sábado, 26 de septiembre de 2015

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

La National Institute for Clinical Excellence -NICE- acaba de publicar una Guía de Práctica Clínica (GPC) (nice.org.uk/guidance/ng18), actualización de una anterior (NICE guideline CG15), sobre el manejo de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (DM1, DM2) en niños y adolescentes.
En estos estratos de edad, la DM1 es mucho más prevalente en general (26.500 niños en UK  según la  National Diabetes Audit entre 2013-14) que la DM2, que sin embargo, ha ido aumentando su presencia desde el 2004, y que según la misma encuesta se tenían identificados a 500 niños. Una realidad algo distinta a la americana, donde la obesidad infantil y la DM2 ya tienen tintes epidémicos. Señalan en concreto que el problema de la DM2 en los niños/adolescentes es que va asociado a las mismas alteraciones que en el adulto, sean hipertensión arterial, dislipemia, complicaciones renales...
Según esta GPC, es importante determinar la glucemia sanguínea en todo niño sin diagnóstico de DM que acuden presentando sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia
A su vez ciertas condiciones  genéticas subyacentes derivadas del “maturity-onset diabetes in the young” (MODY), o de la fibrosis quística, no deben despreciarse como causas de esta alteración metabólica en estas edades, aunque estos síndromes no se aborden en esta monografía.
Sea como fuere desde el 2004 los cambios producidos en estos pacientes tienen que ver con alcanzar objetivos glucémicos cada vez más estrictos con los que evitar o retrasar en lo posible las complicaciones relacionadas con esta alteración metabólica. Así pues, esta GPC propondría alcanzar niveles de HbA1c lo más cercanos posibles a la normoglucemia. Se debe explicar a los pacientes y sus familiares que el objetivo de HbA1c debe ser lo más cercano a 48 mmol/mol (6,5%), e incluso inferior, para minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Este control más estricto se alcanzará a partir de tratamientos con insulina más agresivos, a base de múltiples inyecciones diarias (generalmente terapia basal-bolus) o terapia a base de bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea) y control de la ingesta de los carbohidratos.
Los nuevos dispositivos subcutáneos con monitorización continua de los niveles de glucosa y con alarmas son de gran ayuda para alcanzar estos objetivos, aunque no se recomienda por lo general en los niños/jóvenes con DM1 sin otras circunstancias. Si, en cambio en aquellos DM1 con:  1.- con frecuentes hipoglucemias, 2.- falta de conciencia de las hipoglucemias asociadas a complicaciones clínicas (fueran síncopes, convulsiones, ansiedad...), o, 3.- o incapacidad de reconocer o comunicar estos síntomas, por problemas neurológicos...
Se deberá advertir a los muchachos/as con DM1, familiares y cuidadores que deberán acostumbrarse a realizar al menos 5 determinaciones diarias de glucosa capilar por día.
Con todo, el abordaje debe ser centrado en el paciente, de tal modo que se tendrán en cuenta las preferencias y necesidades individuales e instar a participar en las decisiones. Si el muchacho/a es menor de 16 años su familia debe tener la información necesaria para ayudar a éste a tomar las decisiones sobre su tratamiento.
Habrá que ofrecer a los muchachos/as con DM1 tiras reactivas y medidor para la determinación de cetonas para detectar la cetonemia en casos de enfermedad intercurrente. Ofrecer, a su vez, a estos pacientes la posibilidad de acceder a servicios de salud mental con conocimiento en el manejo de la DM1  y DM2 y de su problemática (ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento, conflictos familiares..).
Una monografía actualizada muy interesante que utilizar si se atienden estos segmentos de edad. Accesible en pdf

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015