martes, 29 de enero de 2013

La Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)


La Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)

Ha pasado algo de tiempo desde que salió esta guía de práctica clínica (GPC), y aunque he estado tentado a no comentarla por las escasas diferencias con lo anteriormente publicado, al final he pensado en hacer un pequeño comentario, sobre lo que yo he creído más destacable y novedoso.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte y de discapacidad del mundo desarrollado, como leemos; el número de años perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) debido a esta causa, sigue aumentando, habida cuenta de su relación con los estilos de vida, los hábitos dietéticos, tóxicos (tabaco, alcohol), el sedentarismo…En Europa, en concreto, la ECV es la mayor causa de muerte prematura y de pérdida de AVAD. En este aspecto, el  Quinto Grupo de Trabajo Conjunto (GTC) de las Sociedades Europeas de Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica (consenso de 9 sociedades científicas), siguiendo, desde sus inicios (1994), hasta su anterior publicación en el 2007, han intentado dar una actualización sobre los aspectos preventivos de esta patología, según sistemas de gradación que cumplen las recomendaciones del sistema de Valoración, Desarrollo y Evaluación para la Gradación de Recomendaciones (GRADE) y  los niveles de evidencia y los grados de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. Su implementación fue incluida en la Carta Europea sobre Salud Cardiovascular en el Parlamento Europeo en  2007.
Definiendo a una población sana, como aquella, que:
• No fuma.
• Tiene una actividad física de como mínimo 30 min, 5 días a la semana.
• Hábitos alimentarios saludables.
• Evita el sobrepeso.
• Tiene una presión arterial inferior a 140/90 mmHg.
• Colesterol inferior a 5 mmol/l (190 mg/dl).
• Metabolismo normal de la glucosa.
• Y por último, evitar el estrés excesivo.
Recomiendan que la prevención de la ECV se conforme como una estrategia para toda la vida, desde el embarazo y hasta el fallecimiento, apuntan. O sea, estrategias de prevención primaria (antes de que aparezca), y secundaria (en fase asintomática), aunque en esta patología sea difícil poner límites al proceso arteriosclerótico. Desde estrategias poblacionales (prohibición de fumar, reducción de sal en los alimentos…), a estrategias de alto riesgo (reducción de factores de riesgo en personas de alto riesgo cardiovascular). Sin embargo, se lamentan que existen lagunas en la evidencia que impiden comprender como los cambios de comportamiento de los individuos se traducen en cambios en la expresión de la enfermedad CV.
Como es habitual, continúan proponiendo estimar el riesgo cardiovascular (RCV) por el sistema SCORE. Recomendando el cribado de FRCV,  sobre todo  lipídico en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 o postmenopáusicas. 
La estimación del riesgo en la consulta, la proponen si:
• El paciente lo solicita.
• Si existen más de  un FRCV,
• Existe historia familiar de ECV prematura o FRCV importantes -hiperlipemia…-
• Existen síntomas de ECV.
Si los pacientes ya han tenido un ECV (síndrome coronario agudo -SCA-, accidente vásculo-cerebral –AVC-) se evalúan automáticamente y se hace un manejo intensivo de sus FRCV.
Según la GPC del 2003 un riesgo de muerte CV a 10 años ≥ 5% se consideró como riesgo alto. La GPC del 2007 apuntó que  un riesgo de muerte  CV a 10 años ≥ 5% tendría simplemente un riesgo aumentado. Según la tabla de estimación del riesgo de Framingham, un riesgo según SCORE del 5% de muerte CV es equivalente a un riesgo según Framingham de riesgo CV total del 10-25%. Sin embargo, continúan prefiriendo hacer estimaciones de eventos CV mortales no de CV mortales + no mortales como Framingham, pues consideran que la muerte es constante, y los eventos son variables y dependen de las definiciones y criterios…por lo que consideran que determinar el 20% de riesgo según Framingham, probablemente es inestable, variable y difícil de validar.
El tema de los países de bajo o de alto riesgo, señalan, se basa en la mortalidad CV y por diabetes (DM). Cuando se duplica la mortalidad utilizada para definir los países de bajo riesgo (220/100.000 varones) se habla de países de alto riesgo.
El papel del HDL-colesterol en la estimación de riesgo por el SCORE…La frecuencia cardíaca, los triglicéridos... La edad de riesgo como una forma gráfica de ilustrar la reducción de la expectativa de vida si no instauran medidas preventivas. La última revisión del HeartScore permite el cálculo automático de la edad de riesgo.
Se define como  Riesgo muy alto:
• Si la ECV está documentada con pruebas invasivas o no invasivas (coronariografía, placa carotidea por ultrasonidos..), IAM, SCA, revascularización coronaria, AVC isquémico, enfermedad arterial periférica (EAP).
• Los individuos DM1 o DM2 con más de un factor de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24 h).
• En la enfermedad renal crónica (ERC) grave (TFG inferior a  30 ml/min/1,73 m2).
• Cuando existe una estimación SCORE ≥ 10%.
Y como Riesgo alto:
• Si presenta FRCV claramente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave.
• En los individuos DM1 o DM2,  sin FRCV ni lesión de órgano diana.
• En la ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
• Cuando existe una estimación SCORE ≥ 5% e inferior a 10% para el riesgo a 10 años de
ECV mortal.
Estas categorías de riesgo son compatibles con las que se detallan en la GPC Sociedad Europea de Aterosclerosis/ESC70. Por otro lado, señalan que no existe evidencia suficiente en la estimación y el manejo del riesgo de las personas jóvenes, las mujeres, los ancianos y las minorías étnicas.
Por último, resaltar que, tal como comentan, hay que dar importancia a la prevalencia familiar de ECV prematura, algo que no se comprende del todo, dado a su herencia poligénica y a que existiría una causa multifactorial, y en situaciones en las que las tablas de riesgo dan escasa información. En este aspecto, señalan que “debe cribarse sistemáticamente en los familiares de primer grado de cualquier paciente afectado por la enfermedad antes de los 55 años en los varones y a los 65 años en las mujeres”.


Joep Perk, Guy De Backer, Helmut Gohlke, Ian Graham, Zeljko Reiner, Monique Verschuren, et al 
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol.2012; 65 :937.e1-e66 - Vol. 65 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.08.002