Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando a nivel mundial. La epidemia de la obesidad ha sido el principal factor en el aumento del número de casos de DM2 a nivel mundial. La enfermedad diabética es un trastorno más agresivo en los jóvenes que en los adultos, con comorbilidades tempranas y complicaciones que incluyen hipertensión (HTA), nefropatía, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ) y dislipidemia.

La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular y neuro-degenerativa, cuya prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad y comporta un alto riesgo de discapacidad visual grave.
La Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la organización de la enfermedad ocular diabética, estiman una prevalencia global de RD y/o edema macular diabético (EMD) del 27% (25,2% RD no proliferativa -RDNP-, 1,4% RD proliferativa -RDP- y 4,6% EMD). 

En España una revisión sistemática de  Romero, et al. calcula una prevalencia de RD del 15,28% y del 1,92% para la RD que amenaza la vista (RDP y/o EMD). Sin embargo, se desconoce la carga global de RD en DM2 pediátrica. Este es el objetivo del estudio que hoy analizamos, a la vez la asociación con la duración de la DM, el sexo, la raza, la edad, la obesidad y la HTA. 

Fueron incluidos en el análisis agrupado 29 estudios observacionales (estudios transversales y de cohortes). Se incluyen 5.924 pacientes con DM2 que fueron diagnosticados a los 18 años o más jóvenes. Todos los pacientes fueron diagnosticados con DM2 entre los 6,5 años y 21 años de edad.  La duración de la DM varió hasta 15 años después del diagnóstico. 
La prevalencia global de RD en personas con DM2 pediátrica fue del 6,99% (IC 95 %; 3,75 - 11%; I2 = 95%; 615 pacientes) con una alta heterogeneidad entre los estudios.  Si bien la mayoría de los pacientes incluidos tenían una RDNP leve a moderada, un 11,16 %. Un 2,57% RDNP grave, un 2,43 % de RDP y el 3,09% de EMD.   

La prevalencia de RD aumentó con la duración de la DM y fue un 1,11% (IC 95% 0,04 -3,06 %; I2 = 5 %) a menos de 2,5 años después del diagnóstico, un 9,04 % (heterogeneidad sustancial -I2- = 88 %) entre 2,5 y 5 años y con un aumento considerable del 28,14 % (I2 = 96 %) a más de 5 años después del diagnóstico DM2. 

Cuando se comparan los datos de pacientes pediátricos con DM1, sólo el 2 % desarrollan RDNP leve, independientemente de la edad de inicio de la DM, y ninguno desarrolla RDP o EMD.  Entre los adultos con DM2, un 15 a 20%  de los pacientes tienen RD en el momento del diagnóstico y las tasas aumentan a partir de entonces.
Sólo entre el 22% y el 54% de los pacientes pediátricos con DM2 se han sometido a exámenes oculares (fondo de ojo -FO- o fundoscopia). Aunque ambos métodos se aceptan en las pautas de detección, la fundoscopia fue menos sensible que la fotografía de FO estereoscópica de 7 campos para detectar retinopatía (0,47 % frente a 13,55 %).

La edad (p inferior a 0,001), la duración de la diabetes (p = 0,02) y la prevalencia de HTA  (p  0,03) se asociaron positivamente con la prevalencia de RD. El análisis de meta regresión reveló que no hubo asociaciones entre la prevalencia de obesidad (P 0,93) o la edad media en el momento del diagnóstico de DM (p 0,26), el control glucémico (p 0,60) y la prevalencia de RD. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron RD tenían un nivel más alto de HbA1c frente a pacientes sin  RD (diferencia media de HbA1c, 1,37%, p inferior a 0,001). Tampoco  se observaron diferencias en función del sexo (menor en hombres), la raza o la obesidad. La heterogeneidad fue alta entre los estudios.

Este estudio tiene varias limitaciones. La heterogeneidad fue alta (los IC 95% muy amplios ) entre los estudios. Algunos estudios no informaron el método de evaluación de RD o el tipo de fotografía de FO utilizada. Los datos sobre la prevalencia de RD por sexo y raza fueron limitados, por lo que no pudimos llegar a ninguna conclusión.
En este estudio, la prevalencia de RD en DM2 pediátricos aumentó significativamente  en más de 5 años después del diagnóstico. Es importante aumentar los  exámenes de cribado de RD para cumplir con los estándares actuales de las guías de práctica clínica. La fotografía de FO es más sensible en el diagnóstico temprano de RD que la fundoscopia en pacientes pediátricos. Son necesarios estudios longitudinales de alta calidad para poder responder a las cuestiones abiertas. 

Cioana M, Deng J, Nadarajah A, Hou M, Qiu Y, Chen SSJ, Rivas A, Toor PP, Banfield L, Thabane L, Chaudhary V, Samaan MC. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy in Pediatric Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231887. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1887.  

Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107840.  

Romero-Aroca P, López-Galvez M, Martinez-Brocca MA, Pareja-Ríos A, Artola S, Franch-Nadal J, Fernandez-Ballart J, Andonegui J, Baget-Bernaldiz M. Changes in the Epidemiology of Diabetic Retinopathy in Spain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2022 Jul 16;10(7):1318. doi: 10.3390/healthcare10071318.  

La rapidez en el aprendizaje en la interpretación de retinografías

La rapidez en el aprendizaje en la  interpretación de retinografías 

Todo lo que tenga que ver con el cribado de la retinopatía diabética (RD)  en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) nos interesa. Es un tema princeps en Atención Primaria (AP) desde que se instalaron los primeros aparatos de retinografía no midriática en ciertas administraciones sanitarias (no en todas). Como paradigma destacado de estas iniciativa dimos cuenta el año pasado de los resultados del Programa Andaluz de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética, a sus 15 años de implementación y seguimiento a 15 años en Andalucía.

Datos provenientes del SIDIAP (Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care) sobre 108.723 pacientes con DM2 y utilizando esta técnica diagnóstica destacaron como la  prevalencia general de cualquier grado de RD en AP es del 12,2%, un 7,5% RD no proliferativa (RDNP) leve, una 3,3% RDNP moderada, un 0,86% RDNP grave, y en la RD proliferativa (RDP) 0,36%.

Así el impacto de este programa de prevención primaria y secundaria de la ceguera en pacientes con DM2 en Andalucía entre los años   2005 y 2019, en base a tres retinografías en cada fondo de ojo (FO) centrado en la mácula, nasal, y campos temporales superiores, respectivamente, y aplicando una consultoría telemática ad hoc de reevaluación oftalmológica en aquellos casos positivos o no concluyentes en  que 429.791 pacientes, fue que el 5,9% de los pacientes tenían una RD asintomática, siendo la mayoría RDNP leves o moderadas (94,2%), pero aquellas que amenazaban la visión de un 1,5% (IC del 95%: 1,5 a 1,6).

Como dato importante pero colateral se destacó que los nuevos registros anuales de la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE) en Andalucía por esta causa se redujo del 12,8% en 2004 al 6,1% en 2018. 

Todo ello muestra el valor indiscutible de esta labor preventiva desde la AP; de ahí que hoy traigamos este comentario, que aunque todos sus sesgos habida cuenta su tamaño es importante para este comentarista por plantear una cuestión que habitualmente se da por conocida, que es aquella de la capacitación del médico de familia (MF) para la interpretación de esta prueba, ¿cuál es la sensibilidad y la especificidad de la interpretación de las imágenes retinográficas por el MF?.

Se trata de solo un dato, una comunicación tal vez, pero para este bloguero es importante pues sugiere que el aprendizaje en la interpretación de estas imágenes es mucho más rápido y fácil de lo que muchos MF creen, creencia esta que les impide implicarse en esta actividad preventiva dejándola en manos de los especialistas.

El objetivo primario de este trabajo será determina la fiabilidad (precisión) de la interpretación de las imágenes retinográficas por el MF en el paciente con DM tras un corto taller de aprendizaje, y como secundario la satisfacción del paciente con esta actividad de cribado. 

En una primera fase se incluyeron a cinco MF en un programa de una hora de aprendizaje para la interpretación de RD por un especialista en retina, en la que se les mostraron imágenes de retinas normales y otras de diversos estadios de RD. Tras esta hora formativa se les mostraron 30 imágenes tomadas en una clínica oftalmológica y se les insto a diagnosticar si éstas tenían o no RD. Para ello se les conminó  a utilizar una imagen de retina normal como ayuda a la hora de interpretarlas.

En la fase dos, treinta y cuatro pacientes  con DM (tanto DM2 como tipo 1 –DM1) mayores de 18 años sin historia de RD de una clínica del noroeste de Florida dieron su consentimiento para participar en el examen mediante un retinógrafo no midriático.  A los 5 MF se les pidió que evaluaran las imágenes que a su vez eran remitidas a un especialista independiente para su interpretación; ambos diagnósticos se compararon.

Del total de 30 imágenes evaluadas por lo 5 MF, 5 tenían RD  y 25 de las imágenes no. Las 5 imágenes con RD fueron correctamente diagnosticadas por los 5 MF. El grado de precisión en las imágenes de cada uno de ellos fue del 100%, 100%, 100%, 97% y del 87%, globalmente de un 97%.

En la vida real, de los 34 pacientes incluidos, 3 (8%) fueron diagnosticados de RD por el especialista y 8 (24%) por los MF. De los 3 pacientes diagnoticados de RD por el especialista solo uno había sido detectado por el MF, así la sensibilidad fue del 33% (IC 95% 1% a 91%).

De los 31 pacientes sin RD diagnosticados por el especialista de retina, 24 fueron diagnosticados correctamente por los MF, así la especificidad fue del 77% (IC 95% 59-90%).

Según la encuesta pasada a los pacientes, 28 de 31 (90%) consideraron que la prueba fue fácil / eficiente.
Según este pequeño trabajo, con una muestra muy limitada de médicos y pacientes, los MF serían capaces de identificar la RD a la hora de interpretar las imágenes tras el programa de formación (97% sensibilidad) pero también, aunque, no tanto en pacientes de la vida real (33% sensibilidad –infradiagnóstico- 77% especificidad -sobrediagnóstico).

No cabe duda que son muy buenos datos para un programa de formación tan corto, lo que indica que la práctica aumentaría si cabe la capacitación del MF, la sensibilidad (evitar los falsos negativos),  en la interpretación de las imágenes retinograficas.

Bryan A Farford, Abhimanyu S Ahuja, Michael W Stewart, James M Naessens, Joshua J Keith. Screening for Diabetic Retinopathy with a Nonmydriatic Ultra-Wide-Field Retina Camera by Family Medicine Physicians. J Am Board Fam Med . Jan-Feb 2021;34(1):231-237. doi: 10.3122/jabfm.2021.01.200302.PMID: 33452102 DOI: 10.3122/jabfm.2021.01.200302

Rodriguez-Acuña R, Mayoral E, Aguilar-Diosdado M, Rave R, Oyarzabal B, Lama C, Carriazo A, Martinez-Brocca MA. Andalusian program for early detection of diabetic retinopathy: implementation and 15-year follow-up of a population-based screening program in Andalusia, Southern Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Oct;8(1):e001622. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001622. PMID: 33020135; PMCID: PMC7536837.

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Dec;99(12):1628-33. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26089211; PMCID: PMC4680151.

Retinopatía diabética en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2: estudio TODAY

Retinopatía diabética en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2: estudio TODAY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El diagnóstico mas precoz de la Diabetes tipo 2 (DM2) supone una progresión potencialmente más rápida de las complicaciones relacionadas con la diabetes (DM), incluida la retinopatía diabética (RTDM). El desafío de tratar con eficacia a los jóvenes con DM2 se ve agravado por las cargas sociales y económicas de estos jóvenes, que algunas veces representan a minorías raciales y étnicas desatendidas. 

Thomas et al. refiere que los jóvenes pertenecientes a minorías étnicas tienen menos probabilidades de someterse a exámenes oculares diabéticos y más probabilidades de tener RTDM en comparación con los jóvenes blancos (p= 0,008). El estudio transversal de Ferm et al. en personas entre 5 a 21 años con diabetes tipo 1 (DM1) o DM2 estimó una prevalencia global de RTDM era 3,5%, sin diferencias entre ambos, en el momento del cribado de la RD. El análisis reveló que la RTDM se asoció significativamente con la duración de la diabetes (OR 1,14; P <0,001), la raza negra o afroamericana (OR, 2,12; P = 0,02) y nivel de HbA1c (OR, 1,24; P <0,001). Los pacientes que utilizaron bombas de insulina (INS) (OR, 0,40; P = 0,008) tenían menos probabilidades de tener RTDM que los que no las usaban. Algunos estudios demuestran que el uso de bombas de INS son un factor protector contra la progresión de la RTDM. Se postula que puede estar asociado con una disminución en la variabilidad glucémica o un aumento en el tiempo en el rango. Aunque es probable que veamos una disminución continua de la RTDM entre los pacientes jóvenes con DM1 debido al mayor uso de tecnologías para la diabetes, es probable que ocurra lo contrario entre las personas con DM2, que pueden tener RTDM en el momento del diagnóstico y tienen un mayor riesgo de desarrollar RTDM en duraciones de diabetes más cortas. 

El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) es un ensayo clínico (ECA) multiétnico, aleatorizado, en niños y adolescentes (11 a 17 años) con DM2 de reciente aparición ya comentado en nuestro blog. El estudio empezó el 2004 con 699 pacientes con una duración media de la diabetes de 4,9 años y finalizó el 2011. Al final del estudio a todos los participantes se les invitó a permanecer en el TODAY-2. Después de 7 años de seguimiento, 572 participantes marcarán lo que ha sucedido en relación con las complicaciones y la progresión de la enfermedad en este grupo de pacientes.

La fotografía digital del fondo de ojo (FO) se realizó entre el 2010 y 2011 y unos años después el 2017 y 2018. Las retinografías se realizaron con los siete campos (Gold estándar del diagnóstico de la RD) y se utilizó la clasificación del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). La progresión de la RTDM se definió como un aumento de tres 3 o mas “niveles” en la clasificación ETDRS hasta el final del estudio. 

Completaron ambas evaluaciones 367 participantes. Aproximadamente el 60% presentaron hipertensión (HTA), el 58% tenían albuminuria moderada o severa, y el 30% había sido tratado con hipolipemiantes.  El 85,8% de participantes no tenía signos de retinopatía diabética no proliferativa (RTDMNP) al principio del examen con una duración media de la DM de 4,9 años,y el 13,9% de participantes tenía RTDMNP muy leve. Siete años más tarde, el 51% permanencia sin RTDM. Entre los que progresaron, un 1,4% tenían RTDMNP grave, 2,7% una retinopatía proliferativa (RTDMP) tratada temprana o estable, y 1% una RTDMP de alto riesgo. El edema macular diabético (EMD) no estuvo presente en la cohorte original. Siete años después, un 3,8% habían desarrollado EMD.

Los que progresaron su RTDM (93 pacientes) tuvieron significativamente menor índice de masa corporal (IMC), hemoglobina glucosilada (HbA1c) más alta, presión arterial (PA) más alta, triglicéridos aumentados, disminución péptido C y mayor prevalencia de otras comorbilidades. En el análisis univariante, un aumento de 1% de HbA1c aumentó la probabilidad de progresión de la retinopatía en 2,3 niveles.
La presencia de otras comorbilidades como la hipertensión (HTA) y la enfermedad renal (ERC) se asoció con doble a cuatro veces mayor probabilidad de progresión de la RTDM. El sexo, colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (HDL-c) y lipoproteina de baja densidad (LDL-c) no se asociaron significativamente con progresión de la RTDM. El Análisis multivariante demostraron que la HbA1c era el factor dominante que influía en la progresión de la RTDM. 

Las fortalezas del estudio son: estudio longitudinal y análisis sistemático del FO utilizando la escala ETDRS. Aunque no todos los participantes completaron los dos exámenes retinianos, los participantes estudiados son una cohorte representativa. Aunque la evaluación inicial de la retina se realizó temprano, no corresponde al momento del diagnóstico de DM. 

La población más joven tiene una enfermedad más agresiva y un control glucémico deficiente conlleva un alto riesgo de progresión de RTDM, incluida la enfermedad avanzada que amenaza la vista en la edad adulta joven. Merece investigarse la conexión retina-corazón en pacientes con DM2 de inicio en la juventud. 

Thomas CG, Channa R, Prichett L, Liu TYA, Abramoff MD, Wolf RM. Racial/Ethnic Disparities and Barriers to Diabetic Retinopathy Screening in Youths. JAMA Ophthalmol. 2021 Jul 1;139(7):791-795. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2021.1551. PMID: 34042939; PMCID: PMC8160913

Ferm ML, DeSalvo DJ, Prichett LM, Sickler JK, Wolf RM, Channa R. Clinical and Demographic Factors Associated With Diabetic Retinopathy Among Young Patients With Diabetes. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2126126. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126. PMID: 34570208; PMCID: PMC8477260.

TODAY Study Group. Development and Progression of Diabetic Retinopathy in Adolescents and Young Adults With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Study. Diabetes Care. 2021 Sep 16:dc211072. doi: 10.2337/dc21-1072. Epub ahead of print. PMID: 34531310.

La bomba de insulina reduce el riesgo de retinopatía diabética en la diabetes tipo 1

La bomba de insulina reduce el riesgo de retinopatía diabética en la diabetes tipo 1

La retinopatía diabética (RTDM) es la complicación definitoria de la diabetes mellitus (DM) de modo que está relacionada íntimamente con el control  metabólico y el tiempo desde el inicio de la enfermedad. En el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) este tiempo empieza desde el momento que la hiperglucemia da la cara dado su comienzo abrupto, pero en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) por lo general antes de su diagnóstico, dado su evolución lenta y progresiva. De ahí que  las recomendaciones en éstos es el cribado de fondo de ojo (FO) al diagnóstico con controles anuales o bianuales y que en el paciente con DM1, en cambio, su inicio se demore.

Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ya demostraron en el paciente con DM1 como un tratamiento intensivo con insulina (INS) generaba reducciones superiores al 76% en la incidencia de complicaciones microvasculares. Y es que hoy hablamos de la RTDM pero en el paciente joven y básicamente con DM1, un tema que aunque se piense que está muy estudiado no es así. 

En este estudio se estima la carga de RTDM entre los niños, adolescentes y jóvenes adultos en Estados Unidos (EEUU) en el momento de realizar el cribado retinográfico con el objetivo de identificar los factores asociados con la RTDMa partir de la combinación de datos de dos importante redes de hospitales pediátricos con programas consolidados e importantes de cribado de la RTDM .

La combinación de los datos de ambos consorcios hospitalarios permite extraer conclusiones del grupo más importante en este estrato de edad con diversos grupos raciales con DM1 y DM2 de EEUU. Esta investigación siguió los postulados de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del  Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios transversales. El programa de cribado de RD del  Johns Hopkins University (JHU) Pediatric Diabetes Center se trató de un programa multidisplinar localizado en Baltimore (Maryland).  

Las visitas rutinarias del programa de cribado del JHU Pediatric Diabetes Center se realizaron entre el 3 de diciembre del 2018 y el 1 de noviembre del 2019 en un caso;  y entre 1 junio del 2016 y 31 de mayo 2019 en las 6 clínicas del Baylor College of Medicine (BCM)/Texas Children’s Hospital (TCH) Diabetes and Endocrine Care Center en el otro.

Se realizaron dos imágenes de color por ojo (una en mácula y la otra descentrada) utilizando una cámara retinográfica no midriática (TRC NW400; Topcon Corp en un caso y el AFC-230; NIDEK en el otro).
Se analizaron las imágenes del cribado de 1.610 individuos entre 5-21 años con DM1 y DM2 (308 del centro JHU y 1332 del BCM/TCH center), determinando las imágenes de RTDM y los factores asociados. 

Los 1.640 tenían una edad media de 15,7 (DE 3,6) años, el 52,9% eran del sexo femenino, 1216 (74,1%) tenían DM1 y 416 (25,4%) DM2. De éstos 30,9% eran hispanos, 23,4%  negros no hispanos o Africanos-americanos, 39,5% blancos no hispanos y un 6,3% otras razas. A su vez 558 (45,9%) de los pacientes con DM1  utilizaban bomba de INS mientras solo el 1,2% (5) de los DM2. La RTDM se encontró en 57 de los 1.640 (3,5%).

Los pacientes con RTDM frente a los sin RTDM tuvieron una duración de la DM más larga (como era de esperar) de 9,4 (DE 4,4) años frente a 6,6 (DE 4,4) años (p inferior a 0,001) y una HbA1c media más alta (idem) 10,3% (DE 2,4) frente a 9,2% (DE 2,1)%  (p inferior a 0,001). Hasta aquí nada nuevo.

Sin embargo, lo nuevo y que entronca con la importancia de la variabilidad glucémica en la génesis de la RD,  es que aquellos que utilizan la bomba de INS tuvieron menores tasas de RD una vez ajustada variables como edad, raza, aseguramiento, duración de la DM, y niveles de HbA1c, siendo la tasa de riesgo aleatorio, odds ratio (OR) de 0,43 (IC 95%  0,20-0,93; p  0,03).

En otro sentido, la probabilidad de presentar una RD fue 2,1% más alta en los negros comparada con los blancos, siendo el OR 2,12 (IC 95% 1,12-4,01; p 0,02); sin embargo, esta diferencia no fue significativa al ajustar por variables como la duración de la DM, aseguramiento,  la utilización de bomba de INS o el nivel medio de HBA1c.

Concluyen que aunque la duración de la DM y el  mal control glucémico, algo conocido, estarían asociadas con la RTDM, la utilización de la bomba de INS (en aquellos con DM1) lo estaría a su vez de manera independiente con un  menor riesgo de presentar RTDM; este hecho lo achacan a la reducción de la variabilidad glucémica y un  mayor tiempo en rango euglucémico (porcentaje de tiempo que la glucemia se encuentra entre 70-180 mg/dl).

Aunque en este estudio no se ha demostrado diferencias entre el tiempo desde el diagnóstico entre los DM1 y DM2 en la RTDM; en el SEARCH for Diabetes in Youth study, que comentamos hace algún tiempo, si que se demostró achacándolo en su caso al lapsus de tiempo en el diagnóstico de la DM2 frente al de  la DM1, algo que en este estudio comentado no se dio.

Con todo, lo sorprendente de este estudio fue mostrar como con HbA1c en rango de buen control la utilización de bomba de INS mostraría diferencias en las tasas de RTDM, no así sin embargo se demostró con la utilización de los sistemas de monitorización continua de la glucosa. A su vez se mostró como efecto colateral que aquellos con bombas de INS tuvieron menos ingresos por cetoacidosis.

Michael L Ferm, Daniel J DeSalvo, Laura M Prichett, James K Sickler, Risa M Wolf, Roomasa Channa.Clinical and Demographic Factors Associated With Diabetic Retinopathy Among Young Patients With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Sep 1;4(9):e2126126. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126

La diferencia de la presión arterial entre brazos se relaciona con la retinopatía diabética

La diferencia de la presión arterial entre brazos se relaciona con la retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) es la complicación más relacionada con el control metabólico del paciente con diabetes mellitus (DM) y es la principal causa de ceguera en dichos pacientes.   De ahí que el cribado periódico de la RD desde la Atención Primaria (AP) mediante  retinógrafos de cámara no midriática y la interpretación de las imágenes por parte de los médicos del primer nivel, como vimos en el anterior post sobre el Programa de detección precoz de la Comunidad Autónoma de Andalucía tras 15 años desde su implementación (Rodriguez-Acuña R et al), y el control metabólico óptimo, ayudan a evitar su aparición y en el caso de presentarse aminorar su progresión.

Sin embargo, la relación de otros factores de riesgo en la evolución de la RD como la presión arterial (PA) no queda del todo claro; si bien es cierto que a partir del clásico UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se recomendó el control de la PA como una forma de prevención de la pérdida visual en pacientes con DM2 y RD. Otros estudios como el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) no encontró relación entre el control intensivo de la PA sobre la progresión de la RD sugiriendo que el beneficio en la progresión de la RD se encontraría en el control de una hipertensión arterial (HTA) descontrolada, sin  más.

Por otro lado se ha sugerido que diferencias en la PA entre los brazos (DPAIB) de ≥ 10 mmHg estaría asociada con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad arterial periférica (EAP), y de la mortalidad por cualquier causa (MCC). 
Una DPAIB de ≥ 10 mmHg  tendría una prevalencia entre un 2-2,9% de la población general y de entre un 9-10% de los pacientes con DM2. Una diferencia que se interpreta que está relacionada con la ECV más precoz del paciente con DM2, de ahí que sea interesante determinara la asociación entre la DPAIB y las complicaciones vasculares del paciente con DM.

Un estudio de Clark CE et al sugirió que una ≥ 15 mmHg  estaría asociada con la RD en un grupo de pacientes con DM diversos (fueran DM2, DM tipo 1 –DM1-, inducidos por corticoides y en la DM gestacional -DG).
De ahí que el objetivo de este estudio sea estudiar este propósito, la repercusión de la DPAIB sistólica sobre las complicaciones vasculares del paciente con DM, incluyendo la prevalencia de la RD, la proteinuria y la enfermedad renal crónica (ERC).

Se trata de un estudio realizado sobre pacientes con DM2 del Veterans Health Service Medical Center (Seoul, Korea) entre agosto del 2011 y marzo del 2019. Se incluyeron a aquellos que tenían la DPAIB sistólica realizada y rechazando a aquellos con diversos criterios de exclusión como estenosis de la subclavia, alteraciones vasculares….

Al final se incluyeron a 563 pacientes. La  DPAIB sistólica se determinó como parte del procedimiento del índice tobillo/brazo (ITB) estándar utilizando un aparato VP-1000 Plus, Omron Co, tras 5 minutos de reposo en decúbito supino y a nivel del corazón, y repitiéndose dos veces. Si hubiera una diferencia de 10 mmHg entre ambas mediciones se repetiría una vez más. Se determinaron cortes en la DPAIB sistólica de 5, 10 y 15 mmHg.
Como sabemos la ITB si es inferior a 0,9 existe una sensibilidad del 90% y especificidad del 98% de detectar estenosis arterial de las extremidades inferiores (EEII) de más del 50%.

La prevalencia de una DPAIB de ≥ 5 mmHg  fue del 34,64% , de ≥ 10 mmHg del 9,77% y en los ≥ de 15 mmHg del 4,4%, que estuvo en consonancia con lo publicado en estudios previos en pacientes con DM2.
Los pacientes con DM con una DPAIB de más de 5 mmHg tuvieron un riesgo de RD en forma de  tasas aleatorias de riesgo “adjusted odds ratio” (OR) 1,48 (IC 95% 1,01–2,18); por encima de 10 mmHg de OR 1,80 (IC 95% 0,99–3,22) y si estaba por encima de 15 mmHg un OR 2,29 (IC 95% 1,00–5,23) tras los ajustes correspondientes.
A su vez se encontraron unas asociaciones significativas entre la DPAIB y la presencia de proteinuria en valores de DPAIB superiores a 5 mmHg OR 1,68 (IC 95% 1,15–2,44) y a 10 mmHg de OR 1,89 (IC 95% 1,05–3,37).

Por lo que concluyen que existiría una asociación entre las DPAIB y la presencia de RD a partir de diferencias del más de 5 mmHg y sin interacción con los valores de la presión arterial sistólica (PAS).
La DPAIB podría considerarse como una variable intermedia de complicaciones vasculares en pacientes con DM2.

Con este estudio se plantea, al  modo de otros investigadores como Tanaka et al que la DPAIB podría considerarse como un nuevo marcador de riesgo de arteriosclerosis subclínica en el paciente con DM2, y el estudio que comentamos no solo con esto si no con complicaciones microvasculares (RD, microalbuminuria).

El hecho que se haya realizado sobre una cohorte retrospectiva de pacientes varones (80%) y mayores (edad media de 70,25 años, frente a 63 años de estudios previos) y en un solo centro estudiado genera un sesgo que puede limitar las conclusiones de este estudio, habida cuenta que la proporción de FRCV de éstos fue superior a la población con DM2 general, así la HTA fue del 83,7% y la dislipemia del 73,4%.
La explicación fisiopatológica de los resultados se encontraría en que la RD se produce a consecuencia de una hiperperfusión vascular de la retina. El aumento de flujo sanguíneo en la misma sería causa de daño vascular, disfunción endotelial y alteración de la membrana basal y remodelado de la matriz extracelular. 

Ji Hyun Lee, Ye An Kim, Young Lee, Woo-Dae Bang, Je Hyun Seo Association between interarm blood pressure differences and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res . Jul-Aug 2020;17(7):1479164120945910. doi: 10.1177/1479164120945910.

Rodriguez-Acuña R, Mayoral E, Aguilar-Diosdado M, Rave R, Oyarzabal B, Lama C, Carriazo A, Martinez-Brocca MA. Andalusian program for early detection of diabetic retinopathy: implementation and 15-year follow-up of a population-based screening program in Andalusia, Southern Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Oct;8(1):e001622. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001622. PMID: 33020135; PMCID: PMC7536837.

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38: UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703–713.

Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Is blood pressure a predictor of the incidence or progression of diabetic retinopathy? Arch Intern Med 1989; 149: 2427–2432

Clark CE, Steele AM, Taylor RS, et al. Interarm blood pressure difference in people with diabetes: measurement and vascular and mortality implications: a cohort study. Diabetes Care 2014; 37: 1613–1620

Tanaka Y, Fukui M, Tanaka M, et al. The inter-arm difference in systolic blood pressure is a novel risk marker for subclinical atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. Hypertens Res 2014; 37: 548–552.

Programa andaluz de detección precoz de la retinopatía diabética: implementación y seguimiento a 15 años de un programa de cribado poblacional en Andalucía.

Programa andaluz de detección precoz de la retinopatía diabética: implementación y seguimiento a 15 años de un programa de cribado poblacional en Andalucía.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La retinopatía diabética (RTDM) es una complicación microvascular y neurodegenerativa que su prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad y con un alto riesgo de discapacidad visual grave. Así, 20 años después del diagnóstico, la mayoría los pacientes tendrán algún grado de RD. 

Estudios anteriores han demostrado una variación considerable en la prevalencia de la RD. Yau y col. (Diabetes Care) en 2012 estimó en un metaanálisis (n  22.896) la prevalencia global de la RTDM en un 34,6 % para cualquier RD, un 6,96 % para la RD proliferativa (RDP), un 6,81 % para el edema macular diabético (EMD) y un 10,2 % para la RD que amenaza la visión (RDP o EMD). 

Rodríguez et al. con base de datos del Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP), examinaron las retinografías de 108.723 pacientes con DM2, con una prevalencia general de cualquier grado de RD del 12,2%, un 7,5% RD no proliferativa (RDNP) leve, 3,3% RDNP moderada, 0,86% RDNP grave, 0,36% RDP. 

La  Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la organización asociada de Enfermedad ocular diabética han analizado recientemente la prevalencia de la RD en todo el mundo a partir de 32 artículos (n 543.448) publicados desde el 2015 al 2019. De los 9 estudios de Europa se incluye el de Rodríguez et al. estimando la prevalencia global de RD del 27 % para cualquier RD que comprende 25,2% con RDNP, 1,4% RDP y 4,6% EMD. La prevalencia más baja se registró en Europa con un 20,6% y la más alta en África con un 33,8%.

El estudio que comentamos es el análisis del programa de detección precoz de la RD de la población con Diabetes (DM) en Andalucía y el impacto a largo plazo entre el 2005 y 2019. Sus objetivos son: estudiar la incidencia de la RD, cómo ha cambiado con el tiempo, y valorar el aporte del programa en reducir la carga de discapacidad visual de la población andaluza diagnosticada de DM. Los datos poblacionales del programa se complementaron con los incluidos en la Base de Datos de Población Sanitaria de Andalucía, dentro del el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Se toman tres fotografías de cada fondo de ojo, centrado en la mácula, nasal, y campos temporales superiores, respectivamente. Se dilatan las pupilas con tropicamida al 1% (salvo contraindicación). 
La severidad de la RD se clasifica según la escala Internacional. Las retinografías que muestran resultados positivos o no concluyentes se transfieren a través de una plataforma telemática a los servicios de oftalmología de reevaluación y derivación del paciente al oftalmólogo cuando sea necesario. Se dispone de, 203 retinógrafos (incluidas 44 unidades móviles de retinografía).

Se incluyeron 429.791 pacientes con, al menos, una prueba realizada, de la cual, 407.762 personas sin RD previamente conocida entre enero de 2005 y junio de 2019.Se realizaron 2,22 ± 1,47 (media ± DE) retinografías por paciente. Un 84,3% de las retinografías se clasificaron como "no patológicas", un 5,9% fueron no evaluables, y 3,3% mostraron otros hallazgos. 

Se detectó RD asintomática (cualquier grado de RD) en 5,9% de las retinografías, la mayoría (94,2%) se clasificaron como RDNP leve a moderado. La incidencia acumulada de RD y la RD que amenaza la visión fue 11% (IC del 95%: 10,8 a 11,1) y 1,5% (IC del 95%: 1,5 a 1,6), respectivamente. 

El riesgo de incidencia anual por año de reclutamiento también disminuyó progresivamente del 22% en 2005 a 3,2% para  2019.
La cobertura estimada del programa muestra un crecimiento lineal desde el inicio del programa. En 2011, el 48,9% alcanzó el objetivo del programa. En 2014, subió al 75% y, a finales de 2018, casi el 90% de la población objetivo lo alcanzó. La mejora del reclutamiento supone en consecuencia, menor riesgo de desarrollar RD. 

El porcentaje de nuevos registros anuales de la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE) en Andalucía por RD disminuyó, del 12,8% en 2004 al 6,1% en 2018. 

De la misma manera, la incidencia y prevalencia de RD por cada 1000 personas con DM disminuyó dramáticamente durante la última década de 20,1 a 4,6 y de 2,5 a 1,5, respectivamente. 

El programa ha demostrado efectividad clínica debido a su impacto real sobre las complicaciones en personas con diabetes.

El tamaño de la muestra es una de las principales fortalezas de este estudio. Es uno de los mayores estudios de base poblacional publicados hasta la fecha. Al igual que la mayoría de los programas de detección, no se ha diseñado para evaluar ni la gravedad de la RD ni su progresión.

Hay una gran disparidad de resultados en los diferentes programas de detección de RD en todo el mundo, que pueden deberse principalmente a diferencias en los criterios de inclusión en cada uno de los programas de cribado, lo que limita la comparación de resultados en términos de detección de RD e incidencia. El programa obtuvo el reconocimiento de buena práctica por dos organismos independientes, el Ministerio de Sanidad español y la Organización Mundial de la Salud (OMS). 

Felicidades a los compañeros de Andalucía.

A la declaración que se repite en todos los foros: “uno de cada tres pacientes con DM presenta algún grado de RD”, debemos privar de atributos míticos esta sentencia. 

Rodriguez-Acuña R, Mayoral E, Aguilar-Diosdado M, Rave R, Oyarzabal B, Lama C, Carriazo A, Martinez-Brocca MA. Andalusian program for early detection of diabetic retinopathy: implementation and 15-year follow-up of a population-based screening program in Andalusia, Southern Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Oct;8(1):e001622. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001622. PMID: 33020135; PMCID: PMC7536837.

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Dec;99(12):1628-33. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26089211; PMCID: PMC4680151.

Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107840. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31733978

Retinografías, una competencia de Atención Primaria La opinión de los médicos de familia (2)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria
La opinión de los médicos de familia (2)

(tomado del blog Qui pro quo, blog personal del administrador de este blog)

Como vimos en un post previo la interpretación de las imágenes retinográficas es muy variable. Así existen Comunidades Autónomas (CCAA) en donde el médico de familia (MF) se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), otras donde son varios MF lectores que las interpretan, de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).
Para la lectura de las retinografías se precisa condición sine qua non un sistema telemático que conecte las imágenes del retinógrafo con los médicos de familia (MF) y los oftalmólogos de referencia, sin embargo, existen diversas modalidades. La que se ha propuesto en Menorca es la interpretación directa por el servicio de oftalmología, aunque con acceso para el MF. Existen otras opciones desde la Atención Primaria (AP), como nos comentan.
 El Dr José Manuel Millaruelo del Centro de Salud  (CS) Torrero La Paz Zaragoza  comenta que “desde la AP existen MF "lectores " en cada Sector Sanitario donde existen retinógrafos (3 sectores en Zaragoza y también Huesca, Barbastro, Alcañiz...). Leemos de 40 a 50 retinografías cada uno por semana. Algunos (muy pocos) médicos leen las suyas, porque las imágenes se suben a Intranet.”
En Andalucía el Dr José Mancera, apunta que “si es normal se solicita revisión para 6-12-18-24 meses, según los casos. Para la cita de revisión se contacta con el paciente directamente desde el CS y no tiene que acudir para pedir cita. Si hay dudas en la interpretación, a través de la aplicación se remite a un oftalmólogo, que valora las imágenes y determina la actitud a seguir. Si es patológica se deriva a consulta de Oftalmología directamente desde la aplicación informática sin que el MF tenga que realizar la derivación.” Abundando en ello, el Dr Morales apunta que en las I Canarias “El circuito empieza revisando el archivo de pacientes con diabetes mellitus (DM). Estos son llamados por su MF o bien por Enfermería para realizarse la prueba. Hay que revisar si tienen patologías oculares o si están en otro circuito para eliminarlos de esa lista. Tras la realización de la retinografía su MF revisa y da un diagnóstico. Las retinografías patológicas se vuelven a valorar por Oftalmología.” En Cataluña el Dr Joan Barrot de la Puente del Área Básica de Salud (ABS) Jordi Nadal , Salt (Girona), señala que “en Girona  llevamos años formando a los médicos. Inicialmente había unos pocos lectores que asumían su lectura. Actualmente cada profesional asume “sus" retinografías. Siempre existe algún referente , en caso de duda...”.  “En Andalucía, de manera general existe un MF encargado de leer las retinografías en cada CS. En algunos centros cada médico se encarga de las suyas. Con todo, “desde mi punto de vista cada médico debería leer las suyas.” comenta el Dr Mancera. Algo que se realiza encima del papel en Canarias, pero como señala el Dr Morales “ cada médico debería valorar las retinografías de sus pacientes, pero es más operativo y evita sesgos si sólo las valoran un par de facultativos pues incluso se podrían revisar las de otros CS.” “Creo que todo el mundo (MF) podría interpretarlas, aunque como para cada médico serian pocas, les costaría más familiarizarse y tener experiencia. “

En cuanto al riesgo que supone realizar las retinografías desde AP, se comenta que “no hay riesgo si hay un consultor, un oftalmólogo, que pueda ver las dudosas, y las "graves" en poco tiempo de espera, señala el Dr Millaruelo. Y añade, “sería bueno uno por equipo, pero tendría que tener algún tipo de recompensa por su trabajo y eso resulta difícil en la práctica”.
Realmente las retinografías  produce ciertas reticencias al MF, pues inicialmente se ve como una prueba que tiene un riesgo importante por las posibles equivocaciones. Sin embargo, nos comentan que con respecto a los electrocardiogramas (ECG), espirometrías, radiografias (RX) torax… las retinografías tendrían una dificultad  “parecida. Con un entrenamiento previo no hay dificultades para interpretarlas.”
El Dr Millaruelo considera que el aprendizaje en la interpretación de las retinopatías es “ligeramente más sencillo” que el resto de pruebas que habitualmente disponemos en AP. Opinión que varía, pues en una CCAA donde las retinografías son competencia de los MF, el Dr F Morales señala: “Es bastante más difícil de valorar. Precisa amplios conocimientos de anatomía y de las patologías que se producen en la retina”. Aunque matiza, “En teoría estarían todos los MF capacitados, pero es como la lectura del ECG, son pocos los que pueden interpretar correctamente todos los aspectos.” Y que contrasta enormemente con la opinión del Dr Barrot de la Puente pues según su impresión la lectura de retinografías “es mucho más fácil que otras pruebas de AP".
En cuanto al grado de resistencia de los médicos a asumir la lectura de retinografías el Dr Millaruelo contesta tajante: “toda”, aunque el Dr José Mancera en Andalucía señala que “No está explorado el grado de resistencia. Yo creo que es una tarea que podrían realizar todos los MF, lo que ocurre es que para muchos es más cómodo no asumir más trabajo. Si somos capaces de convencer a las gerencias de que cada médico leyera sus retinografías no habría demasiada dificultad en que el encargado de las retinografías de cada CS formara a sus compañeros y actuara como referente”.

En Canarias, al  parecer, “no se han encontrado dificultades para instaurar el programa y solicitar la prueba a los pacientes con DM desde AP. El principal problema radica en definir claramente a quién va dirigido y anotar los que ya se han realizado la prueba en otro circuito y aquellos que por edad o patología ya no precisan del seguimiento.” Para el Dr Barrot de la Puente “Son diferentes etapas. En nuestra experiencia, en principio fueron "pocos" los lectores de retinografias, aunque hubo  una comunicación fácil con un oftalmólogo motivado de referencia, para después en una fase posterior generalizarse a "todos" los MF. La resistencia ha sido poca, señala, “la gerencia se ha implicado y ha "ordenado" las directrices.“
La parte fundamental de la aplicación de este programa es que los profesionales de oftalmología lo asuman como propio y participen en los circuitos de derivación de los pacientes y que estén receptivos a las dudas que se puedan producir. Todos los médicos consultados asienten en cuanto a que no se puede instaurar este programa de espaldas al servicio de Oftalmología. En Andalucía los Oftalmólogos tienen una buena opinión del programa de retinografías,” Al principio la carga de trabajo es considerable pero cada vez ven menos patológicas. El plazo de respuesta es muy corto. Hay que tener en cuenta que en Andalucía llevamos ya mucho tiempo con esto y los problemas se han solucionado.” Se comenta, en relación a los oftalmólogos de las I Canarias, que éstos tienen la impresión de que las retinografías realizadas por el MF “son una pieza fundamental para controlar la progresión de la enfermedad. Cuando reciben una imagen dudosa o bien un diagnóstico de RD revisan las fotos e indican al MF de manera anónima si es el diagnóstico correcto. En ese caso ya mantienen el seguimiento desde el hospital”.
Para finalizar, y coincidiendo con el parecer del  Dr Barrot, para la instauración de un programa de estas características “es imprescindible un oftalmólogo motivado de referencia y mucha formación a los "referentes" (bidireccionalidad, agenda común ). Considera que es la parte más importante y fundamental, si no  será un fracaso. Por otro lado, los MF se percatan que los oftalmólogos son conscientes  de que si las retinografías son responsabilidad de la AP, tendrán más tiempo para otras patologías. Si bien es cierto que al principio se pueden  sobrecargar las agendas en nuestra zona se ha vivido el final del proceso de aplicación del programa de las retinografías en AP como una descarga de trabajo para estos profesionales.

Queda claro por la opinión de estos compañeros que la implementación de un programa de retinografías en AP y leídas por los MF  precisa una implicación del servicio de oftalmología de la zona sanitaria; que exista uno o varios oftalmólogos motivados, referentes y accesibles y una  buena coordinación con el servicio de oftalmología. Debe existir un sistema informático que conecte los retinógrafos (1 cada 2-3 CS) con todos los terminales de los MF y a su vez algunos MF motivados que actúen como referentes del programa. Unos MF que junto con los oftalmólogos  inicien una labor formativa y educativa de todos los médicos de AP. Al final el éxito o fracaso tendrá que ver con esto, con la motivación de todos los actores, la formación de los MF y, por último y no menos importante, con la labor facilitadora que la administración sanitaria pueda realizar para que esta  organización funcione correctamente.

Mis agradecimientos a los Dr José Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales deL CS de Arucas de las Palmas de Gran Canaria, al Dr José Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.

Retinografías, una competencia de Atención Primaria. La opinión de los médicos de familia (1)

Retinografías, una competencia de Atención Primaria.
La opinión de los médicos de familia (1)

(tomado del blog Qui pro quo, blog personal del administrador de este blog)

La introducción de las retinografías en la Atención Primaria (AP) en nuestro país tiene todos los ingredientes de la asunción de nuevas competencias por los médicos del primer nivel. Una nueva actividad que produce reticencias; por un lado, por parte de los especialistas, que pueden considerar que es parte de su especialidad y que el médico de familia (MF) no está preparado para ello; y por otra parte, de los MF, que a pesar de sucesivos cambios para mejorar su práctica asistencial la demanda asistencial no mengua y las retinografías  viene a aumentar la aún no resuelta sobrecarga asistencial; una competencia nueva, que en principio creen que no les corresponde y para la que no están preparados.
Sin embargo, el prestigio de nuestra especialidad ha venido de la mano de la asunción de nuevas competencias y con ello de la resolutividad del primer nivel, del MF. Habitualmente con resistencias.
Recuerdo que al primer mes de empezar a trabajar en el 1981 recibí una carta del servicio de radiología que me recordaba que las (radiografias) RX de tórax eran una prueba de especialista, en aquel entonces el electrocardiograma (ECG9 no estaba disponible en Atención Primaria (AP) y para ello había que enviar al paciente al cardiólogo... Desde entonces ha llovido mucho y hemos mejorado a nivel competencial aunque no en el control de la demanda asistencial, nuestro principal caballo de batalla. Sin embargo, este es un tema compartido cuyo común denominador es la responsabilidad de todos los actores, administración sanitaria, sanitarios y sobre todo de los pacientes. Pero esto es harina de otro costal y lo hablaré en otro post más adelante.
Por definición cualquier prueba diagnóstica que se solicita con frecuencia y por tanto de patologías frecuentes es competencia del MF. La diabetes mellitus (DM) tiene un alcance de al menos un 10% (los estudios hablan de un 13%) de nuestros pacientes adultos, en mi caso tengo 130 pacientes diagnosticados. Esto significa que debo realizar al menos 50 retinografías anuales, una por semana. ¿Puedo ser competente en esta prueba?. Creo que sí, sin embargo no lo sé con seguridad pues no tengo experiencia en ello y aunque he realizado diversos cursos introductorios al respecto, tengo mis dudas. Por ello he pedido a cuatro médicos representativos de cuatro Comunidades Autónomas (CCAA)  que tienen esta prueba entre sus competencias para que me contesten a algunas preguntas.

Las preguntas son:
1.- ¿Cuál es el sistema en la interpretación de las retinografías que tenéis en vuestra CCAA?
2.- En comparación con otras pruebas de AP, tipo ECG, RX torax, espirometrías,... ¿consideraríais a la interpretación de las retinografías con más o menos dificultad de aprendizaje?
3.- En vuestra opinión, ¿es posible que todos los médicos de AP pudiera interpretar retinografías?
4.- ¿Creéis que la interpretación de las retinopatías por el MF puede producir riesgos para el paciente?
5.- ¿Que es mejor, un médico interpretando todas la retinografías de un EAP o varios, o que todos los MF interpreten retinografías?
6.- ¿Cuál es el grado de resistencia de los médicos de AP de vuestra CCAA con respecto a realizar retinografías?
7.- Según vuestra percepción ¿Cuál es la opinión de vuestros oftalmólogos en la implementación de este tipo de programas?

La realidad es tan variopinta como las CCAA y las retinografías llevan muchos años extendidas en el primer nivel en Andalucía o Canarias.., en otros menos, como Aragón o Cataluña…o es un tema arrastrado sin más solución que traspasar en principio esta función al servicio de oftalmología como en nuestra comunidad, las I Balears.
Sin embargo, la realidad de las retinografías en España es distinta pero con puntos coincidentes. El Dr José Mancera del Centro de Salud (CS) de Ciudad Jardín de Málaga nos comenta que “En Andalucía el uso de la retinografía para el cribado está implantado desde hace tiempo y extendido por toda la Comunidad. De manera general el médico solicita la prueba a través del servicio de admisión del CS con una serie de datos: tipo de DM, año de diagnóstico y cifra de HbA1c. Un retinógrafo está disponible para varios CS. La prueba la realiza habitualmente una auxiliar o una enfermera previamente entrenadas. Las imágenes se cuelgan en una aplicación informática y el médico lector de las retinografías tiene acceso a ellas”. En Canarias el Dr Francisco Morales del CS de Arucas de las Palmas también coincide que “ las retinografías las suelen realizar los Auxiliares de Enfermería.”
La interpretación de las imágenes va desde CCAA en donde el MF se responsabiliza de sus retinografías (Canarias), donde son varios MF lectores que interpretan las de uno o varios Equipos de Atención Primaria (EAP) (Andalucía, Zaragoza, Girona..) a CCAA en donde el sistema o no se ha puesto en marcha o lo hace tímidamente dejando toda la responsabilidad en los Servicios de Oftalmología (I Balears).
Continuaremos en un próximo post…

Mis agradecimientos a los Dr José Mancera Romero CS Ciudad Jardín. Málaga, al Dr Francisco Morales del CS de Arucas de las Palmas, al Dr Jose Manuel Millaruelo del CS Torrero La Paz Zaragoza y al Dr Joan Barrot de la Puente del ABS Jordi Nadal , Salt (Girona), por contestar de manera tan sincera a las preguntas planteadas y darnos algo de luz en este problema.

¿Debemos replantear la estrategia de cribado de retinopatía diabética?

¿Debemos replantear la estrategia de cribado de retinopatía diabética?

Incidencia de la retinopatía diabética en diabetes mellitus tipo 2 y número necesario de retinografías de cribado: una revisión sistemática

Incidencia de retinopatía diabética en grupos de bajo riesgo; dos años de cribado con telemedicina

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

La retinopatía diabética (RTDM) es una complicación crónica y muy invalidante de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que puede detectarse mediante el examen periódico del fondo del ojo. 
La incidencia de pérdida de visión por RTDM en personas DM2 está disminuyendo, probablemente como resultado de la mejora de las campañas de cribado con retinografía. En la mayoría de los países se recomiendan revisiones anuales o bienales para la RTDM en personas con DM2. Existe un interesante debate sobre la frecuencia del cribado de RTDM por ello a este tema le hemos dedicado ya varios post previos. 
Los datos de las últimas décadas indican que en la retinopatía leve (RTDML) detectada a tiempo es frecuente la regresión (46%), esta regresión se ve reforzada por el tratamiento eficaz de la hipertensión (HTA) y la glucemia. Aunque también es cierto que en la RTDML la progresión a ceguera por RTDM es 10 veces más frecuente que en las personas sin  RTDM previa.
Existen varias razones para replantearse con qué frecuencia realizar el cribado de la RTDM:
- En pacientes DM2 sin RTDM la incidencia de progresión a pérdida de visión es baja.
- La RTDM grave en DM2 es poco común y se desarrolla lentamente; por lo tanto, es muy poco probable que el desarrollo de RTDM no proliferativa a RTDM grave o proliferativa se produzca en un plazo de 3 años si no hay signos de RTDM en la última sesión de cribado. 
-El cribado regular de la RTDM conlleva un importante esfuerzo tanto para los pacientes como para el sistema sanitario, ambos se verían beneficiados de una reducción del número de sesiones. 
-Además, el cribado anual de la RTDM se asocia a un número desproporcionado de falsos positivos que conlleva estudios oftalmológicos innecesarios. 
A estas posturas hay quien contrapone que alargando los periodos de cribado se transmite al paciente una falsa sensación de seguridad que puede llevar a una falta de adherencia a este programa y a pérdidas de seguimiento.
Tras estos datos la pregunta es ¿Podemos ampliar el intervalo de cribado de RTDM?
Para responder a esta controvertida pregunta vamos a comentar dos estudios publicados recientemente que aportan nuevas perspectivas sobre las recomendaciones en la periodicidad del cribado de la RTDM.

*El primero es una revisión sistemática que se realizó en enero de 2017 a través de una búsqueda en las bases de datos PubMed, Embase, Web of Science y la COCHRANE Library publicados entre enero de 2000 y enero de 2017. Los estudios incluyeron poblaciones de más de 100 personas con DM2, que no tenían RTDM o sólo una RTDML o RTDM no proliferativa.  Se incluyeron 17 estudios de 13 países de cuatro continentes, registraron un total de 326 112 personas sin RTDM y 48 610 pacientes con RTDML. Los resultados fueron que las tasas promedio de incidencia de limitación visual severa en pacientes sin RTDM son de 1 por cada 100 personas/año y con RTDML de 8 por cada 100 personas/año. El promedio de pruebas necesarias para detectar un caso de RTDM con pérdida de visión en pacientes sin RTDM fueron 175 y en individuos con RTDML fueron 19.
Las principales conclusiones fueron: La incidencia de RTDM con severa limitación visual en DM2 sin RTDM fue baja, existe una tendencia decreciente. La tasa de incidencia de complicaciones en DM2 con RTDML es casi diez veces mayor que en las personas sin RTDM.
Las implicaciones de estos hallazgos sostienen que se amplíe el intervalo de cribado para las personas con DM2 sin RTDM. En los DM2 con RTDML, como la progresión es lenta y la regresión es común, sería útil plantear un intervalo de cribado adaptado a la posible progresión.

*El segundo trabajo es un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó la RTDM en DM2 a través de un programa de telemedicina realizado por la aseguradora Káiser Permanente del Sur de California (EEUU). En el año 2012 se tomaron retinografías a 116.134 pacientes (79.445 sin RTDM o con RTDML). Tras dos años de seguimiento necesitaron tratamiento para la RTDM en los siguientes 2 años tan solo 11 pacientes sin RTDM (1 de 12.660 ó 0,000079 pacientes/año) y 11 pacientes con RTDML (1 de 1.784 ó 0,000561 pacientes/año). 
Concluyen que en pacientes DM2 sin RTDM o RTDML es poco probable que en dos años sufran un agravamiento o complicación que amenace la visión y que requiera tratamiento, consecuentemente en los casos de bajo riesgo puede ser razonable la ampliación del intervalo de seguimiento.
Curiosamente en 44 pacientes sin RTDM (1 de 3.165 o 0,000316 pacientes/ año) y 5 pacientes RTDML (1 de 3.924 o 0,000255 pacientes/ año) el tratamiento fue inducido por patologías no relacionadas con la DM2, por lo que se deduce que es importante el control de la presión arterial (PA) y el control glucémico porque influyen sobre la RTDM, y por lo tanto, es posible que estas recomendaciones no sean apropiadas cuando estos factores de riesgo no están controlados.
Los hallazgos de estos dos estudios coinciden con otros previos, y sugieren que sería interesante en el desarrollo de las guías para el cribado de RTDM considerar que es posible construir intervalos de cribado más adecuados en personas con DM2 sin RTDM o con RTDML.
Si ya abogamos por individualizar el tratamiento del paciente DM2 ¿Porque no podemos personalizar también el cribado de la RTDM? Un menor número de sesiones de cribado reduce el esfuerzo y los costes sanitarios. Esto ayudará a optimizar los recursos sanitarios, que no son infinitos, adecuaremos el seguimiento a las necesidades del paciente y así facilitaremos su adherencia a las pruebas diagnósticas y al tratamiento.
No por hacer más se hace mejor.  Es más importante la calidad que la cantidad.

Groeneveld Y, Tavenier D, Blom JW .Incidence of sight-threatening diabetic retinopathy in people with Type 2 diabetes mellitus and numbers needed to screen: a systematic review. Diabet Med. 2019 Jan 24. doi: 10.1111/dme.13908.

Modjtahedi BS, Theophanous C, Chiu S, Luong TQ, Nguyen N, Fong DS. Two-Year Incidence of Retinal Intervention in Patients With Minimal or No Diabetic Retinopathy on Telemedicine Screening. JAMA Ophthalmol. 2019 Feb 7. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2018.6912. [Epub ahead of print]

Echouffo-Tcheugui JB, Ali MK, Roglic G, Hayward RA, Venkat Narayan KM.Screening intervals for diabetic retinopathy and incidence of visual loss: a systematic review. Diabet Med. 2013 Jul 2. doi: 10.1111/dme.12274. [Epub ahead of print]

Frecuencia del cribado retinográfico en el paciente con diabetes tipo 1

Frecuencia del cribado retinográfico en el paciente con diabetes tipo 1

En el documento de la  American Diabetes Association (ADA) sobre la retinopatía diabética (RD) que comentamos en un post anterior señalamos como la duración de la diabetes mellitus (DM), el control glucémico, la hiperglucemia eran los factores más consistentemente relacionados con la RD. Que el clásico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostró claramente en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) que existían diferencias significativas entre el tratamiento intensivo frente al convencional en la aparición y desarrollo de la RD (prevención de un 27% frente al brazo convencional). Que en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticado el también clásico  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)  mostró como el control glucémico reducía el riesgo de RD (35% reducción de la microangiopatía de una HbA1c del 9 al 8%). Conclusiones que fueron refrendadas en el estudio  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Eye pero ya en pacientes con DM2 de años de evolución.
 A grandes rasgos, la RD se inicia como una RD leve no proliferativa (RDNP) con microaneurismas progresando  a una RD proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo. La pérdida de visión por la RD se debe, o al edema macular (EM) con pérdida de la visión central; o por la creación de nuevos vasos en la  RDP y la contracción que acompaña a la fibrosis de los tejidos (tracción de la misma con desprendimiento de la retina) con pérdida de la visión; o, en  el caso que los nuevos vasos pueden sangrar produciendo una hemorragia prerretiniana o vítrea que puede producir un daño en las neuronas de la retina.
El documento del ADA recomienda en los DM2 el examen inicial se debe realizar con una dilatación amplia y ser examinado por un oftalmólogo u optometrista (B). Un examen oftalmológico cada dos años si no existen signos de RD sería suficiente;  y más frecuente (anual o más) con dilatación si existen RD o signos que amenacen la visión (B).
La retinografía puede servir como una herramienta de cribado de RD pero no sustituye el examen completo del ojo por personal especializado que debería realizarse inicialmente y a intervalos regulares (E), señalan.
Hoy traemos aquí un documento a partir de los datos del DCCT, que como saben, fue un estudio iniciado en el 1982 y finalizado el 1993, con una prolongación en el tiempo con el seguimiento de la cohorte en el  Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) a partir del 1994, y con un programa regular (de 6 meses a 4 años) de fotografías del fondo ocular (FO) durante más de 30 años.
En general se admite un cribado anual de la RD en el paciente con DM1 a partir de los 3-5 años  del diagnóstico.
El objetivo de este estudio es establecer según la evidencia que proporciona su seguimiento un programa de cribado mediante FO con la que prevenir de la manera más eficiente posibles aquellos cambios en la retina que amenacen la visión. Determinando la frecuencia de cribado e individualizandolo según los factores de riesgo registrados. En base a los fotogramas de los estudios DCCT/EDIC se determinó mediante un modelo de Markov la  probabilidad de la aparición de una RDP o un edema macular en pacientes con varios signos incipientes de RD, fuera ausencia de RD,  RDNP moderada o grave. En este modelo se incluyeron los factores de riesgo conocidos de progresión de la RD. 
Globalmente la probabilidad de un 5% de progresión a  RDP o a un edema macular clínico se estableció en un cribado cada 4 años en aquellos sin RD detectada, de 3 años en los que tenían una RD leve, de 6 meses en aquellos con RD moderada y de tres meses entre los que tenían una  RDNP grave. El riesgo de progresión estuvo fuertemente relacionado con los niveles de HbA1c.
El riesgo de progresión de no tener una RD a presentar una  RDP o un edema macular clínico fue del 1,0% a los 5 años en pacientes con una HbA1c del 6%,  pero del 4,3% a los 3 años cuando los niveles eran del 10%.  Durante los 20 años de seguimiento la aplicación de este programa de frecuencias de cribado de la RD condujo a reducir el número de éstas en un 58%, con el consiguiente ahorro de recursos.
Concluyen que en pacientes con DM1 se debería realizar un abordaje individualizado de los cribados de la RD según el estado actual de ésta y la HbA1c. Este tipo de programa de cribado reduce la frecuencia de exámenes con el consiguiente ahorro de recursos sin afectar a la evolución de la RD,.

DCCT/EDIC Research Group, Nathan DM1, Bebu I2, Hainsworth D3, Klein R4, Tamborlane W5, Lorenzi G6, Gubitosi-Klug R7, Lachin JM2. Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1507-1516. doi: 10.1056/NEJMoa1612836.

Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC Gardner TW. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418. doi: 10.2337/dc16-2641.

Posición de la American Diabetes Association en la retinopatía diabética

Posición de la  American Diabetes Association en la retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) es la complicación prínceps de la diabetes mellitus (DM), pues está íntimamente relacionada con el control glucémico. A grandes rasgos, la RD se inicia como una RD leve no proliferativa (RDNP) con microaneurismas a la que va añadiéndose mayor permeabilidad vascular y oclusión (moderada o grave) llegando a un RD proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo. Situaciones como el embarazo o la pubertad pueden acelerar este proceso, aunque no queda claro si en la cirugía de las cataratas se acelera,  como hasta hace poco se pensaba.
La pérdida de visión por la RD se debe a diferentes causas, por ejemplo, el edema macular (EM) con pérdida de la visión central; o por la creación de nuevos vasos en la  RDP y la contracción que acompaña a la fibrosis de los tejidos (tracción de la misma con desprendimiento de la retina) y pérdida de la visión irreversible; o, en  el caso que los nuevos vasos pueden sangrar produciendo una hemorragia prerretiniana o vítrea que puede producir un daño en las neuronas de la retina.
Metaanálisis recientes a nivel mundial (1980-2008) han estimado que la prevalencia de RD en los pacientes con DM es del 35,4%  y el 7,5% tendrían una RDP. En general, los factores de riesgo de RD son la hiperglucemia, la nefropatía, la hipertensión arterial y la dislipemia.
Es notorio que el diagnóstico de la RD y los tratamientos de ésta han mejorado considerablemente desde que el ADA en el 2002 se posicionara en un documento parecido. Las mejorías técnicas  diagnósticas han ido de la mano de la tomografía de retina y de la fotografía con amplio campo  del fondo de ojo, con las que detectar lesiones microvasculares silentes.  Y a nivel del tratamiento la utilización de las inyecciones de los agentes antivasculares de crecimiento endotelial
(anti-VEGF) en el edema macular y recientemente en la RDP.
El estudio epidemiológico de la retinopatía diabética de Wisconsin  (WESDR) ya mostró como existía una relación entre el inicio de la RD y la duración de la DM y que la progresión de la misma estaba condicionada por la RD al inicio, cuanto más grave mayor riesgo de progresar a la pérdida de la visión. Al margen de la duración de la DM, el control glucémico, la hiperglucemia es el factor más consistentemente relacionado con la RD. Ya el conocido y clásico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostró en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) las diferencias del tratamiento intensivo frente al convencional en la parición y desarrollo de la RD (prevención de un 27% frente al brazo convencional). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes con DM2 recién diagnosticados mostró como el control glucémico reducía el riesgo de RD (35% reducción de la microangipatía de una HbA1c del 9 al 8%). Algo que refrendó el estudio  ACCORD Eye en pacientes evolucionados. Tanto el DCCT, el UKPDS como el  ACCORD Eye  han demostrado que la terapia intensiva glucémica reduce el riesgo de progresión de la RD, aunque no completamente su aparición. 
La presión arterial (PA) también fue relacionada en el UKPDS (de 154 a 144 mm Hg) con una reducción del 37% de las complicaciones microvasculares, incluida la RD. Aunque no fue refrendado en el  ACCORD Eye Study comparando PA 140 mm frente a 120 mm Hg.
La dislipemia se ha asociado con exudados duros y progresión de la RD. Dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con fenofibrato, el Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) y el ACCORD Eye Study, con fenofibrato, que aún no afectando al riesgo cardiovascular (RCV), pero sí reduciendo los triglicéridos, mostró un efecto positivo en la progresión de la RD, reduciendo la necesidad de fotocoagulación HR 0.69 (IC 95% CI 0,56–0,84, P = 0,00002).
Con éstos resultados, las recomendaciones de ADA muestran con una evidencia A que el control glucémico intensivo, el control de la PA y de los lípidos, reduce el riesgo de progresión de la RD.
Recomiendan que en los DM2 el examen inicial se debe realizar con una dilatación amplia y ser examinado por un oftalmólogo u optometrista (B). Un examen oftalmológico cada dos años si no existen signos de RD sería suficiente;  y más frecuente (anual o más) con dilatación si existen RD o signos de amenacen la visión (B).
La retinografía puede servir como una herramienta de cribado de RD pero no sustituye el examen completo del ojo por personal especializado que debería realizarse inicialmente y a intervalos regulares (E). 
En cuanto al tratamiento, la fotocoagulación mediante laser reduce el riesgo de pérdida de visión en pacientes con RD con alto riesgo de RDP y en algunos casos de RDNP. (A)
Las inyecciones intravítreas de  anti-VEGF están indicadas en el edema macular diabético que se produce detrás de la fóvea y pueden amenazar la visión (A)
La presencia de RD no es una contraindicación para la utilización de aspirina en prevención cardiovascular, pues no incremente el riesgo de hemorragia de retina (A).
Un documento interesante que resume toda la evidencia en este importante tema.

Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC Gardner TW. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418. doi: 10.2337/dc16-2641.

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Siendo la retinopatía diabética (RD) la complicación principal y definitoria de la diabetes (DM), no es éste un tema del que hablemos mucho en este blog. La RD es el resultado final de la evolución de la DM y está relacionada íntimamente con el control metabólico. Es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, así alrededor del 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en el mundo occidental se les detectan signos de RD, y  tras el debut de la DM  un  20% de los pacientes aproximadamente desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. 
La prevalencia de RD es muy variable según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Incluso en un mismo país como España las variaciones de la prevalencia en la RD van entre el 20,9 al 26,1%. Por ello no está de más recordar que las dos medidas más importantes para evitar o retrasar la RD son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). Los controles periódicos del fondo de ojo son útiles para detectar lesiones precoces asintomáticas e instaurar tratamiento precoz.
Como vimos, la utilización de la retinografía no midriática a nivel poblacional ha hecho cambiar los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia.
En un trabajo que comentamos de registro retinográfico con cámara no midriática realizado en el primer nivel en Cataluña  la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%). La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los de más de 15 años de evolución. En otra experiencia realizada en nuestro país, en Andalucía sobre 288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable.
Estas experiencias mantenidas en el tiempo proveen de información importante sobre nuestros pacientes. El estudio que comentamos, también español, provee datos del seguimiento de un programa de cribado retinográfico desde el 2000 (a partir del 2007 a toda la población con DM de la zona). En una entrega anterior los autores compararon los resultados de RD, microalbuminuria y nefropatía en 14 años, y observaron una disminución de la RD del 39,41% en 1993 al 27,48% en el 2006, con resultados parecidos en el edema macular diabético (EMD).
En este estudio evalúan prospectivamente los cambios en la incidencia de RD, de EMD y de sus factores de riesgo en un estudio de base poblacional sobre 15.369 pacientes con DM captados y seguidos en 16 áreas sanitarias de Atención Primaria de Cataluña mediante retinografía con un 45º de campo y centrada en la fóvea, entre enero del 2007 y diciembre del 2014.
Los 15.396 pacientes cribados eran de raza caucásica y representaron al 86,53% del total de los pacientes con DM de dichas áreas sanitarias y con un seguimiento de 8 años. En este tiempo, todos los pacientes fueron cribados al menos 3,18 (± 1,11 ) veces.
En cuanto a la incidencia media anual de la RD fue de 8,37 ±2,19% (8,09–8,99%); en RD avanzada de 0,46±0,22% (0,03–0,78%); y en la EMD de 2,19±0,18% (2–2,49%). 
Según éste y tras 8 años de seguimiento, la incidencia de RD se mantuvo estable si bien se observó un incremento de la RD en los últimos 3 años de  8,09% en 2007 a 8,99% en el 2014, en la  EMD del 2% en el  2007 al 2,49% en el 2014 y parecida en la RD avanzada.
Estos incrementos no fueron homogéneos, de tal modo que fueron más pronunciados en ciertos tramos etarios. Para la RD entre las edades de 41-50 años y 51-60 años y para la RD avanzada entre 41-50, 51-60 y 61-70. Estos incrementos estuvieron relacionados con los valores de HbA1c y el tratamiento con insulina.
Señalan que existe un incremento en la incidencia de RD y de EMD entre los pacientes entre 31-70 años relacionado con el mal control metabólico

Romero-Aroca P, de la Riva-Fernandez S, Valls-Mateu A, Sagarra-Alamo R, Moreno-Ribas A, Soler N. Changes observed in diabetic retinopathy: eight-year follow-up of a Spanish population. Br J Ophthalmol. 2016 Jan 14. pii: bjophthalmol-2015-307689. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307689. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

*Romero-Aroca P, Fernández-Balart J, Baget-Bernaldiz M, Martinez-Salcedo I, Méndez-Marín I, Salvat-Serra M, Buil-Calvo JA. Changes in the diabetic retinopathy epidemiology after 14 years in a population of Type 1 and 2 diabetic patients after the new diabetes mellitus diagnosis criteria and a more strict control of the patients. J Diabetes Complications. 2009 Jul-Aug;23(4):229-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2008.02.012. Epub 2008 Apr 24.

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Sobre la prevalencia de la retinopatía diabética (RD) sabemos poco. En este blog son escasos los post de este tema dando cuenta de que o se publica poco o su interés no es grande. Con todo, sabemos que la RD es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, independientemente que tengan la diabetes (DM) o no, y que el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) independientemente de su evolución, ya se les detectan signos de RD, y que tras el diagnóstico de DM  alrededor de un  20% de los pacientes desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. En el estudio de Yau JW et al del Eye Disease (META-EYE) Study Group, que comentamos, se nos mostró como las tasas de prevalencia de RD son muy variables según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Y que aunque la evidencia es limitada la estimación de la prevalencia de la RD a nivel mundial a partir de los 35 estudios (1980-2008) que  analizan, sería de un 34,6% , o sea 93 millones de personas tendrían RD; que la RD proliferativa (RDP) sería de un 6.8% y que el edema macular diabético (EMD) del 10,2%. En concreto, las variaciones de la prevalencia en la RD en España van entre el 20,9 al 26,1%, unos puntos equidistantes de los valores que aportó el META-EYE.
Por otro lado,  paradójicamente se incrementan las tasa de DM en los países desarrollados disminuyen la RD y  en concreto aquellas situaciones que amenazan la visión (RDAV). En este aspecto las dos medidas más importantes recomendadas para evitar, paliar o retrasar esta complicación son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). A todo ello, hay que añadir los controles periódicos del fondo de ojo.
La utilización de la retinografía ha hecho variar ligeramente los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia. Unos valores de prevalencia que están influidos  tanto por la prevalencia real de la RD, la presencia de factores de riesgo de presentar RD, la técnica retinográfica utilizada o la población estudiada (sean estudios poblacionales, hospitalarios o de atención primaria).
El estudio que comentamos, realizado en nuestro país, se ha realizado a partir de datos retinográficos provenientes del primer nivel asistencial de la comunidad autónoma de Cataluña, para evaluar la prevalencia y severidad de la RD y su asociación con los factores de riesgo, en esta comunidad.
Se incluyeron a todos los pacientes entre 30-90 años con diagnóstico de DM2 antes del 31 de diciembre del 2012, o sea 329 419 (8,8%) de la población. De estos 108.723 (33%) habían sido sometidos al menos a una retinografía no midriática entre enero del 2008 y diciembre 2012. Para el análisis se utilizó el sistema electrónico del SIDIAP (System for Research and Development in Primary Care) que incluye entre otros la base de datos médica del primer nivel e-CAP (ECAP). La gradación de la RD se hizo siguiendo la clasificación del Global Diabetic Retinopathy Project Group.
Según esto, la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%), un porcentaje bajo si comparamos con otras fuentes. En comparación con los pacientes con DM2 sin RD, aquellos con RD eran más mayores, utilizaban más insulina, eran  más hipertensos (sobre todo con hipertensión arterial sistólica), niveles de HbA1c más elevados, y su filtrado glomerular inferior a  60 ml/min/1,73 m2. La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los mayores de 15 años de evolución.
Las situaciones no RDAV se presentaron en un 10,8% (retinopatía no proliferativa (RDNP) leve 7,5% y moderada en un 3,3%), y las que tenían RDAV un 0,36% (RDNP grave 0,86%, RDP 0,36%  y EMD 0,18%).
Concluyen, que la prevalencia de algún tipo de RD en pacientes con DM2 cribados por retinografía no midriática es más baja que la encontrada en otros estudios. Como señalan los autores, estos datos podrían estar infraestimados al provenir del primer nivel asistencial y aquellos casos más evolucionados con RDAV, o que tuvieran glaucoma o cataratas serían vistos en el nivel especializado y no tendrían retinografía en el sistema de datos de AP, lo que afectaría a la prevalencia. Un sesgo de selección que incidiría en los indicadores de resultados, baja prevalencia. A su vez los indicadores de proceso (30%) también serían mejorables.
Sin embargo, analizando experiencias más extendidas en nuestro país nos encontramos como, según los datos del Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía del 2013 (Iborra), en el que participan más de 2000 profesionales, 300 centros de salud y 36 hospitales, y se cribó a  288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable, o sea que la prevalencia de RD fue incluso inferior (7%), lo que da que pensar.
Con todo, un bonito estudio.  Enhorabuena a nuestros compañeros.

-Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

-Iborra Oquendo MV. Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía. Diabetes Práctica. Jornadas de actualización terapéutica. Diabetes tipo 2. Suplemento extraordinario.2013 (6): 33-37