jueves, 7 de enero de 2016

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) regularmente publican en la revista Endocrine Practice sus recomendaciones terapéuticas para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM). El documento expresa la evidencia encontrada y en las cuestiones en las que no existiera ésta se toma según un consenso en base al buen juicio y la experiencia de los miembros de estas asociaciones. Este hecho, por tanto, y subrayan,  hace que sus recomendaciones no reemplacen el buen juicio del clínico que atiende al paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
Es la cuarta vez que abordamos estas recomendaciones, que siempre se han  destacado por su osadía en las combinaciones de fármacos,  pero que en la actualidad no difiere en demasía con lo recomendado en otras Guías de Práctica Clínica (GPC). Inciden especialmente en el buen control glucémico como condición "sine qua non" para reducir las complicaciones microvasculares, al tiempo que también introducen aspectos subyacentes para el desarrollo de este trastorno metabólico y de la enfermedad cardiovascular (ECV), como son la obesidad y la prediabetes. Del mismo modo, el algoritmo genera recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) y de los lípidos
Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 y el del año pasado (2015) aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) hasta final del 2015.
Las secciones se organizan en 9 capítulos, según diversos temas que incluyen entre otros: 1.- fundamentos y principios del algoritmo, 2.- Actuación sobre los estilos de vida, 3.- obesidad, 4.- prediabetes, 5. Control glucémico con fármacos hipoglucemiantes e insulina, 6.- manejo de la hipertensión y 7.- manejo de la dislipemia. 
En el tratamiento de la prediabetes incluyen la posible utilización de fármacos como la metformina, la acarbosa, las glitazonas o los análogos del GLP1, según el nivel de hiperglucemia,  lo que abre el abanico terapéutico.
Aun teniendo en cuenta que consideran que el nivel de HbA1c ≤ 6,5% es el objetivo optimo, entienden que se debe individualizar éste (objetivos superiores a este nivel) según factores como la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, la duración de la DM, el riesgo de hipoglucemia, la motivación y la adherencia terapéutica del paciente. De la misma forma, la elección de la terapia antidiabética debe ser individualizada según las características del paciente y la medicación que ya estaba tomando. Teniendo en cuenta la eficacia, el mecanismo de acción del fármaco, el riesgo de hipoglucemia, el riesgo de ganancia ponderal, los otros efectos adversos, la tolerabilidad, la facilidad en su utilización que incluiría la adherencia, el coste, y la seguridad cardiovascular, renal o hepática.
Como nos tenía acostumbrados el algoritmo estratifica las opciones terapéuticas según los niveles iniciales de la HbA1c, incluyendo una guía de cómo éstas deben utilizarse según las circunstancias individuales del paciente. Si la HbA1c es inferior a 7,5% puede iniciarse el tratamiento con prácticamente cualquier antidiabetico oral (ADO) (incluidos los inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales), pero no insulina. A partir de una HbA1c superior a  7,5% se introduce una terapia dual o triple según el caso. A partir de 9% según existiera sintomatología, terapia dual, triple o adición de insulina, sola o con otros agentes.
Como en actualizaciones previas, el texto se acompaña de unas diapositivas en forma de presentación que hace fácil su compresión y es útil en labores docentes.
Será que el resto de GPC se van adaptando a las circunstancias, que cada vez me guste más este algoritmo. Tiene aspectos novedosos interesantes
Ambos documentos son accesibles directamente a partir de la web de la AACE.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2016 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113. doi: 10.4158/EP151126.CS.

https://www.aace.com/publications/algorithm
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf