Uso de Sotagliflozina en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
La eficacia y seguridad de los diferentes fármacos para combatir la diabetes (DM) es uno de los temas que más revuelo causan entre los que nos gusta el estudio del paciente crónico. Son los ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECNICV) los que nos señalan (en gran medida y al menos de una forma inicial) hacia dónde debemos seguir con los tratamientos para buscar el mayor beneficio posible de nuestros pacientes.
Con respecto de la Sotagliflozina (en adelante SOTA) ya hemos hablado otras veces en este blog . Y es que este inhibidor de los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 1 y 2 (iSGLT-1/2) ya ha sido estudiado en su adición a la insulina (INS) para el manejo de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1). La inhibición del SGLT2 hace que se aumente la excreción de glucosa por orina, pero la inhibición del SGLT1 disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa y reduce las glucemias postprandiales (GPP). La investigación sobre este grupo farmacológico (iSGLT2) nos ha traído grandes avances en los últimos años; y por tanto, continuar con el estudio de uno de sus miembros, siempre es interesante.
El estudio que hoy comentamos es un análisis sobre el uso de SOTA en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), enfermedad renal crónica (ERC) y factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Para ello, los autores han realizado un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico y doble ciego sobre 10.584 pacientes con DM2 y ERC, independientemente de su albuminuria, a los que se les ha asignado aleatoriamente SOTA 200mg diarios (incrementando hasta 400mg) o placebo. El paciente tipo fue un varón de 69 años con una HbA1c de 8,3%, con obesidad y un filtrado glomerular (FG) entre 45 y 60 ml/min/1,73m2. El 55% de los paciente utilizaban metformina (MET) de base y un 63% INS. -Quizá este último se distancia del porcentaje real de pacientes que presentan INS.- El seguimiento medio de los pacientes fue 16 meses.
El objetivo principal del estudio era demostrar que la SOTA no es inferior a placebo con respecto a la incidencia de eventos isquémicos, y superior a la incidencia de eventos relacionados con la insuficiencia cardiaca (IC). Además, los autores trataron de estudiar una posible reducción en el número total de muertes por causas cardiovasculares (MCV), y la hospitalización y las visitas a urgencias por IC. La realidad es que los objetivos del estudio tuvieron que ser modificados por la pérdida de fondos para llevar a cabo la investigación.
El objetivo principal fue, finalmente, el compuesto por el número total de MCV, hospitalización por IC y visitas a urgencias por IC, donde se obtuvo una mejora de los eventos con un hazard ratio (HR) 0,74 (IC 95% 0,63-0,88). Los datos arrojaron, igualmente, diferencias significativas para el objetivo compuesto por el número total de hospitalizaciones por IC o visitas a urgencias por IC, HR 0,67 (IC 95% 0,55-0,82). Con respecto a la mejora de eventos cardiovasculares mayores (EvCV), la SOTA presentó un número total de eventos inferior a placebo, HR 0,77 (IC 95% 0,65-0,91). No obtuvieron resultados estadísticamente significativos la MCV, la mortalidad por cualquier causa (MCC), ni la mejora de eventos renales compuestos (descenso de un 50% del FG mantenida, entrada en diálisis, trasplante renal o la entrada en ERC estadio V).
Aunque no se obtuvieron diferencias importantes en cuanto al número de eventos adversos, los pacientes tratados con SOTA presentaron una mayor incidencia de diarrea (8,5% vs 6,0%), cetoacidosis diabética (CAD) (0,6% vs 0,3%) e infecciones genitales (2,4% vs 0,9%). La más frecuente de ellas, la diarrea, era esperable tratándose de un iSGLT-1. El aumento de incidencia de CAD, ya había sido descrita en estudios previos y además hizo saltar las alarmas en agencias como la FDA (Food Drug Administration) quien se opuso a su aceptación e introducción en el mercado.
En conclusión, la SOTA ofrece mejoras en el evento compuesto por el número total de MCV, hospitalización por IC y visitas a urgencias por IC. Por el contrario, no difiere del placebo en cuanto a los eventos renales, la MCV o la MCC.
La pérdida de fondos y la finalización prematura de este estudio afecta sin duda a su validez interna y por tanto, estos datos deben ser tratados con cautela y con cierto recelo. Aunque actualmente la SOTA ha sido estudiada para el tratamiento de los pacientes con DM1 y ya está aprobada en Europa en adición a la INS, conocemos poco de su efecto en pacientes con DM2. Este año ya hemos visto finalizado prematuramente otro estudio con SOTA por falta de fondos, el SOLOIST-WHF (Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure). Esperemos que se puedan retomar en algún momento y podamos conocer realmente los beneficios de este iSGLT-1/2.
Cuídense mucho.
Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al; SCORED Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Nov 16. DOI: 10.1056/NEJMoa2030186.
Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR, et al. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2337-2348. doi: 10.1056/NEJMoa1708337.
Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al; SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Nov 16. DOI: 10.1056/NEJMoa2030183.
https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM629485.pdf
