jueves, 1 de marzo de 2018

¿Es posible alcanzar la remisión de la diabetes tipo 2 desde la atención primaria?

¿Es posible alcanzar la remisión de la diabetes tipo 2 desde la atención primaria?

El tema de la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la modificación de los estilos de vida (MEV) es siempre interesante. Con la cirugía bariátrica (actualmente llamada metabólica) se alcanzan remisiones de la DM2 del 75%, no así sin embargo, con la MEV.
Ya vimos hace algunos años como Gregg EW et al con el estudio  Action for Health for Diabetes (Look AHEAD) en 4.503 individuos intentó evaluar si una intervención con apoyo educacional en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 la pérdida de peso corporal se asociaba con la remisión de la DM2 a prediabetes (PRED) o a la normoglucemia. En éste se demostró una mayor pérdida de peso en el grupo de MEV,  así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9%  y de -3,9%  en el cuarto año. En este grupo hubo más remisiones  de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% en el primer año y del 7,3%  en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo de solo consejos. Según este importante estudio una intervención activa sobre la MEV puede producir una remisión modesta de la DM2.
En otro estudio que también comentamos de Karter AJ et al en base a datos de la aseguradora “Kaiser Permanente Northern California (KPNC)” de Estados Unidos sobre 122.781 pacientes seguidos desde enero del 2005, mostró como a los 7 años de seguimiento la incidencia acumulada de remisión parcial fue 1,47%, la completa 0,14% , y prolongada de 0,007%. Con ello demostraban que en mundo real la remisión de la DM2 es posible, aunque es más bien rara.
Existen explicaciones fisiopatológicas que apuntan que con dietas con restricción calórica la DM2 puede ser revertida a la situación de normoglucemia.
En este sentido, comentamos el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) que evalúa la efectividad de una iniciativa en Atención Primaria sobre la pérdida de peso en pacientes con DM2  sobre la  remisión de la DM2. Se trata de un estudio aleatorizado pero abierto, en forma de agregados (clusters) en 49 centros de AP en Escocia y el condado de Tyneside.
Las consultas se aleatorizaron 1/1 según una lista computarizada según un programa de intervención o consejos de buenas prácticas (controles). Se introdujeron a individuos entre 20-65 años que habían sido diagnosticados de DM2 en los últimos 6 años (es conocido que cuanto mayor es la evolución de la DM2 menor posibilidad de remisión) que tenían un índice de masa corporal (IMC) entre  27–45 kg/m² y que no recibían insulina (otra causa de dificultad en la remisión).
La intervención consistió en la retirada de los fármacos antidiabéticos, un cambio drástico de la dieta (825–853 kcal/día, una dieta específica para 3–5 meses), una reintroducción escalonada de la alimentación (2-8 semanas) y un sistema estructurado de apoyo para mantener la pérdida de  peso durante largo tiempo.
Los objetivos primarios fueron la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2; definido como alcanzar y mantener una HbA1c de menos de 6,5% (menos de 48 mmol/mol) después de al menos 2 meses de la retirada total de la medicación antidiabética que tomaba inicialmente al menos 12 meses. 
Entre julio del 2014 y agosto del 2017 se incluyeron a 306 individuos a partir de 49 consultas de AP, 23 de intervención y 26 de control, de éstos 149  individuos por grupo fueron por “intención de tratar”.
A los 12 meses se documentaron pérdidas de peso de 15 kg o más en 36 (24%) del grupo de intervención y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001).
En cuanto a la remisión de la DM2 se alcanzó en 68 (46%) del grupo de intervención y en 6 (4%) del grupo control, siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001).
La pérdida media de peso cayó 10 kg (desviación estandar -DE-8) en el grupo de intervención y de 1 kg (DE 3,7%) en el grupo control, la diferencia ajustada de peso fue de  –8,8 kg (IC 95% –10,3 a  –7,3; p inferior a 0,0001).
En cuanto a la calidad de vida utilizando la escala analógica visual “EuroQol 5 Dimensions” mejoró  7,2 puntos (DE 21,3) en el grupo de intervención y disminuyó en 2,9 puntos (DE 15,5) en el grupo control, la diferencia ajustada fue de 6,4 puntos (IC 95% 2,5-10,3, p 0,0012).
En dicho tiempo se destacaron 9 efectos adversos graves en 7 (4%) de los 157 participantes del grupo de intervención y dos (1%) en el grupo control.
Según esto a los 12 meses un cuarto de los participantes del grupo de intervención alcanzaron los 15 kg de pérdida de peso, la mitad más de 10 Kg de pérdida de peso y al menos la mitad de los individuos participantes del grupo de intervención llegaron a la remisión de la DM2. A su vez el 68% de los integrantes del grupo de intervención no tuvo necesidad de seguir tomando fármacos antihipertensivos. 
Esto se demuestra que un programa intensivo de pérdida de peso en la vida real, y realizado desde la AP, puede conseguir remisiones en la mitad de los pacientes con DM2 con una duración de 12 meses.
Queda claro que el % de remisión está relacionado con el % de pérdida de peso a los 12 meses, así se produjo en un 86% de los que perdieron 15 kg de peso y en un 73% de aquellos que redujeron su peso en 10 kg. Algo que se había sugerido en el metaanálisis de Franz M hace algunos años como mostró como eran posibles pérdidas de 10 kg al año con dietas muy bajas en calorías. En el Look AHEAD la pérdida de peso media fue de 8,6 kg lo que significó remisiones de la DM2 del 11,5% al año y del 7,5% a los 4 años.
Lo importante de este estudio es que se demuestra que se pueden implementar programas con restricción calórica y pérdida de peso con resultados de remisión en la DM2 desde la AP, o sea desde nuestras consultas (es el primero de estas características).

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Uusitupa M. Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33100-8. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33100-8. [Epub ahead of print]

Karter AJ, Nundy S, Parker MM, Moffet HH, Huang ES. Incidence of Remission in Adults With Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care. 2014 Sep 17. pii: DC_140874. [Epub ahead of print]

Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.

Franz M, Vanwormer JJ, Crain L et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1 year follow up. J Am Diet Assoc 2007; 107: 1755–67



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