jueves, 28 de noviembre de 2013

Disminuyen las restricciones para la prescripción de la rosiglitazona en USA

Disminuyen las restricciones para la prescripción de la rosiglitazona en USA

Según leemos, la US Food and Drug Administration (FDA), tal como adelantamos en un post de junio,  en el que nos hacíamos eco como este organismo se había pronunciado en moderar las restricciones sobre el uso de la rosiglitazona, se ha anunciado este lunes levantar ciertas restricciones para el uso de la rosiglitazona dado los nuevos datos aportados por ciertos estudios puestos en marcha y en los que se mostraría que los riesgos cardiovasculares de esta molécula no serían tan distintos a otros antidiabéticos. Algo que, por otro lado, hemos comentado en otras ocasiones.
Esta decisión implican cambios en las advertencias sobre la seguridad cardiovascular de la molécula y cambios en el registro en el programa americano “Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS)”, sobre restricciones en su uso. Las restricciones que tenía impuestas la rosiglitazona tenían que ver que solo se prescribiera a pacientes en los que otros fármacos no pudieran controlar la diabetes tipo 2 (DM2), y que habían sido informados sobre sus posibles efectos secundarios cardiovasculares.
Habrá que ver cómo reacciona la Agencia Europea del Medicamento (EMA) con estos datos y si mantienen su decisión de retirarla del mercado. Con todo, el daño está hecho, pues como comentamos, aún su permanencia en EEUU las prescripciones cayeron en picado de 117.349 pacientes que lo utilizaban en 2009 (tras la controversia en el 2007, ya se había reducido sus ventas) a sólo 3.405 durante los años 2011-13.
Al parecer la reevaluación de los resultados del ensayo clínico Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes (RECORD)  con respecto a las conclusiones previas hechas en el 2009, habían sido el motivo de este cambio de parecer. 
Por otro lado, se hacen eco de que en combinación con metformina o sulfonilureas, frente a metformina más sulfonilureas solas, no se puede demostrar que exista mayor riesgo de muerte cardiovascular o por otras causas, leemos. Datos que irían en contra de los postulados por Steven Nissen, que tanto revuelo crearon y los metaanálisis hechos en su momento (2007).
“Tarde piaches”, como diría un gallego. Pues, al margen de la caída en el mercado, la compañía ha perdido recientemente la patente en ese país.

FDA lifts some safety restrictions on GlaxoSmithKline's Avandia 


domingo, 24 de noviembre de 2013

La Guía de Práctica Clínica del ACC/AHA para el cálculo del riesgo cardiovascular

La Guía de Práctica Clínica del ACC/AHA para el cálculo del riesgo cardiovascular

En el anterior post ya hablamos de uno de los documentos que han publicado recientemente la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), una revisión sistemática de la evidencia en el tratamiento del colesterol.
En éste, tal como exponen en el preámbulo, el objetivo de esta guía de práctica clínica (GPC) de la ACC/AHA para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) (nótese que título no pone para el cálculo o “de riesgo de” si no para “reducir el RCV”) es la de prevenir las enfermedades cardiovasculares (ECV), mejorar el manejo/tratamiento de las personas que tienen esas enfermedades mediante la investigación y educación de los profesionales promoviendo directrices  y políticas que mejoren el cuidado del paciente con ECV. Para llegar a estos objetivos, apuntan, han instado la colaboración del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y de otras organizaciones profesionales al respecto con el propósito de desarrollar diversas GPC, como la sobre el RCV que nos ocupa, la modificación de los estilos de vida, la del manejo del colesterol (que ya comentamos), y la el sobrepeso y la obesidad en los adultos.
Las evidencias que se recogen son aquellas que corresponden hasta el 2011, dejando abierto nuevas actualizaciones con la evidencia que se vayan produciendo hasta el 2014.
Se trata de una nueva ecuación con la que evaluar el riesgo de ECV y de ICTUS a los 10 años, partiendo de la ecuación de Framingham Risk Score (FRS) y teniendo en cuenta diversas cohortes como la del Framingham Heart Study (FHS), propiamente dicha, la del  Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, la del  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y la del  Cardiovascular Health Study (CHS), poblaciones representativas de los EEUU de la década de 1990. Publicado al tiempo que las nuevas directrices para el manejo del colesterol (anterior post), plantea como hecho diferencial que el riesgo en pacientes sin diabetes tipo 2 o ECV (prevención primaria) cuyo LDL- colesterol (LDL-c) se encuentre entre 70-189 mg/dl con un riesgo por dicha ecuación que supere el 7,5% sean tratados con estatinas.
Las críticas a esta nueva tabla de riesgo provienen de su inexactitud que podría generar problemas de sobreestimación, tal como firman en el reportaje que el New York Times se publicó hace escasos días (17 de noviembre) y que ya referenciamos en el anterior post, y que da cuenta como que aplicando esta tabla de riesgo a otras cohortes como el Women's Health Study (WHS), el Physicians' Health Study (PHS), o el  Women's Health Initiative Observational Study (WHI-OS)— se observa una sobreestimación del riesgo del 75-150%, lo que es preocupante (Ridker & Cook). Leemos, que también se ha intentado validar a las cohortes del Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) y en el Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) y también se ha observado cómo se sobrestima el riesgo.
Posiblemente de aplicarlo a nuestra población, la diferencia entre casos observados y los estimados por dicha ecuación de un sobreestimación que la haga inaplicable en nuestro entorno. 
Y es que la principal crítica, al margen de la población utilizada en su análisis, sería en mi opinión,  en que minusvalorar por un lado el papel de la LDL-c en la GPC para el tratamiento del colesterol, y poner al tiempo un umbral de tratamiento farmacológico de un 7,5% de riesgo según estas tablas, desplazando con ello la importancia del tratamiento en el RCV haría que se tratara a mucha más gente de la que hasta ahora se hubiera tratado.
En nuestro caso, mientras no se haga una validación de esta ecuación a nuestra población, su utilización no sería recomendable, y por ende la GPC para el tratamiento del colesterol, tampoco. Es una opinión.

Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

GINA KOLATA, Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed




martes, 19 de noviembre de 2013

Nuevas recomendaciones para el tratamiento del colesterol de la American College of Cardiology/American Heart Association

Nuevas recomendaciones para el tratamiento del colesterol de la American College of Cardiology/American Heart Association

Hace más de diez años que el Adult Treatment Panel (ATP) dió sus recomendaciones para la evaluación y tratamiento del colesterol elevado. Esto días ha salido publicado en las revistas norteamericanas de la American College of Cardiology  y en Circulation una actualización al respecto. Un panel de expertos compuesto por 16 miembros del ATP IV  y de la National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) han realizado, mediante el amparo de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), una revisión sistemática de la evidencia.
Esta actualización es un cambio bastante drástico sobre lo que recomendaba la ATP-3 hasta el momento.
Básicamente, se abandonan los objetivos específicos referentes al LDL-colesterol (LDL-c)(100 mg/dl, o 70 mg/dl) al no encontrar evidencias claras en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta la fecha. Los ECA hasta el momento no se han diseñado de forma que se estudie la dosificación de un determinado fármaco hipolipemiante para conseguir un determinado nivel de la LDL-c que esté parejo a unos resultados cardiovasculares. Por ello, en esta actualización no se muestran recomendaciones específicas en el LDL-c y en el no HDL-colesterol  en cuanto a prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). En su descargo se identifican, y se hace hincapié en  cuatro grupos de riesgo en prevención primaria y secundaria sobre los que se han de utilizar las estatinas, con el objetivo puestos en conseguir reducciones relativas (%) del LDL-c.
El tema se encuentra, señalan, en que la utilización de fármacos hipolipemiantes con el objetivo de conseguir unos objetivos específicos de LDL puede conducir a un sobretratamiento innecesario pues, otros fármacos al margen de las estatinas, no han conseguido resultados cardiovasculares a pesar de conseguir los objetivos lipídicos. De modo, que si se utiliza una estatina a dosis máximas  correctas que no produzcan perjuicio secundario para el paciente no se necesitará añadir otros fármacos para conseguir un determinado nivel  de LDL-c.
Los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, según la evidencia acumulada en los ECA, y en los cuales los beneficios superan a los efectos adversos, son: 
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica 
2,- Individuos con un LDL-c >190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECV arteriosclerótica 
4,- Individuos sin evidencia de ECV arteriosclerótica o diabetes pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECV arteriosclerótica de más del 7,5%.

Comentan que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECV arteriosclerótica a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
Entre individuos entre 40-75 años sin ECV arteriosclerótica o DM2 pero con un riesgo de ECV a los 10 años superior al 7,5% y su LDL-c entre 70-189 mg/dl se aconseja utilizar estatinas de moderada o alta potencia (A). Se puede consultar la tabla al respecto en cada grupo.
Fuera de los cuatro grupos propuestos, el tema se complica pues faltan evidencias. En principio, factores de riesgo marginal como una historia familiar de ECV prematura en primer grado, niveles de proteina C-reactiva ultra sensible superiores a 2 mg/dl, la presencia de calcificación coronaria, o un índice tobillo/brazo inferior a 0,9, también aconsejarían el tratamiento,
Para evaluar el riesgo de ECV se ha desarrollado una ecuación al respecto teniendo en cuenta diversas cohortes como el Framingham Heart Study (FHS), the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, el  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y el  Cardiovascular Health Study (CHS), de lugares geográficos distintos e incluyendo distintas razas.  Aunque al parecer, leemos, no tienen en cuenta la historia familiar de ECV prematura, los triglicéridos, el índice de masa corporal, el perímetro de cintura, los hábitos de vida...Y la principal crítica se encontraría en poner un umbral de corte del un 7,5% de riesgo, lo que hará que se trate a mucha más gente que hasta ahora (millones de personas en EEUU, señalan). Se ha estimado que sobreestima el riesgo de infarto de miocardio en un 75%  y de ICTUS en 150%, lo que no es baladí. Al respecto existe una cierta polémica. Adjunto carta del NY times.
 A partir de ahora la importancia de ese umbral de riesgo está por encima de los valores considerados como normales de la LDL-c para iniciar el tratamiento con estatinas. Sin embargo, esta estimación de riesgo depende de factores de riesgo no modificables como la edad, u otros modificables como el hábito tabáquico, la presión arterial ...Por lo que podrán tratarse muchas veces con estatinas individuos con LDL-c completamente normales (si sabemos lo que es “normalidad” en este tema). Así, probablemente se crearán reticencia a la hora de tratar pacientes no DM2 con estatinas  con un umbral de LDL-c de 70 mg/dl si el riesgo de ECV supera el 7,5%.
Con esta GPC se propugna casi la universalización de las estatinas, se confían en su bondad, se facilita el tratamiento con estas, y se minimizan los objetivos a largo plazo, todas estas razones influirán probablemente en incremento la inercia clínica por un lado, y en el innecesario sobretratamiento por otro. 

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


GINA KOLATA, Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed


domingo, 17 de noviembre de 2013

La dieta mediterránea con baja carga glucémica disminuye el riesgo de diabetes tipo 2

La dieta mediterránea con baja carga glucémica disminuye el riesgo de diabetes tipo 2

Desde el estudio Predimed no quedan dudas sobre las bondades de la dieta mediterránea (meddiet). Este estudio ha mostrado que la meddiet no solo disminuye el riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), sino que es capaz de disminuir el riesgo macrovascular e incluso el accidente vásculo-cerebral (AVC).
La influencia del índice glucémico de los alimentos (IG), o la capacidad de los alimentos de influir en los niveles glucémicos, incremente la demanda de insulina postprandial, afecta a la insulino-resistencia y afecta a la función pancreática, por lo que estaría implicada en la génesis de la DM2. En este sentido, la carga glucémica (CG) estaría en relación al IG y a la cantidad de los alimentos con carbohidratos que se consumen, y ha sido relacionada con la DM2 en ciertos estudios epidemiológicos.
El estudio que comentamos va en este sentido, e intenta investigar dos aspectos distintos, como son la adherencia a la meddiet y la carga CG en relación a la aparición de la DM2.
Para ello se analizaron los datos de una cohorte griega del conocido estudio poblacional European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). De 22.295 individuos seguidos durante 11,34 años  se descubrieron 2.330 casos incidentes de DM2. A todos ellos se les pasó antes de la introducción en el estudio, una encuesta alimentaria validada semicuantitativa sobre la frecuencia en la ingesta de los alimentos, y realizada mediante un entrevistador. A través de ésta se calculó la puntuación (puntuación sobre 10 puntos de meddiet) que la caracterizaba como meddiet, reflejando la adherencia a esta dieta y la proporción de  CG ingerida.
De ello, tras ajustar el análisis por diferentes factores confusionales, en los que se encontraba el índice de masa corporal, con el que descartar que la reducción del riesgo de DM2 se debiera a la pérdida de peso, resultó que la meddiet está inversamente asociada al riesgo de DM2, hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,78-0,99, para una puntuación de meddiet de  ≥6 frente a ≤3). La CG estuvo asociada directamente con la DM2, HR 1,21 (IC 95% 1,05-1,40,  entre el mayor y menor cuartil de CG). A su vez se constató un factor protector de la DM2  de alrededor del 20% cuando a una alta puntuación de  meddiet se le asociaba una menor de CG. 
Concluyen que una dieta con baja CG sería compatible con las características de la meddiet y todo ello sería capaz de prevenir la DM2. Nada nuevo, pero conviene recalcarlo.

Rossi M, Turati F, Lagiou P, Trichopoulos D, Augustin LS, La Vecchia C, Trichopoulou A. Mediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes: results from the Greek cohort of the population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Diabetologia. 2013 Nov;56(11):2405-13. doi: 10.1007/s00125-013-3013-y. Epub 2013 Aug 22.



martes, 12 de noviembre de 2013

Umbrales tensionales de la Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Umbrales tensionales de la  Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Sigue la polémica sobre cuál es el mejor objetivo tensional en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Y sigue la polémica porque una cosa son los deseos preventivos, otra las extrapolaciones de otras poblaciones y otra son las evidencias con las que se cuentan para hacer dichas recomendaciones. Y lo que nos encontramos es lo que hay, ni más ni menos. Si los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  utilizados son los ya conocidos, las conclusiones no pueden diferir demasiado de lo ya publicado.
Las diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la JNC 7 2003; WHO/ISH 2003; BHS 2004; AHA 2007; European guideline (ESH-ESC) 2007; LA 2009; CHEP 2011; American Diabetes Association (ADA) 2012 recomendaron mantener los umbrales tensionales en el DM2  inferiores a 130/80 mmHg, o lo que es lo mismo, iniciar la terapia farmacológica cuando la TA supere dicho umbral.
Sin embargo, estudios recientes han mostrado que, si bien la TA es un marcador de enfermedad cardiovascular y un factor de riesgo de eventos cardiovasculares, mantener la TA por debajo de un umbral no solo no mejora  el riesgo cardiovascular si no que lo puede incrementar (el fenómeno de la curva “J” en personas mayores).  Además, fijar unos umbrales muy estrictos tiene la consecuencia de incrementar innecesariamente el número de fármacos con el consiguiente riesgo de efectos secundarios y de coste económico.
En revisiones de la evidencia anteriores de este mismo organismo (2009) sobre población general mostraba como mantener  umbrales por debajo del  130/85 mmHg con tratamiento farmacológico no disminuían la mortalidad en comparación con objetivos más laxos (por debajo de140 - 160 mmHg, y por debajo de 90 - 100 mmHg en TA diastólica).
La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la  British Hypertension Society (NICE 2011) definieron como objetivos mantener la TA por debajo de 140/90mmHg en personas más jóvenes de 80 años en tratamiento y sin diferencias si se tuviera a su vez DM2. 
Los últimos standards de la ADA recomienda en DM2 con HTA mantener la TA por debajo de 140/080 mmHg (ADA 2013). Y por último las ESH/ESC 2013 recomiendan unos objetivos inferiores a 140/85 mmHg en personas con DM2
Los objetivos primarios  de esta revisión fueron determinar los límites de TA más bajos (inferiores a 130/85 mmHg) que estuvieron asociados con reducción de la mortalidad y morbilidad en comparación con límites convencionales (standards) (menos de 140-160/90–100 mmHg)  en personas con DM2. 
Se identificaron 597 citas, de las cuales 235 fueron publicaciones tras identificar las duplicidades. De ellas solo se dejaron 11 referencias que fueron las que se utilizaron en esta revisión.
Según esto, analizando los distintos estudios (5 ECA y 7314 participantes, con un seguimiento medio de 4,5 años) y con las evidencias que se disponen (ACCORD BP 2010, ABCD-H 1998; ABCD-N 2002; ABCD-2V 2006, HOT 1998 y BPLTTC 2003 ) no se apoya la idea de que en los individuos con DM2 los objetivos deban de ser más estrictos -más bajos- que aquellos utilizados en el individuo con HTA. 

Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;10:CD008277. Doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2.


domingo, 10 de noviembre de 2013

¿El ayuno intermitente puede ser útil en el control del peso corporal?

¿El ayuno intermitente puede ser útil en el control del peso corporal?

Uno de los temas de los que no se habla, o se habla poco, es de la realización de ayunos intermitentes como forma de control del peso, de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) y de prevención de problemas cardiovasculares. ¿Es sano, es efectivo realizar ayunos para mejorar la condición física, previniendo la DM2 y mejorando la condición cardiovascular?
Hablamos de ayunos programados intermitentes y con una supervisión médica. Existen diversas estrategias, como hacer días alternos de alimentación normocalórica con otros de una gran restricción calórica,  a una estrategia 5/2 (que es la que  preconizan), dos días de cada semana de restricción calórica (menos de 600 calorías en varones y menos de 500 mg en mujeres) por cada 5 días de alimentación “normocalórica” (2500 en varones o 2000 calorías en mujeres).
Al parecer hacer ayunos intermitentes puede ser una práctica que permita la pérdida de peso y mejore el riesgo cardiovascular. El documento que comentamos es una revisión sucinta al respecto sobre este abordaje dietético mostrando las ventajas pero no las limitaciones de su puesta en práctica en el tratamiento de la obesidad y de la DM2.
El tema se fundamenta que existen evidencias que períodos de ayuno en animales de laboratorio mejoran la supervivencia y mejoran la salud cardiovascular, del cáncer, …de estos. Así que una pauta 5/2 es igual o más efectiva que la restricción calórica diaria en la pérdida de peso, en la mejora de la sensibilidad a la insulina y de otros biomarcadores (leemos). En estos períodos se limitan los marcadores inflamatorios, el estrés oxidativo, se mejoran los niveles de glucosa y de lípidos y se reduce la presión arterial.
En la obesidad los días de ayuno intermitente mejoran la adherencia a la dieta a la vez que disminuyen el peso, con lo que a priori no sería una pauta desacertada.
En la DM2, el tema se complica en el tratamiento, tal como cuando hablamos del Ramadam en los musulmanes, sin embargo, en la prevención pues puede ser una eficaz terapia en el tratamiento de la obesidad, principal causa de la aparición de esta patología. Se apunta a su vez que podría revertir a la DM2 sin los problemas que genera la cirugía bariátrica, aunque con una sola cita bibliográfica.
El ayuno intermitente parece ser cardioprotector en animales relacionado con el incremento de la adipoquina adiponectina; una adipoquina relacionada con la composición corporal, señalan. Otras que se afectarían en este tipo de dietas serían la leptina, IL-6, TNF-α y la IGF-1, que se traducirían en reducciones del LDL-colesterol y del colesterol total.
En el tratamiento, sin embargo, cuando existe tratamiento farmacológico el tema se complica y más cuando existen fármacos con riesgo de hipoglucemias y otros con riesgo de aumento de peso. Sobre este tema no se pronuncian. Tendría que valorarse en cada caso su utilidad
Una pequeña revisión sin más pretensiones pero que tiene el valor de poner el dedo en la llaga de una práctica que se realiza sin control médico y de la que la evidencia es más bien escasa.
El texto se encuentra en abierto

James E Brown, Michael Mosley, Sarah Aldred.  Intermittent Fasting A Dietary Intervention for Prevention of Diabetes and Cardiovascular Disease?
British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2013;13(2):68-72. 


miércoles, 6 de noviembre de 2013

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina serían los mejores antihipertensivos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina serían los mejores antihipertensivos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2

Siempre es interesante encontrar un análisis comparativo sobre cúal es el mejor antihipertensivo a utilizar en los pacientes afectos de DM2. Pues en la DM2 coinciden no solo alteraciones metabólicas si no alteraciones micro y macro vasculares que pueden afectarse según el tipo de fármaco utilizado. En este sentido, está admitido que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), al actuar bloqueando el sistema renina-angiotensina, tendrían además de un efecto antihipertensivo, un efecto reno-protector.  Por ello, están posicionados en la primera línea del tratamiento antihipertensivo de la  DM2. Sin embargo, no existen muchos estudios que comparen las distintas familias de moléculas antihipertensivas en el DM2, al tiempo que tampoco existen aquellas que distingan las diferencias en cuanto a los efectos reno-protectores de los IECAS con respecto a los ARA2. 
Para estudiar estos aspectos se diseñó un metaanálisis sobre diferentes comparaciones de tratamientos con las que determinara las diferentes interrelaciones entre ellos, utilizando un sistema  de red Bayesiana. Se evaluaron, por tanto, las diferentes clases de IECA y ARA2 y otros tratamientos antihipertensivos  en monoterapia o tratamiento combinado sobre sus efectos renales y sobre la supervivencia en pacientes afectos de DM2.
De bases de datos como Medline, PubMed, Scopus, y de la biblioteca de la Cochrane ... se extrajeron  aquellos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) entre  1970  y final del 2011 que contuvieran tratamientos antihipertensivos en individuos con DM2 con un seguimiento mínimo de 12 meses, y que documentaran tres objetivos:  la mortalidad por cualquier causa, la posibilidad de tratamiento con diálisis (enfermedad renal terminal), y los niveles de creatinina plasmática (en dos ocasiones).
De las diferentes fuentes, y tras eliminar duplicidades, se identificaron 2150 artículos, de los cuales 1642 fueron excluídos por el resumen, y 508 tras su evaluación. Según esto se identificaron al final  63 ECA  (36.917 participantes) que cumplieron con las condiciones de inclusión. Así como se identificaron  2400 fallecimientos, 766 pacientes con diálisis  y 1099 que tuvieron niveles de creatinina en dos ocasiones. Se evaluaron, con ello 11 tratamientos antihipertensivos diferentes incluido el placebo.
Comparando los efectos beneficiosos entre los IECA con los ARA2 no se encontró ninguna significación estadística, sin embargo, los IECA tuvieron mayores probabilidades de ser superiores en los tres objetivos evaluados.
En comparación con el placebo solo los IECA reducen significativamente la creatinina (en dos ocasiones), odds ratio (OR) 0,58 (IC 95%, 0,32 -0,90) y solo los betabloqueantes mostraron una  diferencia significativa en la mortalidad OR  7,13 (IC 95% 1,37 -41,39). En este sentido, los betabloqueantes fueron los peores en el ranking de mortalidad en comparación con otros tratamientos (69,4% de probabilidad de estar en la última posición).
En comparación con otros tratamientos no hubieron diferencias estadísticas en cuanto a enfermedad renal terminal  -diálisis. Los IECA estuvieron en la mejor posición del ranking (29,6, 37,5% en los dos modelos) seguido por los ARA2  (26,6  y 35,0%, respectivamente). Sin embargo, la combinación de IECA + diurético fue el tratamiento con mejor comportamiento (41,9%).
En cuanto a las combinaciones de antihipertensivos, aunque los efectos beneficiosos de la asociación de IECA con bloqueadores de los canales de calcio (BCC) frente a placebo no fueron estadísticamente significativos, esta combinación en comparación con los betabloqueantes  en el ranking de tratamientos antihipertensivos se posicionó como la mejor (73,9%) en la reducción de la mortalidad, seguido de los IECA más diuréticos (12,5%), IECA solos (2,0%), BCC solos (1,2%) y ARA2 (0,4%).
Concluyen que los IECA serían los antihipertensivos con mayores efectos reno-protectores en individuos con DM2.  No existen evidencias de que los ARA2 sean superiores a los IECA, por ello teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad los IECA se posicionarían como los primeros antihipertensivos a utilizar en este tipo de pacientes.  La combinación de estos con los BCC sería la mejor combinación si fuera necesario añadir otro fármaco para alcanzar los objetivos en TA.

Wu HY, Huang JW, Lin HJ, Liao WC, Peng YS, Hung KY, Wu KD, Tu YK, Chien KL. Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis. BMJ. 2013 Oct 24;347:f6008. doi: 10.1136/bmj.f6008.



domingo, 3 de noviembre de 2013

La intervención sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de diabetes tipo 2

La intervención sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de diabetes tipo 2

Comentamos una revisión sistemática en forma de metaanálisis sobre la repercusión de las intervenciones sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2) y en las complicaciones de aquellos afectos de DM2.
Dentro de este problema la prediabetes (PREDM2), definida por la American Diabetes Association (ADA) como o una glucosa basal alterada (GBA) o una intolerancia a la glucosa (ITG), sería el principal factor de riesgo de DM2. Sin embargo, otros factores de riesgo enmarcados en el conocido síndrome metabólico (SM) serían predictivos en la identificación de aquellas personas susceptibles de debutar como DM2. Ambos, PREDM2 y el SM estarían asociados a su vez con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Dentro de los factores  de riesgo de DM2  modificables que intervendrían en esas condiciones  se encontrarían la obesidad y  la inactividad física. Tanto uno como otro factor han sido abordados en múltiples estudios que han estudiado la modificación de los estilos de vida (MEV), en forma de intervención sobre la dieta o el ejercicio físico, en la prevención de la DM2 y de las complicaciones relacionadas con esta condición.
El objetivo de este metaanálisis fue evaluar los efectos de las intervenciones sobre MEV en la prevención de la DM2 en individuos adultos que habían sido identificados como con mayor riesgo de debutar con DM2 (PREDM2, SM) y en la prevención de las complicaciones relacionadas con la DM2 (micro y macrovasculares) en adultos ya diagnosticados de DM2.
Se trataron de estudios controlados y aleatorizados (ECA) con una duración mínima de 3 meses y un seguimiento mínimo de 6 meses, que se identificaron a partir de las bases de datos de MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, EMBASE, y SCOPUS desde  1980 a mayo del 2010. Y actualizados con aquellos de MEDLINE y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta Julio del 2012 y junio del 2013, respectivamente. En los pacientes definidos como de “alto riesgo” (PREDM2, SM) se evaluó la MEV referentes al ejercicio físico, dieta y otros componentes como consejos sobre el hábito tabáquico, modificación del comportamiento…Como objetivo primario se determinó la progresión a DM2 en pacientes con riesgo de generar complicaciones micro o macrovasculares cuando debutaran como DM2. Y como secundarios, aquellas variables intermedias relacionadas con el desarrollo de complicaciones vasculares (glucosa basal, HbA1c, presión arterial, actividad física, nutrientes en la ingesta…).
Se identificaron 1.289 citaciones, de las cuales se evaluaron 20 ECA de 58 publicaciones. De ellos, 9 ECA (entre 6-72 meses con seguimiento entre 3-20 años) se referían a pacientes con  riesgo elevado de DM2 y 11 en pacientes con DM2.
Siete estudios, con entre 39-3.234 participantes, edad media entre 44-85 años, y un IMC 26,2 (DE 3.9)-38,3 (DE 5,9) kg/m2, documentaron de que la intervención sobre la MEV disminuye el riesgo de debutar como DM2 desde el final de la intervención hasta  10 años, RR, 0,35 (IC 95% 0,14 -0,85).
En los dos únicos ECA que se evaluaron los resultados cardiovasculares, ni el Finnish Diabetes Prevention Study (RR 1.02) a los 6 años, ni el Da Qing Diabetes Prevention Trial  a los 6 y 20 años encontraron diferencias entre los grupos (HR 0,96 y 0,98 respectivamente). A los 20 años el Da Qing Diabetes Prevention Trial, como señalamos en otro post, no mejoró la nefropatía ni la neuropatía, pero si tuvo alguna repercusión en la retinopatía grave. 
En los individuos con DM2, la duración de los 11 ECA estuvo entre 6-48 meses, con un seguimiento entre 6-93 meses (5 ECA), con entre 72-5.148 participantes y una edad media entre 53-63.4 años. La mortalidad por cualquier causa no se modificó entre los grupos de intervención o control tras al menos 10 años de seguimiento RR 0,75 (IC 95% 0,53 -1,06]). No pudieron extraerse conclusiones sobre la enfermedad cardiovascular al ser el conjunto de los ECA demasiado heterogéneo. El Look AHEAD, del que ya hablamos, no encontró diferencias entre los grupos en los objetivos primarios (muerte cardiovascular,  infarto miocardio, AVC…)  RR 0,96, sin embargo el  Steno-2 sí que encontró diferencias, RR 0,51,  aunque el tamaño de ambos no era comparable.
Sin embargo, un ECA documentó mejoría de la MEV en los resultados microvasculares tras 13 años de seguimiento.
Señalan que muchos de los estudios estaban enfocados en variables intermedias (peso, presión arterial, lípidos...) en los que su relevancia clínica no quedó clara.
Concluyen, que la MEV disminuye la incidencia de la DM2 en individuos de alto riesgo de debutar con esta condición.  En los individuos con DM2,  no existe una evidencia clara que reduzca la mortalidad por cualquier causa y escasa evidencia que sugiera que es beneficiosa en la mejora de los resultados micro y macrovasculares. 
En fin, un dato más que se acumula al del estudio Look AHEAD, que como comentamos,  fue detenido prematuramente al no conseguir la MEV en individuos con DM2 con sobrepeso u obesidad, reducir las tasas de eventos cardiovasculares.

Schellenberg ES, Dryden DM, Vandermeer B, Ha C, Korownyk C. Lifestyle Interventions for Patients With and at Risk for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Oct 15;159(8):543-51. doi: 10.7326/0003-4819-159-8-201310150-00007.