miércoles, 13 de julio de 2011

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y de Arteriosclerosis

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis

Una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) acaba de salir sobre el complicado tema de las dislipemias. Un tema que más que por las nuevas evidencias (JÚPITER,...) va variando en relación a la opinión de expertos y con la principal base argumental de que por cada 1.0 mmol/L (40 mg/dL) en que reducimos la LDL-c generamos una reducción del 22% en la mortalidad y morbilidad cardiovascular, e independientemente del valor de la LDL-c de partida. Este hecho hace que cuanto más bajo mantengamos el LDL-c menos riesgo cardiovascular, de tal modo que no nos extrañe que ciertos especialistas fuercen las dosis de los hipolipemiantes con el vano fin de “limpiar las arterias”.
Basado en los postulados de riesgo establecidos por el SCORE, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y la Soeciedad Europea de Arteriosclerosis (SEA), señalan que el muy alto riesgo cardiovascular lo integran tanto los pacientes con infarto de miocardio (IAM), los que se les ha practicado una intervención coronaria (percutánea o bypass), los que han sufrido un accidente vásculocerebral, aquellos con insuficiencia renal crónica, o un riesgo a los 10 años según la ecuación SCORE mayor del 10%.... o llegado el caso a los diabéticos tipo 2 (DM 2) y a los diabéticos tipo 1 (DM1) con alguna afectación de órgano diana (ej microalbuminuria ) . Estableciendo las recomendaciones según los niveles de riesgo y considerando a la DM2 en todas las situaciones como si se tratara de prevención secundaria y postulando el nivel 1.8 mmol/l (por debajo de 70 mg/dl) o reducciones por debajo del 50% de la LDL-c como la más efectiva en términos de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes en esta situación de riesgo. Es por ello que a partir de este momento las dosis de estatinas utilizadas se quedan cortas e indirectamente se preconiza la utilización de estatinas más potentes o las combinaciones de hipolipemiantes.
Se argumenta la utilización de estatinas en los dos grupos con menos evidencias, tal es el caso de las mujeres y de los pacientes mayores.
En el primer caso, las recomendaciones en prevención primaria serían las mismas que en los varones. Como en el metaanalisis de Walsh et al (8272 mujeres con ECV) el tratamiento con estatinas redujo en un 26% la mortalidad y en un 29% el IAM, y en el metaanalisis del CTT los beneficios entre varones y mujeres fueron similares, las recomendaciones, también serían las mismas que las de los hombres en prevención secundaria.
Se hacen eco –algo que hemos comentado en el blog Qui Pro Quo- que la utilización de anticonceptivos orales de tercera generación no parece que incremente los eventos coronarios y pueden ser recomendados en mujeres con hipercolesteronemia siempre que la LDL-c no supere los 160 mg/dl, que no tengan muchos FRCV o riesgo de eventos trombóticos.
En ancianos comentan el Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) con pravastatina –40 mg- el primer ECA realizado en pacientes mayores (70-82 años) de manera prospectiva, en el que a los 3 años la LDL-c se redujo un 34% y un 15% el riesgo de enfermedad coronaria, IAM, AVC, aún no reduciéndose la mortalidad o mejorando la función cognitiva. Del mismo modo, el metanálisis del CTT y otros metanálisis que aporta no encontraron diferencias en RR entre los más jóvenes y los pacientes mayores. Para la prevención secundaria, se retrotraen al histórico Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) en el que la simvastatina disminuyó la mortalidad en general en un 35% y la coronaria en un 42% en individuos de ambos sexos mayores de 60 años a los 5 años de tratamiento. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) con pravastatina en pacientes con IAM mostró a su vez una reducción en los eventos coronarios (32%), muerte coronaria (45%) y AVC (40%), señalando un NNT (número de pacientes a tratar) de pacientes mayores de 11 para un evento coronario y del 22 para prevenir una muerte coronaria...

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158