jueves, 18 de febrero de 2010

¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?

¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?

Leyendo lo que se va publicando desde que las últimas recomendaciones del ADA elevaran a la HbA1c al rango de prueba diagnóstica me asalta muchas dudas. Las primeras que me vienen a la cabeza son las que ya han tratado los diversos consensos entre la relación de la HbA1c y la glucemia media (el ADAG y compañía), el tema de la standarización de las unidades...sin embargo, el siguiente paso por lo que voy leyendo es el de la sensibilidad y valor predictivo de la HbA1c. Y en este son diversos los estudios con valores distintos.
La tremenda duda que me asalta cuando leo lo que leo es que viendo la realidad desde el otro lado estemos comparando el Gold standard (que debería ser en mi opinión la HbA1c) con el resto: glucemia basal y prueba de tolerancia a la glucosa. Y digo esto desde mi ignorancia, habida cuenta que quienes tienen mayor variabilidad son estos últimos y justamente la HbA1c ha demostrado lo que el Gold estándar actual (la SOG) creo que no lo ha hecho con la misma contundencia, que es relacionar su valor con las complicaciones microvasculares del diabético.
¿Entonces donde estamos?. Aquí no hay biopsia que valga, son pruebas frente a pruebas, con su variabilidad, su sensibilidad y sus valores predictivos de complicaciones microvasculares...
En una pequeña nota en el BMJ de diciembre del 2009, un estudiante Bayanne Olabi y su profesor Raj Bhopal, se plantean justamente el tema de la variabilidad de la prueba SOG según los grupos étnicos, pues esta está directamente relacionada con el nivel ponderal y el sexo de los individuos. Un tema sobre el que alertó, dicen, la OMS en 1965, y que puede hacer variar las prevalencias de DM entre razas y sexos. ¿Se comporta por tanto la SOG como un Gold standard?
Tras los standards del ADA de este año la SEEN se ha apresurado a difundir una nota sobre el tema de la HbA1c sin hacer hincapié en la necesidad de la repetición (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria” dicen), considerándola un “método alternativo suficiente para el diagnóstico” , planteando dudas en los umbrales límite (6.5%) entendiendo que esta “podría infraestimar los diagnósticos”. Sus homónimos americanos de la AACE/ACE, mucho más recelosos, en una nota ad hoc, resalta las ventajas de la HbA1c pero plantea el tema del infradiagnóstico habida cuenta que habría hasta un 20% de las personas que no serían diagnosticadas por esta prueba, y si lo harían si se les practicara una glucosa basal o una SOG. De tal modo que insisten en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico pero no una prueba de primera y definitiva elección, alentando utilizar los criterios tradicionales de diagnóstico.
No obstante, los escépticos insistimos: ¿Qué es primero el huevo o la gallina en el diagnóstico de la diabetes 2?

*Olabi B, Bhopal R.Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.
http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf

jueves, 11 de febrero de 2010

¿Sirve para el paciente calcular el riesgo cardiovascular?

¿Sirve para el paciente calcular el riesgo cardiovascular?

Este es el tema que siempre nos viene a la cabeza. Sirve de algo dedicar tiempo y esfuerzo a calcular una probabilidad –un riesgo- de tener o morir por un evento cardiovascular a los 10 años con unas ecuaciones matemáticas que tienen una sensibilidad y valor predictivo que no pasa del 50%. O sea dejándonos el 50% de los factores de riesgo en el tintero?. Pues el trabajo que motiva este post viene a decirnos que lo importante no es tanto calcular el riesgo como el uso, que en forma de información al paciente, hacemos de el. Así se hizo una búsqueda bibliográfica al respecto entre los años 1980 y 2008 en distintas bases de datos, y de estas se seleccionaron 18 estudios de investigación que cumplían los requisitos de calidad para estudiar (de ellos 14 ensayos clínicos aleatorizados). El resultado fue que el hecho de informar del riesgo aumentaba la concienciación sobre el riesgo cardiovascular y afianzaba el tratamiento al respecto. El inicio del tratamiento aumentaba un % de entre un 15-20 puntos, aunque no lo hacía de la misma forma la adhesión al mismo, OR 1.9% (IC 0.4-9.8, 95%) –estatinas. La intervención educativa sistemática era lo que permitía las pequeñas reducciones del riesgo cardiovascular en los años estudiados (diferencias de –0.2% a –2% en 10 años con tablas de riesgo de Framingham).
Los investigadores se sorprenden que hayan tan pocos estudios sobre el impacto que puede tener la determinación del riesgo, la información que de este se puede derivar en el paciente.
Al final sabemos poco sobre los resultados reales de nuestras intervenciones. Y sorprende con ello el tiempo que se dedicamos a tareas repetitivas e inútiles. En este aspecto, queda claro que lo importante no es el cálculo rutinario del riesgo, sino la intensidad con que hacemos nuestras intervenciones educativas en el paciente, todo y así, el rendimiento es bajo.

** Stacey L. Sheridan, MD; Anthony J. Viera, MD; Mori J. Krantz, MD; Christa L. Ice, PhD; Lesley E. Steinman, MSW; Karen E. Peters, DrPH; Laurie A. Kopin, MS; Danielle Lungelow, BA; for the Cardiovascular Health Intervention Research and Translation Network Work Group on Global Coronary Heart Disease Risk The Effect of Giving Global Coronary Risk Information to Adults. A Systematic Review . Arch Intern Med. 2010;170(3):230-239.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/3/230?home
Editorial:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/170/3/227

miércoles, 3 de febrero de 2010

Nuevos criterios diagnósticos ADA 2010

Desde enero de 2010 se puede diagnosticar la diabetes mellitus con la hemoglobian glicada> 6,5 mgr. Es un método que convive con los ya conocidos hasta la fecha.

Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes
• A1C 6,5%: El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT).
• Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
• Glucemia en plasma venoso a las 2 horas ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl (11,1 mmol/l).