Prevención de las úlceras diabéticas. Un metaanálisis
Hace algunos meses comentamos las Guías de Práctica Clínica (GPC) del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), según esta se recomiendan al menos 5 iniciativas en el manejo y prevención del pie diabético:
1.- Identificar el pie de riesgo.- pues la ausencia de síntomas no excluye que exista una neuropatía asintomática, una enfermedad arterial periférica (EAP) o signos previos de la úlcera diabética (UD). En pacientes con muy bajo riesgo (IWGDF risk 0) se debe realizar una inspección anual del pie de la pérdida de sensibilidad protectora, de EAP y de riesgo de ulceración, valorando
A historia clínica de UD previas, amputación o claudicación intermitente
B Situación vascular, palpación de pulsos
C Pérdida de sensibilidad protectora evaluado mediante el monofilamento Semmes-Weinstein para 10 gr de presión y el diapasón de 128 Hz en la sensibilidad vibratoria.
2.- Inspeccionar regularmente y examinar el pie de riesgo (IWGDF risk 1 o mayor)
A Historia clínica de UD previas, amputación o enfermedad renal terminal, situación educacional, situación social –soledad-, pobre acceso a los servicios sanitarios o problemas económicos, dolor en el pie (al caminar o en reposo),…
B Situación vascular, palpación de los pulsos arteriales
C evaluación de la piel, color, temperatura, callos, edemas, signos preulcerosos
D Determinar las deformidades óseas o articulares (juanetes, dedos en martillo…) prominencias. Evaluar en decúbito y de pie.
E Evaluar la sensibilidad protectora
F Calzado mal ajustado o inadecuado
G Mala higiene en los pies, corte de las uñas, infecciones micóticas,…
H Limitaciones físicas que impiden los autocuidados de los pies, problemas visuales, obesidad…
I Carencia de conocimientos en el cuidado de los pies
3.- Educar al paciente, a la familia y a los profesionales sanitarios
Una educación estructurada y organizada de manera adecuada es de vital ayuda en la prevención de las UD.
4.- Asegurar un uso rutinario de calzado adecuado
En personas con diabetes mellitus (DM) y pies insensibles el portar un calzado no apropiado o ir descalzos son causa de traumas repetidos que son causa de UD, de ahí que se deba garantizar que tanto en casa como en el exterior el paciente con DM lleva un calzado adecuado.
5.- Tratar los factores de riesgo de ulceración.
Esto incluye quitar los callos, proteger o drenar las ampollas, tratar de forma adecuada los crecimientos ungüeales y las uñas encarnadas y aplicar antifungicos ante infecciones micóticas.
En los dos últimos puntos, en el capítulo de prevención de las UD hemos creído interesante traer aquí una revisión de la evidencia en un tema con diversos enfoques.
Y es que las UD es una complicación grave en el paciente con DM, pues produce gran morbilidad en el paciente, al que se dedican muchos recursos y por ello son un causa de un gran coste para el sistema sanitario.
De ahí que se ha intentado plantear modelos predictivos que informen sobre que decisiones terapéuticas son las más adecuadas en cada caso. En este caso traemos aquí una revisión de las revisiones sistemáticas realizadas hasta la fecha que permita sintetizar la evidencia disponible sobre el tratamiento utilizado.
En este sentido se identificaron 19 revisiones publicadas pero no se pudo con estas tener resúmenes numéricos fiables de los efectos de las distintas intervenciones habida cuenta las limitaciones de las revisiones relativas a su alcance, superposición y calidad de la información utilizada. Con todo, se realizó una revisión a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) únicamente y se realizó un metaanálisis al respecto.
Los criterios de inclusión fueron personas de cualquier edad con diagnóstico de DM tipo 1 (DM1) o DM tipo 2 (DM2) con o sin historia de UD pero libre de esta cuando se inició el ECA.
Se evaluaron intervenciones simples (tipo educación individual por personal sanitario o médicos, de tipos de calzado…) y de intervenciones complejas (distintas intervenciones realizadas al mismo tiempo). Los comparadores fueron los cuidados habituales o tratamientos activos.
Se han publicado 19 revisiones sistemáticas sobre intervenciones preventivas de UD en pacientes con DM sin UD al inicio de los ECA, pero ninguna de ellas provee de síntesis numérica fiable de los efectos del tratamiento. Todas ellas fueron identificadas a partir de bases de datos médicas como OVID MEDLINE y EMBASE hasta febrero del 2019 y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta octubre del 2018. La calidad de los ECA se evaluó según la herramienta al efecto del “Cochrane Risk of Bias tool”. El objetivo primario del metaanálisis fue la UD en el pie utilizando para ello los riesgos relativos (RR).
Al final se utilizaron 22 ECA y 8 intervenciones en el análisis.
Según esto, un ECA mostró los beneficios de los dispositivos de silicona RR 0,07 (IC 95% 0,01- 0,55), un metaanálisis sobre la termometría infrarroja dérmica RR 0,41 (IC 95% 0,19-0,86), sobre intervenciones complejas RR 0,59 (IC 95% 0,38-0,90), así como el calzado personalizado y plantillas de descarga RR 0,53 (IC 95% 0,33- 0,85) fueron beneficiosos en la prevención de las UD.
Concluyen que se identificaron 4 intervenciones que fueron efectivas en la prevención de las UD en los pies de personas con DM; si bien es cierto que existe la incertidumbre cómo funcionan y cuál de ellas es más beneficiosa.
El valor del calzado terapéutico y las medidas de las plantillas de descarga en la prevención de las UD queda eclipsado por los resultados contradictorios de los estudios, mostrándose en aquellos pacientes de moderado o alto riesgo sin UD previas, aunque en solo uno se llegó a la significación estadística. La significación estadística es clara en la prevención de UD recurrentes pero escasa en la prevención de la primera UD y aquellas no plantares. Así mismo la utilización de dispositivos de silicona en la reducción de las UD ha quedado patente en aquellos individuos con alto riesgo de UD.
Otras intervenciones (tres ECA) como la aplicación diaria de lacas de uñas antifúngicas (ciclopirox 8%) e inspección diaria del pie, la utilización de medias de compresión fuerte y las visitas al podólogo no demostraron reducciones de las UD probablemente por el escaso tamaño de las muestras.
Con todo, es complicado evaluar la evidencia en este tema dado la heterogeneidad de los estudios y lo múltiples sesgos en los estudios, sobre todo en aquellos de intervenciones complejas.
La falta de estandarización de la terminología, prescripción de las intervenciones, materiales, metodología y las poblaciones estudiadas (demografía) genera unas limitaciones importantes a la hora de sintetizar la evidencia en un metaanálisis.
Crawford F, Nicolson DJ, Amanna AE, Martin A, Gupta S, Leese GP, Heggie R, Chappell FM, McIntosh HH. Preventing foot ulceration in diabetes: systematic review and meta-analyses of RCT data. Diabetologia. 2020 Jan;63(1):49-64. doi: 10.1007/s00125-019-05020-7. Epub 2019 Nov 27.
T
he International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019
