martes, 29 de enero de 2013

La Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)


La Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)

Ha pasado algo de tiempo desde que salió esta guía de práctica clínica (GPC), y aunque he estado tentado a no comentarla por las escasas diferencias con lo anteriormente publicado, al final he pensado en hacer un pequeño comentario, sobre lo que yo he creído más destacable y novedoso.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte y de discapacidad del mundo desarrollado, como leemos; el número de años perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) debido a esta causa, sigue aumentando, habida cuenta de su relación con los estilos de vida, los hábitos dietéticos, tóxicos (tabaco, alcohol), el sedentarismo…En Europa, en concreto, la ECV es la mayor causa de muerte prematura y de pérdida de AVAD. En este aspecto, el  Quinto Grupo de Trabajo Conjunto (GTC) de las Sociedades Europeas de Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica (consenso de 9 sociedades científicas), siguiendo, desde sus inicios (1994), hasta su anterior publicación en el 2007, han intentado dar una actualización sobre los aspectos preventivos de esta patología, según sistemas de gradación que cumplen las recomendaciones del sistema de Valoración, Desarrollo y Evaluación para la Gradación de Recomendaciones (GRADE) y  los niveles de evidencia y los grados de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. Su implementación fue incluida en la Carta Europea sobre Salud Cardiovascular en el Parlamento Europeo en  2007.
Definiendo a una población sana, como aquella, que:
• No fuma.
• Tiene una actividad física de como mínimo 30 min, 5 días a la semana.
• Hábitos alimentarios saludables.
• Evita el sobrepeso.
• Tiene una presión arterial inferior a 140/90 mmHg.
• Colesterol inferior a 5 mmol/l (190 mg/dl).
• Metabolismo normal de la glucosa.
• Y por último, evitar el estrés excesivo.
Recomiendan que la prevención de la ECV se conforme como una estrategia para toda la vida, desde el embarazo y hasta el fallecimiento, apuntan. O sea, estrategias de prevención primaria (antes de que aparezca), y secundaria (en fase asintomática), aunque en esta patología sea difícil poner límites al proceso arteriosclerótico. Desde estrategias poblacionales (prohibición de fumar, reducción de sal en los alimentos…), a estrategias de alto riesgo (reducción de factores de riesgo en personas de alto riesgo cardiovascular). Sin embargo, se lamentan que existen lagunas en la evidencia que impiden comprender como los cambios de comportamiento de los individuos se traducen en cambios en la expresión de la enfermedad CV.
Como es habitual, continúan proponiendo estimar el riesgo cardiovascular (RCV) por el sistema SCORE. Recomendando el cribado de FRCV,  sobre todo  lipídico en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 o postmenopáusicas. 
La estimación del riesgo en la consulta, la proponen si:
• El paciente lo solicita.
• Si existen más de  un FRCV,
• Existe historia familiar de ECV prematura o FRCV importantes -hiperlipemia…-
• Existen síntomas de ECV.
Si los pacientes ya han tenido un ECV (síndrome coronario agudo -SCA-, accidente vásculo-cerebral –AVC-) se evalúan automáticamente y se hace un manejo intensivo de sus FRCV.
Según la GPC del 2003 un riesgo de muerte CV a 10 años ≥ 5% se consideró como riesgo alto. La GPC del 2007 apuntó que  un riesgo de muerte  CV a 10 años ≥ 5% tendría simplemente un riesgo aumentado. Según la tabla de estimación del riesgo de Framingham, un riesgo según SCORE del 5% de muerte CV es equivalente a un riesgo según Framingham de riesgo CV total del 10-25%. Sin embargo, continúan prefiriendo hacer estimaciones de eventos CV mortales no de CV mortales + no mortales como Framingham, pues consideran que la muerte es constante, y los eventos son variables y dependen de las definiciones y criterios…por lo que consideran que determinar el 20% de riesgo según Framingham, probablemente es inestable, variable y difícil de validar.
El tema de los países de bajo o de alto riesgo, señalan, se basa en la mortalidad CV y por diabetes (DM). Cuando se duplica la mortalidad utilizada para definir los países de bajo riesgo (220/100.000 varones) se habla de países de alto riesgo.
El papel del HDL-colesterol en la estimación de riesgo por el SCORE…La frecuencia cardíaca, los triglicéridos... La edad de riesgo como una forma gráfica de ilustrar la reducción de la expectativa de vida si no instauran medidas preventivas. La última revisión del HeartScore permite el cálculo automático de la edad de riesgo.
Se define como  Riesgo muy alto:
• Si la ECV está documentada con pruebas invasivas o no invasivas (coronariografía, placa carotidea por ultrasonidos..), IAM, SCA, revascularización coronaria, AVC isquémico, enfermedad arterial periférica (EAP).
• Los individuos DM1 o DM2 con más de un factor de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24 h).
• En la enfermedad renal crónica (ERC) grave (TFG inferior a  30 ml/min/1,73 m2).
• Cuando existe una estimación SCORE ≥ 10%.
Y como Riesgo alto:
• Si presenta FRCV claramente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave.
• En los individuos DM1 o DM2,  sin FRCV ni lesión de órgano diana.
• En la ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
• Cuando existe una estimación SCORE ≥ 5% e inferior a 10% para el riesgo a 10 años de
ECV mortal.
Estas categorías de riesgo son compatibles con las que se detallan en la GPC Sociedad Europea de Aterosclerosis/ESC70. Por otro lado, señalan que no existe evidencia suficiente en la estimación y el manejo del riesgo de las personas jóvenes, las mujeres, los ancianos y las minorías étnicas.
Por último, resaltar que, tal como comentan, hay que dar importancia a la prevalencia familiar de ECV prematura, algo que no se comprende del todo, dado a su herencia poligénica y a que existiría una causa multifactorial, y en situaciones en las que las tablas de riesgo dan escasa información. En este aspecto, señalan que “debe cribarse sistemáticamente en los familiares de primer grado de cualquier paciente afectado por la enfermedad antes de los 55 años en los varones y a los 65 años en las mujeres”.


Joep Perk, Guy De Backer, Helmut Gohlke, Ian Graham, Zeljko Reiner, Monique Verschuren, et al 
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol.2012; 65 :937.e1-e66 - Vol. 65 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.08.002

domingo, 27 de enero de 2013

La metformina frente a la glipizida reduce los eventos cardiovasculares en diabéticos de alto riesgo cardiovascular

La metformina frente a la glipizida reduce los eventos cardiovasculares en diabéticos de alto riesgo cardiovascular

Existe una preocupación creciente sobre los efectos cardiovasculares de los fármacos antidiabéticos, dado que la principal complicación de la diabetes tipo 2 (DM2) es la morbi-mortalidad cardiovascular. Existen continuas  investigaciones sobre las diferencias cardiovasculares de estos fármacos, sean  beneficiosas o adversas. Dentro de los fármacos antidiabéticos orales (ADO), la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) son los más utilizados hasta la fecha, pero ello no quiere decir que sean los más estudiados en este aspecto. Los resultados a nivel cardiovascular no son del todo concluyentes, aunque existen evidencias con respecto a las SU y a la MET provenientes del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), que apuntan diferencias notables. De tal modo que la MET reduciría el riesgo micro y macrovascular y la mortalidad en general en comparación con las SU y la insulina (ISN); si bien es cierto, la combinación del MET y SU, paradójicamente aumentaría el riesgo cardiovascular, aunque este extremo no queda del todo claro. Traemos a colación un estudio aleatorizado a doble ciego (ECA) que compara los efectos cardiovasculares (eventos y mortalidad) de una SU (glipizida) y de la MET en 304 individuos DM2 chinos con historia previa de enfermedad coronaria.
El  “Study on the Prognosis and Effect of Antidiabetic Drugs on Type 2 Diabetes Mellitus with Coronary Artery Disease” (SPREAD-DIMCAD) es un estudio prospectivo que evalúa los distintos efectos cardiovasculares de estas moléculas sobre individuos coronarios.
De 565 pacientes DM2 cumplieron los criterios de inclusión 304, correspondientes a 15 centros sanitarios de China. Los criterios de inclusión incluían el haber sido diagnosticados de enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio, son síntomas típicos, con  ECG sugestivo, enzimas..), presentar una coronariografía con estenosis de al menos 50% de la luz del vaso, tener DM2, menos de 80 años… Los objetivos primarios fueron compuestos por eventos cardiovasculares (ECV), que incluían IAM, accidente vásculo-cerebral no fatal (ACV), revascularización percutánea, angioplastias, muerte cardiovascular …Y como objetivos secundarios, empeoramiento o nuevo episodio de angina, insuficiencia cardíaca (ICC), arritmia…Se determinaron los efectos adversos, como hipoglucemia y complicaciones microvasculares. Tras un período de dos semanas de lavado en el que se les retiró la medicación ADO que estaban tomando fueron aleatorizados  a doble ciego a ser medicados en presentaciones indistinguibles con glipizida o MET, durante 3 años.  Para ambos grupos los objetivos metabólicos fueron del 7,0% de HbA1c y de 7 mm/l de glucosa basal. En el grupo de glipizida la dosis inicial fue de 15 mg/día (5 mg/ 8 horas), ajustando hasta 30 mg dentro de los 3 meses siguientes si no se cumplían objetivos. Para la MET la dosis inicial fue de 750 mg/día (250 mg/8 horas), ajustándolas hasta 1500 mg/día en el mismo período de tiempo. El estudio se analizó por intención de tratar, y se añadió la INS a los tres meses si no se cumplieron los objetivos. El resto de tratamientos para la prevención cardiovascular fue idéntica en ambos grupos. Los controles de la HbA1c se hicieron a los 6, 12, 18, 30 y 36 meses.
Los 304 individuos DM2 tuvieron una edad media de 63,3 (36-80) años, y a los tres años del seguimiento consiguieron disminuir los niveles de HbA1c en 7,1% en el grupo de la glipizida y en 7,0%  en el de la MET. Para alcanzar los objetivos metabólicos se requirió la utilización de ISN en 25 pacientes con glipizida y en 30 con MET (p= 0,259), sin haber diferencias porcentuales según los grupos. Tras un seguimiento de 5 (3,7-5,7) años, 91 individuos presentaron 103 resultados compuestos cardiovasculares (objetivo primario), 52 (35,1) en el grupo de glipizida y 39 (25,0%) en el de la MET,  lo que supuso un hazard ratio (HR) ajustado de la MET comparada con la glipizida de 0,54 (IC 95%,0,30–0.90; P = 0,026). En cuanto a los objetivos secundarios no se hayaron diferencias apreciables.
Concluyen que la MET administrada durante 3 años en pacientes cardiovasculares de alto riesgo reduce los eventos cardiovasculares durante un seguimiento de 5 años en comparación con una sulfonilurea –la glipizida.

Hong J, Zhang Y, Lai S, Lv A, Su Q, Dong Y, Zhou Z, Tang W, Zhao J, Cui L, Zou D, Wang D, Li H, Liu C, Wu G, Shen J, Zhu D, Wang W, Shen W, Ning G; on behalf of the SPREAD-DIMCAD Investigators. Effects of Metformin Versus Glipizide on Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. Diabetes Care. 2012 Dec 10. [Epub ahead of print]


sábado, 26 de enero de 2013

Sobre la frecuencia del cribado de la retinopatía diabética


Sobre la frecuencia del cribado de la retinopatía diabética
No hace mucho hicimos un comentario sobre un modelo simulado de coste-eficacia del cribado de la retinopatía diabética (RD) en diabéticos tipo 2 (DM2) sin enfermedad ocular.
Según las recomendaciones de la  American Diabetes Association (ADA) o del  English NHS Diabetic Eye Screening Program, entre otros, existe la indicación de realizar el cribado anual de RD.  Según el ADA, las revisiones oftalmológicas, tanto en DM1, como en DM2,  se deben repetir anualmente por un oftalmólogo u optometrista. Sin embargo, pueden hacerse con menos frecuencia (cada 2-3 años) si se detecta más de un examen oftalmológico normal y más frecuentemente si existe una RD que progresa (recomendación B).
Las tasas de progresión a RD proliferativa y a la pérdida visual en los DM2 han ido menguando con el mejor manejo de los individuos DM2, como así lo demuestran las sucesivas evaluaciones en los países de nuestro entorno, por lo que tal vez no fuera necesario un cribado anual de esta complicación, al tiempo que disminuiría su coste para el sistema sanitario.
El trabajo que comentamos analiza las imágenes proporcionadas por retinógrafos en clínicas oftalmológicas ad hoc sobre individuos con DM2 con amenaza de pérdida de visión por RD (APVRD) según el programa del NHS Diabetic Eye Screening Program en Gloucestershire. El objetivo fue desarrollar un sistema simple para estimar, estratificar, el riesgo -o el tiempo de aparición- de la APVRD.
El cribado se realizó con una cámara de retinografía digital en color con dos proyecciones standards a 45º (centradas en la mácula y el disco) tras la dilatación pupilar, y evaluadas por dos sanitarios entrenados.
De las 31.329 personas registradas en el NHS Diabetic Eye Screening Program en Gloucesters entre los años 2005 y 2010, hubo  14,554 que tras dos retinografías consecutivas no mostraron evidencias de RD o de RD leve no proliferativa (RDNP) en uno o en ambos ojos y que tenían al menos una retinografía posterior con la que comparar.  Estos fueron seguidos una media de 2,8 años.
Del grupo de 7.246 DM sin RD en el cribado, durante 2,8 (1.3-3,3) años de media 120 progresaron a APVRD, lo que equivale a una tasa anual del 0,7%.  De 1.778 sin RD en ninguno de los ojos en el primer cribado pero que progresaron a RD en uno de los ojos en el segundo examen, 80 progresaron a APVRTD, lo que equivale a una tasa anual de 1,9%, o un hazard ratio (HR) de 2,6 (IC 95%, 2,2-3,8) comparados con aquellos del primer grupo sin RD. Y por último, de 1,159 que ya tenían el antecedente de RD (RDNP) en ambos cortes del cribado, 299 progresaron a APVRD, lo que supuso una tasa anual de 11% o un HR de 18,22 (IC 95%, 14,7-22,5) en comparación con los individuos sin RD.
Concluyen, que los resultados de dos cortes retinográficos consecutivos permitiría estimar el riesgo de aparición de una retinopatía progresiva, y esto establecería la frecuencia del cribado en los lugares donde estos programas están implementados. Aunque este estudio no nos dice cúal es la frecuencia que debemos instaurar estos programas en los DM de bajo riesgo, se sobreentiende que por lo publicado y recomendado hasta la fecha, en DM bien controlados la frecuencia debería ser de una retinografía cada dos o tres años y más frecuentemente si se detecta alguna señal de progresión a APVRD.

Stratton IM, Aldington SJ, Taylor DJ, Adler AI, Scanlon PH. A Simple Risk Stratification for Time to Development of Sight-Threatening Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Nov 12. [Epub ahead of print]

viernes, 25 de enero de 2013

Ha sido autorizada la Insulina Degludec en Europa


Ha sido autorizada la Insulina Degludec en Europa

Nos hemos enterado que hace tres días (21 enero) ha sido aprobada la insulina Degludec (ID) por la European Medicines Agency (EMA). La EMA recomendó la aprobación de la ID el pasado mes de Octubre, al tiempo que en noviembre, leímos, hacía lo propio al US Food and Drug Administration (FDA), no sin aconsejar este organismo realizar un estudio post-comercialización de esta molécula con lo que evaluar la seguridad cardiovascular de la misma.
La ID  ha sido autorizada en forma de dos productos, uno correspondiente de este análogo retardado (Tresiba®), y otro en combinación del mismo con un análogo rápido, la  insulina aspart (Ryzodeg®). Esta autorización afecta a los 27 países de la Unión Europea.
Como ya comentamos en otro post anterior, la ID es una insulina basal de larga acción que forma multihexámeros solubles que generan depósitos subcutáneos en el punto de la inyección, que se difunde continua y lentamente en forma de monómeros a la circulación sanguínea,  que a su vez por su mayor afinidad a la albúmina plasmática, aumentan el tiempo de circulación sanguínea, llegando a una  vida media de más de 25 horas y  una actividad de hasta las 42 horas. Este efecto meseta continuado permitiría disminuir las hipoglucemias nocturnas y la posibilidad de ajustar el tiempo de administración según las necesidades del paciente.
Leemos que la autorización de esta insulina ha incluido la autorización de un nuevo dispositivo de administración  (FlexTouch®), así como dos presentaciones diferentes:
•       Tresiba® 100 UI/ml FlexTouch® que permite la dosificación de la insulina de 1 en 1 unidad con un máximo de 80 unidades por inyección
•       Tresiba® 200 UI/ml FlexTouch® que permite la dosificación de la insulina de 2 en 2 unidades con un máximo de 160 unidades por inyección.
Tras esta autorización el laboratorio fabricante, Novo Nordisk, empezará a comercializar la ID  (Tresiba®) en el Reino Unido y en Dinamarca, este primer semestre, y estará disponible en el resto de países para final del 2013 o 2014.


http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/002498/WC500134060.pdf

domingo, 20 de enero de 2013

El sobrepeso y la obesidad grado 1º no influyen en la mortalidad

El sobrepeso y la obesidad grado 1º no influyen en la mortalidad

En 1997 la OMS definió las categorías dependientes del índice de masa corporal  (IMC) en relación con la obesidad, en bajo peso (inferior a 18,5), normopeso (18,5-≤25), preobesidad o sobrepeso (25-30), y obesidad (superior a 30), a la vez que un año después estos niveles fueron asumidos por National Heart, Lung, and Blood Institute. Con todo, ha existido una cierta controversia  entre el IMC (peso en kg dividido por la altura en metros al cuadrado) y la mortalidad al utilizarse categorías distintas, lo que ha dificultado comparar los estudios.
En cuanto a la obesidad, por su parte, se ha definido como, de grado 1, o un IMC 30-35, grado 2, entre 35-40, y de grado 3 cuando es ≥40.
El objetivo del estudio comentado se basó en recopilar la evidencia  acumulada en forma de revisión sistemática entre los niveles de IMC y cualquier causa de mortalidad de las categorías correspondientes a sobrepeso y a obesidad en relación al peso normal, al tiempo que se calculaban sus hazard ratios (HR).
Los estudios se identificaron a través de las bases de datos de PubMed y de EMBASE hasta el 30 de septiembre de 2012. Artículos prospectivos en personas adultas que mostraran las HR por cualquier causa de mortalidad según las categorías admitidas del IMC. Se excluyeron, por un lado, a  aquellos estudios que no se adaptaban a las categorías admitidas, a los que incluían a  adolescentes, y a aquellos con  individuos con alteraciones clínicas.  De 7034 artículos de ambas bases de datos,  al final se seleccionaron 97 estudios  que correspondían a más de 2,88 millones de personas y más de 270.000 defunciones.  La procedencia de estos estudios correspondió a 41 de EEUU o Canadá, 37 de Europa, 7 de Australia, 4 de China o Taiwán, 2 de Japón, 2 de Brasil, 2 de Israel, 1 de la India y 1 de Méjico.  Se ajustaron a su vez las variables de edad, sexo, hábito tabáquico, …con las que evitar sesgos en el análisis.
Se utilizó para extraer las conclusiones  un modelo estadístico de efectos aleatorios  tanto a  nivel global como en subgrupos, determinando la heterogeneidad y la significación estadística.
Los resultados de los HR de cualquier causa de mortalidad  para el sobrepeso (IMC 25-30), obesidad grado 1, (IMC 30-35), grado 2, (IMC 35-40), y de grado 3 (IMC ≥40) fueron calculadas en relación al normopeso (IMC 18,5-≤25).
Según éstos, los HR fueron de 0,94 (IC 95%, 0,91-0,96) para el sobrepeso, y de 1,18 (IC 95%, 1,12-1,25) para la obesidad en cualquier grado. Dentro de ésta, la obesidad grado 1, mostró un HR 0,95 (IC 95%, 0,88-1,01) y de 1,29 (IC 95%, 1,18-1,41) para la obesidad de  grados 2 y 3.
Señalan que estas conclusiones se mantienen cuando las medidas de peso y altura se estandarizan, y que  los HR tienden a ser más altos cuando ambos valores son comunicados por los propios individuos que cuando éstos son medidos por personal ad hoc.
Concluyen que la obesidad en grados 2 y 3 está asociada con mayor mortalidad por cualquier causa. Algo que no se comprueba en el sobrepeso y la obesidad grado 1 que incluso generarían menor mortalidad.

Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI.  Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2013 Jan 2;309(1):71-82. doi: 10.1001/jama.2012.113905.

jueves, 17 de enero de 2013

El tratamiento intensivo de los estilos de vida puede llevar a la remisión de la diabetes tipo 2


El tratamiento intensivo de los estilos de vida puede llevar a la remisión de la diabetes tipo 2

En otras ocasiones hemos sugerido como la intervención sobre los estilos de vida (IEV) podría llevar a la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), al modo como la cirugía bariátrica ha demostrado, pero este extremo hasta la fecha no ha sido probado.
El estudio que comentamos son los resultados  de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con datos proporcionados por 4503 individuos  del Action for Health for Diabetes (Look AHEAD),  tras cuatro años de seguimiento, entre agosto del 2001 y abril del 2004, hasta abril del 2008. El Look AHEAD es quizás el más grande ECA con IEV entre DM2 realizado, y aunque se diseñó para determinar la influencia en la enfermedad cardiovascular  a partir de la pérdida de peso, lo que produjo su interrupción por falta de resultados,  ha dado la oportunidad para  evaluar esta intervención sobre la progresión de la DM2.
Así pues,  se comparó una IEV frente a otra con apoyo educacional en DM2 (AED), en 4.503 adultos  con DM2 de EEUU que tenían  un índice de masa corporal  ≥ 25. El objetivo fue determinar la asociación entre esta intervención y la pérdida de peso subsiguiente,  con  la remisión de la DM2 a prediabetes  (PRED)  o normoglucemia.
Los individuos asignados al IEV (2.241) recibieron una intervención educativa individual  de tres sesiones por mes, durante los 6 primeros meses seguidos de dos sesiones por mes, los 6 meses siguientes, y los del grupo de AED  (2.262) sesiones sobre dieta, actividad física y apoyo social.
Se definió como remisión completa de la DM2 a la transición de los criterios diagnósticos de la DM2 a la PRED o a la normoglucemia (Glucemia basal inferior a 126 mg/dl o HbA1c inferior a 6,5%, sin medicación antidiabética). Se ajustaron  las variables de edad, raza, sexo, IMC… mediante un análisis estadístico multivariante.
Como era de esperar, se encontró mayor pérdida de peso en el grupo del IEV que en el del AED, así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9% (IC 95%, -8,3 al -7,6%) y de -3,9% (IC 95%, -4,4 al -3,5%) en el cuarto año.
Del mismo modo, el grupo del IEV tuvo mayores niveles de remisión de la DM2 (parcial o completa) del orden del 11,5% (IC 95%, 10,1%-12,8%) en el primer año y del 7,3% (IC 95% 6,2%-8,4%) en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del AED en ambos puntos de corte (p inferior a 0,001 en cada grupo). Entre los IEV, la remisión fue continuada en el 9,2 % (IC 95% 7,9-10,4%) a los dos años, de 6.4% (IC 95% 5,3-7,4%) a los tres años y de 3.5% (IC 95% 2,7-4,3%) al cuarto año, comparado con menos del  2% del grupo de AED,  1,7% (IC 95% 1,2-2,3%) a los dos años,  1,3% (IC 95% 0,8-1,7%) a los tres y  finalmente, 0.5% (IC 95% 0,2%-0,8%) a los cuatro años.
Según los resultados aportados por el análisis multivariante existió un baja probabilidad de remisión si la  DM2 tenía una duración entre 2-7 años (odds ratio (OR) 0,43), la HbA1c era mayor de 7,6% (OR 0,4), existía tratamiento insulínico (OR  0,23), o la pérdida de peso se encontraba entre 1- 6,5% (OR 0,37).
Concluyen que comparando los IEV con el grupo control de los AED en individuos con DM2 con sobrepeso, los IEV generan una modesta remisión parcial de la DM2 en comparación con el grupo control a base de apoyo educacional. Mayor remisión cuanto menos  tiempo de evolución de la DM2, menor nivel de HbA1c y tratamiento no insulínico. Menos da una piedra, pero es algo a tener en cuenta.

Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; for the Look AHEAD Research Group. Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-2496.

domingo, 13 de enero de 2013

Actualización de la Estrategia en Diabetes, por la Dra Sara Artola


Actualización de la Estrategia en Diabetes, por la Dra Sara Artola*

La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS),  aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) el 11 de octubre de 2006, propició a las CCAA el marco de desarrollo de los planes de diabetes. En 2010 se hizo una evaluación y revisión de la Estrategia. El nuevo Documento “Estrategia de la diabetes, Actualización” fue  presentado en el Ministerio de Sanidad el 16 de octubre de 2012.
La Actualización reconoce el papel importante de la Atención Primaria en la gestión de la diabetes, especialmente la tipo 2.
Al  documento publicado por el Ministerio, puede accederse a través del link: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/diabetes.htm

El contenido se estructura en tres bloques: I) Análisis de Situación, en el que se aborda los datos de prevalencia, determinantes en salud, complicaciones, mortalidad y costes. II) El desarrollo de las Líneas Estratégicas: 1) Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria, 2) Diagnóstico precoz, 3) Asistencia integrada, 4) Abordaje de las complicaciones, 5) Diabetes y gestación, 6) Formación investigación e innovación. Y III) Evaluación. Con un total de 29 Objetivos y 55 Indicadores para su evaluación.
Análisis de situación
El análisis de situación presenta cifras y datos sobre la diabetes en el mundo, en Europa y en  España. El primer tema es la prevalencia. Hasta la actualidad se tenían  una serie de estudios parciales elaborados en los últimos 20 años que cubrían zonas muy concretas. Por otro lado, la Encuesta Nacional de Salud que periódicamente pregunta a la población sobre su condición de diabetes, tiene una  fiabilidad muy relativa. En esta edición, se aportan los datos del estudio di@betes que estima en un 13,8% de la población española con diabetes. Casi la mitad de esta población ignora que tiene diabetes, es decir un 6% de la población española es diabética sin saberlo, lo cual representa un enorme  problema de salud pública.
Las complicaciones de la diabetes se analizan a través del  Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), es decir del resumen de las altas hospitalarias. Esta fuente de datos se limita a los pacientes ingresados, no cubre ni las urgencias ni las consultas externas ni la actividad de Atención Primaria, con lo cual no se contemplan la mayor parte de las actividades sanitarias que reciben las personas con diabetes. En el futuro se contarán con los registros de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) que permitirán obtener datos de seguimiento en Atención Primaria
Las complicaciones agudas se estiman en 2,9 por 1000 pacientes diabéticos. Las complicaciones crónicas se dividen en macrovasculares y microvasculares. Las primeras incluyen la cardiopatía isquémica, ictus, etc. y en ellas la diabetes es un factor de riesgo junto a la hipertensión, dislipemia, tabaquismo y la obesidad y su tratamiento supone introducir cambios importantes en el estilo de vida.
Las complicaciones microvasculares son muy limitantes: la retinopatía diabética es la primera causa de ceguera, la nefropatía diabética es  la primera causa de hemodiálisis y la neuropatía produce el pie diabético que es la primera causa de amputación no traumática. En 2009 destaca una tasa (por 1.000 personas con diabetes) de 4,7 para hombres y de 1,7 para mujeres. En España la mortalidad por diabetes es el 2,6% del total de fallecimientos, lo que sitúa la diabetes en la sexta causa de mortalidad. El problema con esta cifra es que la diabetes es una causa subyacente de la mortalidad en muchas otras causas, pero no se codifica adecuadamente. Es muy interesante el análisis de la mortalidad entre CCAA, así tenemos que la media nacional es 12,3 fallecimientos por cada 100.000 habitantes, pero mientras en Madrid, que es la Comunidad con menor tasa, es de 6,5; en Canarias, la que la tiene una tasa más alta, es  del 38,8; es decir una diferencia de 6 veces.
Líneas Estratégicas
En este apartado se presentan las acciones que se proponen para resolver los problemas detectados tras el análisis de situación.
Las líneas son:
1. Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria
2. Diagnóstico precoz
3. Asistencia integrada a las personas con diabetes
4. Abordaje de complicaciones
5. Diabetes y gestación
6. Formación, innovación e investigación
Cada línea tiene un comentario introductorio, seguido por unos objetivos, unas recomendaciones y unos indicadores para evaluar su cumplimiento.
El capítulo 1 de estilos de vida saludables recoge aquellas acciones que pueden evitar que aparezcan más casos de diabetes. Se trata de los factores ya conocidos: obesidad, especialmente la abdominal, sedentarismo, nutrición, tabaco. También se indica la importancia de la lactancia materna en la prevención de la diabetes. Las recomendaciones se enfocan para  que las administraciones desarrollen campañas y favorezcan mediante políticas del entorno, que la población adopte estilos de vida más saludables.
El capítulo 2 de detección precoz es muy importante dado el número elevado de diabetes desconocida, un millón de españoles.  No se recomienda un cribado universal sino uno focalizado en grupos de riesgo: personas con sobrepeso, edad avanzada, antecedentes familiares, etc.
El tercer capítulo tiene el título de asistencia integrada a personas con diabetes. Este capítulo está dividido en tres partes: modificaciones de los estilos de vida, control glucémico y tratamiento farmacológico y controles de factores riesgo cardiovascular. Insistiendo de forma especial  en la coordinación entre Atención Primaria  y Atención Especializada, que a veces tienen criterios diferentes en el abordaje de los pacientes con diabetes. Otro aspecto es la pluripatología que afecta a 3 de cada 4 personas con diabetes, y merece un abordaje integral del paciente. Se da importancia a la Educación Terapéutica, recomendándose la educación grupal.
En el capítulo 4 que trata el tema de las complicaciones, se destacan dos objetivos: detección precoz de las retinopatías y disminuir la morbilidad por complicaciones. En el apartado de las recomendaciones, se incorpora  la accesibilidad a los retinógrafos, y se insiste en los consejos sobre el pie.
El capítulo 5 de diabetes y gestación engloba tanto la pregestacional como la gestacional,  está muy bien desarrollado. Se propone garantizar el cribado del 100% de las mujeres gestantes y la homogeneización de diagnósticos.
El capítulo 6 sobre Formación, investigación e innovación,  recomienda la formación continuada de AP y Atención Especializada y el apoyo al Centro de investigación en red de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas (CIBERDEM). Además de  la formación continuada, en investigación se prioriza los estudios epidemiológicos longitudinales, cooperativos y multicéntricos y las desigualdades en salud.
Evaluación
En este apartado se resumen los indicadores que han ido apareciendo en las líneas estratégicas y se presentan las fórmulas de cálculo. Lo fundamental de la evaluación es la publicación de los resultados.
En resumen, el documento refleja el resultado del acuerdo alcanzado para implementar su desarrollo y ayudar a mejorar el abordaje integral de la diabetes en toda España. La próxima reevaluación elaborará una nueva actualización que permita ir incorporando los avances y las nuevas vías necesarias para el objetivo primordial de frenar la progresión y complicaciones de la DM.

*Dra. Sara Artola es Coordinadora Científica de la Estrategia en Diabetes del SNS y Coordinadora de la RedGDPS. Trabaja en el C.S. Mª J. Hereza. Madrid


Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud - Actualización (2012). MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Madrid 2012

jueves, 10 de enero de 2013

No encuentran beneficios cardiovasculares con la suplementación de ácidos grasos omega-3

No encuentran beneficios cardiovasculares con la suplementación de ácidos grasos omega-3

De los ácidos grasos omega-3 (PUFAs) hemos hablado en otras ocasiones. Una de las cualidades de estos ácidos grasos se encontraría la posibilidad de mejorar el riesgo cardiovascular (RCV) de las personas que los consumen. Sin embargo, ¿es esto cierto?. La realidad es que el suplemento alimentario  con PUFAs se recomienda en la mayoría de Guías de Práctica Clínica, como la de la
European Society of Cardiology (ESC) tras un infarto agudo de miocardio (IAM), o en el tratamiento de la hipertrigliceridemia por la US Food and Drug Administration (FDA).
El metaanálisis que aborda esta cuestión, ha sido realizado por el Departamento de Lípidos de la Unidad de Medicina Interna de la  Universidad de Ioannina, en Ioannina, Grecia, e intenta evaluar si la suplementación de PUFAs en la dieta puede mejorar los resultados cardiovasculares. Para ello, se  hizo una búsqueda en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, en el  Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta  Agosto del 2012, sobre 3635 abstract de los que 20 estudios (68 680 pacientes) cumplieron con los criterios de inclusión. Las dosis medias utilizadas de PUFAs fue de 1,5 gr/día o 0,77 gr/día de ácido eicosapentaenoico (EPA) y 0.60 gr/día de ácido docosahexaenoico (DHA) durante una tiempo medio de dos años y un máximo de 6,2 años de tratamiento. De los estudios se calcularon  los riesgos relativos (RR) y se evaluó la heterogeneidad de los mismos.
En los 68.680 individuos se produjeron 7044 defunciones, 3993 muertes de causa cardíaca, 1150 muertes súbitas, 1837 IAM,  y 1490 accidentes vásculo-cerebrales (AVC).
A partir de éstos no se encontró una asociación estadísticamente significativa con cualquier causa de mortalidad RR 0,96 (IC 95% 0,91-1,02; Reducción de riesgo (RD) -0.004), muerte de causa cardíaca RR 0,91 (IC 95% 0,85-0,98; RD -0.01), muerte súbita RR 0,87 (IC 95% 0,75 -1,01; RD, -0,003), IAM RR 0,89 (IC 95% 0,76 -1,04; RD -0.002), y AVC RR, 1,05 (IC 95% 0,93- 1,18; RD 0,001).
Según ésto concluyen que la suplementación alimentaria mediante  PUFAs no disminuye el riesgo relativo de muerte por cualquier causa, muerte cardíaca, muerte súbita, ni los casos de IAM o AVC.
 Estos datos también pondrían en duda los posibles efectos antiarrítmicos de los PUFAs, al no disminuir el riesgo de muerte súbita. Con todo, se quejan de que al margen de que  los estudios incluidos tienen metodologías distintas y han sido realizado en lugares o escenarios muy diferente,  y son pocos los estudios que se suplementen con altas dosis de PUFAs del orden de 2-4 gr/día (como se recomiendan en las GPC) con las que disminuir los niveles de triglicéridos e influir de alguna manera en el riesgo cardiovascular. A la vez, comentan que son pocos (uno sólo) los estudios anteriores a la comercialización de las estatinas, de tal modo que la utilización de estos fármacos junto con las aspirinas, en pacientes de alto riesgo, haya podido influir en los pobres resultados de los PUFAs.
No encontramos recomendaciones al respecto en los actuales standards del American Diabetes Association (ADA) de este año.

Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS.Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 Sep 12;308(10):1024-33. doi: 10.1001/2012.jama.11374.

domingo, 6 de enero de 2013

Standards of Medical Care in Diabetes 2013


Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Años ha, en los que por mi condición de médico al servicio de la sanidad local, hacía inspecciones sanitarias de locales, acababa resaltando en las actas la coletilla de “en seguimiento del acta del … no se han subsanado las anomalías anotadas en el acta anterior”, dando entender que lo visto en su día se mantenía sin haber cambios. Con los standards del American Diabetes Association (ADA) de este y otros años,  casi podríamos decir lo mismo, se mantiene lo recomendando en el anterior documento y solo se han hecho pequeños cambios, para ello existe un documento de los principales cambios producidos en el año. Cambios por otro lado previsibles dadas las evidencia (o la carencia de ellas), admitidos por todos, como el de los valores de referencia de la tensión arterial (TA), pero que a este organismo le está costando asumir.
Como sabemos, los standards del ADA no son más que una puesta a punto de la evidencia en forma de  Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), clasificando la evidencia según niveles (A,B,C, o E), con  sus correspondientes recomendaciones según temas. Las recomendaciones van desde aspectos diagnósticos, preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), tratamiento, complicaciones...
Dentro de ellos, destacamos algunos.
En cuanto a la prevención, entre otras recomendaciones, se hace hincapié sobre cribado como parte de la prevención cardiovascular de los DM (B). Los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), recibiendo consejos con los que perder al menos un 7% del peso corporal e incrementar la actividad física hasta 150 minutos semanales.  Pudiéndose añadir la metformina (MET)  en las glucosa basal alterada GBA (E ), intolerancia a la glucosa (ITG) (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en aquellos con  IMC ≥35 kg/m2, mayores de 60 años o mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (DG) (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E).
En cuanto al autocontrol glucémico se recomiendan practicarlo en los DM1 con múltiples dosis de insulina, antes de las comidas o aperitivos y ocasionalmente, de manera postprandial, antes de acostarse, previo a la práctica de ejercicio físico, cuando se sospeche que la glucemia puede encontrarse baja, en situaciones intercurrentes críticas...(B). También se recomienda como parte de un programa educativo (E). La monitorización continua puede reforzar el autoanálisis  en casos en los que haya episodios de  hipoglucemia frecuentes y/o con falta de conciencia de los mismos.
La utilización del autocontrol glucémico en no insulinodependientes se mantiene, según lo conocido, que en el mejor de los casos supone una reducción del 0.25% en el valor de la HbA1c a los seis meses, un  pequeño beneficio según la Cochrane.
El tema, que aun resistiéndose, ha hecho acercar algo la postura de la ADA al resto de GPC, son los valores de referencia (diagnóstico, cribado y objetivos) de la tensión arterial, dada la falta de evidencia que apoyen valores más reducidos con los que prevenir eventos cardiovasculares (no así las cerebrovasculares). Así, se sugiere que la tensión arterial sistólica (TAS) debe ser de 140mm Hg (B), aunque se podría ser más estrictos en individuos jóvenes (130mm Hg) (C). Sin embargo, en  la tensión arterial diastólica  (TAD), señalan, que deben ser tratados si esta supera los 80mm Hg.  De tal modo que en individuos con DM2 con TA superior a 140/080mm Hg, recomiendan que además de las recomendaciones en los estilos de vida se añada terapia farmacológica (B). Se mantiene la recomendación, puesta el año anterior, de administrar uno o más antihipertensivos a la hora de acostarse (A).
En cuanto a la dislipemia se han revisado los criterios y se profundiza en la terapia mediante estatinas según los objetivos en LDL-colesterol (LDL-c), sobre todo en individuos de alto riesgo. Pues se hacen eco de metanálisis sobre individuos DM2 en los que durante 4,3 años muestran reducciones de un 9% en cualquier causa de mortalidad y de un 13% en mortalidad cardiovascular por cada mmol/l de reducción de las LDL-c.
En bajo riesgo los objetivos son LDL-c inferiores a 100 mg/dl, HDL-c superiores a 50 mg/dl y triglicéridos inferiores a 150 mg/dl, con evaluaciones cada dos años (E). Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B), utilizando altas dosis de estatinas (B). En este aspecto la terapia combinada no ha mostrado ningún valor adicional cardiovascular a la terapia estatínica por lo que no se recomienda (A).
En cuanto a la aspirina dosis de  75–162 mg/día en prevención primaria, cuando en el DM2  existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores de 50 años y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). De la misma forma, no debe ser utilizada en individuos DM2 de bajo riesgo cardiovascular (5% a los 10 años, sin FRCV). Si existen FRCV o pacientes mayores (riesgo entre 5-10%) no existen reglas fijas (E). Utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A). La combinación de aspirina  (75–162 mg/día) con clopidogrel (75  mg/día) se recomienda durante un año tras un síndrome coronario agudo (B)
Se hace una revisión del cribado de la nefropatía y del tratamiento de la misma.
En fin, como cada año un update con el sello del ADA, que siempre es garantía.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes 2013
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

jueves, 3 de enero de 2013

Una aproximación a las indicaciones de la OMS en el diagnóstico de la diabetes. Postura sobre la utilización de la HbA1c en UK


Una aproximación a las indicaciones de la OMS en el diagnóstico de la diabetes. Postura sobre la utilización de la HbA1c en UK

El año 2012 no se prodigó en estudios sobre el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2). Desde que se introdujo la HbA1c en el diagnóstico corrieron ríos de tinta que han ido menguando con el tiempo. En este año sacamos a colación el artículo de Sattar N y Preiss D publicado en Diabetología y nos hicimos eco de un estudio local que contradecía lo que los popes de la diabetología afirmaban, que utilizando sólo la HbA1c se perdían pacientes con DM2. Bernal-Lopez MR, et al, con un trabajo en Atención Primaria afirmaron lo contrario, que en nuestro nivel se diagnosticaban más individuos con DM2.
Es conocido que los umbrales de la glucemia basal (GB) diagnósticos de DM2, normalizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980, se formularon en relación a la prevención microvascular, fundamentalmente de la retinopatía. La utilización, por otro lado, del test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) está sujeta a controversia pues se la considera como una manipulación del comportamiento glucémico y la prueba menos reproductible en la práctica clínica. Sin embargo, ha sido considerado el gold standard con el que se comparan el resto de pruebas diagnósticas, aun siendo, según el Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) la que tendría el menor valor predictivo de riesgo microvascular.
En 2009, el International Expert Committee Report de la  American Diabetes Association (ADA), junto con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), y la International Diabetes Federation (IDF), evaluaron la posibilidad de utilizar la HbA1c en el diagnóstico en individuos no gestantes, determinando un punto de corte diagnóstico de HbA1c  ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) a partir del cual se consideraba al individuo DM; las personas con valores entre 6.0–6.4% (42–47 mmol ⁄ mol) fueron considerados de alto riesgo de progresión a DM, sin embargo, estos umbrales no se consideraron absolutos para iniciar medidas preventivas a este respecto.
 En el 2010, la ADA adopta la  HbA 1c ≥ 6,5% (≥ 48mmol/mol) para el diagnóstico de la diabetes y 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol) para identificar una categoría de mayor riesgo de diabetes, aunque no los aplica en los individuos con diabetes tipo 1 (DM1), puesto que la HbA1c no identifica a los individuos con elevaciones bruscas de la glucemia.  Al tiempo la OMS en 2011, examinó las evidencias aportadas al respecto y los argumentos esgrimidos y avaló dicha prueba diagnóstica. Sin embargo, advirtió sobre la calidad de los test diagnósticos y de su estandarización según valores de referencia internacionales. Segun éste una HbA1c de 6.5% (48 mmol/mol) sería el punto de inflexión recomendado para el diagnóstico de DM. Si bien es cierto, que valores inferiores no descartan la DM, y pudieran utilizarse otros test para su diagnóstico. Se hacen eco de que las unidades internacionales estandarizadas de la HbA1c son mmol/mol.
Las conclusiones del encuentro organizado por el Departamento de Salud de UK, de las recomendaciones de cómo utilizar la HbA1c en el diagnóstico de la DM en la práctica clínica de UK, van en este sentido.
Señalan que en individuos sintomáticos no se debe esperar al resultado de la HbA1c, sobre todo si se sospecha una DM1, se debe practicar una glucemia capilar inmediatamente e instaurar el tratamiento que se precise. Del mismo modo, en pacientes sintomáticos una determinación de  HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) es suficiente para el diagnóstico de DM. En asintomáticos este valor probablemente es indicativo de DM, sin embargo recomiendan una segunda muestra (dentro 15 días) para confirmar el diagnóstico y  evitar falsos positivos.
Si una de las dos muestras está por debajo de umbral diagnóstico, el individuos no padece DM y debe someterse a un seguimiento posterior, según indica la Guía de la  National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Existe acuerdo en que la utilización de GB o de la glucemia al azar (GA) no es necesario para confirmar el diagnóstico si existen valores inequívocos de la HbA1c, en caso contrario deben seguirse las indicaciones de la OMS.
Si la HbA1c es inferior a 6.5% (48 mmol ⁄ mol), no se excluye la DM, y pudieran existir criterios glucémicos de DM, según la OMS. Se deben, en este caso, utilizar los test glucémicos si existen síntomas de DM o presenta el individuo un alto riesgo de DM, pero no de manera sistemática.
Aunque señalan que existen estudios que con  HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) mantienen parecidas prevalencias que con los criterios glucémicos, solo la mitad de estos individuos serían diagnosticados con ambos criterios a la vez. En este aspecto, estudios en UK, muestran resultados en uno u otro sentido, dependiendo de las variaciones regionales debidas a los grupos étnicos y la edad de la población.
En que situaciones no debemos utilizar la HbA1c en el diagnóstico, señalan:
1.-En niños y jóvenes
2.-En embarazadas recientes (menos dos meses)
3. Si se sospecha DM1 (no importa la edad)
4.-Síntomatología diabética de corta duración
5.-En pacientes gravemente enfermos
6.-Si están tomando medicación que eleven la glucemia rápidamente (corticoides…)
7.- Daño pancreático o cirugía pancreática
8.-Insuficiencia renal
9.-Infección por VIH

En fin, un consenso que tiene el valor de clarificar conceptos pero que no introduce aspectos novedosos en este tema. Básicamente no hace más que aplicar las indicaciones de la OMS.

John WG; UK Department of Health Advisory Committee on Diabetes.  Use of HbA1c in the diagnosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance 2011. Diabet Med. 2012 Nov;29(11):1350-7. doi: 10.1111/j.1464-5491.2012.03762.x.