martes, 19 de noviembre de 2013

Nuevas recomendaciones para el tratamiento del colesterol de la American College of Cardiology/American Heart Association

Nuevas recomendaciones para el tratamiento del colesterol de la American College of Cardiology/American Heart Association

Hace más de diez años que el Adult Treatment Panel (ATP) dió sus recomendaciones para la evaluación y tratamiento del colesterol elevado. Esto días ha salido publicado en las revistas norteamericanas de la American College of Cardiology  y en Circulation una actualización al respecto. Un panel de expertos compuesto por 16 miembros del ATP IV  y de la National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) han realizado, mediante el amparo de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), una revisión sistemática de la evidencia.
Esta actualización es un cambio bastante drástico sobre lo que recomendaba la ATP-3 hasta el momento.
Básicamente, se abandonan los objetivos específicos referentes al LDL-colesterol (LDL-c)(100 mg/dl, o 70 mg/dl) al no encontrar evidencias claras en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta la fecha. Los ECA hasta el momento no se han diseñado de forma que se estudie la dosificación de un determinado fármaco hipolipemiante para conseguir un determinado nivel de la LDL-c que esté parejo a unos resultados cardiovasculares. Por ello, en esta actualización no se muestran recomendaciones específicas en el LDL-c y en el no HDL-colesterol  en cuanto a prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). En su descargo se identifican, y se hace hincapié en  cuatro grupos de riesgo en prevención primaria y secundaria sobre los que se han de utilizar las estatinas, con el objetivo puestos en conseguir reducciones relativas (%) del LDL-c.
El tema se encuentra, señalan, en que la utilización de fármacos hipolipemiantes con el objetivo de conseguir unos objetivos específicos de LDL puede conducir a un sobretratamiento innecesario pues, otros fármacos al margen de las estatinas, no han conseguido resultados cardiovasculares a pesar de conseguir los objetivos lipídicos. De modo, que si se utiliza una estatina a dosis máximas  correctas que no produzcan perjuicio secundario para el paciente no se necesitará añadir otros fármacos para conseguir un determinado nivel  de LDL-c.
Los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, según la evidencia acumulada en los ECA, y en los cuales los beneficios superan a los efectos adversos, son: 
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica 
2,- Individuos con un LDL-c >190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECV arteriosclerótica 
4,- Individuos sin evidencia de ECV arteriosclerótica o diabetes pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECV arteriosclerótica de más del 7,5%.

Comentan que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECV arteriosclerótica a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
Entre individuos entre 40-75 años sin ECV arteriosclerótica o DM2 pero con un riesgo de ECV a los 10 años superior al 7,5% y su LDL-c entre 70-189 mg/dl se aconseja utilizar estatinas de moderada o alta potencia (A). Se puede consultar la tabla al respecto en cada grupo.
Fuera de los cuatro grupos propuestos, el tema se complica pues faltan evidencias. En principio, factores de riesgo marginal como una historia familiar de ECV prematura en primer grado, niveles de proteina C-reactiva ultra sensible superiores a 2 mg/dl, la presencia de calcificación coronaria, o un índice tobillo/brazo inferior a 0,9, también aconsejarían el tratamiento,
Para evaluar el riesgo de ECV se ha desarrollado una ecuación al respecto teniendo en cuenta diversas cohortes como el Framingham Heart Study (FHS), the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, el  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y el  Cardiovascular Health Study (CHS), de lugares geográficos distintos e incluyendo distintas razas.  Aunque al parecer, leemos, no tienen en cuenta la historia familiar de ECV prematura, los triglicéridos, el índice de masa corporal, el perímetro de cintura, los hábitos de vida...Y la principal crítica se encontraría en poner un umbral de corte del un 7,5% de riesgo, lo que hará que se trate a mucha más gente que hasta ahora (millones de personas en EEUU, señalan). Se ha estimado que sobreestima el riesgo de infarto de miocardio en un 75%  y de ICTUS en 150%, lo que no es baladí. Al respecto existe una cierta polémica. Adjunto carta del NY times.
 A partir de ahora la importancia de ese umbral de riesgo está por encima de los valores considerados como normales de la LDL-c para iniciar el tratamiento con estatinas. Sin embargo, esta estimación de riesgo depende de factores de riesgo no modificables como la edad, u otros modificables como el hábito tabáquico, la presión arterial ...Por lo que podrán tratarse muchas veces con estatinas individuos con LDL-c completamente normales (si sabemos lo que es “normalidad” en este tema). Así, probablemente se crearán reticencia a la hora de tratar pacientes no DM2 con estatinas  con un umbral de LDL-c de 70 mg/dl si el riesgo de ECV supera el 7,5%.
Con esta GPC se propugna casi la universalización de las estatinas, se confían en su bondad, se facilita el tratamiento con estas, y se minimizan los objetivos a largo plazo, todas estas razones influirán probablemente en incremento la inercia clínica por un lado, y en el innecesario sobretratamiento por otro. 

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


GINA KOLATA, Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed


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