sábado, 23 de julio de 2011

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se pronuncia: la pioglitazona tiene un balance beneficio-riesgo favorable, aunque con advertencias.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se pronuncia: la pioglitazona tiene un balance beneficio-riesgo favorable, aunque con advertencias.

La decisión de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recogida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS (21 de julio de 2011), y las diferentes sociedades científicas (SED), en la que tras analizar los distintos estudios observacionales finalizados hasta el momento en su ligera relación con el cáncer de vejiga, concluye que la pioglitazona continua siendo un fármaco válido para el tratamiento de determinados diabéticos tipo 2 (DM2), pero que deben tenerse en cuenta ciertas consejos o advertencias a la hora de su prescripción. Advertencias que tienen que ver con la selección de los pacientes y los controles que deben seguirse tras su administración. Unas advertencias que deberán ser recogidas en la Ficha Técnica de los productos que contengan esta sustancia.
Así la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
“-No prescribir medicamentos que contienen pioglitazona a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con hematuria macroscópica no filiada.
-Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga aumenta con la edad. Por ello, se debe valorar con cautela el balance beneficio riesgo en ancianos antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona y durante el curso del mismo
-Los facultativos deben revisar el tratamiento con pioglitazona después de tres a seis meses de comenzar el tratamiento para asegurar que sólo continúen con el tratamiento los pacientes que están teniendo un beneficio clínico suficiente, continuando posteriormente esta evaluación de forma periódica.”

jueves, 21 de julio de 2011

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

Intuimos que cuanto más precozmente se haga el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), tales como el colesterol, la tensión arterial o la glucemia de la diabetes menor será la morbimortalidad por esta patología a lo largo del tiempo. Sin embargo, siendo este un tema que se supone no ha sido por ahora demostrado. De ahí que el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe) se propusiera estudiar si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos diabéticos (DM2) detectados por cribaje.
Para ello, se diseñaron dos fases, una fase de cribaje por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin diabetes conocida en base a cuestionarios y un test de glucosa capilar o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), con los que se diagnosticaron los DM2. Y una segunda cuando estos fueron aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1. La metodología del tratamiento multifactorial intensivo se hizo en base a las condiciones aplicadas básicamente en el estudio Steno-2 junto con un apoyo sanitario consistente en tres visitas de 10 minutos por el médico de familia (MF) y tres de 15 minutos por la enfermera al año y durante 3 años. Se prescribieron IECAs cuando la presión superó 120/080 mm Hg y aspirina 75 mg/d cuando el riesgo cardiovascular (RCV) lo aconsejaba o el DM2 presentaba un evento cardiovascular (ECV) anterior. La prescrición de estatinas estuvo condicionada por la publicación del Heart Protection Study de tal modo que se recomendaron cuando el colesterol total superó los 3,5 mml/l. Los objetivos primarios fueron la aparición de ECV incluyendo mortalidad y morbilidad cardiovascular (IAM, AVC no fatal, revascularización...) y como secundarios cualquier causa de mortalidad y cada uno de los factores implicados en el objetivo primario.
De 1312 MF invitados a participar solo 379 (29%) accedieron, excluyendo al 9% (36). De estos 343 (91%), a 176 se les administraron un tratamiento convencional y a 167 un tratamiento multifactorial intensivo. Los 3055 pacientes DM2 detectados mediante cribado tuvieron una edad media de 60.3 años y fueron seguidos durante 5.3 (DS 1.6) años, durante los cuales ocurrieron 238 ECV. Tras ello se encontraron ligeras mejorías aunque significativas en los FRCV tipo HbA1c, colesterol total y TA en el grupo de tratamiento multifactorial intensivo, y una incidencia de eventos cardiovasculares del 7.2% (13.5 por 1000 personas y año) en el tratamiento intensivo frente al 8.5% (15.9 por mil personas y año) en el grupo de tratamiento convencional (HR 0,83, IC 95% 0,65–1,05). Al tiempo que la mortalidad por cualquier causa se manifestó en un 6.2% (11.6 por persona y año) frente al 6.7% (12.5 por 1000 personas y año) respectivamente, con un HR de 0.91 (IC 95% 0.69-1.21-nótese que se incluye el 1). No obstante, cabe señalar que las tasas de ECV parecieron divergir a partir de los 4 años al tiempo que los efectos adversos tipo hipoglucemia no parecieron incrementarse, lo que parece sugerir que este intervalo de tiempo estudiado es aún corto para establecer diferencias entre los grupos.
Comparado este estudio con otros en DM2 recién diagnosticados, tal es el caso del UKPDS la incidencia de ECV en el grupo de tratamiento convencional (8.5%) fue inferior a este estudio lo que nos lleva a pensar que el tipo de pacientes seguidos no eran exactamente los mismos.
La conclusión es que el manejo intensivo de los DM2 diagnosticados mediante cribado tiene una traducción muy pequeña y no significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares.


Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.

miércoles, 13 de julio de 2011

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y de Arteriosclerosis

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis

Una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) acaba de salir sobre el complicado tema de las dislipemias. Un tema que más que por las nuevas evidencias (JÚPITER,...) va variando en relación a la opinión de expertos y con la principal base argumental de que por cada 1.0 mmol/L (40 mg/dL) en que reducimos la LDL-c generamos una reducción del 22% en la mortalidad y morbilidad cardiovascular, e independientemente del valor de la LDL-c de partida. Este hecho hace que cuanto más bajo mantengamos el LDL-c menos riesgo cardiovascular, de tal modo que no nos extrañe que ciertos especialistas fuercen las dosis de los hipolipemiantes con el vano fin de “limpiar las arterias”.
Basado en los postulados de riesgo establecidos por el SCORE, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y la Soeciedad Europea de Arteriosclerosis (SEA), señalan que el muy alto riesgo cardiovascular lo integran tanto los pacientes con infarto de miocardio (IAM), los que se les ha practicado una intervención coronaria (percutánea o bypass), los que han sufrido un accidente vásculocerebral, aquellos con insuficiencia renal crónica, o un riesgo a los 10 años según la ecuación SCORE mayor del 10%.... o llegado el caso a los diabéticos tipo 2 (DM 2) y a los diabéticos tipo 1 (DM1) con alguna afectación de órgano diana (ej microalbuminuria ) . Estableciendo las recomendaciones según los niveles de riesgo y considerando a la DM2 en todas las situaciones como si se tratara de prevención secundaria y postulando el nivel 1.8 mmol/l (por debajo de 70 mg/dl) o reducciones por debajo del 50% de la LDL-c como la más efectiva en términos de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes en esta situación de riesgo. Es por ello que a partir de este momento las dosis de estatinas utilizadas se quedan cortas e indirectamente se preconiza la utilización de estatinas más potentes o las combinaciones de hipolipemiantes.
Se argumenta la utilización de estatinas en los dos grupos con menos evidencias, tal es el caso de las mujeres y de los pacientes mayores.
En el primer caso, las recomendaciones en prevención primaria serían las mismas que en los varones. Como en el metaanalisis de Walsh et al (8272 mujeres con ECV) el tratamiento con estatinas redujo en un 26% la mortalidad y en un 29% el IAM, y en el metaanalisis del CTT los beneficios entre varones y mujeres fueron similares, las recomendaciones, también serían las mismas que las de los hombres en prevención secundaria.
Se hacen eco –algo que hemos comentado en el blog Qui Pro Quo- que la utilización de anticonceptivos orales de tercera generación no parece que incremente los eventos coronarios y pueden ser recomendados en mujeres con hipercolesteronemia siempre que la LDL-c no supere los 160 mg/dl, que no tengan muchos FRCV o riesgo de eventos trombóticos.
En ancianos comentan el Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) con pravastatina –40 mg- el primer ECA realizado en pacientes mayores (70-82 años) de manera prospectiva, en el que a los 3 años la LDL-c se redujo un 34% y un 15% el riesgo de enfermedad coronaria, IAM, AVC, aún no reduciéndose la mortalidad o mejorando la función cognitiva. Del mismo modo, el metanálisis del CTT y otros metanálisis que aporta no encontraron diferencias en RR entre los más jóvenes y los pacientes mayores. Para la prevención secundaria, se retrotraen al histórico Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) en el que la simvastatina disminuyó la mortalidad en general en un 35% y la coronaria en un 42% en individuos de ambos sexos mayores de 60 años a los 5 años de tratamiento. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) con pravastatina en pacientes con IAM mostró a su vez una reducción en los eventos coronarios (32%), muerte coronaria (45%) y AVC (40%), señalando un NNT (número de pacientes a tratar) de pacientes mayores de 11 para un evento coronario y del 22 para prevenir una muerte coronaria...

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158

jueves, 7 de julio de 2011

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

En EEUU los grandes obesos son un importante problema de salud pública, un problema que empieza a serlo en nuestro contorno más próximo. Señalan que la prevalencia de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 se incrementó en ese país un 39% entre el 2000 y el 2005, y de los con IMC superior 40% alrededor del 50%, lo que supone un problema creciente y preocupante en esta sociedad. La cirugía bariátrica, como hemos comentado en otros post, es el método más efectivo para reducir peso en este tipo de pacientes, y sobre todo si son diabéticos, pues mejora muchos parámetros de riesgo cardiovascular (glucemia, tensión arterial ...) y a la sazón la supervivencia en general. Sin embargo, esto último se ha observado en pacientes jóvenes y de raza blanca y se han extrapolado sus conclusiones a las personas de toda condición física, lo cual no es del todo cierto. El trabajo que comentamos intenta dar luz sobre cual es la supervivencia de esta técnica quirúrgica en pacientes mayores o de alto riesgo. Para ello y de forma retrospectiva, siguieron una cohorte de veteranos americanos operados mediante la cirugía bariátrica de Veterans Affairs Medical Centers entre 2000-2006 comparándolos con una cohorte de veteranos a los que no se les hubiera practicado esta técnica, determinando y comparando la supervivencia de ambos grupos. De la base de datos del Veterans Affairs medical centers entre los años 2000-6 se identificaron a 892 pacientes obesos. De estos se excluyeron las muertes previas a la cirugía (4), aquellos con IMC inferiores a 35% (9) y a las pérdidas prequirúrgicas debido a coomorbilidades acompañantes (25), quedando al final 850 obesos de alto riesgo (73.9% varones con una media de edad de 49.5 años con un IMC medio de 47.4) que fueron sometidos a cirugía bariátrica. Los controles fueron identificados entre 98 545 veteranos del Veterans Affairs registry con IMC superior a 29 que nunca había sido sometidos a cirugía bariátrica quedando tras los procesos de inclusión/exclusión 41 244 (91.7%;varones de 54.07 años de media, e IMC 42.0). Se determinó el objetivo primario como la supervivencia de las cohortes (tiempo de supervivencia entre el momento que el IMC era mayor de 35 y la finalización del período estudiado en el 31 de diciembre del 2008, o sea 9 años), en forma de mortalidad por cualquier causa.
En los 6.7 años de seguimiento medio, de los 850 casos quirúrgicos 11 pacientes (1.29%) murieron en los 30 días siguientes a la operación. Si bien, en general, los pacientes quirúrgicos tuvieron unas tasas de mortalidad absolutas más bajas que los no quirúrgicos (al año, 1.5% vs 2.2%, P=.17; a los 2 años, 2.2% vs 4.6%, P inferior 001; a los 6 años, 6.8% vs 15.2%, P 001), de tal modo que el hazart ratio (HR) fue del 0.64, IC 95% 0.51-0.80, p inferior 0.01). Encontrándose las diferencias de las tasas absolutas mortalidad básicamente a los 6 años se seguimiento a los 6 años, (7% vs 12.8%, P inferior a 0.001), aunque en aplicando metodología de regresión múltiple Cox se reducía la mortalidad (HR, 0.83; IC 95% 0.61-1.14) que si se ajustaba por los distintos comienzos de cada uno de los pacientes (HR, 0.94; IC 95%, 0.64-1.39), es decir que no se encontraban diferencias, concluyéndose que en pacientes mayores de alto riesgo la cirugía bariátrica no se asociaba a mayor supervivencia a los 6 años de seguimiento, algo que contrasta con las conclusiones de otros estudios que hemos comentado sucintamente en este blog. Todo ello nos muestra que si bien a priori los pacientes varones de mayor de edad y con alta comorbilidad tiene más mortalidad no deja de ser una paradoja que serían los que más se beneficiarían de un tratamiento más agresivo de su obesidad.
En estos, según nos muestra el estudio un 1.29% morirían en los 30 días siguientes de la operación (cuatro veces lo publicado en otras series), un porcentajes que si bien pequeño estadísticamente, es grande a la hora de indicar esta técnica a este tipo de pacientes.

Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, Kavee AL, Kahwati LC, Henderson WG, Arterburn DE. Survival Among High-Risk Patients After Bariatric Surgery
JAMA. 2011;305(23):2419-2426