Nuevo algoritmo terapéutico del paciente con diabetes del AACE

AACE Annual Meeting 2023

Nuevo algoritmo terapéutico del paciente con diabetes del AACE

Como damos cuenta con periodicidad la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) renuevan su Guía de Práctica Clínica (GPC) o redactan un algoritmo terapéutico en el  manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) con una cierta frecuencia;  en este caso el último algoritmo terapéutico se ha presentado hace dos días (5 de mayo) en el último AACE Annual Meeting 2023 celebrado en Seattle (EEUU) y simultáneamente ha sido publicado en la revista  Endocrine Practice (2023;29:305-340).

Así se hizo una actualización del último algoritmo publicado en el 2020 basado en la GPC del AACE del 2022.

Como nos tiene acostumbrados estos organismos diseñan unas gráficas muy visuales  y atractivas para el manejo del paciente con DM2, en este caso desde la prediabetes (PRED), la modificación de los estilos de vida (MEV), los objetivos individualizados, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV, dislipemia, hipertensión -HTA-..), las complicaciones (hipoglucemias, comorbilidades..), el tratamiento (medicación, insulina..), uso de la tecnología, las inmunizaciones según recomendación del US Centers for Disease Control and Prevention …y sobre todo algo que lo diferencia de otras GPC no solo centrada en los riesgos de hipoglucemia u obesidad sino con la dificultad al acceso a  la medicación (coste de los medicamentos), todo ello en 11 algoritmos explicados con un texto al margen.
No se incluyó a la tirzepatide al no haber sido aprobada  para la pérdida ponderal por la US Food and Drug Administration (FDA) en ese momento.

Hay que decir que si bien siempre hemos afirmado que los algoritmos del AACE eran los más avanzados ofreciendo mayores alternativas de tratamiento en comparación con los del American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD), hay que decir que en esta versión los árboles de decisión y las recomendaciones que dan tienden a confluir con lo recomendado por el ADA y el EASD, siendo en la actualidad muy parecidas; priorizando en este caso a la MEV y la medicación para el control del sobrepeso/obesidad,  los FRCV,  y las complicaciones más allá de estar mediadas por el control glucémico, aunque con aspectos distintivos como el de la población con problemas para el acceso a la medicación (el coste de la medicación), como hemos comentado.

Se hacen eco, como no podía ser de otra manera en las nuevas clases de hipoglucemiantes, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), solo mencionan tres (dulaglutide, liraglutide y semaglutide), y los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2), habida cuenta sus acciones incuestionables sobre la reducción de los eventos cardiovasculares (EvCV), renales, la mortalidad y el riesgo cardiovascular (RCV) en aquellos pacientes con DM2 con EvCV previos o alto RCV, rompiendo con ello el paradigma previo de tratamiento del glucocéntrico exclusivo. De ahí que deben ser utilizados inicialmente e independiente del nivel de HbA1c o de otros antidiabéticos no insulínicos como la metformina (MET). Los iSGLT2, a su vez, como es conocido, especialmente para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) y a nivel renal al conseguir reducir  los objetivos renales avanzados que llegan hasta en un 38%.

Comentan a la utilización de la pioglitazona cuando exista un antecedente de accidente vásculocerebral (AVC) o ataque isquémico (AIT) incluso en pacientes sin DM pero con insulinoresistencia. Una situación en la que los aGLP1 también tienen su papel al reducir este  riesgo en un 15-17%.
Y sobre la acarbosa, la gran olvidada, destacan que en pacientes con intolerancia a la glucosa un estudio se redujo el riesgo de EvCV en un 50% (leo).

El objetivo de HbA1c debe ser individualizado en personas con DM2 y alto RCV, y plantear el 6,5% en la mayoría de adultos no gestantes si se puede alcanzar con seguridad. Objetivos menos estrictos 7-8%  en personas con riesgo de hipoglucemia, esperanza de vida limitada, enfermedad renal avanzada, comorbilidad…
La MET puede tenerse en consideración si para alcanzar los objetivos fijados el filtrado glomerular estimado (FGe) es superior a 30 ml/min/1,73 m2.

Si la HbA1c es superior a 7,5% puede utilizarse una combinación de dos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), y si es superior a 9% o un 1,5% encima del objetivo dos o tres ADNI pueden utilizarse. En el caso de  una hiperglucemia sintomática y una HbA1c y/o una glucemia superior a 300 mg/dl (indicativo de insuficiencia insulínica) debe prescribirse una insulina basal (INSb) con lo que reducir la glucemia lo más rápida y segura posible. Esto no es óbice de que un aGLP1 pueda utilizarse conjuntamente con la INSb pero hay que tener en cuenta que estos fármacos requieren una fase de ajuste de dosis que retrasa el control glucémico.

Existe un algoritmo para personas con DM2 sin RCV o centrado en la glucemia en el que la MET sería la primera opción si la FGe es superior a 30 ml/min/1,73 m2, en dosis crecientes en varias semanas con las que evitar la intolerancia a la misma. A partir de aquí para conseguir el objetivo si no se alcanza  se deben considerar factores como la obesidad, riesgo de hipoglucemia, y acceso a la medicación y el coste de las mismas…
En fin, lo ya conocido pero bien expuesto, de manera simple y concisa en unos algoritmos muy clarificadores.

Susan L. Samson, Priyathama Vellanki, Lawrence Blonde, Elena A. Christofides, Rodolfo J. Galindo, Irl B. Hirsch, Scott D. Isaacs et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update. Endo Pract. 2023;29:P305-340.  DOI: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.00

AACE Annual Meeting 2023. Presented May 6, 2023.

Miriam E. Tucker.New AACE Type 2 Diabetes Algorithm Individualizes Care. News - Medscape Medical News - Conference News > AACE 2023. May 05, 2023

Nuevo consenso de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en el manejo de la diabetes tipo 2

Nuevo consenso de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en el  manejo de la diabetes tipo 2

Hace un año justo que comentamos el último  Consenso Terapéutico de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE), una puesta a punto del algoritmo terapéutico para el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM) que desde el 2013 se renueva. Esta revisión, que últimamente es anual, tiene la ventaja no solo de la actualización de la evidencia, de que incluye toda la medicación aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) hasta diciembre del 2018, si no que cuenta con gráficos en presentaciones power point de uso libre que son muy útiles para utilizar en la consulta y en la docencia.
De la misma forma que enfoca el objetivo en el control glucémico para evitar con ello complicaciones microvasculares a largo plazo, se interesa por el control de los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2 (DM2), la obesidad, la prediabetes (PRED) que estarían de alguna manera relacionados con las complicaciones macrovasculares. A su vez provee de algoritmos muy útiles en la que se desarrollan las recomendaciones relativas al manejo de la presión arterial (PA) y  de la dislipemia los dos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes relacionados con la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica (ECVa).
Como el año pasado se incluye una sección sobre la modificación de los estilos de vida (MEV), sobre la obesidad, y todos aquellos fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos admitidos por la FDA hasta final del año pasado. Los algoritmos complementan todos aquellos publicados por la AACE/ACE del 2015, y que se van actualizando anualmente. Plantea una serie de características:
1,- MEV es fundamental, sin embargo no deben ser óbice para demorar el tratamiento farmacológico y que debe ser iniciado concomitantemente
2,- Se debe garantizar que se minimiza el riesgo de hipoglucemia grave y menos grave.
3,- Garantizar que se minimiza el riesgo de ganancia ponderal. Un tema que debe ser prioritario en todos los pacientes con PRED. La utilización de medicación contra la obesidad podría utilizarse (en USA)
4,- El objetivo de la HbA1c se debe individualizarse según diversos factores que incluyen la edad, esperanza de vida, comorbilidad, duración de la DM, y riesgo de hipoglucemia. En éste se incluyen aquellas recomendaciones relacionadas con el autocontrol glucémico y los nuevos sistemas de monitorización continua de la glucemia.
5,- El nivel de HbA1c ≤6,5% (48 mmol/mol) es el considerado como óptimo si se puede alcanzar con seguridad y de manera adecuada, aunque objetivos más laxos podrían ser apropiados en ciertas personas según sus características.
6,- La elección de los fármacos debe ser individualizado según nivel inicial de la HbA1c, duración de la DM2 y el estado ponderal. El mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, la tolerabilidad, el coste, la enfermedad cardíaca o renal...deberían ser considerados.
7,- Si se precisa terapia combinada se precisará que los fármacos elegidos tengan mecanismos complementarios
8,- Las comorbilidades deben ser tratadas, incluyendo el tratamiento de la dislipemia y la hipertensión arterial (HTA), y otras condiciones que se presenten concomitantemente.
9,- Los objetivos se deben alcanzar lo más pronto posible. Evaluando el tratamiento cada 3 meses hasta llegar al objetivo y utilizando diversos criterios que van desde la HbA1c, el autoanálisis glucémico (pre y postprandial), y la monitorización continua (búsqueda de la hipoglucemia), los lípidos, los valores de la PA, y los eventos adversos (aumento de peso, retención hídrica, alteración renal o hepática o ECVa)…
10,- Las terapia farmacológica debe ser lo más sencilla posible para garantizar la adherencia. El coste del fármaco es solo parte del coste total de la asistencia al paciente. Según estos la seguridad y la eficacia deben prevalecer por encima del coste de la medicación.
11,- La terapia insulinica no excluye llegar a conseguir un objetivo ≤6.5% (48 mmol/mol), sin embargo tales pacientes deben ser controlados preferentemente mediante monitorización continua de su glucosa.
12,- El algorritmo incluye todos los fármacos admitidos por la FDA a final de diciembre del 2018.

Los  algoritmos en la presentación que adjunta el documento son muy útiles y se distribuyen en 8 diapositivas. Existe una sobre la PRED, con una triple entrada en la que se enfatiza sobre el abordaje de los FRCV como parte consustancial de la ECVa que habitualmente presentan estos individuos, la obesidad, además interrelacionada con esta situación y el abordaje de la disglucemia con la MEV y la utilización de fármacos (metformina, acarbosa, glitazonas y análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón -aGLP-1-.
En cuanto a la diapositiva que aborda los FRCV, se presenta como una doble entrada, con el manejo de la dislipemia por un lado; y el tratamiento farmacológico de la HTA, en el otro. La MEV sería el común denominador de ambas.  El tratamiento farmacológico  con estatinas sería general en el primero y a partir de aquí según las características del paciente se sugiera la modificación en la potencia de éstas y las posibles asociaciones en el tratamiento de la dislipemia. En la HTA se plantearía el tratamiento con monoterapia a partir de 130/80 mmHg de entrada con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), o con biterapia si la PA de entrada es superior a 150/100 mmHg.
El algoritmo de tratamiento de la glucemia plantea por un lado el objetivo de 6,5% de HbA1c, aunque individualizando los objetivos; y por otro, introduce el tratamiento a partir de  una triple entrada farmacológica según los niveles de HbA1c. Así, si la HbA1c es inferior a 7,5% se planteará la monoterapia, principalmente metformina (MET), pero pueden utilizarse otros fármacos según las características del paciente;  si la HbA1c es de partida  ≥ 7,5% se recomienda la biterapia o triterapia en la que ya se puede introducir la insulina (INS), y a partir de la HbA1c de 9% la  biterapia o triterapia; si bien es cierto que si existe sintomatología insulinopénica (pérdida de peso, polifagia, poliuria…) se recomienda la introducción de la insulina. La consecución de los objetivo se valorará cada 3 meses.
El algoritmo del tratamiento con INS es simple, y está dividido en dos entradas, una para la terapia de inicio con INS basal (prolongada), y otro, para la intensificación con la adición aGLP-1 o de INS prandiales, sean en pauta basal-plus o basal-bolus.
Y la última diapositiva es la correspondiente a los perfiles de cada familia farmacológica, confronta estas con sus efectos secundarios, sean hipoglucemias, peso, afectación renal, gastrointestinal, cardíaca (insuficiencia cardíaca o enfermedad cardiovascular arteriosclerótica), afectación ósea y posibilidad de cetoacidosis.
Personalmente he de decir que es una Guía de Práctica Clínica (GPC) que cada vez me gusta más. Es rápida, ágil, con actualizaciones constantes, no tiene sesgos farmacológicos, sería tal vez la GPC más  ecléctica; aunque hay que decir que tiene unos objetivos más estrictos que otras GPC, pero por otro lado sería la que se más se adapta a todas las opciones a la hora de introducir y asociar fármacos.
Recomendable.

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018

Actualización del Consenso Terapeútico de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) del 2018

Actualización del Consenso Terapeútico de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) del 2018

Como casi cada año la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) publican en la revista Endocrine Practice la actualización/ consenso del algoritmo terapéutico para el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM), junto a ésta se difunde una presentación power point ad hoc. Cada año intentamos hacer una reseña del mismo.
En éste además de poner el énfasis en el control glucémico como medio para prevenir las complicaciones microvasculares fundamentalmente, se abordan aspectos de la prediabetes (prevención con los estilos de vida y fármacos), los factores subyacentes para el desarrollo de la DM2 y aquellos asociados con las complicaciones macrovasculares, de tal modo que provee recomendaciones para el manejo de la presión arterial (PA) y del control lipídico, como los dos mayores factores de riesgo cardiovascular (RCV) implicados en éstas. Ambos temas contienen objetivos más estrictos que otras Guías de Práctica Clínica (GPC) al respecto y todos estos temas tienen su correspondiente expresión gráfica en la presentación. 
Esta actualización complementa las anteriores y se organiza en diversas secciones que van desde los abordaje de los principios fundamentales del algoritmo, terapia de los estilos de vida, control de peso, la obesidad, la prediabetes, el control glucémico con fármacos no insulínicos (ADNI) y con insulina, el manejo de la hipertensión arterial y de la dislipemia, todas ellas con su representación en la presentación cuyo enlace se adjunta.
En cuanto a la modificación de los estilos de vida y al contrario de lo que muchas veces aconsejamos, no deben retrasar el inicio del tratamiento farmacológico, que debe hacerse a la vez. Se debe establecer un plan de modificación de la ingesta de calorías, de actividad física y de intervenciones sobre el comportamiento con los que fundamentar la pérdida de peso. En la obesidad puede considerarse la prescripción de fármacos para este fin (autorizados en USA). Se debe individualizar el objetivo de HbA1c según factores como edad, esperanza de vida, comorbilidad, duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia...Si bien es cierto que para este organismo un objetivo de ≤6.5% sería el óptimo si se pudiera alcanzar con seguridad. Consideran que los objetivos glucémicos de glucosa basal (GB) y postprandial (GP) deben ser determinados por autocontrol glucémico por el propio paciente. Que la medicación debe prescribirse según las características del paciente y de los fármacos a utilizar (eficacia, riesgo de hipoglucemia, peso...).
Se establece como una prioridad el minimizar el riesgo de hipoglucemias graves y de la ganancia ponderal.
A su vez recalcan que hay que tener en cuenta que el coste de la medicación es solo una parte del coste total de la atención sanitaria, de ahí que la seguridad y eficacia deben estar por encima del precio de la medicación, algo que muchas veces se olvida. 
El algoritmo sigue estratificando la elección de los fármacos por el nivel inicial de la HbA1c y a partir de aquí según las circunstancias de las diferentes elecciones (paciente y fármaco).
La combinación de fármacos es lo habitual en el tratamiento por lo que se deben elegir antidiabéticos con mecanismos fisiopatológicos complementarios al tiempo que se debe simplificar a los efectos de aumentar la adherencia al mismo. 
Los controles metabólicos, de PA y de los lípidos deben plantearse cada tres meses si no se llega a los objetivos. En el control metabólico debe evaluarse el autoanalisis pre y post prandial y la sintomatología sugerente de hipoglucemia. A si mismo, deben considerarse los cambios de peso, el control renal, las comorbilidades, la medicación concomitante, y los recursos y situación psicológica...
Un documento indispensable.

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf

https://www.aace.com/files/aace_algorithm_slides.pptx

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, Dagogo-Jack S, DeFronzo RA, Einhorn D, Fonseca VA, Garber JR, Garvey WT, Grunberger G, Handelsman Y, Hirsch IB, Jellinger PS, McGill JB, Mechanick JI, Rosenblit PD, Umpierrez GE. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2017 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2017 Feb;23(2):207-238. doi: 10.4158/EP161682.CS. Epub 2017 Jan 17.

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de la obesidad de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE)

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de la obesidad de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE)

La obesidad ha adquirido tintes epidémicos en la sociedad occidental. En este momento se postula en números absolutos por encima de la desnutrición a nivel global, lo que hace que sea un problema de salud pública de primer orden. Su aumento imparable se ha producido en los últimos 30 años llegándose a la cifra de 500 millones de personas que padecen esta afección. Un desorden nutricional que afecta, y es lo más grave, cada vez más a las  capas etarias más bajas, a niños y a adolescentes que ven incrementar el riesgo de diabetes tipo 2 en edades en las que esta enfermedad no debería existir. 
Los tres tratamientos comúnmente utilizados son la intervención sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio), la farmacoterapia (5 medicaciones aprobadas por la US Food and Drug Administration (FDA), y los procedimientos externos (balones gástricos...) para perder peso incluyendo la cirugía bariátrica. 
En el 2012 la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) publicó una declaración institucional sobre este tema, a la que posteriormente se fueron añadiendo diversas asociaciones profesionales. Tras ello, en el 2014 hubo un consenso con la American College of Endocrinology (ACE) con el que buscar la evidencia disponible para establecer un plan con el que hacer frente a esta patología. Se propone consensuar el diagnóstico de la obesidad y hacer un enfoque centrado en las complicaciones de esta entidad.
La GPC de la  AACE/ACE se estructura en forma de preguntas relacionadas con el manejo de la obesidad: cribado, evaluación clínica, opciones terapéuticas, selección terapéuticas, y objetivos del tratamiento. La fuerza de cada recomendación se relacionó con la fuerza de la evidencia encontrada.
Interesante documento actualizado según la evidencia científica.
El documento es accesible libremente

Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, Nadolsky K, Pessah-Pollack R, Plodkowski R; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 May 24. [Epub ahead of print]

https://www.aace.com/files/guidelines/ObesityExecutiveSummary.pdf

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) regularmente publican en la revista Endocrine Practice sus recomendaciones terapéuticas para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM). El documento expresa la evidencia encontrada y en las cuestiones en las que no existiera ésta se toma según un consenso en base al buen juicio y la experiencia de los miembros de estas asociaciones. Este hecho, por tanto, y subrayan,  hace que sus recomendaciones no reemplacen el buen juicio del clínico que atiende al paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
Es la cuarta vez que abordamos estas recomendaciones, que siempre se han  destacado por su osadía en las combinaciones de fármacos,  pero que en la actualidad no difiere en demasía con lo recomendado en otras Guías de Práctica Clínica (GPC). Inciden especialmente en el buen control glucémico como condición "sine qua non" para reducir las complicaciones microvasculares, al tiempo que también introducen aspectos subyacentes para el desarrollo de este trastorno metabólico y de la enfermedad cardiovascular (ECV), como son la obesidad y la prediabetes. Del mismo modo, el algoritmo genera recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) y de los lípidos
Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 y el del año pasado (2015) aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) hasta final del 2015.
Las secciones se organizan en 9 capítulos, según diversos temas que incluyen entre otros: 1.- fundamentos y principios del algoritmo, 2.- Actuación sobre los estilos de vida, 3.- obesidad, 4.- prediabetes, 5. Control glucémico con fármacos hipoglucemiantes e insulina, 6.- manejo de la hipertensión y 7.- manejo de la dislipemia. 
En el tratamiento de la prediabetes incluyen la posible utilización de fármacos como la metformina, la acarbosa, las glitazonas o los análogos del GLP1, según el nivel de hiperglucemia,  lo que abre el abanico terapéutico.
Aun teniendo en cuenta que consideran que el nivel de HbA1c ≤ 6,5% es el objetivo optimo, entienden que se debe individualizar éste (objetivos superiores a este nivel) según factores como la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, la duración de la DM, el riesgo de hipoglucemia, la motivación y la adherencia terapéutica del paciente. De la misma forma, la elección de la terapia antidiabética debe ser individualizada según las características del paciente y la medicación que ya estaba tomando. Teniendo en cuenta la eficacia, el mecanismo de acción del fármaco, el riesgo de hipoglucemia, el riesgo de ganancia ponderal, los otros efectos adversos, la tolerabilidad, la facilidad en su utilización que incluiría la adherencia, el coste, y la seguridad cardiovascular, renal o hepática.
Como nos tenía acostumbrados el algoritmo estratifica las opciones terapéuticas según los niveles iniciales de la HbA1c, incluyendo una guía de cómo éstas deben utilizarse según las circunstancias individuales del paciente. Si la HbA1c es inferior a 7,5% puede iniciarse el tratamiento con prácticamente cualquier antidiabetico oral (ADO) (incluidos los inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales), pero no insulina. A partir de una HbA1c superior a  7,5% se introduce una terapia dual o triple según el caso. A partir de 9% según existiera sintomatología, terapia dual, triple o adición de insulina, sola o con otros agentes.
Como en actualizaciones previas, el texto se acompaña de unas diapositivas en forma de presentación que hace fácil su compresión y es útil en labores docentes.
Será que el resto de GPC se van adaptando a las circunstancias, que cada vez me guste más este algoritmo. Tiene aspectos novedosos interesantes
Ambos documentos son accesibles directamente a partir de la web de la AACE.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2016 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113. doi: 10.4158/EP151126.CS.

https://www.aace.com/publications/algorithm
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf

Nueva Guía para la manejo del paciente con diabetes de la AACE/ACE

Nueva Guía para la manejo del paciente con diabetes de la AACE/ACE

Hace escasos días la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) acaban de publicar en Endocrine Practice su nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM), sean diabéticos tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2).
En este blog ya comentamos la anterior del 2011 y los algoritmos terapéuticos de estos organismos en el 2013 que actualizaban e incluían las últimas familias de fármacos comercializados. Unos algoritmos muy didácticos y que permitían utilizarlos en presentaciones. En esta nueva GPC, además del texto de la GPC propiamente dicha, y esta vez al mismo tiempo se presenta una versión con algoritmos más manejable y accesible.  
El formato utilizado es el habitual de las GPC de pregunta y respuesta, en total 24 cuestiones que cubren todo el espectro desde el diagnóstico, cribado, manejo, control, HTA, dislipemia, nefropatía, retinopatía..y una abordando el tratamiento insulínico del paciente con DM1. Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos antiglucémicos y en el manejo de la hipertensión arterial (HTA), nefropatía y situaciones de hipoglucemia en los pacientes con DM2. En la actual, los algoritmos (8) introducen los nuevos inhibidores de los co-transportadores de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y las modificaciones en el uso de las glitazonas. En total la GPC provee de 67 recomendaciones (la anterior tenía 43) en la práctica clínica.
Como es habitual mantienen su objetivos, más estrictos que otras GPC, según los autores todo lo que sea superar los niveles propuestos de control metabólico (HbA1 6,5%) influiría en la calidad de vida y en las complicaciones micro y macrovasculares y en la supervivencia del paciente con DM2. Subrayan el hecho de individualizar los objetivos según las características de paciente con DM2 según criterios de seguridad y no solo en el control metabólico, si no en el control del peso corporal, control lipídico, de la HTA (TA 130/080 mm Hg).
Cada nivel de HbA1c tiene un nivel de entrada en el tratamiento hipolipemiante, si bien es cierto que existen valores en los que puede existir confusión dependiendo si el paciente es de debut reciente o con una evolución anterior.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocr Pract. 2015 Apr 15:1-28. [Epub ahead of print] 

Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, Umpierrez G, Zimmerman RS, Bailey TS, et al. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology - clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan - 2015.
Endocr Pract. 2015 Apr 1;21(0):1-87. doi: 10.4158/EP15672.GL.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)-2011. Endocr Pract. 2013;19:327-336.

Algoritmos 2013

Nueva Guía y algoritmos de tratamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Nueva Guía y algoritmos de tratamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Se acaba de publicar on line la Guía de Práctica Clínica (GPC) con sus correspondientes algoritmos de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) para el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). La anterior ya fue comentada en el 2011 en este mismo blog, y correspondiente a una segunda parte de la publicada en el 2009, exclusivamente dirigida al tratamiento glucémico y el documento del 2008 correspondiente a la prediabetes. 
La presente fue presentada entre marzo y abril en Endocrine Practice y tenía como hecho sobresaliente la incorporación de capítulos sobre la prediabetes, obesidad y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Esta versión on line, y de libre acceso,  dispone de 7 algoritmos en color al final de la misma correspondientes a cada uno de los capítulos tratados. Éstos son muy interesantes de cara a hacer presentaciones en los centros. Los capítulos van desde el tratamiento de las complicaciones en pacientes con sobrepeso u obesidad, la prediabetes, objetivos glucémicos, algoritmo de control glucémico, de introducción e intensificación del tratamiento insulínico, de manejo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y sobre particularidades de la medicación antidiabética.
Todo ello manteniendo las líneas actuales de individualizar los objetivos (6.5% de HbA1c al inicio en individuos sanos, y superior a ésta,  según comorbilidad y riesgo de hipoglucemias), algo que diferencia a las anteriores versiones;  enfatizar la modificación de los estilos de vida y de evitar la hipoglucemia y la ganancia ponderal.
En cuanto a la medicación más deseable y segura en monoterapia se visualiza en verde (metformina, análogos GLP-1, inhibidores de los DPP-4, y los inhibidores de las alfaglucosidasas). En cambio, se visualiza en amarillo los inhibidores de las  SGLT2, las glitazonas y las sulfonilureas, entendiendo que en su uso se deben tomar precauciones. A partir de aquí, se plantean las distintas combinaciones en doble o triple terapia a partir del umbral del 7.5% de HbA1c, y éstas o /y insulinoterapia a partir del 9%.
En este documento, como ya hemos adelantado, se incluyen los algoritmos para el manejo y tratamiento de la tensión arterial y del control lipídico.
Todo muy didáctico y en la línea de esta sociedad de utilizar todo lo disponible sin tener en cuenta criterios de coste-eficacia.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)-2011 

Endocr Pract. 2013;19:327-336. Guideline 

La nueva Guía para el manejo de la diabetes de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

La nueva Guía para el manejo de la diabetes de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

Se acaba de publicar una nueva guía de práctica clínica (GPC) de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) en seguimiento de la anterior de octubre del 2009 exclusivamente sobre el control glucémico.
En esta se aborda todos los temas relacionados con la DM, desde el diagnóstico, prevención, control glucémico, autocontrol... Existiendo varias diferencias con ADA que sorprenden como a partir de que nivel se considera normalidad con la HbA1c que en el ADA es de 5.7% y en el AACE es de 5.4%, entre 5.5-6.4% sería el terreno de la prediabetes para los endocrinos americanos. El campo de control glucémico tiene como leimotiv la de individualizar los tratamientos y la de evitar a toda costa las hipoglucemias. La personalización de los tratamientos con especial interés en las complicaciones, coomorbilidades, aspectos psicológicos, sociales, económicos del paciente. Algo que es una constante de las últimas GPC tras la publicación de estudios que cuestionaron los tratamientos intensivos de la glucemia en pacientes DM2 evolucionados y con alto riesgo cardiovascular. Con todo, se mantiene el objetivo del 6.5% sin perder de vista el riesgo de hipoglucemia, pero planteando objetivos entre 7-8% en ciertos pacientes con historia de complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, expectativa de vida reducida, hipoglucemias...En el abordaje de la dislipemia mantienen el criterio del grado de riesgo CV como motivo para el tratamiento con objetivos más extrictos, 100 mg/dl de LDL-c en prevención primaria, y 70 mg/dl, con un no HDL-c inferior a 100 mg/dl en secundaria. La tensión arterial en todos los casos inferior a 130/080 mmHg.
En esta GPC se abordan también aspectos que tienen que ver con las nuevas tecnologías tipo bombas de insulina y la monitorización continua de glucosa. Vale la pena su lectura.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

http://www.medscape.com/viewarticle/740876?src=mpnews&spon=34