“Manual de usuario” para la remisión de la DM2.
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
La publicación en 2017 del estudio DiRECT ((Diabetes Remission Clinical Trial) (del que hemos tratado varios posts en este blog), venía a corroborar que la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) era posible desde Atención Primaria (AP). A través de un estudio multicéntrico sobre más de 300 individuos con un índice de masa corporal (IMC) elevado y con una corta evolución de la DM2, se demostraba que la remisión era posible mediante restricciones calóricas estrictas. En el grupo de intervención, sobre el que se aplicaron dietas diarias de 850 kcal, se obtuvo un 46% de remisión (al menos parcial) de la DM2 odds ratio (OR) 19,7 (IC 95% 7,8-49,8).
Sin embargo, aunque este ansiado objetivo era teóricamente posible, la consecución de pérdidas superiores a 15 Kg en los pacientes con DM2 no es tan sencilla mediante los métodos y posibilidades que disponemos en AP. Por ello, la Asociación de Diabetes Canadiense ha publicado una guía de usuario -no confundir con una guía de práctica clínica (GPC)- para proporcionar apoyo práctico al sanitario que intente aplicar la evidencia en su práctica diaria. En este post, comentaremos algunas generalidades sobre la remisión de la DM2 y algunos puntos clave que se aportan en este “manual”.
Lo primero que recalcan los autores (de forma repetitiva) es que la remisión no corresponde con la curación de la DM2, sino más bien con un estado de resolución, a menudo temporal, de la hiperglucemia con una posible recaída posterior y progresión de la DM2. Insisten que es importante hacer ver al paciente esta cuestión, para que no caiga en el desánimo y la desmotivación posterior.
A día de hoy y con la evidencia actual, existen 3 formas de alcanzar la remisión: la cirugía metabólica (CB), con éxito de remisión entre el 30 y 63% de las veces; la restricción calórica con dietas entre 800 y 850 kcal, y la intervención estructurada en los estilos de vida del paciente con 240-420 min de ejercicio semanal y pérdidas ponderales de más del 7%, donde aproximadamente un 25% de los intervenidos entran en remisión.
-Nota del redactor: Por alguna razón, los autores han obviado el trasplante de islotes de células beta pancreáticas. Ciertamente son casos muy restrictivos, en su mayoría asociados a trasplante renal y conllevan una inmunosupresión posterior, pero este redactor no ha conseguido encontrar bibliografía actual que rechace la idea de remisión en estos casos. Quizá sea la difícil viabilidad del supuesto lo que ha haya hecho retirarlo de entre las opciones posibles-.
De entre los recursos disponibles que proponen para acompañar y trabajar con el paciente su posible remisión destacan: El modelo de Capacidad, Oportunidad, Motivación y Comportamiento (COM-B), el recurso de las 5As (Ask premisssion, Assess, Advise on management, Agree on plan, and Assist with drivers and barriers); y la Checklist de decisiones compartidas para la remisión de la DM2. Recomendamos leer con detenimiento estas partes en el artículo original si se va a proponer un objetivo de remisión en algún paciente.
Se propone igualmente una dieta baja en calorías para la consecución de la remisión. En ella, existe una primera fase de 3-5 meses basada en una dieta sustitutiva de 800-900kcal con batidos (de diferentes marcas) y sopas, más de 2 litros de líquidos diarios (incluidas bebidas zero) y un suplemento opcional de fibra.
En esta primera fase, no está recomendado el ejercicio físico, y el objetivo es la pérdida de 10-15 Kg en esos 3-5 meses.
Tras ello, comienza la fase de reintroducción alimentaria, donde se mantienen las 800-900 Kcal, pero se comienzan a sustituir algunos batidos por 100 ml de leche, 90 gr de proteína, 2 porciones de vegetales sin almidón y una fruta. Se mantienen los más de 2 litros diarios de líquidos, el suplemento opcional de fibra y un seguimiento cada 2 semanas como en la primera fase.
El objetivo de esta etapa es el entrenamiento del paciente (al que llaman cliente) para prepararse comidas saludables y equilibradas.
La tercera fase es una fase mantenida en el tiempo para el mantenimiento del peso perdido mediante una transición a comidas nutricionalmente balanceadas y actividad física regular. Si en algún momento de esta tercera fase, el paciente aumentara 2Kg o más, se debe volver a la dieta sustitutiva de batidos y sopas hasta que se haya perdido lo ganado.
Destacan e insisten que la remisión no es un destino, sino un trayecto. A una persona le puede tomar varios intentos alcanzar la remisión y mantenerla, y es posible que algunas personas nunca entren en ella. La remisión como objetivo no es, la mayoría de la veces, un objetivo SMART (específico, medible, alcanzable, realista y oportuno). Recordemos que el paciente ideal al que proponer una remisión de DM2 es aquel con una corta evolución de su enfermedad, con obesidad o sobrepeso, no usuarios de insulina (INS) y con predisposición y circunstancias que le ayuden a perder peso. Los pacientes con más de 60 años y con múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no serán por tanto pacientes en los que plantear este objetivo.
Como ningún ensayo clínico (ECA) ha evaluado la asociación de la remisión con resultados “duros” de la DM2, como los eventos cardiovasculares (EvCV), la enfermedad renal crónica (ERC) o la mortalidad, los beneficios estimados de la remisión se encuentran a día de hoy relegados a los obtenibles con una consecución del objetivo glucémico. Los autores destacan que siendo así, como mínimo encontramos los beneficios de no tener fármacos prescritos, obteniendo una mejora en el gasto sanitario y una disminución de efectos adversos.
Cabe destacar, siendo quizá la parte más interesante del documento, qué se debe hacer con aquellos fármacos que han sido introducidos por el condicionante clínico del paciente y no por su estado glucémico. Pues bien, los autores son claros: estos fármacos no deben retirarse pese a la consecución de criterios de remisión mediante la pérdida mantenida de peso. En aquellos pacientes que hayan sufrido un EvCV previo, su RCV sea muy elevado, tengan ERC o tengan insuficiencia cardiaca (IC), los antidiabéticos que hayan demostrado beneficio cardiorrenal deben mantenerse, incluso con estados normoglucémicos. En consecuencia y de acuerdo con la definición de remisión, estos pacientes no podrán alcanzarla y, por tanto, no deben tenerla en la mira como objetivo.
De forma similar, aquellos pacientes que hayan entrado en remisión y tuvieran fármacos antihipertensivos o hipolipemiantes, en su mayoría deberán mantener el objetivo de presión arterial (PA) y de LDL (colesterol de baja densidad) similar al previo, y por tanto, deberán continuar con dicha medicación. En estos casos abogan por la individualización como no podía ser de otra forma.
Dado que el térmico “remisión” no es un diagnóstico, los profesionales sanitarios deberemos tener cuidado a la hora de manejar este estado. En la mayoría de los casos se trata de un estado temporal, y por tanto el paciente deberá seguir conectado con su equipo asistencial dadas las altas tasas de recaída. De este modo, el paciente será una “persona con DM2 en remisión” y no un “paciente curado de su DM2”.
Finalizan el documento con 3 casos clínicos muy interesantes sobre cómo proceder paso por paso a la hora de proponer un objetivo de remisión en una persona con DM2.
En conclusión, se trata de un documento para acompañar al equipo asistencial y al paciente durante el proceso de remisión de la DM2, donde se destacan los métodos posibles, cómo realizarlos y cómo proceder una vez se ha alcanzado la remisión. Esperemos que podamos ver en los próximos años, cómo afecta la remisión de la DM2 a los objetivos “duros”. Será muy interesante a la hora de establecer un seguimiento para estos pacientes.
Cuídense.
