jueves, 30 de noviembre de 2017

Las estatinas podrían ser útiles en la prevención de las infecciones del pie diabético

Las estatinas podrían ser útiles en la prevención de las infecciones del pie diabético


Se admite que alrededor del 84% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores en personas con diabetes mellitus (DM) tienen el antecedente de ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Estas UDP se producen por alteraciones neuropáticas y vasculares con un precipitante ortopédico. 
A su vez la infección consiguiente de estas lesiones es causa fundamental de la amputación de la extremidad.  Podríamos decir, por tanto, que el pie diabético (PD) constituiría una complicación específica de esta patología.  Hemos visto en otros post, como el tratamiento de las  UDP ha cambiado en la actualidad llegando a un abordaje más multidisciplinar que se ha traducido en la reducción de las tasas de amputaciones. 
En la severidad de la infección del pie diabético (IPD) influyen diversos factores como la arteriosclerosis acelerada con la consecuente isquemia de la extremidad así como alteraciones inmunológicas dentro las que se encuentran alteración de la migración de los leucocitos, la quimiotaxis, la fagocitosis y la muerte intracelular. Estas junto con las funciones del complemento están alteradas en el paciente con DM. Dentro de estos factores se han buscado terapias coadyuvantes que pudieran mejorar estas condiciones. En este sentido, las estatinas, al margen de sus acciones hipolipemiantes, podrían tener otras que favorecieran la evolución del pie diabético. El efecto pleiotrópico, antiinflamatorio, inmunomodulador, estabilizador endotelial o de la inflamación endotelial podrían influir. También se ha sugerido que pudieran influir en la infectividad (replicación) de determinados patógenos.
Así, el efecto inmunológico e inflamatorio reducirían el nivel de citoquinas mejorando la respuesta ante la infección. Existen algunas evidencias al respecto en diversos tipos de infecciones (ej en neumonías, odds ratio –OR- 0,49; …), aunque no concretamente en el pie diabético.
El objetivo de este estudio es determinar si la utilización previa de atorvastatina en el paciente con DM se asociaría con una reducción del riesgo de IPD, mejorando los resultados de éstas.
Para ello se estudiaron a 110 adultos con DM e IPD y otros 123 con DM sin historia de IPD. Los participantes fueron clasificado en pacientes que utilizaban estatinas y aquellos que no, según utilizaran o no la atorvastatina. De todos ellos se recabaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio.
Según éste análisis la atorvastatina se utilizó en el 49,1% del grupo con IPD y en el 66,7% del grupo control (sin IPD), mostrando con ello un diferencia estadísticamente significativa (P 0,007).
El análisis de regresión logística mostró que la utilización previa de atorvastatina redujo de manera significativa el riesgo de IPD, siendo el odds ratio (OD)  0,36 (IC 95% 0,19–0,71; p  0,003).
La IPD grave que necesitó una intervención quirúrgica fue menor en el grupo de la IPD con estatinas, pero sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Concluyen que la terapia con atorvastatina en dosis bajas durante al menos 3 meses reduce de una manera clara el inicio de IPD; de ahí que podría ser útil en la prevención de la IPD. No se encontraron, sin embargo, diferencias en la evolución (severidad) de las UDP.
Con todo, y aún siendo unas conclusiones sugerentes, este estudio tiene las limitaciones de ser una muestra pequeña dado los criterios de inclusión y que existieran variables no identificadas entre los grupos que pudieran afectar a los resultados; por ejemplo que aquellos que tomaban estatinas estuvieran mejor atendidos que el resto, introduciendo un sesgo.

Nassaji M, Ghorbani R, Saboori Shkofte H. Previous Atorvastatin Treatment and Risk of Diabetic Foot Infection in Adult Patients: A Case-control Study. Wounds. 2017 Jul;29(7):196-201. Epub 2017 Apr 27.

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr1, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.

domingo, 26 de noviembre de 2017

La insuficiencia cardíaca entre los inhibidores DPP-4 y los inh SGLT-2 en el mundo real

La insuficiencia cardíaca entre los inhibidores DPP-4 y los inh SGLT-2 en el  mundo real

El tema de la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) siempre nos preocupa, pues si bien, como vimos en el post anterior, puede encontrarse de forma asintomática, cuando se manifiesta clínicamente tiene una supervivencia a los 5 años de entre el 25-50%, según las fuentes.  
Son varios los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) relacionados con la IC según los  ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) como hemos visto.
La pioglitazona, controvertida según el análisis del post anteriormente comentado, con el estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macro Vascular Events (PROactive) se sugirió que aumentaba en el riesgo de IC en los pacientes que utilizaban estos fármacos.
Los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), ya vistos en otros post, los resultados aunque idénticos a nivel de no inferioriedad CV, son distintos en IC según las moléculas. Así, si bien con la saxagliptina con el The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR)–Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 53 (SAVOR-TIMI 53) hubo un 27% de incremento de las hospitalizaciones por IC, con la alogliptina el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) en población de alto riesgo, fue ligeramente testimonial, pero no significativo. En cambio, con la sitagliptina  en el 
Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin (TECOS) no se detectó un aumento en el riesgo de hospitalización por IC.
El estudio de Hippisley-Cox J et al, que comentamos, investigó la asociación entre las diferentes clases de ADNI en el riesgo de IC, enfermedad CV (ECV), mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) en pacientes con DM2 en una cohorte de Atención Primaria (AP) de United Kingdom (UK). En este se compararon básicamente las glitazonas (GTZ) y los inh DPP-4. En general los que utilizaban los inh DPP-4 frente a los que no, tuvieron un 18% de descenso de MCC y un 14% de descenso del riesgo de IC, sin cambios en el riesgo de MCV. Al tiempo que sorprendentemente las GTZ, contra todo pronóstico,  descendieron el riesgo en un 23% en la MCC, un 26% en el IC y un 25% en ECV.
Según éste análisis, tanto la utilización de las GTZ (pioglitazona) como de los inh DPP-4 se asociaron con una disminución del riesgo de IC, de ECV y de MCC si se comparan con el no uso de las mismas. 
Con todo, los datos de registros retrospectivos pueden tener sesgos debidos a la adherencia a la medicación, dosis utilizadas…que condicionen los resultados, pero tiene el valor de la validez externa de haberse realizado en nuestro medio.
En cuanto a la comparación de los inh DPP-4 y la nueva familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio-glucosa (inh SGLT-2) en el mundo real no hay mucho.
Nos hicimos eco del Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors (CVD-REAL Study)  en el que se evaluaba  el riesgo de ingreso hospitalario por IC con la utilización de los inh SGLT-2 frente a otros ADNI en diversos países y en un entorno poblacional, así como el riesgo de MCC entre ambos grupos. Sabíamos del Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME), con la empagliflocina, que demostró reducir la hospitalización por IC y la MCV en corto espacio de tiempo, en un estudio de no inferioridad CV; y del CANVAS (CANagliflozin cardioVascular Assessment Study), con canagliflocina, que sugirió a su vez esta tendencia.
El CVD-REAL, en este sentido, demostró que sobre todo canagliflocina y la dapagliflocina en el mundo real  en comparación con otros ADNI, reducía en un 39% los ingresos por ICC, un 51% la  MCC y un 46% de ingresos por ICC o por MCC. 
Por ello, como ambas familias podrían tener un efecto beneficioso sobre la IC no estaba de más hacer una comparación de las mismas en cuanto a la asociación con el riesgo de hospitalización por IC. Es decir, evaluar el riesgo relativo (RR) de hospitalización por IC de los inh SGLT2 y de los inh DPP-4, en un análisis retrospectivo, de pacientes mayores de 18 años con DM2 extraídos de una base de datos poblacional, que empezaron esta medicación entre abril del 2013 y diciembre del 2014. Para el análisis se agruparon los pacientes en cohortes de un grupo u otro de ADNI evaluando el riesgo de hospitalización por ICC, según un modelo estadístico de regresión múltiple Cox. Se intentó reducir el peso de las variables confusoras con un sistema estadístico de coincidencia (1:2), según una puntuación de propensión. También se estratificó según la presencia de complicaciones al inicio de la DM2 y edad (menor o mayor de 65 años).
Las cohortes apareadas incluyeron a 4899 individuos con inh SGLT2 y 9798 con inh DPP4. En el tiempo analizado la hospitalización por IC fue inferior en los individuos que utilizaban los inh SGLT2 en comparación con sus pares tratados con inh DPP-4, así hubo  un 2 % de inh de SGLT2 frente a un  3,1% de inh de DPP4, o un hazard ratio ajustado (aHR) de 0,68 (IC 95% 0,54–0,86; p 0,001). 
Con todo, en un análisis estratificado no se encontraron diferencias entre la mayoría de pacientes analizados, así en aquellos menores de 65 años (85% de los pares analizados) la aHR fue de 0,78 (IC 95%  0,57–1,05; p 0,09); y en aquellos sin complicaciones previas (69% de los pares analizados) la aHR fue de  0,83 (IC 95% 0,54–1,27; p 0,40).
Concluyen que en la vida real y con un seguimiento medio de dos años, las tasas de hospitalización por IC fueron significativamente más bajas en aquellos individuos que iniciaron su tratamiento con inh SGLT2 frente a aquellos que lo hicieron con inh DPP-4, en especial en los enfermos mayores (65 años o más) o que presentaban alguna complicación de la DM2.

Gautam S, Agiro A, Barron J, Power T, Weisman H, White J. Heart failure hospitalization risk associated with use of two classes of oral antidiabetic medications: an observational, real-world analysis. Cardiovasc Diabetol. 2017 Jul 31;16(1):93. doi: 10.1186/s12933-017-0575-x.

Hippisley-Cox J, Coupland C. Diabetes treatments and risk of heart failure, cardiovascular disease, and all cause mortality: cohort study in primary care. BMJ. 2016 Jul 12;354:i3477. doi: 10.1136/bmj.i3477.

Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, Norhammar A, Birkeland KI, Jørgensen ME, Thuresson M, Arya N, Bodegård J, Hammar N, Fenici P; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]



miércoles, 22 de noviembre de 2017

La pioglitazona y la función cardíaca

La pioglitazona y la función cardíaca

De la  pioglitazona (PIO) hablamos con frecuencia. Es la única glitazona comercializada en nuestro país, que a pesar de la fama contraída por la rosiglitazona, que al margen de su eficacia hipoglucemiante, tiene un buen comportamiento cardiovascular y sobre la esteatohepatitis no alcohólica. 
En el primer aspecto,  la PIO en el PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) mostró una reducción del 16%,  Hazard ratio (HR) 0,84 (p  0,027) en un objetivo compuesto  cardiovascular (infarto de miocardio -IAM-, accidente vásculo-cerebral –AVC-y muerte cardiovascular -MCV) en individuos con diabetes (DM2) evolucionada. La PIO en el estudio Insulin Resistance Intervention after Stroke  (IRIS), a su vez, nos señaló en individuos resistentes a la insulina, pero sin DM2 pero con  accidente isquémico transitorio (AIT) reciente, que a los 4,8 años  reducía  en un 24% el AVC y el IAM  HR 0,76 (p= 0,007).
En un estudio reciente que comentamos, el el Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents.Intervention Trial (TOSCA.IT) comparando en la vida real  los efectos a largo plazo, en eventos cardiovasculares (ECV), control glucémico y seguridad, tanto las sulfonilureas -SU- o la PIO  asociadas a la metformina -MET- en pacientes con DM2 insuficientemente controlados con la MET en monoterapia, mostraron como la incidencia de ECV, incluyendo IAM, AVC o MCV, a largo plazo entre las SU (básicamente glimepirida y gliclacida) o la PIO asociada a la MET en prevención primaria era equivalente. Si que es cierto que en el grupo de la PIO hubo menos hipoglucemias graves.
En otro orden de cosas, un tema que preocupa, en general y en la PIO en particular, es el de la insuficiencia cardíaca (IC), pues el 50% de los pacientes con DM2 que presentan esta condición mueren en 5 años. La disfunción diastólica sería la anormalidad más frecuente encontrada en la ecocardiografía, incluso en pacientes con DM2 sin síntomas, algo que señalan podría estar en relación con la insulinorresistencia. De ahí que la PIO podría tener alguna acción tanto con la disfunción ventricular como con la arteriosclerosis coronaria. Por contra, aunque en el  PROactive aumentó la incidencia de IC la mortalidad en el grupo de IC no se aumentó si no que se redujo, lo que lleva a pensar, dada la alta mortalidad,  que probablemente esta IC no fuera tal. En el estudio IRIS Kernan WN et al que hemos comentado, no se detectaron diferencias en la incidencia de IC (p  0,80) u hospitalización por IC (P  0,35).
El estudio que comentamos examina los efectos de la PIO sobre la insulinosensibilidad del miocardio y con ello su acción sobre la función cardíaca. Para ello usan la resonancia magnética nuclear cardíaca (RMN) con la que cuantificar la función sistólica y diastólica, y un clamp insulínico euglucémico con una tomografía de emisión de positrones (PET) con la que cuantificar la sensibilidad insulínica global y miocardica (captación de glucosa y perfusión miocardica) antes y después de 24 semanas de tratamiento con PIO.
Se trata de un estudio experimental con 12 individuos con DM2 y 12 con una tolerancia normal a la glucosa y con clamp euglucémico insulínico.
La PIO redujo la HbA1c un 0,9%,  y la presión arterial (PA) sistólica y diastólica 7±2 mmHg y 7±2 mmHg respectivamente (p inferior a 0,05), al tiempo que incrementaba la sensibilidad insulínica global estimulando la captación de glucosa un 71% (3,4±1,3 a 5,8±2,1 mg/kg por minuto, p inferior a 0,01) en los sujetos con DM2.
La PIO incrementó la captación de glucosa un 75% (0,26±0,14 a 0,42±0,13 mmol/minuto por gramo, p inferior a 0,01) y la perfusión miocárdica un 16% (0,95±0,16 a 1,10±0,25 ml/minuto por gramo, p inferior a 0,5). Según las mediciones de la función diastólica, tanto la velocidad del flujo  atrial a través de la mitral en la diástole temprana (1,04±0,3 a 1,25±0,4) y la velocidad final de llenado del ventrículo izquierdo (349±107 a 433±99 ml/minuto)  estuvieron aumentados (P inferior a 0,01)
El volumen telesistólico y telediastólico, la velocidad máxima de eyección del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco tendieron a aumentar (p no significativa), al tiempo que la fracción de eyección (61±6 a 66±7%) y el volumen sistólico aumentaron significativamente (71±20 a 80±20 l/minuto; para ambos, P inferior a 0,05).
Con este estudio se demuestra que la PIO no tiene efectos negativos sobre la función cardíaca en pacientes con DM2 sin enfermedad CV clínicamente manifiesta y que la disfunción diastólica se presenta precozmente en este tipo de pacientes sin que sea clínicamente manifiesta.
Concluyen que la PIO mejora la sensibilidad a la insulina de una manera general y la sensibilidad del miocardio, la función del ventrículo izquierdo sea sistólica como diastólica en el paciente con DM2 sin enfermedad CV.
La mejoría de la sensibilidad insulínica tanto esquelética como miocárdica con la PIO y la función sistólica y diastólica estuvieron fuertemente correlacionadas. 
Buenas noticias para la pioglitazona.

Clarke GD, Solis-Herrera C, Molina-Wilkins M, Martinez S, Merovci A, Cersosimo E, Chilton RJ3, Iozzo P, Gastaldelli A, Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Pioglitazone Improves Left Ventricular Diastolic Function in Subjects With Diabetes.Diabetes Care. 2017 Nov;40(11):1530-1536. doi: 10.2337/dc17-0078. Epub 2017 Aug 28.

Vaccaro O, Masulli M, Bonora E, Del Prato S, Nicolucci A, Rivellese AA, Riccardi G; TOSCA.IT Study Group.  The TOSCA.IT trial: a study designed to evaluate the effect of pioglitazone versus sulfonylureas on cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):e82. doi: 10.2337/dc12-0954.

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, et al, on behalf of the PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events):a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279–89.

Kernan WN, Viscoli CM, Furie LH, et al, for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016; 374: 1321–31.


domingo, 19 de noviembre de 2017

Falta de concordancia en la aplicación de las Guías de Cribado de la diabetes y prediabetes

Falta de concordancia en la aplicación de las Guías de Cribado de la diabetes y prediabetes

Se admite que la detección y manejo precoz del paciente con prediabetes (PRED) o con diabetes tipo 2  (DM2) es fundamental para identificar en su caso la PRED y prevenir la aparición de la DM2 y de sus complicaciones.
Las recomendaciones del  US Preventive Services Task Force (USPSTF) y de la American Diabetes Association (ADA) van en la línea de cribar y atender precozmente ambas situaciones glucémicas. Sin embargo, los estudios retrospectivos muestran que los porcentajes de cribado son bajos en general. 
Con todo, no se sabe con certeza las razones de la falta de traslación de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) a las consultas. Tampoco, y es un objetivo de este estudio, se sabe cómo tratan los médicos del primer nivel (MP) a los pacientes recientemente diagnosticados de PRED o de DM2.
Los objetivos de este estudio que comentamos son los de evaluar los conocimientos de los MP y la actitud de los mismos en relación a las GPC sobre el cribado de ambas situaciones glucémicas y los métodos que utilizan. Por otro lado, evaluar la concondancia entre el comportamiento auto-referenciado por los mismos MP y sus prácticas reales, en y tras el cribado, obtenidas a partir de bases de datos electrónicas médicas (BDE) de sus pacientes. Y por último, evaluar la aplicación de actividades de prevención de las mismas según los Diabetes Prevention Program/ Diabetes self-management education (DPP/DSME).
Las GPC utilizadas en la evaluación  fueron las recomendaciones del ADA y la del USPSTF del 2008.
La metodología consistió en que los MP cumplimentaran una encuesta on line sobre los conocimientos y la adherencia en la utilización de las GPC USPSTF/ADA y las recomendaciones del  DPP/DSME. Las BDE de los pacientes se utilizaron en cada MP para evaluar las tasas de cribado en ciertos pacientes identificados según las GPC.
De 305 encuestas recibidas el 38% relataron utilizar ambas GPC; 33% el ADA solamente y el 25% solo la USPSTF. Según esta encuesta el 76% los MP consideran que este tipo de GPC de cribado eran un documento importante que influía en sus decisiones de cribado y atención de estas patologías, si bien el mismo porcentaje (78%) manifiesta que su aplicación depende de la experiencia clínica de cada uno. El 60% prefirieron la determinación del HbA1c como el test de cribado preferente. Aproximadamente un tercio de los MP que confesaban utilizar las GPC   USPSTF/ADA no tenían concordancia con los datos que  BDE mostraban de sus pacientes. Si bien es cierto que en general un tercio de los MP que dicen utilizar las GPC, en realidad no lo hacen. También cuando la adherencia a dichos criterios fue alta, si se correspondió con una alta concordancia (56-76%) en los resultados.
Del mismo modo, aunque la mayoría de los MP señalaban que probablemente cumplían con las directrices de las GPC, por cada criterio de las GPC al menos uno de cada cuatro de las respuestas de los encuestados no era concordantes con la información de la BDE.
En cuanto a los programas de  DPP/DSME los MP mostraron una media del 45 y del 67% pacientes recién diagnosticados de PRED o DM2 respectivamente, que fueron introducidos en dichos programas (consejos sobre estilos de vida, dieta y ejercicio).
Concluyen que existe una desconexión entre la percepción de los MP  sobre la adherencia a las actuales GPC sobre cribado y la experiencia real. Se destaca un limitado apego a los programas  DPP/DSME


Mehta S, Mocarski M, Wisniewski T, Gillespie K, Narayan KMV, Lang K.  Primary care physicians' utilization of type 2 diabetes screening guidelines and referrals to behavioral interventions: a survey-linked retrospective study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Aug 11;5(1):e000406. doi: 10.1136/bmjdrc-2017-000406. eCollection 2017.


jueves, 16 de noviembre de 2017

¿La correcta identificación de la diabetes no diagnosticada es la explicación de la reducción de la incidencia de diabetes en EEUU?.

¿La correcta identificación de la diabetes no diagnosticada es la explicación de la reducción de la incidencia de diabetes en EEUU?. Comentario de Enrique Carretero Anibarro

Siguiendo el hilo del post del 22 de octubre ¿La tendencia en la reducción de la incidencia de la diabetes mellitus (DM) es real en EEUU? y dado que este artículo nos planteó dudas sobre las causas que explicarían porque según los últimos datos disminuye la incidencia de la DM en EEUU.
Creo interesante comentar un nuevo artículo de la misma autora, Elizabeth Selvin, donde busca explicación en las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) que nos ayudan a identificar la diabetes no diagnosticada.
El 25% de los pacientes con DM no están diagnosticados según las encuestas epidemiológicas realizadas en pacientes sometidos a un solo test diagnostico -Hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucemia basal en ayunas (GBA) o prueba oral de tolerancia a la glucosa-. Esta estrategia puede inflar substancialmente la prevalencia por la alta variabilidad de los test bioquímicos usados para definir la DM.
Sin embargo, actualmente la ADA recomienda en pacientes asintomáticos realizar un segundo test confirmatorio, preferentemente HbA1c o GBA. De esta forma se reducen los resultados falsos positivos.
En este artículo los autores discuten la utilidad del uso de un solo test en el diagnóstico de la DM no diagnosticada. Para ello, los autores volvieron a analizar los resultados NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) de dos periodos concretos: de 1988 a 1994 y de 1999 a 2014, pero ahora desde la óptica de la recomendación de la ADA de realizar un segundo test para confirmar el diagnóstico de DM.
Se definieron tres grupos diagnósticos principales:
-DM diagnosticada fue definida como tras la indicación de un clínico en el cuestionario, el paciente se identifica como con DM.
-DM no diagnosticada confirmada, fue definida como niveles elevados de GBA  ≥126 mg/dL (≥7,0 mmol/L ) y HbA1c (≥6.5%) en personas no diagnosticadas previamente de DM.
-No DM, fue definido como aquellos pacientes con solo un valor alterado (GBA o HbA1c) pero no los dos. 
Un hallazgo muy significativo es que las características de los tres grupos difieren mucho: más del 90% de los pacientes con DM no diagnosticada confirmada padecían obesidad o sobrepeso (BMI, ≥25 kg/m2). Además la edad, sexo y raza son factores de riesgo para la DM no diagnosticada confirmada.
Al analizar los datos desde la perspectiva de estas recomendaciones de la ADA:
La prevalencia total de DM (DM conocida+ DM no diagnosticada confirmada) en EEUU desde 1999 a 2014 (total del periodo de tiempo observado) fue de 9,3% (8,1% prevalencia de DM diagnosticada y 1,2% prevalencia de diabetes no diagnosticada confirmada).
Si dividimos los datos en dos periodos y los comparamos: la prevalencia total de DM  se incrementó de 5.5% (9.7 millones) en los años 1988-1994 a 10.8% (25.5 millones) en los años 2011-2014.
Durante este periodo el número de casos de DM no diagnosticada confirmada se incrementó de 0,89% en los años 1988-1994 a 1,2% en los años 2011-2014 (se detectaron más casos de DM no diagnosticada).
Sin embargo, la proporción de DM total decreció de 16,3% a 10,9% (como cada vez detectamos mejor la DM cada vez existe menor proporción de DM no diagnosticada). Lo que significa que se está diagnosticando a los pacientes con DM mejor que antes. 
Las dos conclusiones claves de este artículo son:
La importancia de realizar un segundo test en el paciente asintomático, un solo test puede errar. Con un segundo test confirmatorio la proporción de DM no diagnosticada será minoritaria.
La glucemia es un continuo. En los pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar DM que en un primer test dan positivo y en el segundo dan negativo no nos podemos confiar, se debe controlar los factores de riesgo y realizar un seguimiento de su posible progresión a la DM.
Estos hallazgos nos animan porque muestran que ha disminuido el número de DM no diagnosticada y que la proporción de casos está disminuyendo. Aun así siguen existiendo pacientes DM no diagnosticados.
Respecto a las limitaciones del estudio, la más significativa es que todas las mediciones se realizaron con la misma muestra sanguínea y no de diferentes muestras que es lo habitual en la práctica clínica real.
A pesar de estas limitaciones el tamaño de la muestra fue muy grande lo que da sentido a los datos que el estudio nos dice sobre la diabetes no diagnosticada en EEUU.
Otro aspecto interesante de este estudio es la disparidad de puntos de corte de HbA1c para el tratamiento (inferior a 7%) mayor que para el diagnóstico (≥6.5%).
- Se explica porque en el caso de HbA1c para el diagnóstico (≥6.5%) está basado en el punto donde aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares (particularmente retinopatía).
-Mientras el punto de corte para el tratamiento (inferior a 7%) está basado en estudios donde se buscaba el nivel óptimo para reducir el riesgo de complicaciones de los pacientes tratados. Si nos marcamos objetivos terapéuticos muy estrictos podemos causar complicaciones secundarias al tratamiento. Por ello se recomienda individualizar el tratamiento.
Un dato preocupante es que el 63% de los pacientes del grupo de DM no diagnosticada confirmada tenían una HbA1c mayor de 7%, es decir detectamos pacientes que ya deberían estar en tratamiento.
En definitiva, así como ningún clínico se atreve a realizar un diagnóstico en base a un solo test en un paciente asintomático. De igual forma debemos aplicar los mismos estándares para diagnosticar las tasas de incidencia de DM que para diagnosticar DM en nuestros pacientes.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Selvin E, Ali MK.  Declines in the Incidence of Diabetes in the U.S.-Real Progress or Artifact? Diabetes Care. 2017 Sep. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes. Statistics Report, 2017. Accessed at www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/statistics-report.html on 25 September 2017.

American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2017; 40:S11-S24. [PMID: 27979889].

Selvin E, Wang D, Lee AK, Bergenstal RM, Coresh J. Identifying trends in undiagnosed diabetes in U.S. adults by using a confirmatory definition. Ann Intern Med. 2017. [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M17-1272.

sábado, 11 de noviembre de 2017

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS






Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Tras la publicación de la actualización del algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia que comentamos la semana pasada (disponible en www.redgdps.org), el otro hito, o novedad de nuestra red es la publicación con el mismo formato de un algoritmo de insulinización, enmarcado en un “Consenso para la Insulinización en la diabetes tipo 2 (DM2)” en número extraordinario de la revista Diabetes Práctica.
El algoritmo de insulinización, que hoy presentamos, muestra de forma gráfica, y al modo de los anteriores del  tratamiento de la hiperglucemia, dos formas distintas de utilizarlo. 
La entrada superior de “inicio e intensificación” que va desde la insulina basal asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con 10 UI  ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl (reducir en 2 UI si ésta se reduce por debajo de 80 mg/dl); a partir de la cual se plantean tres opciones; sea, la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), sea, la pauta basal con péptido similar al glucagón (GLP-1) o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (ISGLT2); o utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal (insulina rápida en cada comida y una dosis de insulina basal).
Y la entrada inferior, o de “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos clínicos. Desde el “debut muy sintomático o enfermedad intercurrente”, el “tratamiento con corticoides”, el “paciente frágil, paliativo, insuficiencia renal con eFG inferior a 30”, el “paciente insulinizado con evento cardiovascular”, hasta llegar al “paciente insulinizado con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. Diferentes entradas, que demuestran diversas situaciones clínicas y diversas maneras de utilizar esta terapia en el tratamiento de la DM2.
Así, en este esquema de tratamiento, vemos que existen situaciones en la que la insulina se utiliza directamente en el diagnóstico, o como consecuencia de procesos intercurrentes, o cuando es la consecuencia de un fallo secundario (intensificación terapéutica) en el que la única alternativa es la insulina. Así mismo, se muestran las situaciones en las que se puede insulinizar de una manera u otra, sea con una insulina basal, o ésta en asociación con insulinas rápidas (plus o bolus), en forma de mezclas fijas, o con la ayuda de otros ADNI, como son los análogos GLP-1 o los inhibidores SGLT-2.
Un interesante y práctico algoritmo fruto del consenso de la redGDPS. 

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS
Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/1509468544.sp-8-4.pdf

miércoles, 8 de noviembre de 2017

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

En ocasiones hablamos de la inercia clínica o terapéutica (IC) y de la falta de intensificación del tratamiento (ITT). Empezamos a interesarnos por este tema a partir de un trabajo de Lopez Simarro F et al publicado en Medicina Clínica en el 2011, y uno de los autores del trabajo que comentamos. 
Hemos hablado en post anteriores de cómo análisis retrospectivos en United Kingdom (UK) mostraban medias de 7,7 años antes de iniciar el tratamiento con insulina, y de cómo la falta de ITT, una vez detectado el mal control metabólico sería lo que denominaríamos como IC. Estudios en United States of America (USA) y Canadá  muestran porcentajes de IC de entre el 52-62,6%.
Vimos como un análisis de la cohorte de Khunti K et al según las bases de datos de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD)  UK, mostraban como en los pacientes que tomaban de uno a tres antidiabéticos no insulínicos (ADNI) la media de tiempo entre la iniciación del tratamiento y la ITT con ADNI o insulina excedió el máximo de seguimiento de 7,2 años del estudio. Y que la ITT con la adición de un ADNI  se realizó  a los 2,9, 1,9, 1,6 años en los puntos de corte de HbA1c de ≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % respectivamente.
En un trabajo español del Mata-Cases M, primer firmante del trabajo que comentamos hoy, sobre una muestra aleatorizada y representativa de 52 centros de AP de la Comunidad Autónoma (CCAA)  de Cataluña (1.126.532 habitantes, 16% de la población)  en el 2007, mostraba como la IC se manifestaba en un 33,2% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña. En éste, la IC se definió como el  fallo de iniciar o de  ITT (incremento de dosis o cambio de ADNI) en individuos con DM2 que su HbA1c fuera superior a 7%. Dicho estudio mostró como la IC se reducía a medida que aumentaban los valores de la HbA1c, Por cada unidad de HbA1c la IC decrecía un 47%, odds ratio (OR) 0,53. Más tiempo cuantos más ADNI se llevaran prescritos.
Sin embargo, el concepto de la “personalización de los objetivos glucémicos” hace que el objetivo sea variable según las características del paciente, y por tanto la ITT se pueda realizar desde  6,5 al 8% de HbA1c, lo que complica su evaluación.

El objetivo de este estudio realizado en la CCAA de Cataluña es el de evaluar en la vida real (retrospectivamente) los patrones y los predictores de ITT en pacientes con DM2 con ≥ ADNI con mal control metabólico. Evaluar la frecuencia de la ITT hasta la finalización del seguimiento, el intervalo de tiempo hasta la ITT, los factores asociados con la probabilidad de la ITT, según un modelo de regresión múltiple de los riesgos.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos electrónica  SIDIAP (System for the Development of Research in Primary Care) que registra los datos de las historias clínicas, de prescripción...correspondientes a 274 Centros de Atención Primaria del Sistema Catalán de Salud, entre el 2010 y el 2014. Se trata de un análisis retrospectivo de pacientes con DM2 y una HbA1c ≥7% y con una primera prescripción de un nuevo ADNI o de insulina, registrado entre el enero del 2010 y el diciembre del 2014. En este caso la IC se definió como una no ITT cuando la HbA1c ≥8%  al inicio o durante el seguimiento.
Entre 23.678 pacientes con una HbA1c ≥7%, al 26,2% no se le ITT tras una media de seguimiento de 4,2 años.  Del subgrupo de los 12.730 pacientes con una HbA1c ≥8% al inicio o durante el seguimiento la IC estuvo presente en el 18,1% de los casos.
En el conjunto de la cohorte estudiada la HbA1c media al inicio o al seguimiento a partir de la cual se produjo una ITT  fue de 9,4% ± 1,5%  y de  8,7% ± 1,3 respectivamente. 
En cuanto a la mediana de tiempo en la primera ITT fue de 17,1 meses en los pacientes con una HbA1c entre 8 y 9,9% y de 10,1 meses en aquellos con una HbA1c superior a 10%.
A su vez las variables que se encontraron más fuertemente asociadas con la ITT fueron presentar unos valores de HbA1c entre 8,0-9,9%, subhazard ratio (SHR) de  1,7 (IC 95% 1,65-1,78) y en HbA1c superiores a 10%  SHR 2,5 (IC 95% 2,37-2,68), una duración de la DM2 superior o igual a 20 años  SHR 1,25 (IC 95 1,11-1,41), y a una cierta distancia, el hecho de ser mujer, tener comorbilidades, enfermedad renal crónica o complicaciones microvasculares.
El tratamiento no sufrió una ITT en el 26,2% de los paciente con una HbA1c al inicio superior al 7% y la mayoría de éstos se  mantuvo sin cambios en el tratamiento con HbA1c entre 7-7,9%.
Según esto, concluyen, que existiría una falta de ITT en uno de cada 5 pacientes. 
A su vez los valores de HbA1c a partir de los que se produciría la ITT excederían las recomendaciones actuales.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-Simarro F, Khunti K, Mauricio D1. Therapeutic Inertia in Patients Treated With Two or More Antidiabetics in Primary Care: Factors Predicting Intensification of Treatment. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 28. doi: 10.1111/dom.13045. [Epub ahead of print]

Mata-Cases M, Benito-Badorrey B, Roura-Olmeda P, Franch-Nadal J, Pepió-Vilaubí JM, Saez M, Coll-de-Tuero G; on behalf of the GEDAPS (Primary Care Group for the study of Diabetes) of the Catalonian Society of Family and Community Medicine. Clinical inertia in the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes patients in primary care. Curr Med Res Opin. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print]

Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Jul 22. [Epub ahead of print] 

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]


domingo, 5 de noviembre de 2017

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS





























Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en este blog.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

 http://www.diabetespractica.com/public/numeros/articulo/38.




jueves, 2 de noviembre de 2017

El 75% de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 tienen una HbA1c inferior al 7,5%. Estudio ESCADIANE

El 75% de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2  tienen una HbA1c inferior al  7,5%. Estudio ESCADIANE

La individualización de los objetivos glucémicos es especialmente importante en los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta la prevalencia de distintas patologías y su limitada esperanza de vida que dificulta conseguir objetivos microvasculares.
En post anteriores hemos visto como el control metabólico de los pacientes ancianos con DM2 se relaciona con la mortalidad, y que si bien es cierto que en pacientes de otras edades cuanto más alta es la HbA1c mayor es el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) o a nivel cardiovascular (MCV),  a partir de una cierta edad esta regla llega a invertirse.
Vimos como las encuestas de la  National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) en Estados Unidos (EEUU) en pacientes mayores de 65 años mostraban como en aquellos pacientes ancianos con una HbA1c inferior a 6,5% el hazard ratio (HR) por MCC fue significativamente mayor que aquellos con una HbA1c mayor de 8,0% , HR 1,6 (IC 95% 1,02-2,6).
Estas y otras encuestas, así como ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes" (ACCORD)...,  han hecho que las Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de pacientes ancianos con DM2 propongan objetivos más laxos a estas edades.  Así la American Geriatrics Society (AGS) en el año 2013 señaló objetivos en general para éstas edades superiores a 7% en ancianos sanos con pocas comorbilidades y sin signos de fragilidad y  entre 8-9% en aquellos con múltiples comorbilidades  o con una esperanza de vida muy limitada.  Los  Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) proponen 3 niveles de control (inferior a  7,5%, inferior a  8% e inferior a 8,5%) según los grados de discapacidad, comorbilidad y/o alteración cognitiva.
En un estudio que comentamos, realizado en Cataluña a partir de una base de datos sanitaria, mostró como, al contrario de lo que pudiera pensarse,  que tanto el control de la glucemia como de los FRCV mejoran en los pacientes con DM2 de más edad. 

*Por todo esto, no está de más conocer cuál es la realidad de los pacientes mayores con DM2 en España. El “Estudio sobre las características de los pacientes ancianos con diabetes en España” (ESCADIANE), se propuso estudiar las características de los pacientes ancianos con DM2 en nuestro país, para con ello poder proponer estrategias de atención en estas edades con esta patología. El objetivo principal, por tanto, fue determinar la situación del control glucémico de este colectivo en España y su relación con la capacidad funcional y la comorbilidad. 
Así mismo, y como objetivos secundarios, determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), complicaciones macro y microvasculares, tratamientos, hipoglucemias...
Para ello se diseñó un estudio transversal y multicéntrico a nivel de toda la geografía española entre octubre del 2014 y abril del 2015, que incluyó pacientes ≥ 65 años con DM2, fuera recién diagnosticada o ya conocida, según los criterios del ADA del 2011. Para ello se recabó la colaboración de 82 médicos de Atención Primaria (AP) de las distintas Comunidades Autónomas  (CCAA). Se investigaron a 939 pacientes con una edad media de 76,4 ± 6,7 años y una HbA1c media de 7,0 ± 1,2% (p inferior a 0,028).
Según el grado de discapacidad del paciente, aquellos con una dependencia total tuvieron una HbA1c de 7,0%, en la grave de 7,9%, en la moderada de 7,4% y en la leve (independientes) de 7,0%. 
Según la comorbilidad  si era  muy alta, la HbA1c fue de 7,3%, alta de 7,1% o media de 6,9% (p inferior a 0,001).
Según los FRCV, el 75% de los ancianos presentaban hipertensión arterial, y un 1/3 tenían el antecedente de enfermedad cardiovascular, principalmente cardiopatía isquémica (13,9%), accidente  cerebro-vascular (11,9%) y arteriopatía periférica (9%). El 47% tenían a su vez complicaciones microvasculares. El tratamiento antidiabético más prescrito fue la metformina y tras ella los inhibidores de los DPP-4.
Según este estudio los valores medios de la HbA1c de los pacientes ancianos con DM2 en nuestro país se encontrarían en un rango inferior al recomendado por las GPC en estas edades, lo que da que pensar que existe un cierto grado de sobre-prescripción. El 75% de los pacientes tenía una HbA1c inferior al  7,5% y uno de cada 8 algún episodio de hipoglucemia (el 18% precisó ayuda externa).
A grandes rasgos unos HbA1c más elevados según la discapacidad (salvo en la dependencia total) y el nivel de comorbilidad.
Las conclusiones deben tomarse con la cautela de que se trata de un estudio transversal poblacional y sobre una muestra poblacional. 

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]


Palta P, Huang ES, Kalyani RR, Golden SH1, Yeh HC. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988-2011). Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):453-460. doi: 10.2337/dci16-0042. Epub 2017 Feb 21.

Huang ES, Liu JY,Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic control, complications, and death in
older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011;34:1329–1336

Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M2,, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A2, Fernandez-Real JM7,, Mauricio D2,. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care database. Int J Clin Pract. 2015 Sep 30. doi: 10.1111/ijcp.12741. [Epub ahead of print]