viernes, 23 de mayo de 2014

Aplicación comunitaria de los programas de prevención de la diabetes tipo 2

Aplicación comunitaria de los programas de prevención de la diabetes tipo 2

Los ensayos clínicos (ECA) en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) muestran como la modificación de los estilos de vida tienen un éxito en la prevención de esta entidad semejante a los fármacos (alrededor del 50% en pacientes con glucosa basal alterada -GBA). Sin embargo, los ECA están realizados en condiciones irreales y su validez externa es limitada, pues a nivel comunitario  no se disponen de todos los recursos de los ECA, ni las circunstancias de la vida diaria son las recogidas en los mismos.
La GBA es una condición intermedia entre la normoglucemia y la DM2 que aumenta el riesgo de debutar como DM2, de ahí que las intervenciones preventivas se realicen en estos individuos.
 Los cambios en los estilos de vida, como recurso en la prevención de la DM2,  están básicamente en relación a los cambios en el peso y la actividad física, sin embargo, ambos objetivos no son fáciles de alcanzar a nivel de intervenciones en salud pública.
Desde la publicación del  Diabetes Prevention Program (DPP) han existido intentos para aplicar estos postulados a la vida real. Un metaanálisis al respecto (Ali MK et al) publicado en el 2012, sobre la aplicación del DPP, muestra como en la vida real los resultados de la intervención no son tan espectaculares y  varían enormemente, de ahí que sea interesante esta revisión sobre este tipo de experiencias en personas de alto riesgo de debutar como DM2.
El objetivo sería conocer, mediante un metodología de metaanálisis, la efectividad de las intervenciones sobre la pérdida de peso y si existe una adherencia a las recomendaciones que al respecto nos dan las guías de práctica clínica (GPC). Como objetivos secundarios evaluar que otros factores de riesgo de DM2 influyen.
Para ello, se incluyeron estudios observacionales y experimentales que trasladaran la experiencia de estudios experimentales anteriores a la comunidad, y evaluaran la efectividad de las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) frente a controles, como paso previo en la reducción del riesgo de debutar como DM2.
Para ello se eligieron estudios de prevención primaria con adultos (mayores de 18 años) que tuvieran alto riesgo de desarrollar DM2 (obesos, sedentarios, historia familiar, ancianos, síndrome metabólico, GBA...) con un seguimiento mínimo de 52 semanas y que midieran objetivos intermedios del tipo cambios en el peso corporal, glucemia, … y la incidencia o prevalencia de DM2.
La búsqueda se hizo a partir de enero del 1998 hasta julio del 2012 en Embase, MEDLINE, y la Cochrane Library. De 6.326 citaciones se destacaron 124 artículos que tras aplicar criterios de inclusión quedaron en 25 estudios, 22 (5.500 individuos, 43% varones) que se incluyeron inicialmente con la evaluación del resultado de la pérdida de peso a los 12 meses. El número de pacientes captados en el brazo de intervención fue de 8 a 2700, en los que 22 estudios incluyeron menos de 50 participantes (lo que da que pensar), y el seguimiento se hizo desde los 12 meses a 4 años. Los datos provenientes de cambios en la actividad física y dieta fueron muy pobres.
El análisis agrupado por pares mostró como las intervenciones sobre los estilos de vida suponen una pérdida de peso media de 2,12 kg  (IC 95% 22,61-21,63; heterogenidad, I2 = 91.4%). La adherencia a las recomendaciones de las GPC se asocian a mayor pérdida de peso (un incremento de 0,3 kg por punto en una escala de 12 puntos de adherencia a las GPC)
Concluyen, que los programas comunitarios en base a aplicar programas de prevención de la DM2 son efectivos, aunque sus resultados varían enormemente pero pueden mejorar la adherencia a las GPC. Se necesitan más estudios para establecer cuáles deben ser las mejores estrategias con las que mejorar la coste-efectividad y el mantenimiento a largo plazo que permitan mantener  la pérdida de peso y sus efectos en la prevención de la DM2.
Un estudio de conclusiones modestas pero que nos muestra cual es la realidad de aplicar los estudios experimentales a la comunidad.

Dunkley AJ1, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):922-33. doi: 10.2337/dc13-2195.

Ali MK, Echouffo-Tcheugui J, Williamson DF. How effective were lifestyle interventions
in real-world settings that were modeled on the Diabetes Prevention Program? Health Aff
(Millwood) 2012;31:67–75