Discordancias entre las cifras de hemoglobina glucosilada frente a la monitorización continua de glucosa.

Discordancias en las cifras de hemoglobina glucosilada durante el primer año desde el diagnóstico en personas con diabetes mellitus tipo 1 que utilizaron monitorización continua de glucosa.

Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf

La monitorización continua de glucosa (MCG) ha supuesto una gran ventaja en el manejo de la diabetes mellitus (DM) especialmente la diabetes tipo 1 (DM1) en personas jóvenes, pero el acceso a estos sistemas es desigual no solo por las diferencias en lo que a financiación se refiere, sino a barreras socioculturales. Poner en marcha estos sistemas lo antes posible se relaciona con mejores resultados en control glucémico. Este estudio observacional de cohortes que se denominó Pilot-4T (Trabajo en equipo, objetivos, tecnología y control estricto, del inglés: Teamwork, Targets, Technology and Tight Control 4T) buscaba analizar las diferencias de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en personas con DM1 que utilizaban MCG teniendo en cuenta la raza y su seguro de salud. 

Se reunió una muestra de 135 DM1 de nueva aparición diagnosticadas entre el 25 de julio de 2018 y el 15 de junio de 2020 en el Hospital Infantil de Standford, California. A estos sujetos se les realizó un seguimiento de 12 meses. Este grupo de jóvenes había comenzado a utilizar sistemas de MCG durante el primer mes del diagnóstico de la DM1. La mediana de edad de los jóvenes que constituyeron la muestra, al momento del diagnóstico, fue de 9,7 años. El 14,1% (n=19) eran asiáticos y el 45,9% (n=62) blancos. No se especificó la raza de 39 personas y sobre los 15 restantes no se informó cual era. Se clasificó también a las personas en función del idioma en habla hispana (n=29; 21,5%) o no hispana (68,1%). Si nos fijamos en el seguro de salud, 104 sujetos le tenían privado. 31 público. El endpoint primario que se analizó fue el cambio de HbA1c. 

El descenso de HbA1c fue similar en los diferentes grupos a los 6, 9 y 12 meses de seguimiento. Se puede decir que, independientemente de la raza y el tipo de aseguradora, las DM1 incluidas en el estudio reflejaron mejoras en HbA1 cuando utilizaron sistemas de MCG. 

Se consideró el punto basal de HbA1c el registrado a los 4 meses del diagnóstico y se comparó con la que presentaban a los 6, 9 y 12 meses. 

La HbA1c en los meses mencionados (6, 9 y 12) fueron más altas en los jóvenes hispanos y en aquellos con seguros de salud públicos en comparación con los jóvenes no hispanos diferencia estimada de 0,28%; (IC95% −0,46% a 0,86%), 0,63% (0,02% a 1,20%), y 1,39% (0,37% a 1,96%), y con los que disponían de seguros privados (diferencia estimada de 0,39% ( −0,23% a 0,99%), 0,95% (0,28% a 1,45%), y 1,16% (−0,09% a 2,13%) respectivamente.

Además, un porcentaje importante de personas alcanzaron HbA1c inferior a 7% a los 12 meses del diagnóstico (47% personas de habla hispana, 54% de habla no hispana, 47% con sistemas de salud pública y 57% privada). Estos porcentajes aumentaron cuando el punto de corte de HbA1c se fijó en inferior a 7,5% (47% personas de habla hispana, 73% de habla no hispana, 53% sistemas de salud pública y 71% privada). Si atendemos a glucometría de los sistemas de MCG vemos que el tiempo en rango (TIR) mejoró en todas las personas de la cohorte analizada. Se pudieron observar diferencias significativas en el porcentaje de tiempo en que las personas se encontraban en hipoglucemia grado 1 (cifras de glucemia entre 54 y 69 mg/dL) tanto al comparar los grupos de habla hispana frente a no hispana (1,5% frente a 2% respectivamente) y el tipo de aseguradora (1,0% frente a 2% en los grupos de seguro público frente al privado). No obstante, estas diferencias no fueron significativas en hipoglucemias grado 2 (cifras de glucemia por debajo de 54 mg/dL).

Comentario final: Podemos por tanto concluir que los hallazgos de este estudio de cohortes sugieren que el uso de sistemas de MCG al diagnóstico de la DM1 se relaciona con mejoras en las cifras de HbA1c en todos los grupos de personas de la muestra. 

Estos resultados podrían extrapolarse a personas con las características similares a las de los sujetos reclutados. Es por eso que los clínicos y científicos demandan que se cumpla el principio de equidad en todas las DM1. No obstante se presupone que es una petición poco probable de cumplir. El hecho de que personas con seguros públicos encuentran más barreras en los procesos de aprobación y uso de la MCG podría ser una de las razones que justifique un peor resultado de HbA1c.

Addala A, Ding V, Zaharieva DP, Bishop FK, Adams AS, King AC, Johari R, Scheinker D, Hood KK, Desai M, Maahs DM, Prahalad P; Teamwork, Targets, Technology, and Tight Control (4T) Study Group. Disparities in Hemoglobin A1c Levels in the First Year After Diagnosis Among Youths With Type 1 Diabetes Offered Continuous Glucose Monitoring. JAMA Netw Open. 2023 Apr 3;6(4):e238881. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.8881. PMID: 37074715; PMCID: PMC10116368.

¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?

¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los medidores continuos de glucosa (SMCG) nos permiten medir niveles de glucosa de forma continua. Determinan la glucosa en el líquido intersticial y proporcionan información detallada al paciente sobre los niveles de glucosa, el tiempo en rango glucémico, la variabilidad glucémica y las tendencias. Esta tecnología sanitaria facilita la toma de decisiones terapéuticas a partir de datos en tiempo real, optimizando la insulinización, mejorando el cuidado y la calidad de vida del paciente con diabetes (DM). Actualmente el sistema de SMCG está financiado en el Servicio Nacional de Salud (SNS) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1); a la espera de la autorización definitiva en diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con terapia intensiva con insulina (INS). 

Los estudios y metaanálisis previos han demostrado que la SMCG mejora el control glucémico e hipoglucemias en pacientes con DM1. Se han publicado pocos ensayos de eficacia de SMCG que involucren pacientes con DM2 tratados con INS, con resultados dispares (Martens & Cowart). 

El objetivo del estudio era estimar resultados clínicos al inicio de la SMCG en tiempo real. Se analizaron las variables: hemoglobina A1c (HbA1c) y visitas al servicio de urgencias o usos hospitalarios por hipoglucemia o hiperglucemia (proporción de pacientes que tienen 1 o más eventos durante los 12 meses antes y después del inicio del estudio) o por cualquier motivo, y el número de visitas ambulatorias y visitas telefónicas. Proporción de participantes con HbA1c más bajos de 7%, inferior a 8% o superior a 9%. 

Estudio de cohorte retrospectivo exploratorio que estima los resultados clínicos con iniciadores de SMCG (enero de 2015 a diciembre de 2019) en frente al autocontrol capilar (grupo de referencia) usando un análisis de diferencia en diferencias.

Registro de pacientes con DM (de 1994 al 2018) del Kaiser Permanente, Norte de California. Corresponde a 41.753 participantes con DM tratados con INS  (5.673 DM1; 36.080 DM2) que no habían utilizado la SMCG. Los que inician la SMCG incluyeron 3.806 pacientes (3.462 DM1; 344 DM2), la mayoría usaban INS basal (INSB). El grupo de referencia, 37.947 pacientes (2.211 DM1; 35.736 DM2). 

Los usuarios de SMCG tenían una edad media de 42,4 años (desviación estándar –DE-, 19,9 años); 51%mujeres; 91% DM1 y 9% DM2;y tenían menos comorbilidades. Todos los DM1 y el 97% de los DM2 utilizaban INSB. El grupo de referencia: media edad de 63,4 años (DE, 13,4 años); 49%mujeres; 6% DM1, 94% DM2. 

El control de los pacientes al inicio de la SMCG se asoció con un significativo mejor control glucémico. La HbA1c media disminuyó de 8,17% al 7,76% (diferencia, −0,41%) entre los SMCG frente a una disminución del 8,28% al 8,19% (diferencia, −0,09%) entre los de referencia. La estimación ajustada de diferencias en diferencias fue de -0,40% (IC del 95 %, -0,48 % a −0,32%; p inferior a  0,001). La HbA1c media disminuyó significativamente más entre los DM2 (diferencia de -0,56, % IC del 95 %, −0,72 % a −0,41 %; P inferior a 0,001) que en DM1 (diferencia de −0,34 %, IC del 95 %, −0,43 % a −0,25%; p inferior 0,001) (Valor p para interacción = 0,003).
También hubo diferencias estadísticamente significativos en la proporción de pacientes con HbA1c inferior a 7% (estimación de diferencias ajustada, 9,6 %; IC del 95 %, 7,1 % a 12,2 %; p inferior a 0,001), inferior al 8 % (estimación diferencias ajustada, 13,1 %; IC del 95 %, 10,2 % a 16,1 %; p inferior a 0,001) y superior al 9 % (estimación diferencias ajustada, −7,1 %; IC del 95 %, −9,5% a −4,6%; p inferior a 0,001).

Las tasas de hipoglucemia disminuyeron entre los iniciadores de SMCG del 5,1% a 3,0% y aumentó entre el grupo de referencia  de 1,9% a 2,3% (ajuste ponderado, −2,7%; IC del 95 %, −4,4 % a −1,1 %; p = 0,001). Sin diferencias estadísticas entre DM2 y DM1, (P = 0,42 para la interacción). El inicio de SMCG no se asoció con cambios estadísticamente significativos en las tasas de hiperglucemia, visitas a emergencias por cualquier motivo u hospitalizaciones por cualquier motivo, pero sí en el número de consultas externas (estimación ajustada, −0,4; IC del 95 %, −0,6 a −0,2; p inferior a 0,001) y visitas telefónicas (ajustado, 1,1; IC del 95%, 0,8 a 1,4; p inferior a  0,001).

El estudio presenta varias limitaciones: son pacientes seleccionados por los médicos con notables factores de confusión y sesgo de selección. En segundo lugar; estudio exploratorio (no podemos detectar asociaciones entre la SMCG y la hiperglucemia). Múltiples variables de estudio no analizadas. La atención integrada puede diferir de otros entornos con diferentes patrones de prescripción y directrices sanitarias. Finalmente las medidas de hipoglucemia e hiperglucemia se basaron en visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones y, por lo tanto, se perdieron eventos que se manejaron fuera del entorno hospitalario. 

A pesar de los resultados del estudio, como profesionales de Atención Primaria debemos formarnos en nuevas tecnologías y trabajar con enfermería experta para atender nuevas consultas que llaman a la puerta. No podemos poner puertas al campo. 

Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK, Dlott R. Association of Real-time Continuous Glucose Monitoring With Glycemic Control and Acute Metabolic Events Among Patients With Insulin-Treated Diabetes. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2273-2284. doi: 10.1001/jama.2021.6530. PMID: 34077502; PMCID: PMC8173463.

Martens T, Beck RW, Bailey R, Ruedy KJ, Calhoun P, Peters AL, Pop-Busui R, Philis-Tsimikas A, Bao S, Umpierrez G, Davis G, Kruger D, Bhargava A, Young L, McGill JB, Aleppo G, Nguyen QT, Orozco I, Biggs W, Lucas KJ, Polonsky WH, Buse JB, Price D, Bergenstal RM; MOBILE Study Group. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2262-2272. doi: 10.1001/jama.2021.7444. PMID: 34077499; PMCID: PMC8173473.

Cowart K, Carris NW. Continuous Glucose Monitoring and Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin. JAMA. 2021;326(13):1329–1330. doi:10.1001/jama.2021.13472

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

Recomendar un monitor continuo de glucosa en tiempo real emparejado con una bomba de insulina o solo con alertas activadas.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Actualmente disponemos de varios sistemas de monitorización continua de la glucemia (SMCG). Este artículo utiliza un caso clínico para plantear el debate de cuál es la mejor opción entre los  diferentes tipos de SMCG.

Una mujer de 31 años acude a urgencias después de haberse desmayado mientras estaba corriendo. Sus constantes vitales eran normales pero se detectó una hipoglucemia de 49 mg/dl. Recuperó la conciencia solo tras administrar glucagón intramuscular. Los únicos antecedentes eran diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e hipotiroidismo. Su medicación incluía múltiples inyecciones de insulina (INS) (una dosis basal –INSB- diaria e insulina rápida –INSR- en cada comida) y levotiroxina 100 μg. Trabaja como profesora, vive con su familia y recientemente ha empezado a entrenar para una maratón. Parece que la causa fue que, aunque se administró la INSR correctamente, no ingirió su ración habitual de comida antes de la carrera.
Al evaluar el control de su DM1 se observa que el mes anterior, su nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) estaba en objetivo, 6,8%. Seis meses antes del episodio actual, la paciente había cambiado a un SMCG  de escaneo intermitente (SMCG-int) para reducir la incomodidad de la monitorización con un glucómetro  tradicional. Sus datos de SMCG-int revelan una alta variabilidad glucémica, con varios episodios de hipoglucemia. La paciente informa de que éste es su segundo episodio de hipoglucemia grave. 

Aspectos que tenemos claros con esta paciente:

La paciente del caso clínico está logrando un nivel aceptable de HbA1c, pero ha tenido dos hipoglucemias graves, probablemente precipitadas por el ejercicio intenso y exacerbadas por la falta de síntomas que adviertan la hipoglucemia. 

Se le aconseja que reduzca sus dosis de INS antes de la actividad, un consumo adecuado de carbohidratos (HC) y comprobar regularmente que su glucemia este en rango seguro. Pero además es fundamental encontrar una solución que le avise de la hipoglucemia antes de que se produzca. El dispositivo SMCG-int de primera generación de la paciente sólo proporciona información retrospectiva sobre la glucemia, y los dispositivos SMCG-int más modernos sólo alertan a la paciente cuando se supera un umbral glucémico. 

Sólo con el uso de un SMCG-tr puede lograrse información en tiempo real, con alarmas de advertencia de niveles altos y bajos de glucemia. Las alertas predictivas informadas por la tendencia de las lecturas de glucosa pueden advertir de una hipoglucemia inminente, permitiéndole así tomar medidas correctivas tempranas.
Está demostrado que el uso de un SMCG-tr en pacientes con DM1 ayuda a reducir los niveles de HbA1c, reduce las hipoglucemias y prolonga el tiempo con glucemia en rango óptimo. Además estos dispositivos reducen la incidencia de hipoglucemias graves cuando se utilizan con regímenes de inyecciones múltiples.
Teniendo en cuenta el régimen de actividad física de esta paciente, sus responsabilidades como maestra, la necesidad de mantener niveles de glucosa aún más bajos si está contemplando otro embarazo, y que las hipoglucemias son desapercibidas, utilizar un SMCG-tr y preferiblemente uno que incluya alarmas es la decisión correcta. Esto le permitiría aumentar su régimen de inyecciones diarias múltiples y advertirle de posibles hipoglucemias. Parece claro que los dispositivos SMCG-tr han superado en efectividad a la SMCG-int y, en el caso de esta profesora deportista que sufre hipoglucemias, la única duda es si utilizar SMCG-tr combinado con bomba de INS o solo con un sistema de alertas.

¿Y porque recomendar un SMCG-tr junto con una bomba de INS?

Los estudios  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su seguimiento a largo plazo, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), proporcionaron los fundamentos para el tratamiento intensivo de la DM1. Con un tratamiento intensivo (HbA1c inferior al 7%) mostraron reducciones importantes, uniformes y persistentes del riesgo de complicaciones. El gran problema fue el aumento de hipoglucemias graves que puede llevar aparejado otras consecuencias, el seguimiento a largo plazo ha mostrado el riesgo de disfunción cognitiva asociado a hipoglucemias graves y a niveles altos de HbA1c. 
Por lo tanto, el reto del tratamiento intensivo de la DM1 es encontrar una forma segura de lograr niveles aceptables de HbA1c. Una opción es el uso de un SMCG junto con múltiples inyecciones diarias que alcanza niveles de HbA1c tan buenos como con una terapia intensiva guiada por glucómetros tradicionales. Pero una solución aún mejor es el uso de un MCG integrado con una bomba de INS. Las bombas de INS actuales interactúan con los SMCG y pueden suspender la administración de INS cuando la glucemia esta baja; y también pueden aumentar las dosis de INS cuando la glucemia está elevada. Con lo que podemos deducir que las bombas de INS pueden ser la herramienta que mejor optimice la INS a las volátiles circunstancias de la paciente.

Lamentablemente esta teoría no tiene una gran defensa pues son escasos los ensayos clínicos aleatorizados ECA de calidad que comparen el tratamiento de inyecciones diarias múltiples frente a un MCG con bombas de INS; tan solo un metaanálisis mostró mayores reducciones de HbA1c con bombas integradas y además con menos hipoglucemias graves.
A esto contraponen dos argumentos para recomendar un SMCG-tr con alertas activas

Por una parte el ECA IN CONTROL (Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of  hypoglycaemia)  demostró que en los pacientes con DM1 que sufren hipoglucemias con pérdida de conocimiento, el grupo que utilizó la SMCG-tr pasó menos tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl y tuvo menos variabilidad glucémica que los pacientes que usaron glucómetros tradicionales. Pero la diferencia radica en que cuando se compararon las bombas de INS con las inyecciones múltiples no hubo diferencias en el tiempo en normoglucemia. Otro argumento adicional es que la monoterapia con SMCG-tr es menos costosa y más fácil de aprender e iniciar para los pacientes que la SMCG-tr combinada con una bomba de INS. De todas formas, si optamos por usar solamente SMCG-tr con alertas activas en el futuro, si las circunstancias lo precisan, siempre se puede añadir la bomba de INS.

Las dos opciones propuestas pueden ayudar a esta paciente. Probablemente la clave sea consultar las preferencias del paciente que, al fin y al cabo, es quien va a manejar su enfermedad y que ella elija el sistema que más se adecua a sus necesidades. Para nosotros la lectura es que siempre es interesante conocer las opciones que podemos ofrecer a los pacientes con diabetes.

O'Connell J, Nathan DM, O'Brien T, O'Keeffe DT. Treatment of Diabetes - To Pump or Not to Pump. N Engl J Med. 2021 Nov 25;385(22):2092-2095. doi: 10.1056/NEJMclde2112076. PMID: 34818486. 

Nathan DM, Bayless M, Cleary P, Genuth S, Gubitosi-Klug R, Lachin JM, Lorenzi G, Zinman B; DCCT/EDIC Research Group. Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: advances and contributions. Diabetes. 2013 Dec;62(12):3976-86. doi: 10.2337/db13-1093. PMID: 24264395; PMCID: PMC3837056. 

Van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed-Duijvestijn PH, Kramer MH, Diamant M, Snoek FJ, Serné EH. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):893-902. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30193-0. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27641781.

Post hoc del ACCORD y del VADT y la variabilidad glucémica

Post hoc del ACCORD y del VADT y la variabilidad glucémica

Las complicaciones definitorias de la diabetes mellitus (DM) son las microvasculares, básicamente la retinopatía, pero también la nefropatía y algo menos la neuropatía; son definitorias pues tienen una relación potente con la hiperglucemia. 

Sin embargo, los tres parámetros implicados en ésta y no del todo dilucidados son la glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPP), y la variabilidad glucémcia (VG), que a su vez todas ellas tienen una mayor o menor influencia en la HbA1c. Y es que el nivel de HbA1c como tal no sirve para determinar la VG, pues el mismo valor puede reflejar grandes fluctuaciones glucémicas que vayan de la hiperglucemia posprandial a la  hipoglucemia. Otro tema es la variabilidad de la misma HbA1c.

En cuanto a la VG, lo que aún hoy no se está de acuerdo es que medida se debe utilizar. Se ha utilizado la glucemia media (GM)  con su desviación estándard (DE) o el índice hiperglucémico a través del autoanálisis glucémico (área debajo de la curva por el tiempo observado), o , la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE) que tiene en cuenta los picos glucémicos diarios en 24 horas, según una fórmula ad hoc; o con los modernos sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)  la llamada “acumulación continua de la acción glucémica (continuous overlapping net glycemic action ,CONGA) también con fórmulas ad hoc, o el conocido como  el rango medio del riesgo diario (Average daily risk range, ADRR), que mide la asimetría del rango hiperglucémico /hipoglucémico durante 2-4 semanas de SMCG, etc.

Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más conocidos han estudiado a la HbA1c, o a la GB,  ECA en los que se ha relacionado tratamientos intensivos con aquellos convencionales; de ahí que este tema venga de lejos con el  UK Prospective Diabetes Study [UKPDS], en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticados o con  el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], o el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)…en aquellos con DM2 evolucionados, entre otros  y metaanálisis a partir de ellos.  

En este sentido, ya desde el inicio de este blog, hace más de 12 años, comentábamos las evidencias que relacionaban la VG con las complicaciones. En este aspecto se han continuando publicando estudios, sean en relación con complicaciones microvasculares (Sheyu Li et al, 2020) o macrovasculares (Zhou et al, 2018). El último de éstos, el de Sheyu Li et al reafirma a la asociación entre la VG en forma de variabilidad de la  HbA1c y el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), eventos cardiovasculares (EvCV), y sobre todo con las complicaciones microvasculares (retina, renal y neuropatía) y todo ello independiente de lo alta que se encontrara la HbA1c.

El objetivo de este estudio que comentamos fue la de estudiar con metodología de metaanálisis los efectos de la variabilidad de la GB en las complicaciones microvasculares a partir de dos estudios clásicos, el ACCORD y el Veteran Affairs Diabetes Trial [VADT]. Ambos como sabemos comparaban los efectos de un tratamiento intensivo frente a un convencional en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular (RCV).

En el ACCORD la GB se midió de 1 a 3 veces anuales durante más de 84 meses en 10.251 individuos, y la VADT, por su parte cada tres meses durante más de 87 meses en 1791 individuos.
De éstos se calcularon el coeficiente de variación (CofV) y la variabilidad media real (VMR) de la GB. Los objetivos primarios  fueron los eventos graves de retinopatía y nefropatía durante el tiempo estudiado; y como secundarios cada uno de ellos de manera individual. 

En general existiría entre un 20-30% de incremento de riesgo de desarrollar un evento microvascular compuesto con cada incremente de una DE en la VG en dichas cohorte, llegando a un 50% de incremento del riesgo en la nefropatía, según este análisis tanto la VMR como la CV se asociaron con el desarrollo de complicaciones microvasculares tras ajustarlos por otros factores de riesgo como el control glucémico medio (HbA1c medio acumulado)..

Con ello se confirma que la variación de la GB podría ser más perjudicial en aquellos individuos con DM2 avanzada con un control glucémico menos intensivo (brazo convencional).

Accesible integramente desde medscape.

Jin J Zhou, Juraj Koska, Gideon Bahn, Peter Reaven. Fasting Glucose Variation Predicts Microvascular Risk in ACCORD and VADT. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 25;106(4):1150-1162. doi: 10.1210/clinem/dgaa941. PMID: 33367811 PMCID: PMC7993576 (available on 2021-12-25) DOI: 10.1210/clinem/dgaa941

Jin J Zhou, Dawn C Schwenke, Gideon Bahn, Peter Reaven, VADT Investigators   Glycemic Variation and Cardiovascular Risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial  Randomized Controlled Trial Diabetes Care . 2018 Oct;41(10):2187-2194. doi: 10.2337/dc18-0548. Epub 2018 Aug 6. DOI: 10.2337/dc18-0548

Sheyu Li, Imola Nemeth, Louise Donnelly, Simona Hapca, Kaixin Zhou , Ewan R Pearson .  Visit-to-Visit HbA 1c Variability Is Associated With Cardiovascular Disease and Microvascular Complications in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care . 2020 Feb;43(2):426-432. doi: 10.2337/dc19-0823. Epub 2019 Nov 14.

Standl E, Schnell O, Ceriello A. Postprandial Hyperglycemia and Glycemic Variability Should we care?. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S120-7.

Kovatchev B, Cobelli C. Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2016;39:502–510 | DOI: 10.2337/dc15-2035 

Autocontrol mediante los sistemas de monitorización continua en el confinamiento

Autocontrol mediante los sistemas de monitorización continua en el confinamiento

Los efectos de la utilización del teléfono en vez de la visita presencial han producido gran cantidad de inconvenientes al médico del primer nivel (AP), y creo que al especialista. Paradójicamente enfermedades crónicas, aparentemente desatendidas, o menos atendidas dado la situación de confinamiento, como son las respiratorias, se descompensaron menos, y clínicamente estuvieron más estables, tal es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, otro tipo de pacientes crónicos, como son los metabólicos, aquellos en los que el binomio dieta/ejercicio es fundamental aún ingiriendo el paciente la medicación correctamente, a priori nos da la sensación que deberían tener peores resultados.

Hoy traemos un estudio español, realizado en la época del confinamiento (este tipo de cuarentena medieval que solo sufrió España, y en menor medida Italia) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), pero con la ayuda (la única indicación hasta hace escasos días en España) de sistemas de monitorización continua tipo flash (MCG).

Es un estudio realizado durante 14 días a partir del 11 de abril (la cuarentena se inició el 14 de marzo), tras 4 semanas en estado de alarma, en el momento más difícil del confinamiento (aislamiento domiciliar, distancias sociales, y cierre, salvo los esenciales, de los comercios).

Esta situación causó problemas y cambios en el comportamiento, en los hábitos, de nuestros pacientes.

En concreto el paciente con DM1 sería el paciente con DM en el que los ajustes de su medicación y estilos de vida más influyen en la consecución de los objetivos, de ahí que el contacto con el equipo que le controla y el conocimiento de sus valores de glucemia con la modificación de sus pautas terapéuticas sean más fundamentales. En este sentido, la educación diabetológica recibida, por un lado, y la utilización de  MCG ayudan a la capacitación del paciente en su propio autocontrol (empowerment).

El objetivo del estudio fue analizar el control glucémico en una pequeña cohorte de pacientes con DM1 con múltiples dosis de insulina (INS) (basal-bolus) en visita virtual  que utilizaban un sistema MCG (FreeStyle Libre®, Abbott) en esta situación de confinamiento. Se analizaron los perfiles glucémicos, la modificación de los hábitos diarios que se compararon con la información previa al estado de alarma.
Se descargaron los datos mediante una plataforma de Libreview 14 días antes y durante el periodo de cuarentena comparando los perfiles glucémicos de ambos períodos temporales.

Las variables analizadas (según el International Consensus of CGM) fueron el % de utilización del dispositivo, media de lecturas diarias, glucemia promedio, HbA1c estimada, indicador de gestión de la glucosa, coeficiente de variación, tiempo en rango (TIR), porcentaje de tiempo con glucemia por debajo de 70 mg/dl, número de eventos de hipoglucemia, y tiempo total (minutos) con registros por debajo de 70 mg/dl.

Las visitas virtuales se hicieron con un guion preestablecido y preguntas fijas para todos los pacientes.
En total se hizo un análisis retrospectivo de la información de 50 pacientes adultos con DM1 seguidos en dicho departamento.

Los resultados en los valores promedio de glucemia fueron 160,26 ± 22,55 mg/dl frente a  150 ± 20,96 mg/dL, p = 0,0009; en la HbA1c estimada 7,21 ± 0,78% frente a 6,83 ± 0,71%, p = 0,0005; en el indicador de gestión de la glucemia 7,15 ± 0,57% frente a 6,88 ± 0,49%; p = 0, 0003, y en la variabilidad glucémica 40,74 ± 6,66 frente a 36,43 ± 6,09 p inferior a  0,0001. 
El tiempo en rango mejoró del 57,46 ± 11,85% a 65,76 ± 12,09%, p inferior a  0,0001, y sin incrementarse el porcentaje de tiempo de hipoglucemia.

Concluyen que la situación de cuarentena medieval que se vivió en nuestro país a raíz del estado de alarma por la COVID-19 se asoció con una leve mejoría (indicadores del MCG) o no afectó al control glucémico (HbA1c estimada) sin riesgo de hipoglucemia en estos pacientes con DM1 utilizando un sistema de MCG. 

Todo ello hace hincapié en la utilización de los MCG fundamentales para el control de los individuos con DM en general, y sobre todo en la DM1, que como se ve son especialmente útiles en el autocuidado del paciente que vive este tipo de situaciones anómalas.
En este caso la estabilidad emocional, al evitar el estrés laboral, fijar rutinas, poner mayor atención a su enfermedad… pudo contrarrestar los efectos negativos del confinamiento con falta de ejercicio físico y cambios dietéticos, y mejorar los parámetros de control.
Con todo, se trata de una pequeña muestra de un tipo determinado de pacientes en un lugar determinado (Madrid) por lo que sus resultados no son generalizables.

Begoña Pla , Alfonso Arranz , Carolina Knott , Miguel Sampedro , Sara Jiménez , Iñigo Hernando , Monica Marazuela Impact of COVID-19 Lockdown on Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Mellitus. J Endocr Soc . 2020 Oct 13;4(12):bvaa149. doi: 10.1210/jendso/bvaa149. eCollection 2020 Dec 1. PMID: 33173841 PMCID: PMC7641317 DOI: 10.1210/jendso/bvaa149

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

La tecnología digital y el control del paciente con diabetes. Un documento de consenso

El aumento imparable en la utilización de nuevas tecnologías de la comunicación por parte de nuestra sociedad y el empuje que se ha dado a éstas a partir de la irrupción en nuestras vidas de la epidemia de la COVID-19 ha obligado a recomendar y regular de alguna manera todos aquellos dispositivos y mecanismos digitales de transferencia de datos en el campo de la diabetología. 

En febrero del 2020 los organizadores de la conferencia anual de la Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) reunieron a un panel de expertos, investigadores de la salud, defensores de pacientes  y representantes de la industria con los que analizar el estado actual de las tecnología digitales relacionadas con la diabetes (DM), y con ello identificar los problemas, déficits y plantear recomendaciones ad hoc. 

En este documento que comentamos se plasman las conclusiones y recomendaciones de este grupo de expertos que fue publicada en Diabetes Technol Ther a final del mes de septiembre, y en que se definieron las oportunidades, los obstáculos, y los requisitos necesarios para su implantación para el mejor manejo de la DM en el paciente. Sería unas conclusiones, unos puntos de partida con los que avanzar en el manejo de la DM mediante las tecnologías digitales.

Quedó claro en él, la importancia, las ventajas demostradas a partir de la pandemia de la COVID-19 de la telesalud y de las tecnologías digitales aplicadas a la DM en una época de carencia de efectivos humanos en la atención de estos pacientes. 

En este documento se plantea cómo los sistemas de salud, los planificadores sanitarios, los médicos,.. tendrían el desafío de desarrollar estrategias digitales que compensen o ayuden de alguna manera a paliar el desfase entre la escasez de profesionales de la salud por un lado y el incremento de la prevalencia de la DM por otro, con la utilización de los sistemas digitales. 

Estas tecnologías que se están desarrollando de manera imparable tienen el potencial de mejorar el acceso a la atención, de reducir los costes económicos de la misma y de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de nuestros pacientes, como han demostrado las evidencias que en dicho documento se desarrollan.

Sin embargo, siempre existen obstáculos importantes para su implantación y  que tienen que ver no solo con las circunstancias específicas de cada país (ilegal en la India, hasta antes de la pandemia), con la interoperabilidad de los sistemas digitales (estándares de interoperabilidad y de intercambio de datos), si no con la garantía en la protección e integridad de los datos al tiempo que se reguarda la privacidad de los pacientes.

Otro tema, en sistemas de provisión privada, es la política de regulación de los reembolsos, de los pagos de las aseguradoras y las agencias reguladoras en la implantación y mantenimiento de estos sistemas digitales. Se deben establecer estrategias de implantación escalables y validadas con proyectos de investigación rigurosos, de tal modo que éstas puedan demostrar su eficacia, seguridad y sobre todo su rentabilidad.

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

EASD 2020: ¿Mejora la monitorización continua de la glucosa el tiempo en rango glucémico tras un síndrome coronario agudo?

EASD 2020: ¿Mejoran la monitorización continua  de la glucosa el tiempo en rango glucémico tras un síndrome coronario agudo?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El acercamiento de los monitores continuos de glucosa (SMG) a la diabetes tipo 2 (DM2) es una de las tareas pendientes que tenemos en cuanto a la parte tecnológica de la DM2 se refiere. Y es que los SMG, en especial los tipo flash, cada vez tienen un uso más extendido entre las personas con diabetes tipo 1 (DM1). Estos sensores ya han demostrado previamente sus ventajas en cuanto a coste-efectividad, mejora de HbA1c, mejora de calidad de vida y mejora de eventos hipoglucémicos, entre otras variables. De esta forma, hace escasos meses comentábamos en este mismo blog una comunicación oral del congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2020 en la que los SMG tipo Flash mejoraban los ingresos hospitalarios. 

El estudio que hoy trabajamos es un análisis presentado en la 56ª edición del Congreso Anual del European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se ha celebrado recientemente de manera online y que desde hace una semana os venimos ofreciendo en el blog. Se trata del estudio LIBERATES (improving gLucose control in patIents with diaBEtes following myocaRdial infArction: The role of a novEl glycaemic monitoring Strategy). En él, se estudia la posible mejora del tiempo en rango (TER) glucémico en pacientes con DM2 tras un síndrome coronario agudo (SCA) frente a los autocontroles capilares (SMBG). 

Para ello, han analizado a 141 pacientes con DM2 y en tratamiento con insulina (INS) y/o sulfonilureas (SU) que han sufrido en los últimos 5 días un SCA. El  grupo de intervención fue monitorizado mediante el sensor flash FreeStyle Libre; y el grupo control mediante SMBG además del sensor LibrePro, que permitía a los investigadores valorar el TER sin que los pacientes modificaran sus pautas al ser un sensor ciego. Dado que el sensor FreeStyle Libre presenta una memoria de hasta 8h antes de sobrescribir la información, los pacientes precisaban de al menos un escaneo cada 8h. El número de escaneos medio de los pacientes fue de 6 por día, manteniéndose constante durante todo el estudio. Además, para que los datos de los pacientes fueran analizables, los investigadores pedían un mínimo del 80% de los datos del día. 

El paciente tipo era un hombre de 63 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 31 Kg/m2 que presentaba un tiempo de evolución de la DM2 de 13 años. El 55% de los individuos se encontraban en tratamiento con alguna pauta INS y el 45% tenía SU entre sus fármacos. El 86% además presentaba otro antidiabético. 

El objetivo primario del estudio fue una mejora del TER entre los días 76 y 90 de seguimiento (buscando estar entre 70 y 180 mg/dl). Los resultados arrojaros demostraron que el grupo con el SMG presentaba 17 minutos más en rango que el grupo control. Estos datos aumentaban hasta 28 minutos diarios si se incluían en el análisis los pacientes que habían escaneado, al menos, el 65% en vez del 80% del día. Ninguno de los dos resultados fue estadísticamente significativo. 

Además, se estudiaron como objetivos secundarios los eventos hipoglucémicos, la mejora de la HbA1c, mortalidad y los eventos cardiovasculares (EvCV, “MACE”). En el grupo de intervención los eventos hipoglucémicos (70 mg/dl) e hipoglucémicos nivel 2º  (54 mg /dl) disminuían. Esta disminución fue estadísticamente significativa entre los días 76 y 90 y estuvo en el límite de la significación entre los días 16 y 30 de seguimiento. Además se objetivó una marcada reducción del tiempo TER de hipoglucemia (hasta 80min) en las dos últimas semanas de seguimiento. En cuanto a la variación en la HbA1c, ambos grupos redujeron sus valores, pero no hubo diferencias significativas entre uno y otro.

Con respecto a la mortalidad y los EvCV se produjeron tan pocos eventos que no pudieron sacar conclusiones aunque parece que los resultados no eran del todo favorables para el grupo de intervención. El Dr. Ajjam comentaba durante la presentación que serían necesarios estudios posteriores para alcanzar datos en firme sobre esto.

En conclusión, el uso de SMG tipo flash durante los 3 primeros meses tras un SCA mejoran modestamente el TER de los pacientes, mejoran las hipoglucemias y acompañaron a la mejora de la HbA1c tanto como el grupo de control. 

Durante la discusión con el resto de ponentes, el Dr. Ajjam insistía que estos son resultados intermedios alentadores y que demuestran una mejora en la hipoglucemia; pero bromeaba con la necesidad de conseguir los datos en cuanto a los EvCV y la mortalidad para que "los cardiólogos estuvieran conformes".

Este estudio acerca los SMG a la DM2 y es uno de los primeros pasos para extender su uso. Aunque los resultados no son del todo satisfactorios para lo esperado, da la impresión de que al menos son igual de útiles que el autocontrol capilar.  Serán necesarios estudios posteriores para averiguarlo. 

Ajjam RA. The LIBERATES Trial - improving gLucose control in patIents with diaBEtes following myocaRdial infArction: The role of a novEl glycaemic monitoring Strategy. OP EASD 2020.

https://www.easd.org/sites/default/files/EASD2020_FinalProgramme.pdf

 

Consenso sobre la educación y apoyo para el automanejo en adultos con DM2.

Consenso sobre la educación y apoyo para el automanejo en adultos con DM2.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La evidencia es clara, la Educación y el Apoyo para el Autocontrol de la Diabetes (en adelante DSMES por sus siglas en inglés) mejora los objetivos glucémicos y reduce las complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, las previsiones epidemiológicas no son realmente esperanzadoras en cuanto a esta enfermedad. Se prevé que en el año 2030 la prevalencia de DM2 haya alcanzado los 39,7 millones de personas en Estados Unidos (13%), y que en 2060 ascienda hasta los 60,6 millones (17%). Por ello, son necesarias acciones y planes específicos de actuación y mejora frente a la DM2 y la calidad de vida de nuestros pacientes.
La DSMES es capaz de conseguir reducciones significativas de HbA1c (0,45-0,57%), así como disminuir la aparición o el empeoramiento de las complicaciones relacionadas con la DM2 y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, fomenta estrategias para afrontar la angustia o los miedos relacionados con la DM2. Sin embargo, para garantizar que la DSMES esté disponible para todas las personas afectadas por DM2, prediabetes (PREDM) u otras afecciones cardiometabólicas, es esencial que los Sistemas Sanitarios trabajen para romper las barreras y mejorar el acceso a la formación.
Para ayudar a la mejora de la DSMES, la American Diabetes Association (ADA) junto con otras seis organizaciones han reeditado un documento de consenso, ya comentado hace 5 años, que describe la evidencia sobre la DSMES y aporta las recomendaciones que hoy comentamos en este blog. Junto a la ADA, se han unido la Association of Diabetes Care and Education Specialists, la Academy of Nutrition and Dietetics,  la American Academy of Family Physicians, la American Academy of PAs, la American Association of Nurse Practitioners, y  la American Pharmacists Association.
El objetivo de este documento es la mejora de la atención clínica y de los servicios formativos dirigidos a los pacientes, así como el aumento de la salud de las poblaciones. El objetivo ulterior es la reducción de la DM2 asociada, así como un ahorro en los costos de la atención derivada de la misma. El propósito de la DSMES es proveer a la población con DM2 el conocimiento, las habilidades y la confianza necesaria para asumir un autocontrol estricto y adecuado de su patología.
La DSMES arroja beneficios a medio y largo plazo sin mostrar efecto negativo alguno. Entre ellos, los autores destacan que la DSMES reduce las visitas médicas, los ingresos hospitalarios y las atenciones en los servicios de Urgencias. Además, reduce los eventos hipoglucémicos,  la mortalidad por cualquier causa (MCC) y disminuye la HbA1c. Por otro lado, promueve los estilos de vida (EV) saludables incluyendo una alimentación y actividad física adecuadas, ayuda a disminuir el peso de los pacientes, mejora el empoderamiento y la calidad de vida, y afronta los problemas psicológicos derivados de padecer DM2.
Los autores detallan la necesidad de formar a los pacientes sobre el autocontrol en 4 momentos cruciales:
• Al diagnóstico y en todas las primeras citas.
• En el seguimiento anual o semestral rutinario.
• En el momento que desarrolla o empeora alguna complicación.
• En la transición de un grupo etario a otro.
Para ello, los autores centran sus recomendaciones en los profesionales de la salud, quienes deben:
• Mostrar y valorar a las personas con DM2  los beneficios de la DSMES al inicio y en el transcurso de su enfermedad.
• Facilitar la participación de los pacientes en los 4 momentos cruciales señalados previamente.
• Garantizar la coordinación entre los planes de nutrición, medicación y actividad física con estrategias generales aunque adaptadas a cada paciente.
• Identificar y abordar las barreras que presentan los pacientes a la hora de llevar a cabo un plan de DSMES.
Además, dado que en este problema deben tomar parte las autoridades pertinentes, insta a los Sistemas Sanitarios, a las aseguradoras, a las Administraciones Públicas y a los Equipos de Dirección a ampliar y tomar consciencia sobre las necesidades de implementar programas de educación sanitaria para los pacientes, tanto de modo tradicional como usando las nuevas tecnologías (NNTT). Además, recomienda (al igual que a los sanitarios) buscar y abordar las barreras que presentan los pacientes de cada población para crear planes de actuación específicos mediantes DSMES. Por último, dado que una inversión actual podría suponer un ahorro en el futuro, dada la mejora clara de los pacientes y una menor implicación sanitaria posterior, el documento recomienda crear planes de reembolso y otro medios de apoyo financiero con el fin de buscar inversiones para planes de DSMES a corto, medio y largo plazo.
En conclusión, la DSMES es un recurso costo-efectivo, con un gran impacto integral para los pacientes con DM2 y que mejora la capacidad para el autocontrol de su enfermedad y por tanto incrementa  su calidad de vida. 
Y es que, el empoderamiento de los pacientes con DM2 implica grandes retos, al precisar de cambios en los EV de los mismos. Pero serán estos métodos los que nos permitirán obtener mejores resultados así como una óptima relación sanitario-paciente. No dejemos nunca de lado la educación sanitaria en torno a enfermedades crónicas. Sigamos trabajando.

Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care and Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists. J Acad Nutr Diet. 2020 Jun 5;S2212-2672(20)30440-8. DOI: 10.1016/j.jand.2020.04.020.


Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.

ADA virtual 2020: El sistema de monitorización continua de la glucosa tipo flash “FreeStyle Libre” reduce los ingresos hospitalarios

ADA virtual 2020: El sistema de monitorización continua de la glucosa tipo flash “FreeStyle Libre” reduce los ingresos hospitalarios

Acabamos los comentarios sobre la última reunión del ADA, un congreso virtual que ha tenido la ventaja de haber sido accesible (aún el pago de una inscripción que es cara) desde cualquier punto del mundo.
Hoy comentamos una comunicación, a la que no asistimos y que hemos tenido conocimiento por medscape y que enlaza con uno de los comentarios de las mesas que se impartieron en este evento. Tiene que ver con los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMG) y el acceso a los mismos por los pacientes con diabetes (DM), un aspecto que está profundamente relacionado con la costeefectividad  (se trata de un dispositivo aún caro) en sus resultados en términos de salud. 
Sabemos que estos dispositivos dan información (estimada, no real) inmediatamente y nos permiten conocer las tendencias de nuestro control glucémico e incluso en algunos dispositivos activar alertas cuando la glucemia está por encima o debajo de determinados umbrales. 
La costeefectividad ha sido demostrada en los pacientes con DM tipo 1 (DM1) en reducciones de la HbA1c, en las hipoglucemias,  en el consumo de insulina (INS), en el aumento del ejercicio físico, reducción del consumo calórico... y no, o no de manera suficiente, en aquellos pacientes con DM tipo 2 (DM2). En la mesa que comentó en un post al efecto el  Dr Barrot se dio cuenta del tema de la variabilidad glucémica como causa de complicaciones y que ésta no está relacionada, o en casos parcialmente, con los niveles de buen o mal control de la HbA1c, una información que por ende nos darían los SMC tipo flash. Y sobre todo el tema fundamental de la capacitación del paciente (el llamado “empoderamiento”) para el autocontrol y gestión de su enfermedad como un sistema feed-back en forma de recompensas o de malas noticias que modularían el comportamiento del paciente.
Básicamente se utilizan a nivel domiciliar dos sistemas, el sistema FreeStyle Libre de  Abbott y el  SMG  Dexcom. El más utilizado en nuestro medio es el primero que se basa en un sensor aplicado sobre la piel durante 14 días que capta los niveles de glucosa que son trasmitidos a un dispositivo que permite leerlos y generar gráficas de tendencias. El segundo, más caro, se ha recomendado en los paciente con  DM1 al contar con un sistema de alarma más preciso en situaciones de hipoglucemia.
El  “Freestyle Libre 2” los sistemas de alarma son opcionales y no se encuentran en todos los países, leemos.
Las comunicaciones se hicieron el día 13 de junio en la 80ª reunión del ADA y tenían que ver con la reducción en un caso de las hospitalizaciones por cetoacidosis diabética, el ingreso en urgencias por complicaciones relacionadas con la DM  y hospitalizaciones por cualquier causa de pacientes con DM. Se trató, en un caso, de un análisis retrospectivo, presentado por el Dr Ronan Roussel, jefe del departamento de endocrinología del Hóspital Bichat de París,  de una amplia base de datos francesa  en pacientes (74.076) con DM1 y DM2 con un año al menos de seguimiento, iniciado en el 2017  (fecha en que el sistema francés se hizo cargo del FreeStyle Libre) utilizando dicho sistema. De estos 44,8% (33,203) tenían la DM1 y 55,2% (40.955) DM2. Cuando se comparó con el año previo al de la financiación por el sistema público, las tasas de hospitalización por cetoacidosis cayeron un 52% en el DM1 o de 5,46 a 2,59 por 100 pacientes y año, y un 47% en el paciente con DM2 de 1,70 a 0,9 por 100 pacientes y año.
El impacto de sistema  FreeStyle Libre en el ingreso por cetoacidosis fue más acusado entre aquellos que no utilizaban ningún sistema de autocontrol previo, así la reducción fue de un 60% en el DM1, de 8,31 a 3,31 por 100 pacientes y año, y una reducción del 51% en el DM2 de 2,51 a 1,23 por 100 pacientes y año. Del mismo modo, fue interesante constatar que el mayor impacto se dio entre aquellos pacientes que estaban usando más de 5 autoanálisis diarios con caída del 59% entre los DM1, de 5,55 al 2,26 por 100 pacientes y año y de un 52% en aquellos con DM2 de un 1,88 a un 0,9 por 100 pacientes y año.
El otro estudio que se analizó también retrospectivamente, en este caso en EEUU,  sobre 2463 individuos con DM2 en tratamiento con INS (basal-bolus) que también no habían utilizado previamente  el sistema FreeStyle Libre u otro sistema de SMG,  también demostró  tras el análisis de los datos de la base IBM Watson Health MarketScan de Medicare ( con al menos en posesión de datos 6 meses antes)   reducciones de hasta un 60% en los ingresos en urgencias por causas relacionadas con la DM (hiperglucemias, hipoglucemias, cetoacidosis, coma hipoglucemico, e hiperosmolaridad) de 0,180 a 0,072 eventos por paciente y año (p inferior a 0,001). También se redujeron otras causas de hospitalización en un 33% (p inferior a 0,001) de 0,420 a 0,283 eventos por paciente y año.
Queda claro que queda demostrada su utilidad, su costeeficacia pendiente de la reducción de precios de estos sistemas.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 13, 2020. Abstracts 68-OR, 69-OR.

Miriam E. Tucker. FreeStyle Libre Glucose Monitor Reduces Hospitalizations in Diabetes. Medscape June 14, 2020.

Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang

Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

ADA virtual 2020.Clinical Diabetes/Therapeutics. Debate: La monitorización continua de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2: ¿tiene valor?

ADA 2020.Clinical Diabetes/Therapeutics. Debate: La monitorización continua de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2: ¿tiene valor?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El mayor avance en tecnología de la terapia intensiva de diabetes en los últimos años ha sido el desarrollo de la monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real. Estos sistemas dan al paciente la información correspondiente al instante y las tendencias de la glucosa intersticial facilitando la programación de alertas, y así evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia. Los beneficios del uso de la MCG en el paciente con Diabetes tipo 1 (DM1) en terapia basal-bolo son claros y han sido demostrados en diferentes estudios clínicos. ¿Qué sabemos con la Diabetes tipo 2 (DM2)? 
La defensa del SÍ, corresponde a Philis-Tsimikas que empieza su línea de argumentación por un repaso de los diferentes estudios en pacientes con DM2. La ponente hace una pregunta retórica : ¿Debemos esperar a un paciente con DM2 de muchos años de evolución con complicaciones y una pauta insulínica (INS) compleja para su uso?. Otra afirmación que da “sentencia” al tema principal: “Una HbA1c de 7% puede señalar valores de glucemia exquisitamente estables o enmascarar una montaña rusa (variabilidad glucémica)”….
Expone los diferentes estudios en pacientes con INS basal (el uso en ciclos intermitentes semanas o incluso días); Emhardt et al reduce la HbA1c un 1%, Vigersky  et al. mejora el control metabólico sin intensificar la pauta farmacológica, Yoo et al consigue un menor consumo de calorías, un incremento de la actividad física, una reducción de 1% HbA1c y una mejora del peso, en pacientes con hipoglucemiantes no insulínicos (Allen NA et al) mejora los niveles de presión arterial, reduce la HbA1c y el índice de masa corporal y reduce los factores de riesgo, Cox et al. reduce 1% la HbA1c, perdida de peso de 7,2 Kg  (reduce la ingesta de carbohidratos y mejora la de fibras ) y en prediabetes (PRED).
Destaca la importancia e impacto en el cambio de conducta de la educación y empoderamiento de los pacientes. El Instituto de Salud Pública de Noruega sugiera puntos de investigación y pretende un seguimiento de los pacientes para valorar objetivos de calidad de vida.
Esta “nueva” tecnología ofrece una solución para la gestión del cuidado de los pacientes, proporciona una retroalimentación individualizada con incentivos de modificación de comportamiento y permite una modificación inteligente en la farmacoterapia.

El NO, lo defiende Huang , remarcado el tema económico. El ponente hace otra pregunta: ¿Por qué todo lo que es beneficioso para el cuidado de la salud no puede ser "valioso"?. Son necesarios análisis de rentabilidad (mejor coste con los mejores objetivos) y debemos considerar las restricciones presupuestarias de la sociedad y de los pacientes. 
Concluye afirmando que es una tecnología muy importante y podría ser más valiosa sí... mejora el control metabólico al tiempo que reduce la necesidad de medicamentos, proporciona beneficios clínicos gracias al control de la glucosa, se utiliza como una tecnología implementada en la clínica "renting" y los precios bajan. De sus palabras concluí que no era oportuno replicar.


Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang


Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

Las nuevas tecnologías ayudan a mejorar la salud ¿Tú las usas?

Motivar a las personas para que mantengan un estilo de vida saludable mediante el uso de nuevas tecnologías: Un estudio piloto con pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Esta fuera de toda duda la efectividad de las intervenciones sobre modificaciones de estilos de vida (MEV) y su importancia en el  abordaje del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).Un programa de MEV bien diseñado complementando el tratamiento farmacológico obtiene mejores resultados que solo usar la vía farmacológica.
En EEUU en pacientes con DM2 y prediabetes de la minoría coreanoamericana se probó la eficacia de un programa híbrido de autoayuda realizado por sanitarios, que combinó una versión tecnológica (smartphone y aplicación web) y el consejo educativo tradicional, para abordar factores culturales y motivacionales que ayuden al paciente en el autocontrol de su enfermedad.
Los participantes en el estudio recibieron una intervención durante 6 meses con un programa estructurado de educación psico-conductual sobre DM2 entregado en coreano.
El reclutamiento se realizó desde el 1 de marzo de 2017 hasta el 31 de agosto de 2017, reclutándose  311 personas de la comunidad  coreana de Baltimore-Washington. 
Criterios de inclusión: diagnostico prediabetes o DM2 sin insuficiencia renal, leer y comprender el coreano, utilizar el smartphone, visitar el centro médico y registrar (al inicio, a los 3 y 6 meses) vía web los datos evolutivos.
Un total de 247 pacientes cumplieron los criterios y se inscribieron en el programa.
De los inscritos 215 completaron la intervención, tasa de retención final del 88,3%.
Aunque la mayoría de los participantes eran adultos mayores (edad media 60,9 años) aceptaron las nuevas tecnologías con relativa facilidad. La mayoría estaban casados (86,2%), trabajando (64,6%), vivían en los EE.UU desde hace más de 20 años (63,7%) y tenía títulos universitarios o avanzados (68,5%).Sin embargo,  la barrera idiomática era un problema muy extendido por lo que el uso de la lengua materna (el coreano) tuvo un papel relevante.
Los participantes recibieron un juego de dispositivos para realizar la monitorización en el hogar: glucómetros (junto con tiras y lancetas), tensiómetro, medidor de actividad, así como una báscula con el fin de que midieran el peso, glucemia y presión arterial (PA) y ejercicio físico para registrarlos en la web dos veces a la semana, se podían medir y registrar todos los datos en menos de 10 minutos. El monitoreo en casa ayudó a los médicos de familia en sus decisiones terapéuticas. 
Las intervenciones tenían tres componentes principales: establecimiento de objetivos, entrenamiento de habilidades y vigilancia en el hogar:
- El establecimiento de objetivos fue consensuado en entrevista personal pues todos los pacientes no partían del mismo nivel de conocimiento.
-La formación para la adquisición de conocimientos y habilidades sobre el control diabético se impartió de dos maneras: el componente digital interactivo estaba estructurado con un diseño de módulos formativos vía web y además se realizaron entrevistas motivacionales individuales (30-60 minutos de duración),  al menos tres sesiones con cada participante, la tasa de asistencia fue alta (96,5%).
-El refuerzo basado en la motivación se realizó a través de notificaciones diarias por servicio de mensajes simples (SMS) al smartphone y mensajes más extensos vía página web. La información versaba sobre diferentes aspectos de la DM2. En el diseño se adecuo el lenguaje e ilustraciones a personas no expertas. La lectura de cada mensaje era inferior a 5 minutos. Cada participante recibió un total de 120 mensajes. Usando SMS y el módulo de mensajería de la web, los sanitarios y los pacientes podían comunicarse directamente y de forma individualizada con el fin de proporcionar una atención personalizada.
Se alcanzó una reducción promedio de HbA1c de 1,3% (de 7,8% a 6,5%) en los pacientes DM2, 51,5% de los cuales bajaron su HbA1c por debajo de 6,5% en 6 meses. 
Esta reducción de la HbA1c de un 1,3% en el grupo DM2 a los 6 meses fue comparable a la reducción de la HbA1c obtenida solo mediante fármacos antidiabéticos.
En el grupo de prediabetes, nadie desarrolló diabetes en 6 meses y más de la mitad (56,0%) bajaron con éxito su HbA1c por debajo del 5,7%, con una reducción de la HbA1c del 0,5% a los 6 meses. 
En el momento de la inscripción, un total de 131 participantes DM2  (79,4%) tomaban medicamentos antidiabéticos.
 A los 3 meses, 54 (41,2%) redujeron el número o la dosis de sus medicamentos por sus médicos de atención primaria al alcanzar un buen control de su enfermedad.
Otros parámetros también mejoraron significativamente:
-La reducción media total de peso en todos los grupos fue de 1,2 kg.
-Todos los grupos redujeron la PA sistólica y diastólica, la proporción de personas con PA controlado (PAS/PAD inferior a 130/80 mm/Hg) aumentó significativamente en un 16,3% (p inferior a 0,001) y un 11,2% (p inferior a  0,001) a los 3 y 6 meses.
-El colesterol total se redujo significativamente (4,6 mg/dL) a los 3 meses, pero aumentó (+3,6 mg/dL) a los 6 meses.
-La puntuación media total de depresión mejoró significativamente a los 3 meses (0,4 puntos, p = 0,035) y de nuevo a los 6 meses (0,9 puntos, p inferior a 0,001).
El número de personas con puntuación óptima aumentó en todos los grupos.
-Todos los grupos mejoraron sus conocimientos sobre la DM. Oscilando entre 1,7 y 3,3 puntos (de un total de 22 puntos).
El estudio presenta algunas limitaciones: fue realizado en una muestra de una minoría étnica con unas características muy determinadas. Debido a que durante años el mismo personal asistencial permaneció vinculado a esta comunidad y a que los inmigrantes no suelen recibir educación sanitaria en su lengua materna se detectó una alta adherencia al programa que podría no ser transferible a otros entornos.
Este estudio demuestra que un programa mixto de autoayuda que combina la instrucción digital a través de las nuevas tecnologías y la atención tradicionales una herramienta viable para mejorar el control de la DM2 y reducir el aislamiento social entre poblaciones minoritarios tradicionalmente peor atendidas por los sistemas de salud.
Además, estas innovadoras tecnologías son un sistema de autoayuda barato y accesible, permiten reducir las posibles disparidades en materia de salud, y son personalizadas e individualizadas lo que nos dirige hacia una medicina de precisión.
Cabe preguntarse si estamos infrautilizando las nuevas tecnologías, quizás debiéramos incorporarlas a nuestra práctica clínica diaria. Una pena, actualmente tenemos herramientas tecnológicas increíbles a nuestro alcance y NO se está desarrollando todo su potencial.


Kim MT, Kim KB, Nguyen TH, Ko J. Motivating people to sustain healthy lifestyles using persuasive technology: A pilot study of Korean Americans with prediabetes and type 2 diabetes. Patient EducCouns. 2018 Oct 29. pii: S0738-3991(18)30958-3. doi: 10.1016/j.pec.2018.10.021.

El lenguaje en la relación con el paciente con diabetes mellitus

El lenguaje en la relación con el paciente con diabetes mellitus

En este blog hemos hablado poco de las habilidades comunicacionales y los resultados en salud en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
De alguna manera hemos comentado como la educación diabetológica es parte fundamental a la hora de hacer cambios en los estilos de vida, en el cumplimiento terapéutico y en la capacitación del paciente para el manejo de su enfermedad (empowerment).
Vimos como que  la educación diabetológica incidiría en el  conocimiento, la motivación, y las habilidades de autocuidado o autocontrol lo que se configuraría en término inglés de  “patient activation” (PA). Una revisión sistemática con metaanálisis que comentamos demostró como incidir en la  PA influiría en la HbA1c, presión arterial, peso corporal, LDL-colesterol …
El lenguaje es parte importante de la educación diabetológica. El lenguaje utilizado al referirse al paciente con diabetes (DM), al paciente en general  influye en las actitudes de cada uno de los actores, en la contextualización de la enfermedad, en su manejo y los resultados finales. Y además, influye de manera determinante en el bienestar psicológico del paciente.
Los “Standards of Medical Care in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA) ya enfatizan en la “comunicación centrada en el paciente” en la que se incluye la escucha activa, la asunción de las preferencias y creencias del paciente.
Un grupo de trabajo de la American Association of Diabetes Educators (AADE) y del  ADA, analizan con la evidencia disponible, la influencia del lenguaje en el manejo de la DM y en la educación diabetológica. Por ello en este documento se hacen una serie de recomendaciones relacionadas con el uso en contenido y forma del lenguaje como parte de la estrategia de comunicación en el manejo de esta patología.
El lenguaje en diabetología hasta el momento ha sido utilizado enfatizando los malos resultados, culpabilizando de alguna manera al paciente, sin embargo, el lenguaje de esta manera no mejora los objetivos fijados en el manejo de la DM. El lenguaje debe ser respetuoso, centrado en el paciente, en la persona, evitando focalizarse en la condición patológica de éste, debe evitar el etiquetaje de la discapacidad (diabéticos, esquizofrénicos, epilépticos...), en los defectos o resultados negativos del tratamiento (desmotivador) y sobre todo que evite juzgar al paciente (no cumplidor, falto de adherencia, falto de control...). El lenguaje influye en la motivación y con ello en los cambios en el comportamiento y a la sazón en los resultados.
Este equipo de consenso propone 5 recomendaciones en la utilización del lenguaje en diabetología. Recomendaciones no solo para los médicos, o los cuidadores o las personas con DM, si no para los comunicadores de salud y los medios de comunicación, sean hablados o escritos.

1.- Utilizar un lenguaje neutral, sin juicios, basado solo en hechos, acciones o aspectos biopsicológicos. 
Las palabras puede ir de ser simples descriptores a mostrar connotaciones negativas o positivas, juicios de valor que puedan generar vergüenza y retraer al pacientes de ciertas actividades o situaciones. De ahí que debemos utilizar un lenguaje neutral, profesional, honesto, sin hacer juicios de valor, profesional que puedan mostrar aspectos negativos. Algo especialmente importante en los adolescentes.
2.- Utilizar un lenguaje libre de estigmas
El estigma es una etiqueta que se pone para diferenciar a ciertas personas con determinadas características, fomenta los estereotipos sobre los aspectos negativos o no deseables, en este caso del paciente con DM. No solo la palabra “diabético” si no aspectos como “no controlado”, “no cumplidor”, “falto de adherencia al tratamiento” pueden denotar que el paciente es perezoso, sin motivación, poco responsable, falto de preparación o que no se cuida lo suficiente.
La interiorización del “estigma” provoca stress psicológico, culpabilidad, falta de motivación, síntomas depresivos y altera la calidad de vida, según muestran ciertos estudios. Por otro lado, existen evidencias que los “estigmas” pueden llegar a ser proféticos en vez de motivadores. Por ello hay que utilizar un lenguaje libre de estigmas.
3.- Utilizar el lenguaje basado en las fortalezas, respetuoso, inclusivo e imparcial
Las fortalezas del lenguaje se entienden como aquellos aspectos sobre los que hay que trabajar, o mejorar, aumentando la confianza en sí mismo y evitando mostrar lo negativo, las carencias…Con ello se muestra nuestra confianza en el paciente y sus capacidades para afrontar los retos planteados. Un lenguaje respetuoso e inclusivo crea esperanzas y facilita la capacitación (empowerment) del paciente, al tiempo que mejora la comunicación.
4.- Utilizar un lenguaje que fomente la colaboración entre los pacientes y los profesionales de salud
El tipo de lenguaje que utilizan los profesionales sanitarios puede alentar o desalentar la colaboración y la colaboración de los pacientes. La efectividad y el respeto en la comunicación basa la confianza en la relación entre ambas partes. El tipo de comunicación paciente-profesional está directamente relacionado con el compromiso con los cambios propuestos.
5.- Utilizar un lenguaje centrado en la persona
El “cuidado centrado en el paciente” tiene que ver con el respeto a las preferencias, necesidades y valores del paciente. El lenguaje, por tanto, es parte esencial en este propósito.

Se trata de un documento muy interesante que aporta muchos elementos a utilizar en la relación médico paciente con DM.

Dickinson JK, Guzman SJ, Maryniuk MD, O'Brian CA, Kadohiro JK, Jackson RA, D'Hondt N, Montgomery B, Close KL, Funnell MM. The Use of Language in Diabetes Care and Education. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1790-1799. doi: 10.2337/dci17-0041. Epub 2017 Oct 17.

Bolen SD, Chandar A, Falck-Ytter C, Tyler C, Perzynski AT, Gertz AM, Sage P, Lewis S, Cobabe M, Ye Y, Menegay M, Windish DM. Effectiveness and Safety of Patient Activation Interventions for Adults with Type 2 Diabetes: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-regression. J Gen Intern Med. 2014 Apr 15. [Epub ahead of print]

La terapia insulínica basal-plus tiene una efectividad semejante a la basal-bolus

La terapia insulínica basal-plus tiene una efectividad semejante a la basal-bolus

La terapia insulínica puede instaurarse al diagnóstico de la enfermedad diabética (DM) o como parte de un proceso de “fallo secundario” de la célula beta pancreática en la diabetes tipo 2 (DM2). Su adición al tratamiento tiene que ver con alcanzar unos objetivos metabólicos y así prevenir las complicaciones que esta enfermedad pueda producir.
El inicio temprano puede ser necesario, pero su retraso suele ser la norma, con demoras en su introducción que pueden sobrepasar los 7 años (en UK) con HbA1c entre 9,4-9,8% , o de 3 años  (USA) tras la introducción de los fármacos orales no insulínicos (ADNI) con medias de HbA1c de 9,6%, o, 9,2% en Francia....
La intensificación del tratamiento insulínico sigue un comportamiento parecido tras la introducción de la insulina basal, pasando de los 3,7 años en UK en pacientes con DM2 y HbA1c superiores a 7,5%. Solo el 30% de los que tendrían que intensificar el tratamiento insulínico lo hacen y de aquellos que intensifican el 47% reciben terapia basal-bolus, 43% insulina mezclada y el 10% añaden un agonista de los glucagon-like peptide-1 (GLP-1), siguiendo el esquema propuesto por los Standards Medical Care del American Diabetes Association (ADA) de este año.
En Europa, el estudio PANORAMA mostró como son muchos los factores que influyen en el escaso control glucémico, factores como la escasa adherencia a la medicación y a las recomendaciones sobre los estilos de vida, complejidad del tratamiento médico...y en los médicos el rechazo o renuencia a iniciar o intensificar el tratamiento insulínico, debidos a la falta de experiencia, falta de motivación, efectos secundarios (ganancia ponderal e hipoglucemias)...
Tanto la ADA como la European Association for the Study of Diabetes (EASD) como la  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) recomiendan empezar con la insulina basal al inicio del tratamiento insulínico; la International Diabetes Federation (IDF), por su parte, señala también a las mezclas de insulinas, y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)  tanto la insulina basal, la pauta basal-bolus como las insulinas mezcladas. En la intensificación difieren poco según las Guía de Práctica Clínica  (GPC), sean  ADA, EASD, AACE,  ACE, IDF o  NICE.
Tras ajustar la insulina basal se recomienda para la intensificación del tratamiento añadir o una insulina en las comidas (de una a tres insulinas de acción rápida), o un tránsito a dos o tres insulinas premezcladas, o la adición de un agonista de los GLP-1. El término “basal-bolus” comprende la terapia insulínica con una insulina basal y tres inyecciones de insulina rápida diaria, en cambio el término “basal -plus” generalmente se utiliza cuando a la insulina basal se le añade de una a tres inyecciones insulina de rápida por día. 
Los últimos metaanálisis al respecto muestran, al contrario de lo que se supone, que las terapias basal-plus y basal-bolus son tan efectivas como los regímenes con insulinas mezcladas, sin existir diferencias significativas en ganancia ponderal e hipoglucemias.
La revisión sistemática con metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados identificados a partir de PubMed,  que comentamos relaciona la intensificación progresiva a partir de la insulina basal, a regímenes basal-plus, frente a basal-bolus en pacientes con DM2, valorando los enfoques que se utilizan para definir a la comida principal como la iniciadora de la pauta basal-plus, las diferencias entre los algoritmos de dosificación de la insulina y la importancia de la automotivación y autonomía del paciente para alcanzar el control glucémico óptimo.
En el esquema de intensificación del tratamiento insulínico el primer paso es optimizar las dosis de insulina basal con las que alcanzar una glucemia basal en ayuna de alrededor de 6,7 mmol/l, algo que se consigue en alrededor del 40% de los pacientes con HbA1c al inicio de 9% y permite utilizar una sola dosis de insulina al día. 
Encuentran que el régimen basal-plus puede generar un control glucémico equivalente (pocas diferencias) al que se obtiene con un régimen basal-bolus y con menos inyecciones prandiales.  Por lo que concluyen que siendo ambos regímenes efectivos, el basal-plus es más simple, más  práctico y, por tanto, más fácil de aceptar, lo que le haría más útil al inicio de la intensificación insulínica.
Concluyen que el esquema de intensificación insulínica debe ser lo más simple posible dando la mayor importancia a la capacitación del paciente (empowerment) y  a la autonomía del individuo a la hora de modificar las dosis, lo que es más fácil de conseguir con pautas más sencillas como la basal-plus. 

Raccah D, Huet D, Dib A, Joseph F, Landers B, Escalada J, Schmitt H. Review of basal-plus insulin regimen options for simpler insulin intensification in people with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2017 Jun 2. doi: 10.1111/dme.13390. [Epub ahead of print]

de Pablos-Velasco P, Parhofer KG, Bradley C, Eschwège E, Gönder-Frederick L, Maheux P et al. Current level of glycaemic control and its associated factors in patients with type 2 diabetes across Europe: data from the PANORAMA study. Clin Endocrinol 2014; 80: 47–56.

Giugliano D, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Intensification of insulin therapy with basal-bolus or premixed insulin regimens in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine 2016; 51: 417–428.

Wang C, Mamza J, Idris I. Biphasic vs basal bolus insulin regimen in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med 2015; 32: 585–594.

Sigue poniéndose en duda al autoanálisis glucémico en pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales

Sigue poniéndose en duda al autoanálisis glucémico en pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales

Hace 5 años hablamos de las conclusiones de la Cochrane Database Syst Rev en un documento de revisión de la evidencia sobre el autocontrol glucémico (SMBG) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que no utilizan insulina (Malanda UL et al). 
En el tratamiento con insulina (INS) el SMBG es fundamental para alcanza un buen control metabólico y para llegar a la capacitación (empowerment) del paciente en el manejo de su enfermedad.
En aquel entonces la búsqueda se hizo hasta el 2011 incluyendo a 12 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y a 3.259 pacientes. En éste se vio que en los ECA con una duración de más de 1 año a los 6 meses la  SMBG reduce la HbA1c en -0,3 (IC 95%, -0,4 a -0,1) (2.324 DM2 en 9 ECA), si bien es cierto que a partir de los 12 meses la reducción fue mínima -0,1% (IC 95%, -0,3 a -0,04) (493 DM2 en 2 ECA). No se vio que afectara a la satisfacción, a la sensación de bienestar, o a la calidad de vida. 
Hace solo dos años comentamos un consenso, publicado por Powers MA et al, sobre el autocontrol en el paciente con DM, en el que se consideraba a éste como el punto final de un  proceso educativo (Diabetes self-management education -DSME) por el que se adquieren
conocimientos, habilidades y actitudes que permitirían el  autocontrol de la enfermedad.  Es decir la SMBG como un medio, y a la vez un fin, en el proceso educativo del paciente con DM. Según este consenso del ADA todos los pacientes deben ser educados en el  DSME, por tanto sería necesario que a todos ellos se les instruyera en la práctica del  SMBG de manera rutinaria. La adquisición de estos conocimientos y habilidades se mostraron coste-efectivas al reducir los ingresos y reingresos hospitalarios, los costes y las complicaciones.
En la actualidad, el  SMBG es un procedimiento común en el paciente con DM2 en tratamiento con  fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), con cifras que pueden aproximarse al 75% de los pacientes. Sin embargo, no en todos ellos el SMBG puede considerarse como la culminación de un proceso educativo, por lo que puede tener efectos secundarios a la vez que incrementa los costes del tratamiento del paciente con DM. De ahí que existen diversos ECA con resultados diversos y que las conclusiones de los metaanálisis sean muy ajustados.
Por ello traemos aquí un estudio actual que intenta contestar a la cuestión de si la  SMBG es efectiva en pacientes con DM2 en tratamiento con ADNI en términos de mejora metabólica (HbA1c) o de la salud relacionada con la calidad de vida (HRQOL). Para ello se comparan tres situaciones de SMBG en relación con sus efectos sobre la HbA1c y la calidad de vida (HRQOL) en pacientes con DM2 sin tratamiento insulínico y en un contexto de atención primaria (AP).
Se trata de un estudio aleatorizado abierto (Monitor Trial study) realizado en 15 consultas de Atención Primaria (AP) en Carolina del Norte (EEUU). Los pacientes se aleatorizaron entre enero del 2014 a julio del 2015. Los pacientes incluidos tenían DM2 en tratamiento ADNI, mayores de 30 años y atendidos en AP. Todos ellos un tenían control metabólico (HbA1c) mayor de 6,5% pero inferior a 9,5% dentro de los 6  meses anteriores al cribado. De 1.032 elegidos solo 450 fueron al final introducidos y aleatorizados en el estudio. Se les aleatorizó en tres grupos, 1.- no SMBG; 2.- una determinación de SMBG diaria; 3.- una determinación diaria de SMBG con recuerdos (mensajes) y feed-back. Los objetivos, tanto la HbA1c como  la HRQOL a las 52 semanas.
De los 450 pacientes aleatorizados, 418 (92,9%) finalizaron el estudio. No encontraron diferencias significativas entre los tres grupos ni en la HbA1c (p  0,74; estimado según la diferencia media de las HbA1c) así entre la  SMBG con feed back frente a la no SMBG fue de  −0,05% (IC 95%  −0,27% a 0,17%). Tampoco se encontraron diferencias en la HRQOL, ni en otros efectos como hipoglucemias, utilización de los servicios sanitarios o en la iniciación de la insulinoterapia.
Concluyen que en pacientes con DM2 en tratamiento con ADNI no se encontró al año de implementar una SMBG una diferencia significativa entre la utilización de SMBG o no en el control metabólico o en la calidad de vida.
Si a esto le añadimos que la introducción de ADNI con escasos riesgos hipoglucémicos está en alza (disminución de la utilización de las sulfonilureas), la utilización de la SMBG en este tipo de pacientes llegará a no estar justificada.
En este estudio, sin embargo, no se tuvo en cuenta la SMBG en el inicio del tratamiento ni en el cambio de medicación o dosis del tratamiento. La realización del estudio en AP puede haber seleccionado a los pacientes en un tipo de relación y manejo de la DM2. El grado de control al inicio del estudio, la comorbilidad y el tipo de medicación entre los grupos, puede haber influido.
En los primeros 6 meses, como en otros estudios, la HbA1c mejora en los grupos de SMBG, sin embargo a partir de entonces, entre los 6-12 meses las mejorías regresan al estado inicial, comentan.

Young LA, Buse JB, Weaver MA, Vu MB, Mitchell CM, Blakeney T, Grimm K, Rees J, Niblock F, Donahue KE; Monitor Trial Group.  Glucose Self-monitoring in Non-Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care Settings: A Randomized Trial. JAMA Intern Med. 2017 Jun 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.1233. [Epub ahead of print]

Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.

Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD005060.

Documento de consenso sobre el uso de la monitorización continua de glucosa de la SED

Documento de consenso sobre el uso de la monitorización continua de glucosa de la SED

Comentamos el que creemos es  el primer documento de consenso sobre la monitorización continua de la glucosa (MCG) en España de la SED- SEEP, cuyo objetivo es consensuar la evidencia científica sobre las indicaciones de uso.
Los glucómetros en la actualidad, en paralelo a la evolución de la técnica, son más precisos, rápidos, fáciles de utilizar y baratos. La reducción de la cantidad de sangre que necesitan los hace menos molestos. Sin embargo, con el devenir de la técnica han aparecido últimamente dispositivos capaces de medir la glucosa retrospectivamente o más recientemente en tiempo real de una manera continua, al modo de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o los Holters del ritmo cardíaco.
Los primeros MCG que aparecieron (1999) se basaron en una medición retrospectiva de la glucemia no en tiempo real, los CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). A partir de estos se han creado dispositivos más complejos que son capaces de predecir tendencias al registrar la glucemia de forma continua, programar alarmas, llegando en la actualidad a los MCG interactivos o a los MCG en tiempo real (MCG-TR).
Desde el 2006 se han publicado estudios que demostrarían la mejoría en el grado de control de los pacientes con DM1 que utilizan este tipo de dispositivos. Mostrando reducciones de 0,3-0,4% de la HbA1c, menos hipoglucemias y una mejor calidad de vida.
Últimamente han aparecido los sistemas MCG flash (MFC) que no precisan calibración y con una duración más prolongada del sensor (hasta 14 días). Y todo ello a menor coste, lo que ha hecho que se esté promocionando esta tecnología al mayor número de pacientes. Hay estudios publicados con los  MCG-TR frente a la glucemia capilar con resultados variables, pues los hay que no muestran cambios en la HbA1c a otros que señalan reducciones de la HbA1c entre 0,5-1,1% . Sí que en todos ellos se han demostrado reducción de la frecuencia de hipoglucemias moderadas y graves, así como de las hipoglucemias nocturnas.
Existen a su vez sistemas de MCG-TR que permiten su integración con sistemas de bombas de insulina (ISCI-MCG) con lo que pueden suspender la infusión de insulina por debajo de niveles de glucemia prefijados.
Como inconvenientes de los MCG se encontrarían los síntomas locales debidos al sensor (eritema, prurito...) y sobre todo la falta de fiabilidad de las mediciones que condicionaría al profesional y al pacientes a la hora de actuar. Pues la MCG sería un complemento del autoanálisis, siendo aconsejable una confirmación con éste ante información que implique cambios en las pautas de insulina. Y su coste, aún caro que impide su financiación pública.  
Un documento interesante en un tema de actualidad.

Gimenez M, Diaz-Soto G, Andía V, Ruiz de Adana MAS, Garcia-Cuartero B, Rigla M, Martinez-Brocca MA, en nombre del Grupo de Nuevas Tecnologías de la SED y de la SEEP. Grupo de trabajo de Tecnologías aplicadas a la Diabetes de la SED 
 DOCUMENTO DE CONSENSO SED SEEP SOBRE EL USO DE LA MCG EN ESPAÑA. 27 Junio 2016