jueves, 29 de mayo de 2014

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El tema del consumo de alcohol es algo controvertido. Queda claro que grandes ingestas crónicas son nocivas para la salud e influyen en cantidad de procesos e incluso en la mortalidad. El tema sin embargo, se encuentra en lo que se ha dado en denominar cantidades moderadas, en las que, se ha señalado, en ciertos estudios sobre su posible efecto beneficioso cardiovascular, aunque en otros que cualquier cantidad ingerida crónicamente aumentaría el riesgo de cáncer. 
La asociación entre el consumo de alcohol y mortalidad coronaria ha sido descrito como una curva en U, en donde el consumo moderado sería beneficioso. 
A nivel mundial existen disparidades en su consumo, pues en las sociedades occidentales, como EEUU, el 51% de la población mayor de 18 años serían consumidores habituales, mientras en el sur- oeste de Asia el 90% de los habitantes serían abstemios.
El tema que tratamos en este post  tiene que ver con el consumo de alcohol y el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), un tema poco conocido hasta el momento. La relación del alcohol con la ateromatosis, la inflamación general, la dislipemia y la insulinorresistencia, lo harían de alguna manera particular en este tipo de enfermos.
Sin embargo, el hábito alcohólico suele asociarse, o ir acompañado, de otras variables confusoras no saludables como son el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta,... lo que complica extraer conclusiones en estos pacientes. 
Aunque son pocos los estudios al respecto que relacionan este hábito con la enfermedad macrovascular, prácticamente ninguno que lo relaciona con la complicación microvascular.
De ahí que traigamos a colación este estudio posthoc realizado a partir de un ensayo clínico amplio y conocido, lo que le da más valor. En éste se examina la asociación del consumo de alcohol y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y muerte en pacientes con DM2, al tiempo que se relaciona el consumo con los objetivos microvasculares y el tipo de alcohol consumido.
El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE), es uno de los estudios clásicos en el paciente con DM2 evolucionado. Un estudio aleatorizado  y multicéntrico (20 países) sobre 11.140 pacientes con DM2 y mayores de 55 años, con historia de enfermedad macrovascular o microvascular o algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que se diseñó en dos brazos. Uno, metabólico, control intensivo frente a convencional, y otro, sobre el control antihipertensivo. Los objetivos fueron los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, accidente vásculo-cerebral, e infarto de miocardio no fatal) y las complicaciones microvasculares.
El consumo de alcohol se registró directamente por el paciente, según el tipo de alcohol y cantidad consumida, Se definió el consumo de alcohol siguiendo los criterios del Royal College of Physicians,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Para ello se aplicó un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores y relacionando el consumo con los diferentes objetivos.
La duración del estudio fue de 5 años de seguimiento, en el que 1031(9%) de los pacientes murieron, y 1147 (10%) tuvieron algún evento cardiovascular, y 1136 (10%) alguna complicación microvascular.
De los pacientes seguidos, 3.389 (30%) eran bebedores de alcohol, y 413 (4%) grandes bebedores.
Dentro del consumo de alcohol 1.335 consumían vino habitualmente (media de 5 consumiciones por semana), y  2.054 cerveza o licores (media de consumo de 7 consumiciones por semana)
Comparando los pacientes con consumo de alcohol moderado con aquellos con consumo nulo, se constató que aquellos tuvieron menos eventos cardiovasculares, hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). Según esto, los beneficios fueron evidentes en los individuos con DM2 que bebieron vino, así el HR de eventos cardiovasculares fue de  0,78 (IC 95% 0,63–0,95, p= 0,01 y de mortalidad por cualquier causa de HR 0,77 (IC 95% 0,62–0,95, p = 0,02).
Por el contrario, el consumo importante frente al abstemio tuvo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de cualquier causa de mortalidad, y además dosis dependiente.
Se concluye que en pacientes con DM2 el consumo moderado y sobre todo si es a base de vino se asociaría a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Existiría un 17% menor riesgo de eventos cardiovasculares, un 15% menos de complicaciones microvasculares y un 13% de menor mortalidad por cualquier causa.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.



domingo, 25 de mayo de 2014

Aumentan los ingresos por hipoglucemias en los ancianos con diabetes en EEUU

Aumentan los ingresos por hipoglucemias en los ancianos con diabetes en EEUU

La epidemiología es importante en las enfermedades crónicas. Conocer la mortalidad, las complicaciones, la utilización de los recursos…da cuenta de cómo se maneja la enfermedad en el primer nivel. En el caso de la diabetes tipo 2 (DM2), aunque son muchos los actores implicados, los resultados siempre suelen ser elocuentes. La hipoglucemia grave, por su parte es una complicación frecuente de aplicar objetivos demasiado estrictos que puede empeorara las complicaciones e incluso puede aumentar la mortalidad en personas mayores. El péndulo ha pasado de encontrarse en la prevención de los riesgos de la hiperglucemia a estas edades,  a generar efectos secundarios por exceso de intervención (objetivos por debajo del 7% de HbA1c). Y es que el control metabólico, según nos muestran las estadísticas, ha mejorado sustancialmente al tiempo que han aumentado la preocupación por los riesgos de las hipoglucemias.
Por esto, presentamos este trabajo que estudia las tasas de ingresos por hiperglucemias y por hipoglucemias durante el período de tiempo en que se mejoraron los objetivos intermedios metabólicos en EEUU (Medicare), entre 1999-2011. A su vez determinar si las complicaciones del tratamiento difieren según edad, raza, sexo…
A partir de los archivos de historias clínicas de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
 se identificaron los beneficiarios atendidos de Medicare entre 1999-2011 mayores de 65 años, excluyendo a aquellos atendidos o ingresados fuera de los EEUU. De ellos se determinaron 5 objetivos: ingresos por hiperglucemia o hipoglucemia, mortalidad debido a estos procesos entre los 30 días (0 mortalidad el día del ingreso), y entre estos y el año, y las tasas de readmisión hospitalaria entre los 30 días del ingreso. Se agruparon los datos según períodos de edad (65-74, 75-84, y ≥85 años), sexo, raza y por presencia de 20 comorbilidades. Se calculó con todo ello la odds ratio (OR) de riesgo ajustado de mortalidad, readmisión por año, determinando las tendencias según edad, sexo, y raza.
Según esto, se contabilizaron a 33 952 331 beneficiarios de Medicare ≥65 años que supusieron 363 261 068 personas/año de observación entre 1999-2011. De un total de 279 937 pacientes se generaron 302 095 ingresos por hiperglucemia y de 404 467, 429 850 ingresos por hipoglucemia entre los años estudiados. La tendencia de ingresos por hiperglucemia cayó un 38,6% (de 114 a 70 ingresos por 100 000 persona/año), mientras que los ingresos por hipoglucemias se incrementaron un 11,7% ( de 94 a 105 ingresos por 100 000 personas/año). Si se tenían en cuenta los cambios debidos a la mayor prevalencia de DM los ingresos cayeron en un 55.2% en hiperglucemia y un 9,5% en hipoglucemia. Estas tendencias se mantuvieron según edad, sexo y subgrupos raciales, aunque la hipoglucemia, por su parte, fue dos veces más alta en pacientes ancianos (mayores de 75 años) cuando se comparó con el estrato de edad de 65-74 años. A su vez tanto las hipos como las hiperglucemias fue cuatro veces más alta en los pacientes de raza negra que en los blancos.
Las tasas de mortalidad a los 30 días y al año y de readmisión a los 30 días mejoraron durante el período.
Se concluye, que las tasas de hipoglucemia superan en este momento a las de hiperglucemia en las personas mayores, y aunque ha disminuido algo desde el 2007  se mantienen altas por encima de los 75 años. 
Y es que nuestro chip debe cambiar, el problema principal por encima de los 75 años no es la hiperglucemia (salvo en la prevención de complicaciones agudas: deshidratación, cetosis..) si no la hipoglucemia.

Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National Trends in US Hospital Admissions for Hyperglycemia and Hypoglycemia Among Medicare Beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014 May 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1824. [Epub ahead of print]


viernes, 23 de mayo de 2014

Aplicación comunitaria de los programas de prevención de la diabetes tipo 2

Aplicación comunitaria de los programas de prevención de la diabetes tipo 2

Los ensayos clínicos (ECA) en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) muestran como la modificación de los estilos de vida tienen un éxito en la prevención de esta entidad semejante a los fármacos (alrededor del 50% en pacientes con glucosa basal alterada -GBA). Sin embargo, los ECA están realizados en condiciones irreales y su validez externa es limitada, pues a nivel comunitario  no se disponen de todos los recursos de los ECA, ni las circunstancias de la vida diaria son las recogidas en los mismos.
La GBA es una condición intermedia entre la normoglucemia y la DM2 que aumenta el riesgo de debutar como DM2, de ahí que las intervenciones preventivas se realicen en estos individuos.
 Los cambios en los estilos de vida, como recurso en la prevención de la DM2,  están básicamente en relación a los cambios en el peso y la actividad física, sin embargo, ambos objetivos no son fáciles de alcanzar a nivel de intervenciones en salud pública.
Desde la publicación del  Diabetes Prevention Program (DPP) han existido intentos para aplicar estos postulados a la vida real. Un metaanálisis al respecto (Ali MK et al) publicado en el 2012, sobre la aplicación del DPP, muestra como en la vida real los resultados de la intervención no son tan espectaculares y  varían enormemente, de ahí que sea interesante esta revisión sobre este tipo de experiencias en personas de alto riesgo de debutar como DM2.
El objetivo sería conocer, mediante un metodología de metaanálisis, la efectividad de las intervenciones sobre la pérdida de peso y si existe una adherencia a las recomendaciones que al respecto nos dan las guías de práctica clínica (GPC). Como objetivos secundarios evaluar que otros factores de riesgo de DM2 influyen.
Para ello, se incluyeron estudios observacionales y experimentales que trasladaran la experiencia de estudios experimentales anteriores a la comunidad, y evaluaran la efectividad de las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) frente a controles, como paso previo en la reducción del riesgo de debutar como DM2.
Para ello se eligieron estudios de prevención primaria con adultos (mayores de 18 años) que tuvieran alto riesgo de desarrollar DM2 (obesos, sedentarios, historia familiar, ancianos, síndrome metabólico, GBA...) con un seguimiento mínimo de 52 semanas y que midieran objetivos intermedios del tipo cambios en el peso corporal, glucemia, … y la incidencia o prevalencia de DM2.
La búsqueda se hizo a partir de enero del 1998 hasta julio del 2012 en Embase, MEDLINE, y la Cochrane Library. De 6.326 citaciones se destacaron 124 artículos que tras aplicar criterios de inclusión quedaron en 25 estudios, 22 (5.500 individuos, 43% varones) que se incluyeron inicialmente con la evaluación del resultado de la pérdida de peso a los 12 meses. El número de pacientes captados en el brazo de intervención fue de 8 a 2700, en los que 22 estudios incluyeron menos de 50 participantes (lo que da que pensar), y el seguimiento se hizo desde los 12 meses a 4 años. Los datos provenientes de cambios en la actividad física y dieta fueron muy pobres.
El análisis agrupado por pares mostró como las intervenciones sobre los estilos de vida suponen una pérdida de peso media de 2,12 kg  (IC 95% 22,61-21,63; heterogenidad, I2 = 91.4%). La adherencia a las recomendaciones de las GPC se asocian a mayor pérdida de peso (un incremento de 0,3 kg por punto en una escala de 12 puntos de adherencia a las GPC)
Concluyen, que los programas comunitarios en base a aplicar programas de prevención de la DM2 son efectivos, aunque sus resultados varían enormemente pero pueden mejorar la adherencia a las GPC. Se necesitan más estudios para establecer cuáles deben ser las mejores estrategias con las que mejorar la coste-efectividad y el mantenimiento a largo plazo que permitan mantener  la pérdida de peso y sus efectos en la prevención de la DM2.
Un estudio de conclusiones modestas pero que nos muestra cual es la realidad de aplicar los estudios experimentales a la comunidad.

Dunkley AJ1, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):922-33. doi: 10.2337/dc13-2195.

Ali MK, Echouffo-Tcheugui J, Williamson DF. How effective were lifestyle interventions
in real-world settings that were modeled on the Diabetes Prevention Program? Health Aff
(Millwood) 2012;31:67–75

domingo, 18 de mayo de 2014

Diferencia en el tratamiento de las complicaciones vasculares en las mujeres con diabetes

Diferencia en el tratamiento de las complicaciones vasculares en las mujeres con diabetes

Las diferencias epidemiológicas en complicaciones y mortalidad según el género en pacientes con diabetes tipo 2 son conocidas. Tal vez por ello no se hable excesivamente. Sin embargo, las diferencias en el área cardiovascular (CV) son palpables, de tal modo que las mujeres con DM2  tendrían hasta 4 veces más riesgo de mortalidad que las que no tuvieran DM2, al tiempo que las DM2 tendrían el doble de riesgo de mortalidad coronaria que los varones con DM2. Con todo, la mortalidad por cualquier causa en los pacientes con DM2 ha ido disminuyendo independientemente del sexo.
Los autores se plantean que las disparidades en mortalidad por sexos podrían deberse no sólo a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) si no al diferente tratamiento (discriminación) según el sexo, que pudieran recibir.  De ahí que se apunta la necesidad de ser más consciente con los FRCV en las mujeres a fin de reducir las diferencias en mortalidad CV según género.
Este trabajo estudia justamente esto, si las diferencias debidas al sexo en una cohorte de pacientes recién diagnosticados de diabetes (DM) según sus resultados CV, prescripción de tratamientos farmacológicos y decisiones de pruebas diagnósticas.
Para ello se utilizaron la información proveniente de una base de datos administrativa de la región de Lombardía (9.000.000 habitantes) entre los años 2000 y 2007. Esta base de datos contiene información demográfica, de prescripciones farmacéuticas, de altas hospitalarias, fallecimientos, análisis de laboratorio, y consultas de especialistas. De esta se recabó información de adultos entre 40-89 años que cumpliera el criterio de no haber sido diagnosticado de DM en los dos años previos (o sea nuevos diagnósticos), y se confrontó con dos individuos sin DM en cada caso ( ±1 año de edad), sexo y médico de familia de referencia. Los pacientes se agruparon por décadas para su análisis estadístico.
Entre 2002-6 se identificaron a 158.426  pacientes con DM y a 314.115 pacientes aparejados sin DM2 y fueron seguidos durante una media de 33 meses (±17,5). Casi la mitad de los identificados fueron mujeres (44,5%) con una edad media de diagnóstico ligeramente más alto que los varones
(66,0 ±11,0  frente a 62,0± 10,3 años), y recibiendo menos medicación inicial que los varones 71,5% frente a 68,4%.
En los 5 años de seguimiento la mortalidad total alcanzó el 12,0% de las mujeres recién diagnosticadas de DM frente al 13,1% de los varones en la misma situación.
Las mujeres con DM tuvieron el mismo riesgo de ingreso hospitalario por enfermedad coronaria que los varones (4,6% frente a 5,3%), sin embargo, según sexo, las mujeres con DM tuvieron un 19%  más riesgo de mortalidad total HR 1,19 (IC 95% 1,13–1,24).
Aunque no hubo diferencias en las hospitalizaciones en general, las mujeres con DM tuvieron menos probabilidad de revascularización tras un infarto de miocardio (35,1 frente a 51,7% en varones, p inferior 0,0001) y en by-pass coronario (1,7 mujeres frente a 3,6% en varones, p inferior a 0,0150).
No hubo diferencias según sexo en la proporción de análisis realizados de HbA1c  ni de glucemia basal ni  de los antidiabéticos prescritos por sexo, fueran orales o insulina. Pero las mujeres recibieron menos fármacos en relación a la prevención CV (hipolipemiantes, antiagregantes) independientemente de padecer enfermedad cardíaca que los varones y hubo una cierta tendencia a hacerles menos pruebas diagnósticas.
Concluyen, que en pacientes con DM, las mujeres tienen algo de mayor mortalidad que los hombres que podría relacionarse con una menor revascularización miocárdica y menos medicación y pruebas que los varones. 

Baviera M, Santalucia P, Cortesi L, Marzona I, Tettamanti M, Avanzini F, et al. Sex differences in cardiovascular outcomes, pharmacological treatments and indicators of care in patients with newly diagnosed diabetes: Analyses on administrative database. Eur J Intern Med. 2014 Mar;25(3):270-5. doi: 10.1016/j.ejim.2014.01.022. Epub 2014 Feb 18.

miércoles, 14 de mayo de 2014

¿Cuál es la esperanza de vida del paciente con diabetes tras una complicación mayor?

¿Cuál es la esperanza de vida del paciente con diabetes tras una complicación mayor?

Está admitido, aunque los datos actuales de países occidentales van cambiando esta concepción, que los enfermos con diabetes tipo 2 (DM2) tiene más mortalidad que los no DM2. A priori, los datos que se han manejado dan el doble de enfermedad coronaria en este colectivo que en los no DM2. 
Por otro lado, el pronóstico suele ser peor en aquellos con DM2 que en los no DM2 tras padecer angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IAM), o enfermedad cerebrovascular (AVC).
De ahí, que al margen de otras enfermedades como el cáncer..., la mortalidad precoz estaría relacionada con las complicaciones vasculares de la DM2.
Para estudiar esto se han utilizado parámetros como el riesgo de mortalidad y la esperanza de vida. Un estudio reciente Australiano estimó que la esperanza de vida en pacientes varones de 60 años con DM2 que han sufrido complicaciones iba entre 4,3 años en aquellos con insuficiencia renal a 10,3 años en el AVC. Así la esperanza de vida estratificada por edad, sexo y factores de riesgo ha sido propuesta como una manera distinta de determinar el riesgo absoluto de mortalidad en este tipo de pacientes, al modo de las tablas de riesgo tradicionales.
Este estudio, que comentamos, aplica ecuaciones para determinar el riesgo de mortalidad después de haber tenido una complicación mayor en pacientes con DM2, estimando la esperanza de vida que queda por edad y sexo. Ecuaciones que se han aplicado a una importante base de datos de salud del  National Diabetes Registre de Suecia que relaciona información de los ingresos hospitalarios y el registro de defunciones. Sobre ello valora si la esperanza de vida se afectó por factores aportados por la base de datos del  National Diabetes Register como IMC, HbA1c, función renal...
Los datos son los provenientes de  20.836 personas mayores de 40 años con DM2 con una complicación mayor de su DM2 (IAM, AVC, insuficiencia cardíaca (ICC), amputación, insuficiencia renal) y durante un período de 7 años, entre enero 2001 y diciembre del 2007. Para ello se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de  Gompertz con el que evaluar los factores de riesgo asociados a la mortalidad y estimar la esperanza de vida. 
Según esto el riesgo de muerte cambia con el tiempo y el tipo de complicación, de modo que si bien la  IAM inicialmente tendría el mayor riesgo de muerte, tras el 1 mes de tiempo este riesgo es superado por la ICC, la insuficiencia renal y la amputación.
Otros factores que incrementan el riesgo de muerte fueron el sexo masculino, hazard ratio (HR) 1,06 (IC 95% 1,02–1,12), la mayor duración de la DM,  HR 1,07 a los 10 años (IC 95% 1,04–1,10), el hábito de fumar, HR 1,51 (IC 95% 1,40–1,63), la macroalbuminuria, HR 1,14 (IC 95% 1,06–1,22).Así como, el bajo IMC, la PAS baja, y la baja tasa de filtrado glomerular  (TFG). 
La esperanza de vida fue mayor tras el AVC, IAM o ICC y menor tras amputación y la insuficiencia renal avanzada.
No sorprende que los factores con más impacto en la reducción de la esperanza de vida tras una complicación mayor fueron el tabaquismo y una función renal escasa. 

Kelly PJ1, Clarke PM, Hayes AJ, Gerdtham UG, Cederholm J, Nilsson P, Eliasson B, Gudbjornsdottir S. Predicting mortality in people with Type 2 diabetes mellitus after major complications: a study using Swedish National Diabetes Register data. Diabet Med. 2014 Apr 17. doi: 10.1111/dme.12468. [Epub ahead of print]

Hayes AJ1, Leal J, Kelman CW, Clarke PM. Risk equations to predict life expectancy of people with Type 2 diabetes mellitus following major complications: a study from Western Australia.
Diabet Med. 2011 Apr;28(4):428-35. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03189.x.


domingo, 11 de mayo de 2014

No existe riesgo de pancreatitis con los derivados incretínicos

No existe riesgo de pancreatitis con los derivados incretínicos

El tema de los efectos secundarios a largo plazo de los derivados incretínicos aún sigue dando de sí. Se va clarificando el escenario, pero aún quedan puntos grises que necesitan despejarse con nuevas evidencias.
El tema de las pancreatitis es algo que preocupa. Los factores de riesgo relacionados con las pancreatitis son la litiasis biliar, la ingesta de alcohol, la obesidad, la diabetes tipo 2 (DM2), la edad, la raza negra y el tabaquismo. Si bien es cierto que algunos medicamentos pueden estar relacionados con su aparición. Así, en este sentido, se ha apuntado a los derivados incretínicos, tipo análogos Glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidyl peptidasa-4 (DPP-4). Ambos están posicionados en el segundo escalón de tratamiento en la mayoría de guías de práctica clínica (GPC).
En el 2008 la US Food and Drug Administration (FDA) avisó de la asociación entre el exenatide y casos de pancreatitis (30 casos), en el 2009 lo mismo con sitaglitpina (88 casos). En el 2012 se dio la voz de alarma con el liraglutide (3,7 veces más frecuente). El tema se ha seguido en el 2013.
Los estudios anatomopatológicos en animales van desde inflamación de las células acinares, a la metaplasia ductal o neoplasias intraepiteliales, pero sus resultados son inconsistentes para sacar conclusiones. Las encuestas de vigilancia epidemiológica no muestran una relación potente entre los derivados incretínicos y el riesgo de pancreatitis.
De ahí este metaanálisis sobre estudios aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (ECNA) de este tipo de sustancias.
Se incluyeron ECA, ECNA , cohortes prospectivas y retrospectivas, casos control que incluyeran derivados incretínicos (análogos GLP-1 o inhib DPP-4) y placebo, o modificación estilos de vida, u otros antidiabéticos orales (ADO), en pacientes adultos con DM2 y con una duración de al menos 12 semanas, y que se explicitaran los datos correspondientes a las pancreatitis producidas. 
La búsqueda se hizo en bases de datos Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y aquellos registrados por la FDA  hasta marzo del 2013.
Se encontraron 7432 documentos que tras el cribado quedaron en 468, a los que aplicando los criterios de inclusión, se redujeron a 55 ECA o 61 documentos, 3 estudios de cohortes, un estudio caso-control, y a los que se les añadió, en último momento, un importante estudio caso-control publicado en noviembre del 2013.
En total fueron  353 639 pacientes, 33 350 de ECA y 320 289 de estudios observacionales
La duración de los ECA fue de 12 a 107 semanas (media 26), en los que se observó 37 casos de pancreatitis ( en 33 227 pacientes) que significó una tasa cruda de eventos del 0,11%, lo que sugirió que estas sustancias no incrementaran el riesgo de pancreatitis frente a los controles, odds ratio (OR) 1,11 (IC 95% 0,57- 2,17).
Desglosado según el tipo de derivado incretínico se sugirieron parecidos resultados,  OR 1,05 (IC 95% 0,37 -2,94)  para los análogos agonistas GLP-1 frente control (29 ECA, 14.562 pacientes y 16 pancretitis), y un OR 1,06 (IC 95% 0,46 -2,45) de los inhibidores DPP-4 frente a control (28 ECA, 19.241 pacientes y 23 pancreatitis).
Según la duración del tratamiento, monoterapia o combinación, el tipo de sustancia,… tampoco se encontraron diferencias.
En tres cohortes retrospectivas (38 615 pacientes) en las que se documentaron 154 pancreatitis, 22 (0,3%) en el grupo de exenatide, 67 en el grupo de sitagliptina (0.4%), y 65 en el grupo control (0.4%), con una tasa cruda de eventos en general del 0,47%, tampoco sugirió un aumento del riesgo de pancreatitis.  El OR del exenatide fue de  0,9 (IC 95% 0,6-1,5) y de sitagliptina de 1.0 (IC 95% 0,7-1,3) frente a control.
Un estudio caso-control (268 561 pacientes, exenatide frente a control, con duración media de 3 años) con un riesgo moderado de sesgo, tampoco encontró una asociación significativa, OR 0,98 (IC 95% 0,69 -1,38).
En un caso, sin embargo, en un estudio caso-control (1269 casos frente a 1269 controles) con un riesgo de sesgo moderado sí que se mostró una asociación significativa de pancreatitis a los dos años OR 2,07 (IC 95%, 1,36-3,13). Otro, sin embargo, del estilo realizado en Italia (1003 casos frente a 4012 controles) no encontró relación, OR 0,98 (IC 95% 0,69-1,38).
Concluyen, que la incidencia de pancreatitis  en los pacientes que utilizan derivados incretínicos es baja, al tiempo que no encuentran que el uso de estas sustancias incremente el riesgo de padecer esta patología. Si bien es cierto, que faltarían estudios de calidad para afirmarlo categóricamente.

Li L1, Shen J, Bala MM, Busse JW, Ebrahim S, Vandvik PO, Rios LP, Malaga G, Wong E, Sohani Z, Guyatt GH, Sun X. Incretin treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised studies. BMJ. 2014 Apr 15;348:g2366. doi: 10.1136/bmj.g2366.


miércoles, 7 de mayo de 2014

Con buen control cardiometabólico, visitas cada 6 meses son suficientes y además más baratas

Con buen control cardiometabólico, visitas cada 6 meses son suficientes y además más baratas

Hay temas en diabetología en los que es difícil hacer recomendaciones en relación a lo que dice la evidencia, pues ésta es inexistente. Uno de ellos es sobre cuales han de ser los intervalos de tiempo para el control metabólico y para el control de las complicaciones. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) suelen ser por opinión de expertos y, en general, recomiendan entre dos a cuatro contactos al año, según los países, en relación a la diabetes tipo 2 (DM2). No existe evidencia, hasta ahora, sobre cuál es el número de visitas mínimo para obtener un mejor control metabólico y en algún estudio señalan que en el control antihipertensivo se obtienen los mismos resultados con controles cada 3 o 6 meses, pero no hay ninguno que muestre este aspecto en el control glucémico. El objetivo de este estudio es, por tanto, conocer si una visita bianual de pacientes con DM2 bien controlados (HbA1c ≤ 58 mmol/mol, presión arterial sistólica (PAS) ≤145mmHg y colesterol total ≤5.2 mmol/l) sería más coste-efectivo que controles cada 3 meses.
El estudio EFFIMODI es un ensayo clínico mínimamente aleatorizado y controlado (ECA) realizado en el primer nivel (223 médicos de cabecera) a partir de agosto del 2009, en Holanda, en 2215 individuos entre 40-80 años, con DM2 de más de un año,  en tratamiento, pero sin insulinoterapia.
De estos, a 747 se les monitorizó cada tres meses y 677 prefirieron hacerlo cada 6 meses. A 791, que no mostraron preferencia, se les aleatorizó y fueron seguidos durante 18 meses. Los objetivos fueron el porcentaje de pacientes con buen control cardiometabólico, o sea  su HbA1c  ≤58 mmol/mol, PAS ≤145mmHg y colesterol total ≤5.2 mmol/l. Como objetivos secundarios cada uno de los valores por separado, el índice de masa corporal  (IMC), hábito tabáquico, la actividad física...Se determinaron los cambios en porcentajes de pacientes con buen control cardiometabólico y se valoró cuando hubo una diferencia en el rango de los valores del control cardiometabólico con un IC 95%,  entre -5 a 5.
Se hizo un análisis de minimización de costes si los resultados fueron equivalentes en los dos brazos, y si fueron diferentes un análisis coste utilidad, con lo que valorar la coste-efectividad.
En el grupo controlado cada tres meses el 69,5% se mantuvo con buen control cardiometabólico frente al 69,8% en el grupo de los 6 meses (0,3% de diferencia; IC 95% −6,2–6,7%, p=0,94).  Los objetivos secundarios, a si mismo, fueron equivalentes tanto en el grupo de los 3 como de los 6 meses con la excepción de la PAS, la actividad física, y la utilización de medicación antihipertensiva. El IMC fue comparable en ambos grupos. Lógicamente, el grupo de los 6 meses resultó más barato (387 euros menos por paciente) que el de los 3 meses.
Por ello, podemos asegurar que en pacientes con DM2 con buen control, un seguimiento cada 6 meses es más que suficiente y además más barato. 

Wermeling PR1, Gorter KJ, Stellato RK, de Wit GA, Beulens JW, Rutten GE.  Effectiveness and cost-effectiveness of 3-monthly versus 6-monthly monitoring of well-controlled type 2 diabetes patients: a pragmatic randomised controlled patient-preference equivalence trial in primary care (EFFIMODI study). Diabetes Obes Metab. 2014 Mar 17. doi: 10.1111/dom.12288. [Epub ahead of print]



domingo, 4 de mayo de 2014

La raza hace variar la prevalencia de las complicaciones en el UKPDS

La raza hace variar la prevalencia de las complicaciones en el UKPDS

Las diferentes razas que conforman al ser humano tienen un comportamiento fisiológico parecido pero no idéntico que hace que la evolución de ciertos procesos patológicos pudiera ser distinto. En el riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) tendría alguna influencia en la raza, pero también, al margen de esta, el lugar donde se reside.
 Así, se ha comparado los pacientes de raza negra de Jamaica con los mismos que residen en UK. En este sentido, los afroamericanos con DM2 tendrían mayor prevalencia de enfermedad coronaria (EC) que aquellos afrocaribeños que residen en UK. Así mismo, los datos que se disponen es que en ese país los afrocaribeños con DM2 tendrían a su vez menor tasas de EC que los caucasianos blancos. Con respecto al accidente vásculocerebral (AVC) sería más frecuente en los indios-asiáticos y afrocaribeños que en los blancos caucásicos con DM2. En cuanto a las lesiones microangiopáticas es más frecuente la nefropatía entre los indios-asiáticos y afro-caribeños. Sobre la retinopatía, señalan, los datos son heterogéneos.
El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) por el diseño (pacientes recién diagnosticados) magnitud (número de pacientes) y el tiempo de seguimiento (18 años) supone un documento de primer orden para conocer esta realidad.  Este subestudio del UKPDS (1977 -2007) evalúa el valor de la etnicidad y los resultados finales en pacientes con DM2. Al inicio del estudio a los 5102 pacientes con DM2 recién diagnosticada que cumplieron criterios de inclusión se les solicitó identificar cúal era su raza en la primera visita, siguiendo al final a 4273 individuos. Así, 3543 fueron blancos caucasianos (83%), 312 afrocaribeños (7%), y 418 indio-asiáticos (10%). 
Durante el periodo de seguimiento 2468 (58%) pacientes presentaron alguna complicación. En estos, 1037 (24%) presentaron infarto agudo de miocardio (IAM), 401 (9%) AVC y 1782 (42%) fallecieron.
Los indioasiáticos tuvieron más riesgo de presentar alguna complicación relacionada con la DM2, riesgo relativo (RR) 1,18 (IC 95% 1,07–1,29), pero menor riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) RR 0,89 (IC 95% 0,80–0,97) y enfermedad vascular periférica (EVP)  RR 0,43 (IC 95% 0,23–0,82), frente a los individuos de raza blanca-caucásica.
Por su parte, los afrocaribeños tuvieron menos riesgo en MCC RR 0,84 (IC 95% 0,76–0,93), de muerte relacionada con la DM2 RR 0,75 (IC 95% 0,64–0,88), de IAM RR 0,55 (IC 95% 0,43–0,71), y de EVP RR 0,55 (IC 95% 0,33–0,93) frente a los individuos de raza blanca-caucásica.
No encontraron que la etnicidad se asociara en mayor medida al AVC o la microangiopatía.
Concluyen, que los indioasiáticos tienen más riesgo de complicaciones en general, pero no en EVP o muerte, y los afrocaribeños, por su parte, tendrían menos riesgo de MCC y de fallecimiento relacionado con la DM, e IAM, todo en relación a la raza blanca-caucásica.
Con todo, teniendo en cuenta las razas implicadas, el lugar de residencia y la cantidad de individuos por raza introducidos en el análisis, creo que no todo está dicho en este sentido.

Davis TM1, Coleman RL, Holman RR; UKPDS Group. Ethnicity and long-term vascular outcomes in Type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 83). Diabet Med. 2014 Feb;31(2):200-7. doi: 10.1111/dme.12353. Epub 2013 Nov 22.


jueves, 1 de mayo de 2014

La combinación de metformina e inhibidores DPP-4 es más segura que con sulfonilureas

La combinación de metformina e inhibidores DPP-4 es más segura que con sulfonilureas

Todas las Guías de Práctica Clínica (GPC), y todos los expertos por lo general, recomiendan empezar el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 (DM2) con metformina (MET). En el segundo escalón, cuando el tratamiento falla, las recomendaciones cambian dependiendo de las características del paciente y de consideraciones de coste-efectividad. Así las GPC como la del Ministerio de Sanidad Español (2008) o la National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2009) de United Kingdom (UK) recomiendan a las sulfonilureas (SU) como la primera opción a la hora de utilizar un antidiabético oral (ADO) junto con la MET, siempre que no estén contraindicados. En caso de riesgo de hipoglucemias se utilizarían los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4) o las glitazonas (TZD).
Las SU son la combinación clásica en el segundo escalón de tratamiento, pero tienen el riesgo de las hipoglucemias y el aumento de peso.
Los inh DPP-4, por su parte, no han mostrado ser inferiores en la reducción de la HbA1c en combinación con la MET que las SU, y no tienen riesgo de hipoglucemias ni de aumento de peso.
La preocupación actual por la falta de datos sobre la repercusión cardiovascular de la combinación entre la MET y la SU, como de la combinación de la MET con inh DPP-4, tanto en aumento de la mortalidad por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV), como en el incremento de eventos cardiovasculares (ECV) ha llevado a realizar este trabajo nuestro nivel en UK.
Para ello se utilizaron las bases de datos del “Clinical Practice Research Database (CPRD)” que agrupa la información proveniente de cerca de 600 centros de salud en UK, o la correspondiente a 13 millones de personas, y se relacionaron con otras bases de datos de estadística sanitaria como el “Hospital Episode Statistics (HES)” y el de mortalidad “Office for National Statistics (ONS)”. De estas se seleccionaron aquellos pacientes con DM2 que iniciaron dichas combinaciones entre 2007–2012, y solo se introdujeron en el análisis aquellos que cumplieron los criterios de inclusión y estaban en posesión de toda la información requerida al efecto. Los objetivos primarios fueron MCC y primeros episodios de ECV en forma de infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente vásculo cerebral (AVC). 
Así, se encontraron que a 33.983 pacientes se les prescribió MET+SU y a 7.864 MET+inh DPP-4.
De estos 5.447 pacientes de cada cohorte pudieron emparejarse directamente. En el análisis se introdujeron 716 ECV y 1.217 fallecimientos.
Las tasas crudas de ECV mostraron 11,3 eventos por 1000 personas/año en la combinación de MET+SU frente a 5,3 eventos por 1000 personas/año en la combinación de MET+inh DPP-4.
Para MCC las tasas fueron de 16,9 MET+SU en  frente a 7,3 por 1000 personas/año en la combinación de MET+inh DPP-4.
Hubo un incremento significativo del hazard ratio ajustado (aHR) en MCC en aquellos expuestos a la combinación de MET+SU, que según el modelo analítico utilizado la aHR fue de 1,357 (IC 95% 1,076–1,710) para toda la población, y de aHR 1,850 (IC 95% 1,245–2,749) para el modelo emparejados.
En los ECV el aHR fue de 1,710 (IC 95% 1,280–2,285) para toda la población, y de aHR
1,323 (IC 95% 0,832–2,105) en el modelo emparejado.
Concluyen, que la combinación de MET+SU tiene mayor riesgo de MCC que la combinación MET+inh DPP-4. Dicho de otro modo, la combinación MET+inh DPP-4 sería más segura en el segundo nivel.

Morgan CL1, Mukherjee J, Jenkins-Jones S, Holden SE, Currie CJ. Combination therapy with metformin plus sulfonylureas versus metformin plus DPP-4 inhibitors: association with major adverse cardiovascular events and all-cause mortality. Diabetes Obes Metab. 2014 Apr 25. doi: 10.1111/dom.12306. [Epub ahead of print]