplicidad de ángulos. Dado el tiempo transcurrido desde que se introdujeron, los datos sobre su eficacia en prevención cardiovascular, sus efectos secundarios conocidos y el abaratamiento de los fármacos hacen que vuelvan reiteradamente a ponerse sobre el tapete. Despues de los dos modelos simulados que comentamos en un post anterior, ahora le toca a un metanálisis publicado recientemente por el Canadian Medical Association Journal. En éste se plantea la efectividad de las estatinas en pacientes de bajo riesgo cardiovascular (RCV), o sea excluyendo pacientes coronarios y/o con DM2. Para ello hacen una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que compararan el tratamiento de estatinas vs placebo en pacientes de bajo riesgo, captados a partir de MEDLINE and EMBASE hasta enero del 2011, con el que evaluar la eficacia, y los efectos adversos de la terapia con estatinas en este tipo de pacientes. Definieron como “bajo riesgo” como el riesgo de muerte cardiovascular o no por IAM menor al 20% a los 10 años.
Se encontraron 15.250 artículos al respecto pero solo cumplieron los criterios de inclusión 29 ECAs, 6 estudios de atorvastatina (11.894), 4 de fluvastatina (15.769), 9 de pravastatina (30.974), 4 de rosuvastatina (19.129) y 3 de simvastatina (838). Se reclutaron por tanto a 80,711 individuos,. La mortalidad por cualquier causa de muerte en pacientes con un riesgo inferior al 20% a los 10 años con respecto al placebo fue más baja entre pacientes que recibían estatinas, cuyo riesgo relativo [RR] fue de 0.90, (IC 95% 0.84–0.97), y en aquellos con un riesgo inferior al 10% a los 10 años de 0.83, (IC 95% 0.73–0.94). En general el grupo que fue tratado con estatinas tuvo menos IAM no fatales con un RR 0.64, (IC 95%, 0.49–0.84) o un riesgo absoluto (RRA) 0,66; y un número necesario a tratar para prevenir un evento (NNT) de 153 y de AVC no fatal RR 0.81, (IC 95% 0.68–0.96) o un RRA: 0,30, y un NNT de 335, sin que hubieran diferencias estadísticas entre las estatinas estudiadas, tanto por su distinta eficacia o potencia. Concluyen que las estatinas son eficaces en prevención de la muerte cardiovascular en personas de bajo riesgo cardiovascular, con reducciones del RR del riesgo de muerte por cualquier causa de alrededor de un 10%, y con unas RR parecidas en reducción del riesgo de AVC o IAM parecidas a aquellos pacientes con enfermedad coronaria
Comentan que según estudios anteriores el número de pacientes necesario a tratar (NNT) con estatinas en pacientes coronarios para prevenir la muerte por cualquier causa sería del 86 y de 62 para prevenir un IAM no fatal. En el caso del NNT en personas con bajo riesgo CV fue de 239 y 153, un número relativamente alto. Señalan que estos beneficios se incrementarían con el tiempo, descendiendo su NNT, pues son fármacos que se prescriben indefinidamente y los trabajos incluídos en el metanálsis tienen una duración relativamente corta.

Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, Klarenbach S, McAlister FA, Wiebe N, Manns BEfficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. .CMAJ. 2011 Oct 11. [Epub ahead of print]

miércoles, 19 de octubre de 2011

Pocas diferencias en los niños de madres tratadas con metformina o insulina en el embarazo

Pocas diferencias en los niños de madres tratadas con metformina o insulina en el embarazo

Se sabe que los fetos de embarazos de mujeres obesas están sometidos a un exceso de nutrientes que hacen que se incremente la cantidad de grasa depositada en el cuerpo y que ello genere una insulinoresistencia. Por ello se postula que la utilización de la metformina, que atraviesa la placenta y grandes cantidades y actúa sobre la insulinoresistencia, podría mejorar la acción de la insulina generando unos mejores patrones de crecimiento y una menor cantidad de grasa subcutánea que se traduciría en menor acúmulo ectópico.
Es por esto que se planteó el estudio The Offspring Follow-Up (TOFU) study como una rama del The Metformin in Gestational diabetes (MiG) trial -MiG trial- que evaluó la composición corporal – básicamente el nivel de adiposidad de los niños de las mujeres que participaron en este estudio. Inicialmente el MiG es un estudio prospectivo que comparó los resultados gestacionales de mujeres con diabetes gestacional (DG) sometidas aleatoriamente a tratamientos con metformina (suplementada con insulina, si fuera necesario) o tratamiento insulínico. Los resultados compuestos por complicaciones neonatales y datos antropométricos del cuerpo del recién nacido no fueron significativamente diferentes entre los dos brazos. Por tanto, la hipótesis de partida fue que los niños nacidos de madres DG que hicieron un tratamiento con metformina –MET- tendrían menor adiposidad central que aquellos tratados con insulina -ISN.
En el MiG) trial 751 mujeres con DG fueron aleatorizadas a recibir medicación para su hiperglucemia, MET o ISN en Auckland, Nueva Zelanda o en Adelaide, Australia. Se establecieron controles y cuestionarios periódicos con las que evaluar las condiciones socioeconómicas, de salubridad del hogar, hábitos tóxicos etc.. así como cuestionarios dietéticos. Los niños fueron evaluado por pediatras y psicólogos en su desarrollo físico y psicomotor. Se valoró la antropometría del niño mediante bioimpedancia, absorciometría RX dual (DEXA), utilizando los métodos convencionales, determinando la grasa total del niño, el contenido mineral óseo,…De las mujeres captadas en el MiG trial en los dos lugares, 154 utilizaron MET y 164 ISN, de modo que se hicieron las mediciones de 318 niños hasta los dos años de edad. En el seguimiento de estos no se observaron diferencias según el tratamiento que hicieron las madres en el embarazo. Ni en las complicaciones del embarazo (31.2 vs. 34.7%, P = 0.97), ni en sus medidas neonatales, ni en el control glucémico maternal durante el embarazo y en las tasas de lactancia materna a las 6-8 semanas tras el parto. El seguimiento de las medidas antropométricas de los niños tampoco mostró diferencias notables, si bien existieron diferencia a los dos años de edad en la circunferencia de la extremidad superior mayor en el grupo de la MET (P = 0.002), en el pliegue subescapular y bicipital (P = 0.02 y P = 0.04). Concluyen que no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a las medidas de grasa corporal, central/periférica lo que va en contra de la hipótesis inicial, pero sugiere que al someter al niño intraútero a la metformina hace que se almacene más grasa a nivel subcutáneo lo que mejoraría la distribución de la grasa corporal. Con todo, es interesante este estudio para determinar las diferencias entre dos tratamientos, con acciones completamente distintas en la evolución de los niños hasta los dos años.

Rowan JA, Rush EC, Obolonkin V, Battin M, Wouldes T, Hague WM. Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU): Body composition at 2 years of age.
Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

sábado, 15 de octubre de 2011

Guía de la Sociedad Endocrinológica Americana sobre la monitorización continua de la glucosa

Guía de la Sociedad Endocrinológica Americana sobre la monitorización continua de la glucosa

La monitorización continua de la glucosa (MCG) es una técnica novedosa que con distintos instrumentos permite medir de una manera continua la glucemia en el plasma intesticial. Esto es especialmente útil para el control glucémico en ciertas situaciones y precisaba de alguna manera un documento que detallara cada uno de los aspectos relacionados con el manejo de la misma. En este aspecto, se acaba de publicar una guía de práctica clínica (GPC) en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism de la Sociedad Endocrinológica Americana. En base a una búsqueda de la evidencia siguiendo las premisas de calidad metodológica del GRADE - Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation- se plantearon busca la evidencia para utilizar la MCG en tres situaciones 1.- En el paciente hospitalizado, 2.- en niños y adolescentes en tratamiento ambulatorio y 3.- en el adulto ambulatorio.
Para todo ello dan recomendaciones de cómo utilizar la MCG para mantener una glucemia aceptable con un riesgo mínimo de hipoglucemias, habida cuenta el coste, la fiabilidad de la técnica y de los distintos sistemas disponibles. En este sentido, no recomiendan utilizar únicamente esta técnica para la monitorización de la glucemia de adultos en cuidados intensivos y salas de operaciones. Puede utilizarse en diabetes tipo 1 (DM1) tanto niños, adolescentes o adultos con HbA1c de menos de 7.0% siempre y cuando sean capaces de manejarlos. Si bien no se recomienda su utilización en niños con DM1 menores de 8 años. Todos los pacientes deben recibir información-formación detallada de cómo utilizar dichos instrumentos.
La técnica es especialmente útil en niños y adultos con posible hipoglucemia nocturna, fenómeno del alba, hiperglucemia posprandial, en aquellos en los que existe una falta de conciencia de su propias hipoglucemias y cuando se deben realizar cambios necesarios en las pautas de insulina.

-David C. Klonoff, Bruce Buckingham, Jens S. Christiansen, Victor M. Montori, William V. Tamborlane, Robert A. Vigersky, Howard Wolpert. Continuous Glucose Monitoring: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.

jueves, 13 de octubre de 2011

Clara relación epidemiológica entre la ingesta de fructosa y síndrome metabólico

Clara relación epidemiológica entre la ingesta de fructosa y síndrome metabólico

En un post anterior ya hablamos de como las bebidas azucaradas van aumentando en la dieta occidental y en otro que estas están implicadas con cada uno de los factores metabólicos que definen el síndrome metabólico, además señalamos como ensayos clínicos experimentales, alguno de ellos realizado en nuestra isla, demuestran que la fructosa tiene un papel importante en la parición del síndrome metabólico. Sin embargo, no existen estudios epidemiológicos específicos que asocien la cantidades de fructosa ingerida con la aparición de esta entidad. El trabajo que comentamos trata justamente de esto, determinar la asociación entre la ingesta de fructosa y la prevalencia del síndrome metabólico (SdMet) y su factores de riesgo en adultos en Teheran. Se trata de un estudio descriptivo trasversal sobre 2.537 individuos (45% varones entre 19-70 años) del Tehran Lipid and Glucose Study (2006–2008). Mediante un cuestionario con 168 items sobre la dieta se determinó la ingesta de fructosa natural (FN) en frutas, vegetales y aquella añadida a partir de alimentos azucarados (FA). La definición del SdMet que se utilizó fue la del NCEP ATP III para adultos iraníes. Los resultados fueron que la ingesta media de fructosa fue de 46.5 ± 24.5 (FN: 19.6 ± 10.7 y AF: 26.9 ± 13.9) en varones y 37.3 ± 24.2 g/d (FN: 18.6 ± 10.5 y AF: 18.7 ± 13.6) en mujeres. Estableciendo la ingesta de fructosa por cuartiles, comparando los cuartiles con mayor ingesta con los de menor ingesta de fructosa mostraron que 33% (IC 95% , 1.15–1.47) en varones y un 20% (IC 95% , 1.09–1.27) en mujeres de mayor riesgo de presentar un SdMet ; al tiempo que un 39% (IC 95%, 1.16–1.63) en varones y un 20% (IC 95%, 1.07–1.27) en mujer mayor riesgo de presentar obesidad abdominal. El riesgo de presentar hipertensión arterial también se manifestó en un 11% mas en varones (IC 95%, 1.02–1.17) y un 9% (IC 95%, 1.02–1.14) en mujeres, cuando las ingestas de fructosa superaban 72 gr/día en varones y 63 g/día en mujeres. Al tiempo que aumentaba el riesgo de los trastornos relacionados metabolismo glucídico (glucemia basal alterada) un 9% (IC 95%, 1–1.15) en varones y un 9% (IC 95% 1.04–1.12) en mujeres. Con que concluyen que la alta ingesta de fructosa –mas del 12% de la energía consumida-, independiente de variables confusoras –modelo multivariante- está directamente asociado con el alto riesgo de padecer el SdMedt. Sin embargo, se hace notar relacionando los porcentajes de ingesta de FN o de FA, que dicha asociación solo se produjo a partir del 3º y 4º cuartil de la ingesta de fructosa, o sea a partir del 8 y 12% del las calorías ingeridas (> 50 g/d); de tal modo que estos niveles la fuente del FN solo equivale al 5% de la energía consumida (30 gr/d), lo que se interpreta que la asociación es fundamentalmente por la ingesta de FA no de FN. Teniendo en cuenta que se trata de un trabajo realizado en un país no occidental donde la preponderancia de las bebidas azucaradas no es tan importante como por aquí tendremos que tener en cuenta a partir de ahora sobre la cantidad de bebidas azucaradas y la cantidad de fruta ingerida diariamente que recomendamos a nuestros pacientes con factores de riesgo cardiovascular y sobre todo con nuestros diabéticos y prediabéticos.


Hosseini-Esfahani F, Bahadoran Z, Mirmiran P, Hosseinpour-Niazi S, Hosseinpanah F, Azizi F. Dietary fructose and risk of metabolic syndrome in adults: Tehran Lipid and Glucose study. Nutr Metab (Lond). 2011 Jul 12;8(1):50.

-Vasanti s. Malik vs, Popkin bn,Bray ga, Despres jp, Willett wc, Hu fb . Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes A meta-analysis. Diabetes Care 33:2477–2483, 2010

sábado, 8 de octubre de 2011

La neuropatía del diabético, una complicación frecuente y de difícil prevención

La neuropatía del diabético, una complicación frecuente y de difícil prevención


Podríamos decir que la neuropatía en el diabético (DM) es una de las complicaciones más precoces, frecuentes y menos diagnoticadas; por ello, todo lo que tenga que ver con la prevalencia de esta complicación y con las actuaciones para prevenirla es bien recibido. Adjuntamos dos estudios sobre el particular.
Uno sobre una comunidad de UK por Abbott et al y otro por Charles et al sobre datos del estudio ADDITION recientemente comentado en este blog.
El Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe) como vimos, estudió si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos diabéticos (DM2) detectados por cribado. La conclusión fue que el manejo intensivo de los DM2 diagnosticados mediante cribado tiene una traducción muy pequeña y no significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares. En este aspecto, uno de los dos estudios que comentamos examina la presencia de neuropatía diabética (NPD) y de enfermedad arterial periférica (EAP) a los 6 años del tratamiento multifactorial en el ADDITION. En este caso, 190 médicos de AP identificaron a 1533 DM2, de estos, unos recibieron un tratamiento intensivo multifactorial (TIM) y otros un tratamiento convencional (TC), y fueron seguidos durante los 6 años, tanto en NPD como en la EAP. La realidad es que no se encontraron diferencias entre ambas complicaciones entre el grupo TIM y el TC. El índice tobillo/brazo inferior a 0.9 fue de un 9.1% (IC 95%, 6.0–12.2) en el TC y del 7.3% (IC 95%, 5.0–9.6) en el brazo TIM. En cuanto al test de vibración fue anormal en el 34.8% (IC 95%, 26.7–43.0) en el TC y del 30.1% (IC 95%, 24.1–36.1) en el brazo TIM. Lo que nos muestra que la intervención intensiva multifactorial en los pacientes detectado por cribado no mejora la NPD (como complicación más precoz) y tampoco la EAP a los 6 años del seguimiento.
El estudio de Abbott CA, sin embargo, es un estudio distinto, de prevalencia de los síntomas de la NPD en pacientes DM (DM1, y DM2) ya conocidos de una cohorte del noreste de Inglaterra (n = 15,692). En este caso la NPD se estudió en base al dolor neuropático y para su evaluación se utilizó dos tipos de test, uno de valoración de los síntomas neuropáticos (NSS) y otro de incapacidad neuropática (NDS). En general la prevalencia de síntomas neuropáticos fue de un 34% en NSS y un 21% NDS. Señalan que los síntomas dolorosos ocurren el 26% de los DM sin neuropatía manifiesta y en el 60% con neuropatía severa. Mayor en las mujeres, pues tienen un 50% mas riesgo de síntomas dolorosos que en los hombres (odds ratio, OR = 1.5 (1.4–1.6). Y presentando un riesgo de neuropatía dolorosa el doble en el DM2 que en el DM1 (OR = 2.1 ,IC 95%, 1.7–2.4) sin estar relacionado con la severidad de la neuropatía, insulinoterapia, trastornos ortopédicos, o hábito tabáquico o enólico. Concluyen que un tercio de los DM se presentan síntomas dolorosos neuropáticos independientemente de la severidad de su neuropatía, que estos son más prevalentes en DM2, en mujeres y en pacientes del sur de Asia. Estos datos no son muy distintos de estudios previos con prevalencias de polineuropatía que iban de 23 al 29%, aunque en DM2 evolucionados como en la cohorte de los 2368 DM2 del Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) con enfermedad coronaria la prevelencia llegó al 51%.
Ambos trabajos nos dejan un mal sabor de boca, pues nos nos muestran como el DM de por si tiene dolor e incapacidad debido a sus síntomas neuropáticos, y estos no siempre están relacionados con la severidad de su NPD. La NPD como nos muestra el ADDITION es precoz con una historia natural poco clara, y en buena medida debido una evolución temporal probablemente independiente –con todas la reservas- del tratamiento que se aplique.


Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, Kulkarni J, Boulton AJ..Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the u.k.
Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2220-4. Epub 2011 Aug 18.



Charles M, Ejskjaer N, Witte DR, Borch-Johnsen K, Lauritzen T, Sandbaek A. Prevalence of Neuropathy and Peripheral Arterial Disease and the Impact of Treatment in People With Screen-Detected Type 2 Diabetes: The ADDITION-Denmark study.
Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2244-9. Epub 2011 Aug 4.

martes, 4 de octubre de 2011

¿Puede ser útil el yoga en el control metabólico del diabético tipo 2?

¿Puede ser útil el yoga en el control metabólico del diabético tipo 2?

El ejercicio físico y concretamente el yoga, por sus especiales características se ha sugerido que pudiera ser beneficioso en la reducción del stres oxidativo. El estres oxidativo está demostrado que es la causa subyacentes de la insulinoresistencia, y a la sazón de la de la disfunción de las células b-pancreática, al tiempo que se le ha asociado con las complicaciones microvasculares, neuropatía y arteriosclerosis. No cualquier ejercicio tiene el mismo impacto en este sentido Con todo, faltan evidencias claras que demuestren que el yoga sea beneficioso en la reducción del stres oxidativo, y por tanto útil en el control glucémico, la tensión arterial..en diabéticos sin complicaciones en comparación con los DM2 con un control convencional.
Se trata de un estudio realizado en la India en varias instituciones sanitarias relacionadas con la diabetes en Mangalore sobre un total de 123 DM2 entre 40-75 años, sin hábitos tóxicos, excluyendo aquellos con complicaciones, quedando al final 60 en el grupo de práctica de yoga y 63 en el grupo control. Durante los 3 meses que duró la intervención el grupo de yoga realizó las prácticas de los siguiente ejercicios o posturas yóguicas -asanas : tadasana, padahastasana, vrikshasana, trikonasana, parshvothanasana, vajrasana, vakrasana, gomukasana, paschimotasana, uttanapadasana, pawanamuktasana, bhujangasana, shalabasana, dhanurasana, viparitakarani, sitkari, bhramari pranayama, anuloma viloma, y shavasana (relajación), 3 días a la semana y el grupo control contó con información sobre dieta y ejercicio habitual. Para medir el stres oxidativo y el nivel antioxidante de los sujetos se determinó el malondialdeido , glutation, superoxido dismutasa, vitamina C, y la vitamina E. Al tiempo se midió el IMC, el perímetro de cintura, el ratio cintura/cadera (RCC), TA, glucemia (GB), GPP, HbA1c...Los resultados fueron que 3 parcipantes del grupo de yoga abandonaron, pero los que mantuvieron esta práctica durante los 3 meses mejoraron significativamente su IMC, GB, GPP y HbA1c, al mismo tiempo que el malondialdeido, glutation, y la vitamina C, de tal modo que la reducción del malondialdeido fue del 20% y de la HbA1c del 1,4%. No habiendo cambios significativos en el perímetro abdominal, ratio RCC, TA , vitamina E, o superoxido dismutasa. Concluyendo que los practicantes de yoga alcanzan en 3 meses una reducción de un 20% en le estres oxidativo, parecido a otros estudios previos. Se recalca que otro tipo de ejercicio físico tipo aeróbicos o de resistencia por el contrario aumentan los parámetros de stres oxidativo. Los cambios a nivel metabólico, sin embargo, aún siendo significativos son reducidos, representando una media en HbA1c de 1,4% de reducción en el grupo de yoga frente un incremento del 6,25% en el grupo control. Por ello, se demustra, que en exclusividad o como complementario a otra práctica física, el yoga , sin ser parte de un ejercicio dinámico, tendría cabida en tratamiento del DM.

Hegde SV, Adhikari P, Kotian S, Pinto VJ, D'Souza S, D'Souza V.
.Effect of 3-Month Yoga on Oxidative Stress in Type 2 Diabetes With or Without Complications: A controlled clinical trial. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2208-10. Epub 2011 Aug 11.

lunes, 3 de octubre de 2011

Problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Según nos informa la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
-AEMPS-
haciéndose eco del Agencia Europea de Medicamentos (EMA) que fue informada por el laboratorio fabricante Sanofi Aventis, se ha producido un problema en el suministro de dicho fármaco ((Apidra®) en su presentación en solución inyectable en pluma precargada (OptiSet y SoloStar). Al parecer existió un problema en al planta donde se fabrica el medicamento en Frankfurt, Alemania. Se prevee que el suministro de dicha presentación en plumas precargadas se normalice a principios del 2012. Este problema no afecta a los viales de Apidra, que continuarán estando disponibles a nivel hospitalario
Se recomienda:

* Los pacientes pueden pasar a un tratamiento con análogo de insulina de acción rápida alternativo, por ejemplo, insulina lispro (Humalog®) o insulina aspart (NovoRapid®), bajo la supervisión de un profesional sanitario y con una estrecha monitorización de los niveles de glucosa en la sangre.

* En caso de que no sea apropiado el uso de los análogos de acción rápida de insulina, los tratamientos de los pacientes podrían cambiar a insulina humana regular (estándar) de acción corta (Actrapid®). Como estas insulinas tienen un inicio de acción más lento y una mayor duración de acción que Apidra, este cambio debería hacerse bajo la supervisión directa de un profesional sanitario, con un control más frecuente de los niveles de glucosa en la sangre y ajuste de dosis, si se considera sea necesario.


http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/problemasSuministro/2011/docs/05-2011_PSUM.pdf

sábado, 1 de octubre de 2011

¿15 minutos de ejercicio al día son suficientes para disminuir la mortalidad?

¿15 minutos de ejercicio al día son suficientes para disminuir la mortalidad?
Los estudios epidemiológicos nos muestran que 30 minutos al día durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física son necesarios para prevenir los eventos cardiovasculares y en prediabéticos para retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2). Estas evidencias han sido recogidas por diversas guías de práctica clínica (GPC). Sin embargo, no queda claro cual es el tiempo de ejercicio mínimo necesario para conseguir dichos objetivos. En este sentido el trabajo que comentamos y que adelantamos en un post anterior se propuso el objetivo de evaluar los beneficios para la salud de las diversas cantidades de ejercicio físico en una cohorte prospectiva en Taiwan y averiguar si menos de 150 minutos semanales serían capaces de influir en la mortalidad y la esperanza de vida. Dicha cohorte consistió en 416.175 individuos sanos (199 265 varones y 216 910 mujeres) de 20 o más años seguidos en base a un programa de ejercicio físico entre los años 1996 y 2008 (13 años, media de seguimiento de 8.05 DS 4.21 años). Cada año cada participante completó un cuestionario con información al respecto, clasificando el ejercicio físico realizado según la actividad diaria realizada. Tras ello se asignó el equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2.5 en ejercicio suave, 4.5 moderado, 6.5 mediano-fuerte y 8.5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo por semana, de tal modo que 1 hora semanal se computó como inactividad. Con uno y otro parámetro se calculó los METs semanales clasificando a los pacientes en 5 categorías según la clasificación del 2008 de la GPC Americana de Actividad Física. Tras ello se calculó los hazard ratios (HR) de los distintos niveles de ejercicio semanales con la mortalidad, teniendo en cuenta las distintas variables confusoras (sexo, educación, trabajo, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, hipertensión, …) y las curvas de supervivencia.
Resultando, que en comparación con los individuos con bajo volumen de actividad , aquellos inactivos tuvieron un incremento de riesgo un 17% para cualquier causa de mortalidad (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, 1,01–1,22). Que por cada 15 minutos de ejercicio diario con moderada intensidad se generó una reducción de un 4% (IC 95% 2,5–7,0) de la mortalidad por cualquier causa o un 1% (IC 95% 0,3–4,5) por cáncer. No existe una sustancial diferencia entre el ejercicio vigoroso con el moderado en términos de reducción de mortalidad. Y por último que realizar 15 minutos de ejercicio por día (DS 1.8), tuvo un 14% de reducción de su riesgo de muerte por cualquier causa (HR 0.86, 0.81–0.91) y 3 años más de esperanza de vida
Se concluye que para la población de Taiwan, o la población asiática en general, la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) es la mitad de la recomendada en las GPC. La explicación de estos datos se postula por el hecho que el gradiente de respuesta del tiempo dedicado al ejercicio físico y mortalidad no es lineal si no curvilíneo y por que en esta población estudiada la que se encuentra en la categoría de inactividad es el doble de la que se muestra en los trabajos realizados con población americana, sería de partida esta mucho más sedentaria. Por último según este trabajo 2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa puede generar el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6