jueves, 7 de julio de 2011

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

En EEUU los grandes obesos son un importante problema de salud pública, un problema que empieza a serlo en nuestro contorno más próximo. Señalan que la prevalencia de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 se incrementó en ese país un 39% entre el 2000 y el 2005, y de los con IMC superior 40% alrededor del 50%, lo que supone un problema creciente y preocupante en esta sociedad. La cirugía bariátrica, como hemos comentado en otros post, es el método más efectivo para reducir peso en este tipo de pacientes, y sobre todo si son diabéticos, pues mejora muchos parámetros de riesgo cardiovascular (glucemia, tensión arterial ...) y a la sazón la supervivencia en general. Sin embargo, esto último se ha observado en pacientes jóvenes y de raza blanca y se han extrapolado sus conclusiones a las personas de toda condición física, lo cual no es del todo cierto. El trabajo que comentamos intenta dar luz sobre cual es la supervivencia de esta técnica quirúrgica en pacientes mayores o de alto riesgo. Para ello y de forma retrospectiva, siguieron una cohorte de veteranos americanos operados mediante la cirugía bariátrica de Veterans Affairs Medical Centers entre 2000-2006 comparándolos con una cohorte de veteranos a los que no se les hubiera practicado esta técnica, determinando y comparando la supervivencia de ambos grupos. De la base de datos del Veterans Affairs medical centers entre los años 2000-6 se identificaron a 892 pacientes obesos. De estos se excluyeron las muertes previas a la cirugía (4), aquellos con IMC inferiores a 35% (9) y a las pérdidas prequirúrgicas debido a coomorbilidades acompañantes (25), quedando al final 850 obesos de alto riesgo (73.9% varones con una media de edad de 49.5 años con un IMC medio de 47.4) que fueron sometidos a cirugía bariátrica. Los controles fueron identificados entre 98 545 veteranos del Veterans Affairs registry con IMC superior a 29 que nunca había sido sometidos a cirugía bariátrica quedando tras los procesos de inclusión/exclusión 41 244 (91.7%;varones de 54.07 años de media, e IMC 42.0). Se determinó el objetivo primario como la supervivencia de las cohortes (tiempo de supervivencia entre el momento que el IMC era mayor de 35 y la finalización del período estudiado en el 31 de diciembre del 2008, o sea 9 años), en forma de mortalidad por cualquier causa.
En los 6.7 años de seguimiento medio, de los 850 casos quirúrgicos 11 pacientes (1.29%) murieron en los 30 días siguientes a la operación. Si bien, en general, los pacientes quirúrgicos tuvieron unas tasas de mortalidad absolutas más bajas que los no quirúrgicos (al año, 1.5% vs 2.2%, P=.17; a los 2 años, 2.2% vs 4.6%, P inferior 001; a los 6 años, 6.8% vs 15.2%, P 001), de tal modo que el hazart ratio (HR) fue del 0.64, IC 95% 0.51-0.80, p inferior 0.01). Encontrándose las diferencias de las tasas absolutas mortalidad básicamente a los 6 años se seguimiento a los 6 años, (7% vs 12.8%, P inferior a 0.001), aunque en aplicando metodología de regresión múltiple Cox se reducía la mortalidad (HR, 0.83; IC 95% 0.61-1.14) que si se ajustaba por los distintos comienzos de cada uno de los pacientes (HR, 0.94; IC 95%, 0.64-1.39), es decir que no se encontraban diferencias, concluyéndose que en pacientes mayores de alto riesgo la cirugía bariátrica no se asociaba a mayor supervivencia a los 6 años de seguimiento, algo que contrasta con las conclusiones de otros estudios que hemos comentado sucintamente en este blog. Todo ello nos muestra que si bien a priori los pacientes varones de mayor de edad y con alta comorbilidad tiene más mortalidad no deja de ser una paradoja que serían los que más se beneficiarían de un tratamiento más agresivo de su obesidad.
En estos, según nos muestra el estudio un 1.29% morirían en los 30 días siguientes de la operación (cuatro veces lo publicado en otras series), un porcentajes que si bien pequeño estadísticamente, es grande a la hora de indicar esta técnica a este tipo de pacientes.

Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, Kavee AL, Kahwati LC, Henderson WG, Arterburn DE. Survival Among High-Risk Patients After Bariatric Surgery
JAMA. 2011;305(23):2419-2426