jueves, 31 de enero de 2019

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

Existen dos conceptos que inciden de manera determinante en la consecución de los objetivos terapéuticos en el paciente con diabetes (DM). Uno, es el de la inercia terapéutica o (inercia clínica-ICL-, según otros autores), que no es más que el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados, y el otro,  la falta de cumplimiento terapéutico (falta de adherencia –FAH-, según otros autores), cuando existe un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
Este es un tema que hemos tratado en diversas ocasiones a raíz del estudio de López-Simarro F publicado en Medicina Clínica el 2011, y que comentamos en este blog. En aquel se mostró como en los 320 pacientes estudiados el porcentaje de ICL en el en el colesterol-LDL fue del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%.  Del mismo modo, en cuanto al FAH se observó como que en aquellos que retiraron menos del 80% de la dosis de medicamentos en la farmacia correspondió en un 36,1% a fármacos antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionandose la ICL con el FAH.
En este sentido, hemos visto como la ICL en diversos trabajos como el de Blonde L  et al es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Así también vimos como los galenos toleran largos períodos temporales de hasta 3 años con mal control para modificar (intensificar) el tratamiento. 
Así, por tanto la ICL como la FAH serían factores relevantes que contribuyen a la no consecución de los objetivos metabólicos (HbA1c). El trabajo que comentamos explora este supuesto, es decir, las relaciones entre los objetivos de la HbA1c, la ICL, la ICL inversa y la FAH en la DM2:
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed entre 2001 y 2018, de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios no controlados, observacionales, y retrospectivos, que incluyeran con diversos términos sinónimos y combinaciones de estos conceptos.
La realidad es que encontraron escasos ECA en este tema, con metodologías diversas.
Según esta búsqueda aunque  la ICL puede darse en cualquier estadio de la enfermedad los retrasos más importantes en la misma se dieron en la iniciación o la intensificación del tratamiento insulínico (INS). La FAH en fármacos antidiabéticos se dio entre un 53 y un 63% al año que pudo ser responsable de un mal control de la HbA1c de un 23% de los casos.
Según estos estudios, señalan que es difícil actuar sobre la ICL y la FAH; se ha propuesto  programas educativos dirigidos a paciente y a médicos, mejorar la comunicación entre ambos e introducir otras figuras sanitarias como enfermería y los farmacéuticos con los que mejorar los resultados.
Concluyen que tanto la ICL o la FAH son barreras importantes y significativas que influyen en la consecución de los objetivos glucémicos en la DM. Sería de alguna manera un factor disonante entre la realidad de las consultas y lo que recomiendan las Guías de Práctica Clínica.
Se debería llegar a un acuerdo entre las sociedades científicas en la manera de medir tanto la ICL o la FAH en la práctica clínica, al tiempo que concienciar sobre el problema que representa la ICL inversa en pacientes vulnerables (ancianos).

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.

domingo, 27 de enero de 2019

Es importante recomendar ejercicio pero más importante es saber cuál es el adecuado para cada paciente

Actividad física en adultos diabetes y su asociación con las complicaciones diabéticas

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Una de las piedras angulares de la terapia de la diabetes (DM) es la intervención en los estilos de vida (MEV): dieta y ejercicio físico. La práctica regular de actividad física reduce la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y también mejora el riesgo cardiovascular (RCV).  Las pautas actuales abogan por la promoción del ejercicio estructurado de intensidad moderada a alta.
Sin embargo, muchas de las complicaciones asociadas a la DM: enfermedad cardiovascular (ECV), neuropatía, úlcera en el pie, retinopatía y nefropatía pueden ser un impedimento para la realización de ejercicio. Sirvan de ejemplo las actividades de alto impacto que pueden ser perjudiciales en personas con neuropatía periférica, o en el paciente con retinopatía no se recomiendan actividades que provoquen efecto Valsalva.
El objetivo de este estudio fue describir los niveles de actividad física de una población adulta australiana con DM e investigar la interacción entre las complicaciones de la DM y la actividad física. Comprender cómo puede influir la presencia de complicaciones en el cumplimiento de la actividad física puede ayudar a como adecuar estos consejos para ayudar a realizar el ejercicio recomendado.
Los participantes fueron voluntarios reclutados en 2017 en Nueva Gales del Sur (Australia).
Los datos recabados fueron, la edad, el género, la altura, el peso, el tabaquismo, la participación en actividades físicas, la duración de la DM, la HbA1c, los antecedentes de ECV, la enfermedad arterial periférica, el accidente vásculo-cerebral (AVC),  la insuficiencia cardíaca (ICC), la cardiomiopatía, la arritmia, la úlcera pie, la nefropatía y la retinopatía.
La realización de la actividad física fue cuantificada mediante el cuestionario abreviado internacional de actividad física, el  Physical Activity Questionnaire Short Form  (IPAQ-SF) que evalúa los niveles de actividad física referidos por el paciente durante los últimos 7 días.
Las características de los 240 participantes reclutados fueron: 96%  con diabetes tipo 2 (DM 2), edad: 68,7±10,5 años, IMC 33,3 ± 6,8 kg/m2, duración DM de 14.3±11.4, padecía ECV el 24%, padecía neuropatía el 41%, tenían antecedentes de úlceras en pie el  13%, la retinopatía o nefropatía se agruparon (denominados "microvasculares") debido a su baja incidencia, siendo del 10%. 
En general, la mayoría de la población (67%) refirió haber realizado actividad física moderada o intensa mientras que el 29% comunicó que no realizaban ningún tipo de ejercicio.  Sólo el 17% de los individuos realizaron ejercicio intenso. La mayoría de los participantes (80%) refirió haber realizado actividades de baja intensidad (caminar), con una media semanal de 271,9 ± 393,3 minutos. El promedio de horas sentado fue de 5,7 ± 3,0 horas al día.
Los pacientes con antecedentes de ECV se asociaron con edad avanzada, sexo masculino, mayor duración de DM,  tabaquismo y la presencia de otras complicaciones (neuropatía, ulceración del pie y microvasculares). Estos individuos con antecedentes ECV se caracterizaron por participar más en ejercicios moderados y vigorosos estructurados y cumplir mejor las pautas de ejercicio.
En contraste con el grupo anterior, las personas con neuropatía además de asociarse con edad avanzada, sexo varón, mayor duración de DM y la presencia de otras complicaciones (enfermedades  cardiovasculares y microvasculares), sobrepeso u obesidad, pero la neuropatía se asoció con una disminución del volumen de ejercicio de intensidad baja y moderada.
Los usuarios con ulceras en pie se asociaron con la presencia de otras complicaciones (ECV y microvasculares), con un aumento del tiempo en reposo y de no realizar ejercicios intensos. 
Las complicaciones microvasculares se asociaron con la duración de la DM y la presencia de otras complicaciones (ECV, neuropatía y ulcera del pie) pero no hubo una interacción significativa con la actividad física.
Los resultados sugieren que la presencia de complicaciones diabéticas influye en la realización de actividad física porque se observan asociaciones significativas entre determinadas complicaciones diabéticas y el nivel de actividad física detectado mediante IPAQ-SF.
Inesperadamente, los adultos con una historia previa de ECV realizan más ejercicio físico
moderado o intenso que aquellos que no tienen ECV. Una explicación plausible pueda ser que estas personas suelen participar en programas de rehabilitación cardíaca, y ello influya en su concienciación en la realización de actividad física.
Sin embargo, los individuos con neuropatía realizan menos actividad física lo que posiblemente refleje un aumento de las molestias, disminución de la sensibilidad y/o miedo a la ulceración. Como el ejercicio regular puede ayudar a mejorar la neuropatía periférica es necesario realizar con este grupo de pacientes enfoques personalizados: ejercicios de resistencia, ejercicios de la parte superior del cuerpo y prácticas que causan menos estrés a nivel de las extremidades inferiores (ciclismo o natación).
De manera similar, aquellos con un historial de úlcera del pie permanecen más tiempo sentados y realizan menos ejercicio intenso, por ello también son necesarias estrategias ad hoc.
La baja adherencia al ejercicio por parte de las personas DM con neuropatía o ulcera del pie es particularmente importante ya que la mortalidad cardiovascular (MCV) en estos dos grupos  es mayor en comparación con las personas que tienen DM sin estas complicaciones.
Los resultados basados en herramientas de medición subjetiva deben ser vistos con cierta cautela porque los registros realizados por el propio paciente tienden a ser magnificados en comparación con métodos de cuantificación más objetivos. De hecho los datos nacionales sobre la participación de la población australiana en actividades físicas difieren de los detectados en este estudio. Aunque cuestionarios como el IPAQ-SF ofrecen información útil, económica y fiable para caracterizar la actividad física. La inexactitud de los niveles cuantificados pueden suponer una potencial limitación a las asociaciones detectadas.
Es sorprendente también que aunque la neuropatía es un factor de riesgo para el desarrollo de úlcera del pie en este estudio no se detecta una asociación significativa. Es posible que esto sea el resultado de una inadecuada clasificación del tipo de úlcera y de que probablemente no exista un criterio homogéneo para la úlcera del pie.
A pesar de las limitaciones el hallazgo más relevante no se ve alterado: en los adultos australianos la presencia de complicaciones diabéticas puede influir en el cumplimiento de actividad física.
Estas observaciones sugieren la necesidad de realizar estrategias individualizadas, valorando la presencia de complicaciones al recomendar actividad física en adultos con DM.

Johnson NA, Barwick AL, Searle A, Spink MJ, Twigg SM, Chuter VH. Self-reported physical activity in community-dwelling adults with diabetes and its association with diabetes complications. J Diabetes Complications. 2019 Jan;33(1):33-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.10.017. Epub 2018 Nov 4.

jueves, 24 de enero de 2019

La cirugía metabólica es capaz de mejorar las complicaciones microvasculares

La cirugía metabólica es capaz de mejorar las complicaciones microvasculares

La cirugía bariátrica (CB) o metabólica (CM) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2)  ha demostrado ser capaz de producir la remisión de la DM2 en alrededor del 70% de los pacientes,  porcentajes muy superiores a los de la modificación de los estilos de vida (MEV) y además  mantenidos en el tiempo. El estudio Swedish Obese Subjects (SOS), un estudio sobre los resultados de la CB a largo plazo, ha mostrado además que la CB es capaz de mejorar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y los resultados cardiometabólicos.
Hoy comentamos un asunto distinto, es el de la repercusión de la CM sobre las complicaciones microvasculares, unas complicaciones que precisan largo tiempo para manifestarse. Estudios anteriores han sugerido que la CM reduce las complicaciones microvasculares, si bien es cierto que existe controversia si esta reducción sería superior a la producida por  el tratamiento médico.
El estudio  STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) en 150 pacientes con obesidad y DM2 en dos grupos, uno con CM y el otro con MEV y tratamiento médico, mostró como solo la técnica de gastrectomia en manga redujo el ratio albúmina/creatitina a los 5 años. La retinopatía no cambió y la neuropatía no fue estudiada.
La cohorte del clásico SOS sobre 2010 pacientes frente a 2037 controles en tratamiento habitual mostró como la incidencia de enfermedad microvascular a los 15 años fue significativamente más baja en el grupo de la CM que en grupo control, la tasa de riesgo (hazard ratio [HR]) fue de  0,56 (IC 95% 0,48 a 0,66), pero en todos los grupos, fueran con DM2, prediabetes o con glucemia normal.
El trabajo que comentamos busca contestar a esta pregunta si la CM estaría asociada a una menor incidencia de enfermedad microvascular que el tratamiento habitual en pacientes con obesidad grave y DM2.
Se trata del análisis observacional de una cohorte retrospectiva de adultos con DM2 con CM entre los años 2005-2011 del Health Care Systems Research Network: Kaiser Permanente (KP) Washington in Washington state, HealthPartners in Minnesota, KP Northern California, and KP Southern California. 
Se analizaron a 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 que fueron sometidos a CM, y que fueron apareados con 11.059 individuos de iguales características de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la DM2, tratamiento y nivel de HbA1, pero que no fueron sometidos a la CM.
El porcentaje (%) de intervenciones en el  grupo de CM fue de 76% bypass gástrico, 17%  en gastrectomia en manga y 7% banda gástrica ajustable.
A los 4,3 años de seguimiento la CM estuvo asociada con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular, así se presentó en un 16,7% en CM frente a 34,7% en el no tratamiento quirúrgico, o un HR de  0,41 (IC 95% 0,34 a 0,48).
Desglosado por complicaciones microvasculares, la CM se asoció con una incidencia inferior a los 5 años de neuropatía  7,2%  en la CM frente 21,4% en los controles, un HR 0,37 (IC 95% 0,30 a 0,47); de nefropatía 4,9% en la CM frente 10,0% en los controles, un HR, 0,41 (IC 95% , 0,29 a 0,58); y en la retinopatía  de 7,2%  en la CM frente a 11,2%  en los controles, un  HR, 0,55 (IC 95%  0,42 a 0,73).
Hay que resaltar que este tipo de análisis está sometido a diversos sesgos generados por el mal registro de la enfermedad microvascular en las distintas bases de datos. Aún con esta salvedad, se concluye que en pacientes obesos con DM2 la CM a los 5 años de seguimiento estaría asociada con aproximadamente el 50% de reducción en la  incidencia de enfermedad microvascular, fuera neuropatía, nefropatía o retinopatía, que el tratamiento convencional.
Por otro lado, existe la evidencia que reducciones súbitas de la HbA1c a consecuencia de la CM, o de la  insulinoterapia… son capaces de empeorar la retinopatía, como se mostró en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) con la insulinoterapia, sin embargo en general la incidencia de retinopatía en la CM será hasta un 45% inferior a los 5 años.

O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, Coleman KJ, O'Connor PJ, Fisher DP, Sidney S, Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Arterburn D. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383. Epub 2018 Aug 7.

Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, Castagneto M, Bornstein S, Rubino F. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.


Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017; 376:641-51. [PMID: 28199805] doi:10.1056/NEJMoa1600869

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.


miércoles, 23 de enero de 2019

Relación entre la utilización de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 y la gangrena de Fournier

Relación entre la utilización de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 y la gangrena de Fournier

Un efecto secundario raro, pero grave, del tratamiento con los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) es la  gangrena de Fournier, una fascitis necrotizante de la región perineal, perianal, y genital que puede afectar a la parte inferior del abdomen con una alta mortalidad (del 3 al 40% de los casos según las series). Se trata de una infección bacteriana mixta con diversos tipos de bacterias, sean aerobias o anaerobias. 
Si bien es cierto que esta complicación se da con más frecuencia en los pacientes con diabetes (DM), los casos declarados apuntan a una relación con este tipo de fármacos.
Este efecto, dada su morbimortalidad, ha hecho que los laboratorios que comercializan estas moléculas redacten y difundan una carta advirtiendo de este riesgo. Los laboratorios que comercializan estas moléculas (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) son AstraZeneca AB, Boehringer Ingelheim España S.A., Esteve Pharmaceuticals S.A., Lilly S.A., Janssen-Cilag, S.A. y Mundipharma S.L. Esta carta, a su vez ha  sido revisada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). 
En ella se advierte que la gangrena de Fournier es una infección rara pero grave y potencialmente mortal para el paciente y que la infección urogenital o el absceso perineal pueden preceder a la aparición de la fascitis necrotizante. Por lo que hay que advertir a los pacientes que busquen atención médica urgente si experimentan dolor intenso, aumento de la sensibilidad a la palpación, eritema o hinchazón en el área genital o perineal acompañado de fiebre o malestar general. 
A su vez si se tiene la sospecha de esta entidad se debe interrumpir el tratamiento con los iSGLT2 al tiempo que se prescribe el tratamiento ad hoc. Habitualmente antibióticos y/o desbridamiento quirúrgico.
Al parecer se modificaran las fichas técnicas de dichos medicamentos para incluir este grave e infrecuente efecto secundario.

https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/cartas_segProfSani.htm

https://www.semergen.es/newsletter/docs/riesgoDeGangrenaDeFournierConiSGLT2.pdf?utm_campaign=newsletter-secretaria-ddl-islgt-2-21-de-enero-imprescindibles-y-socios&utm_medium=email&utm_source=mail-marketing

Nota posterior.- La difusión de esta carta que nos hicimos eco a partir de distintas sociedades científicas, en mi caso por la SEMERGEN  y SED daba a entender que había sido difundida por la  Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, sin embargo, este bloguero no ha sido capaz de encontrarla en la dirección que se adjuntaba de la AEMPS, así como tampoco la ha encontrado en la página de la EMA (European Medicines Agency). Si a esto le añadíamos que la carta no estaba firmada, no daba datos de los pacientes, ni número ni características, la primera impresión que tuvimos era que podía tratarse de una fake news. Sin embargo, a este bloguero le sonaba de haber leído sobre este raro efecto secundario hacía algún tiempo. Consultado la FDA, hemos encontrado que la U.S. Food and Drug Administration (FDA) alertó el 29 de agosto del 2018 al respecto de señalando que entre marzo del 2013 y mayo del 2018 se habían identificado 12 casos de gangrena de Fournier en pacientes que tomaban estos fármacos, cuando solo en 2017 se prescribieron estos fármacos a 1,7 millones de pacientes  en USA. En los pocos pacientes afectados esta complicación se presentó tanto en varones como en mujeres (habitualmente es enfermedad de varones), 7 varones y 5 mujeres. Todos ellos fueron hospitalizados y requirieron abordaje quirúrgico y uno falleció. En el mismo tiempo se identificaron 6 casos de esta complicación en pacientes con DM2 con otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI).

FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes [8-29-2018] 

https://www.ema.europa.eu/


domingo, 20 de enero de 2019

La primera década del blog de la redGDPS

La primera década del blog de la redGDPS

Estos días se cumplen 10 años del primer post en este blog. El blog de la fundación de la redGDPS dedicado a la diabetes tipo (DM2) para el sanitario del primer nivel. Unos post que hemos publicado de una manera continuada e ininterrumpida desde entonces.  Y recalcamos de manera ininterrumpida, pues no se ha dejado una semana sin cargar un post que comentara lo que se iba publicando y lo que entendíamos era de interés para el profesional del primer nivel. Fueran fiestas, vacaciones, situaciones personales …no hemos fallado nunca a nuestros seguidores y lectores.
La idea inicial fue crear un blog independiente, por eso nuestro blog estuvo desde el inicio alojado en la plataforma de blogger, sin influencias externas, que informara a los médicos del primer nivel (principalmente) de las últimas noticias en este campo y en español, al tiempo comentara críticamente el contenido de los principales estudios, guías, consensos en el campo de la diabetología. A su vez, como no podría ser de otra manera, ha sido y es un medio para difundir la publicaciones, sean guías, sean estudios de investigación.. que la fundación redGDPS va realizando.
En la actualidad con más de 900 post publicados, que significan más mil artículos científicos comentados, y más de 1.200.000 entradas (medias superiores a 13.000 mensuales) y números muy superiores a éstos en su repercusión en redes sociales, twiter…. podemos aventurar que somos el blog, o de los blogs, más prolíficos en este campo en lengua española.
El futuro se presenta como un reto con mejoras que creemos importantes y necesarias. Es preciso dar más información de los diversos eventos, tipo congresos nacionales o internacionales, mantener nuestros post estrellas, como el de los Standards of Medical Care in Diabetes del  American Diabetes Association (ADA) y sobre todo  diversificar, aumentar el número de los redactores, dar pie que médicos nuevos intervengan; aumentar la participación incrementando los comentarios.
Por último, aunque nos duela, integrar este blog en la web de la fundación redGDPS como parte consustancial de la misma.
Seguimos apostando por informar desde la discrepancia.

mateu seguí díaz
administrador del blog de la redGDPS

jueves, 17 de enero de 2019

Guía de Principios sobre el Cuidado de las Personas con Riesgo de presentar Diabetes del National Diabetes Education Program.

Guía de Principios sobre el Cuidado de las Personas con Riesgo de presentar Diabetes del National Diabetes Education Program.

Hoy traemos aquí un documento que no es una Guía de Práctica Clínica (GPC) ni un Documento de Consenso entre sociedades científicas, se trata de una Guía de Principios sobre el Cuidado de las Personas con Riesgo de Diabetes (GPCPRD) editada por el conocido National Diabetes Education Program (NDEP) un programa institucional norteamericano patrocinado por el U.S. Department of Health and Human Services’ National Institutes of Health y el Centers for  Disease Control and Prevention.
El NDEP es una red de más de 200 profesionales que trabajan conjuntamente para mejorar el tratamiento y los resultados en salud de las personas con diabetes (DM), promoviendo el diagnóstico temprano y previniendo o retrasando el inicio de la diabetes tipo 2 (DM2).
Así, entienden que 84,1 millones de adultos norteamericanos (33,9% de los adultos) tienen unos niveles de glucemia superiores a lo normal pero que no llegan a la categoría de DM, una situación que incrementa el riesgo de DM2 y que en un 89% es desconocida para ellos,  y que nosotros denominamos bajo el término de prediabetes (PRED).
Detrás de esta iniciativa hay 20 sociedades científica que apoyan esta iniciativa, entre éstas y más conocidas tenemos a la American Academy of Family Physicians,  American Association of Clinical Endocrinologists, American Association of Diabetes Educators, American Diabetes Association y la American Geriatrics Society entre otras. 
Se sabe que una alimentación adecuada junto con una actividad física específica son capaces de prevenir la DM2. Sin embargo, otras iniciativa como la actuación sobre el tabaquismo, el control de la presión arterial (PA) y sobre los lípidos producen una mejoría rápida de los resultados en salud, básicamente cardiovasculares (CV). En este sentido, como hemos adelantado en otros post, encuestas nacionales de salud en aquel país entre el 1999 y el 2010 en adultos con DM han mostrado mejorías en la glucemia, la PA y los lípidos sanguíneos, aunque existe un importante porcentaje de la población que no llega a los objetivos fijados.
Es por ello que existe una gran cantidad de pacientes con DM2 o con PRED que deberían ser identificados y con ello evitaríamos la morbimortalidad que esta enfermedad produce.
Por ello este documento elabora y desarrolla unos principios específicos, acuerdos, que actualizan la GPC que al respecto el NDEP publicó en el 2014 dada las nuevas evidencias y que son una ayuda a los profesionales del primer nivel y a los equipos (médicos, enfermeras, podólogos, farmacéuticos, dietistas, educadores, oftalmólogos, psicólogos…) que tratan a estas personas en riesgo de debutar con DM2.
Es descargable libremente.

National Diabetes Education Program Health. Guiding Principles for the Care of People With or at Risk for Diabetes


domingo, 13 de enero de 2019

El CARMELINA con la linagliptina muestra su no inferioridad cardiovascular

El CARMELINA con la linagliptina muestra su no inferioridad cardiovascular

Hace algunos meses hablamos del estudio CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) a raíz de una comunicación en el último Congreso del  European Association for the Study of Diabetes (EASD) celebrado en Berlin. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) frente a placebo, semejante a los publicados con otros inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) como el Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction (SAVOR TIMI),  el  Exploring the Cardiovascular Safety of Therapies for Type 2 Diabetes (EXAMINE), o el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). De los  iDPP-4  que utilizamos, la  sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y la linagliptina, podríamos decir que es el último que faltaba para probar su no inferioridad CV, pues la vildagliptina no tiene estudio en marcha al no estar comercializada en EEUU.
El CARMELINA como adelantamos es un ECA que se ha realizado en 605 centros de 27 países y que incluyó a  6979 pacientes (edad media 65,9 años) con diabetes tipo 2 (DM2) con alto riesgo cardiovascular (RCV) y/o con enfermedad renal y una HbA1c  entre 6,5-10%, que fueron aleatorizados a recibir linagliptina (5 mg) (3494)  un comprimido diario o placebo (3485)  añadido a su tratamiento habitual (otros antidiabéticos no insulínicos –ADNI- o insulina –INS). 
El alto RCV se definió como presentar historia de enfermedad coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), o enfermedad arterial periférica. La micro o macro albuminuria como tener un ratio albumina/creatinina (AC) más alto de 30 mg/gr o equivalente. Alto riesgo renal se definió como presentar un filtrado glomerular estimado (FGe) entre 45-75 ml/min/1,73 m2 y un cociente AC superior a 200 mg o equivalente, o un FGe entre 15-45 ml/min/1,73 m2 independientemente del cociente AC. Los participantes que se encontraban en el último estadio renal, o terminal (ERT) o cuando su FGe estuvo por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 o requirieron tratamiento mediante diálisis, fueron excluidos del estudio.
El objetivo primario fue determinar el efecto de la linagliptina  sobre los resultados CV y renales en pacientes con DM2  con alto RCV y eventos renales. Se determinó el tiempo hasta que ocurría un evento CV (EvCV) fuera muerte CV (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente vásculo-cerebral (AVC). El criterio de no inferioridad de la linagliptina frente a placebo se definió en el límite superior en los dos lados del cociente de riesgo (hazard ratio –HR) con el 95% de intervalo de confianza (IC) siendo menor del 1,3 de uno frente a otro.
El estudio se desarrolló hasta llegar a los 611  individuos con eventos que cumplieran los objetivos primarios, que en este caso fue una duración media de 2,2 años.
El objetivo secundario consistió en el tiempo hasta la muerte de causa renal, ERT, o una  reducción  ≥ 40% en el FGe desde el inicio.
De estos 5148 (73,8%) tenían ERC prevalente y 3990 (57,2%) una ECV establecida.
Durante una media de seguimiento de 2,2 años el resultado primario ocurrió en 434 de los 3494
(12,4%) del grupo de linagliptina y en 420 de 3485 (12,1%) del grupo placebo, así una diferencia de incidencia absoluta de 0,13 (IC 95%  −0,63 a 0,90; por 100 personas y año) un HR 1,02 (IC 95%
0,89-1,17; p inferior a 0,001 para no inferioridad). Así mismo,  la MCC  HR 0,98 (IC 95% 0,84-1,13) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) fue de HR 0,9 (IC 95% 0,74-1,08).
En cuanto al objetivo secundario la linagliptina no modificó el objetivo combinado renal de reducción sostenida ≥ 40% del FGe, la ERT o la muerte por enfermedad renal,  9,4% (327) en el grupo de la linagliptina y  8.8% (306) en el grupo placebo, o una diferencia absoluta de incidencia de 0,22 (IC 95% −0,52 a 0,97 por 100 personas y año) siendo el HR 1,04, (IC 95% 0,89-1,22). 
En cuanto a los eventos adversos sucedieron en 2697 (77,2%) en el grupo de la linagliptina y en 2723 (78,1%) en el grupo placebo. En cuanto a al menos un episodio de hipoglucemia 1036 (29,7%) y 1024 (29,4%) respectivamente. Y la pancreatitis aguda fue testimonial, 9 (0,3%) frente a 5 (0,1%) del placebo.
Como diferencia de otros ECA de no inferioridad el CARMELINA se ha hecho con una población en la la enfermedad renal era muy prevalente, así el 74% presentaba ERC, un 43% un FGe inferior a 45 ml/min/1,73 m2 y un 15,2% inferior a 30 ml/min/1,73 m2, que  junto con la alta tasa de EvCV demostrados hace que sea uno de los ECA con mayor RCV de los que se han realizado.
La conclusión es que la linagliptina añadida a la medicación habitual para la DM2 en población con alto riesgo CV y enfermedad renal demuestra su no inferioridad CV en un objetivo compuesto CV en una media de seguimiento de 2,2 años. A su vez no aumenta el riesgo de hospitalización por ICC lo que lo diferencia del SAVOR-TIMI 53 con saxagliptina, pero tampoco muestra beneficio CV ni a nivel renal en un objetivo compuesto.

Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, Cooper ME, Kahn SE, Marx N, et al; CARMELINA Investigators.Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Nov 9. doi: 10.1001/jama.2018.18269. [Epub ahead of print]

-Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (CARMELINA). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01897532

-Rosenstock J, Perkovic V, Alexander JH, Cooper ME, Marx N, Pencina MJ, et al; CARMELINA® investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of the CArdiovascular safety and Renal Microvascular outcomE study with LINAgliptin (CARMELINA®): a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with type 2 diabetes and high cardio-renal risk. Cardiovasc Diabetol. 2018 Mar 14;17(1):39. doi: 10.1186/s12933-018-0682-3.

Cornel JH, Bakris GL, Stevens SR, Alvarsson M, Bax WA, Chuang LM, et al; TECOS Study Group.Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care. 2016 Dec;39(12):2304-2310. Epub 2016 Oct 14.



jueves, 10 de enero de 2019

Tratamientos de la diabetes en el embarazo

Tratamientos de la diabetes en el embarazo

Cualquier tipo de diabetes (DM) en el embarazo está asociada con un aumento del riesgo de hipertensión arterial (HTA), crecimiento fetal excesivo, macrosomía, morbilidad neonatal, muerte fetal y aquellos derivados de la obesidad en la madre y la descendencia.  De ahí que el objetivo del control glucémico sea reducir los efectos adversos de la hiperglucemia en la madre y el feto.
La revisión que comentamos se ha hecho recurriendo a los estudios identificados a partir de PubMed, Clinicaltrials.gov, la Cochrane Database of Systematic Reviews (entre 1990 y abril del 2018) según términos de búsqueda y priorizando ensayos clinicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis sobre los estudios longitudinales y de cohortes.
Primero valoraron los cuidados preconcepcionales en mujeres con DM entendiendo que debería existir una optimización glucémica con HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol) con los que minimizar el riesgo de anomalías congénitas. La necesidad de hacer modificación de los estilos de vida (MEV) incluyendo consejos en la dieta, el ejercicio y el manejo del peso  junto con la necesidad de utilizar fármacos cuando existe una DM pregestacional.
En cuanto a la diabetes gestacional (DG) hay que tener en cuenta que entre un tercio a la mitad de las mujeres pueden alcanzar objetivos glucémicos solo con control de la dieta. En este aspecto, existe una cierta controversia entre las sociedades dada la falta de estudios adecuados sobre cuál es la dieta más idónea; así,  mientras la de los endocrinos preconizan dietas bajas en hidratos de carbono (HC) el  American Diabetes Association  (ADA) y el Fifth International Workshop on Gestational Diabetes no dan unas recomendaciones específicas. Con todo las dietas bajas en HC (33-44% de las calorías) reduciría los niveles postprandiales asociadas al riesgo de un crecimiento fetal excesivo, apuntan. En sentido inverso, dietas bajas en HC pero altas en grasas podrían aumentar el acúmulo de grasas en el feto empeorando los resultados. Todo ello lleva a recomendar la ingesta de HC complejos y pocas grasas, aunque faltan estudios específicos para hacer recomendaciones.
Un artículo comentado en mayo del año pasado que tuvo una cierta repercusión, pues rompió con el mito de que los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) no deberían administrarse a la mujer embarazada; se apostaba por la glibenclamida (gliburide) o por la metformina (MET) como alternativas a la insulina (INS), ya que es, y ha sido, el tratamiento clásico de la DG  y de la mujer con DM en el embarazo.
Como comentamos, aunque tanto la glibenclamida como la MET llevan años prescribiéndose en EEUU, la recomendación de la American Diabetes Association (ADA) y de la  US Food and Drug Administration (FDA) sigue siendo prescribir a la INS como primera alternativa más segura.
Las alternativas orales tienen la ventaja de su comodidad, evitando la vía subcutánea, menor precio, y menos controles. Las diferencias entre los tres fármacos no son muy  evidentes pero son fuente continua de discusión, habida cuenta de que el objetivo del tratamiento tienen que ver con las consecuencias en el recién nacido y en las hipoglucemias.
En la utilización de la  INS los preparados análogos de acción prolongada como la INS Glargina y el detemir han demostrado su seguridad y eficacia en la gestación, aunque los estudios específicos en mujeres embarazadas son limitados. Faltan datos de INS prolongadas más modernas.
En la MET, por su parte, ciertos estudios han mostrado que se asocia con escaso riesgo de hipoglucemia neonatal grave en general aunque tendría  más nacimientos pretérmino y recién nacidos con menos peso, frente a la INS. La MET a su vez tiene mayor aceptabilidad que la INS (76,6 frente a 27,2%). Aún así y a pesar de su uso, las evidencias con la MET son limitadas en la DM gestante.
En cuanto a la glibenclamida,  existen estudios que comparandola con INS han encontrado resultados neonatales parecidos.
Un metaanálisis al respecto del   Balsells M et al hace 4 años analizando las evidencias entre  la glibenclamida, la MET y la INS de 15 estudios y 2509 mujeres, mostró como existían pequeñas diferencias (aunque significativas) entre la glibenclamida y la INS  en el peso del niño al nacer , en la existencia de macrosomía, y en el riesgo de hipoglucemia neonatal. Según este metaanálisis la glibenclamida sería inferior a la INS y a la MET.
El estudio de Sénat MV et al publicado el año pasado y que comentamos, un ECA multicéntrico de no inferioridad y sobre 914 mujeres con DG aleatorizadas a recibir o glibenclamida o INS y con un  objetivo primario compuesto por macrosomía, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia, mostró como el control glucémico de la madre durante  la gestación fue mejor con la glibenclamida que con la INS, sin embargo hubo más episodios hipoglucémicos (inferior a 60 mg/dl) con la glibenclamida (p inferior a 0,001).
El objetivo compuesto primario fue del 27,6% en el grupo de la glibenclamida y del 23,4% en el de la INS, siendo la diferencia del 4,2% (IC 97%  en un lado de -−∞ a 10,5%; p 0,19). Lo que no demostró la no inferioridad en dicho objetivo entre la glibenclamida y la INS.
Un documento interesante que resume fielmente el estado de la cuestión del tratamiento de la DM en la mujer gestante, sea de DM y gestación como DG.
Recomendable.

Feghali MN, Scifres CM. Novel therapies for diabetes mellitus in pregnancy. BMJ. 2018 Jul 16;362:k2034. doi: 10.1136/bmj.k2034.

Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamide,metformin, and
insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;
350:h102.

Sénat MV, Affres H, Letourneau A, Coustols-Valat M, Cazaubiel M, Legardeur H, Jacquier JF, Et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie (GROG).Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 May 1;319(17):1773-1780. doi: 10.1001/jama.2018.4072.



domingo, 6 de enero de 2019

Las nuevas tecnologías ayudan a mejorar la salud ¿Tú las usas?

Motivar a las personas para que mantengan un estilo de vida saludable mediante el uso de nuevas tecnologías: Un estudio piloto con pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Esta fuera de toda duda la efectividad de las intervenciones sobre modificaciones de estilos de vida (MEV) y su importancia en el  abordaje del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).Un programa de MEV bien diseñado complementando el tratamiento farmacológico obtiene mejores resultados que solo usar la vía farmacológica.
En EEUU en pacientes con DM2 y prediabetes de la minoría coreanoamericana se probó la eficacia de un programa híbrido de autoayuda realizado por sanitarios, que combinó una versión tecnológica (smartphone y aplicación web) y el consejo educativo tradicional, para abordar factores culturales y motivacionales que ayuden al paciente en el autocontrol de su enfermedad.
Los participantes en el estudio recibieron una intervención durante 6 meses con un programa estructurado de educación psico-conductual sobre DM2 entregado en coreano.
El reclutamiento se realizó desde el 1 de marzo de 2017 hasta el 31 de agosto de 2017, reclutándose  311 personas de la comunidad  coreana de Baltimore-Washington. 
Criterios de inclusión: diagnostico prediabetes o DM2 sin insuficiencia renal, leer y comprender el coreano, utilizar el smartphone, visitar el centro médico y registrar (al inicio, a los 3 y 6 meses) vía web los datos evolutivos.
Un total de 247 pacientes cumplieron los criterios y se inscribieron en el programa.
De los inscritos 215 completaron la intervención, tasa de retención final del 88,3%.
Aunque la mayoría de los participantes eran adultos mayores (edad media 60,9 años) aceptaron las nuevas tecnologías con relativa facilidad. La mayoría estaban casados (86,2%), trabajando (64,6%), vivían en los EE.UU desde hace más de 20 años (63,7%) y tenía títulos universitarios o avanzados (68,5%).Sin embargo,  la barrera idiomática era un problema muy extendido por lo que el uso de la lengua materna (el coreano) tuvo un papel relevante.
Los participantes recibieron un juego de dispositivos para realizar la monitorización en el hogar: glucómetros (junto con tiras y lancetas), tensiómetro, medidor de actividad, así como una báscula con el fin de que midieran el peso, glucemia y presión arterial (PA) y ejercicio físico para registrarlos en la web dos veces a la semana, se podían medir y registrar todos los datos en menos de 10 minutos. El monitoreo en casa ayudó a los médicos de familia en sus decisiones terapéuticas. 
Las intervenciones tenían tres componentes principales: establecimiento de objetivos, entrenamiento de habilidades y vigilancia en el hogar:
- El establecimiento de objetivos fue consensuado en entrevista personal pues todos los pacientes no partían del mismo nivel de conocimiento.
-La formación para la adquisición de conocimientos y habilidades sobre el control diabético se impartió de dos maneras: el componente digital interactivo estaba estructurado con un diseño de módulos formativos vía web y además se realizaron entrevistas motivacionales individuales (30-60 minutos de duración),  al menos tres sesiones con cada participante, la tasa de asistencia fue alta (96,5%).
-El refuerzo basado en la motivación se realizó a través de notificaciones diarias por servicio de mensajes simples (SMS) al smartphone y mensajes más extensos vía página web. La información versaba sobre diferentes aspectos de la DM2. En el diseño se adecuo el lenguaje e ilustraciones a personas no expertas. La lectura de cada mensaje era inferior a 5 minutos. Cada participante recibió un total de 120 mensajes. Usando SMS y el módulo de mensajería de la web, los sanitarios y los pacientes podían comunicarse directamente y de forma individualizada con el fin de proporcionar una atención personalizada.
Se alcanzó una reducción promedio de HbA1c de 1,3% (de 7,8% a 6,5%) en los pacientes DM2, 51,5% de los cuales bajaron su HbA1c por debajo de 6,5% en 6 meses. 
Esta reducción de la HbA1c de un 1,3% en el grupo DM2 a los 6 meses fue comparable a la reducción de la HbA1c obtenida solo mediante fármacos antidiabéticos.
En el grupo de prediabetes, nadie desarrolló diabetes en 6 meses y más de la mitad (56,0%) bajaron con éxito su HbA1c por debajo del 5,7%, con una reducción de la HbA1c del 0,5% a los 6 meses. 
En el momento de la inscripción, un total de 131 participantes DM2  (79,4%) tomaban medicamentos antidiabéticos.
 A los 3 meses, 54 (41,2%) redujeron el número o la dosis de sus medicamentos por sus médicos de atención primaria al alcanzar un buen control de su enfermedad.
Otros parámetros también mejoraron significativamente:
-La reducción media total de peso en todos los grupos fue de 1,2 kg.
-Todos los grupos redujeron la PA sistólica y diastólica, la proporción de personas con PA controlado (PAS/PAD inferior a 130/80 mm/Hg) aumentó significativamente en un 16,3% (p inferior a 0,001) y un 11,2% (p inferior a  0,001) a los 3 y 6 meses.
-El colesterol total se redujo significativamente (4,6 mg/dL) a los 3 meses, pero aumentó (+3,6 mg/dL) a los 6 meses.
-La puntuación media total de depresión mejoró significativamente a los 3 meses (0,4 puntos, p = 0,035) y de nuevo a los 6 meses (0,9 puntos, p inferior a 0,001).
El número de personas con puntuación óptima aumentó en todos los grupos.
-Todos los grupos mejoraron sus conocimientos sobre la DM. Oscilando entre 1,7 y 3,3 puntos (de un total de 22 puntos).
El estudio presenta algunas limitaciones: fue realizado en una muestra de una minoría étnica con unas características muy determinadas. Debido a que durante años el mismo personal asistencial permaneció vinculado a esta comunidad y a que los inmigrantes no suelen recibir educación sanitaria en su lengua materna se detectó una alta adherencia al programa que podría no ser transferible a otros entornos.
Este estudio demuestra que un programa mixto de autoayuda que combina la instrucción digital a través de las nuevas tecnologías y la atención tradicionales una herramienta viable para mejorar el control de la DM2 y reducir el aislamiento social entre poblaciones minoritarios tradicionalmente peor atendidas por los sistemas de salud.
Además, estas innovadoras tecnologías son un sistema de autoayuda barato y accesible, permiten reducir las posibles disparidades en materia de salud, y son personalizadas e individualizadas lo que nos dirige hacia una medicina de precisión.
Cabe preguntarse si estamos infrautilizando las nuevas tecnologías, quizás debiéramos incorporarlas a nuestra práctica clínica diaria. Una pena, actualmente tenemos herramientas tecnológicas increíbles a nuestro alcance y NO se está desarrollando todo su potencial.


Kim MT, Kim KB, Nguyen TH, Ko J. Motivating people to sustain healthy lifestyles using persuasive technology: A pilot study of Korean Americans with prediabetes and type 2 diabetes. Patient EducCouns. 2018 Oct 29. pii: S0738-3991(18)30958-3. doi: 10.1016/j.pec.2018.10.021.

jueves, 3 de enero de 2019

La diabetes y la insuficiencia cardíaca

La diabetes y la insuficiencia cardíaca

Hoy traemos aquí un comentario sobre un documento interesante surgido a partir del grupo de trabajo de la Translational Research Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) sobre la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente con diabetes mellitus (DM) sobre los sustratos de específicos que conectan una patología con la otra.
Y es que la IC es cada vez más frecuente aún los avances farmacológicos para su prevención. Su pronóstico es parecido a las enfermedades oncológicas a pesar de los nuevos tratamientos. Existen patologías, como la DM en las que la prevalencia está aumentada. Así existe una prevalencia hasta cuatro veces superior de DM en los pacientes con IC, llegando al 40% en aquellos hospitalizados por IC frente aquellos que no presentan esta condición.  Y es que al tiempo que aumenta el riesgo de presentar esta patología se ensombrece su pronóstico.  Aumenta en aquellos con  IC con fracción de eyección reducida (ICFER), pero aún más en aquellos con la IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) (50% de los pacientes con IC) en los que el tratamiento médico no es totalmente eficaz y en los que se incrementa el riesgo de muerte y hospitalización.
En general el paciente con DM2 tiene un riesgo un 75% mayor de muerte de causa cardiovascular (MCV) o de hospitalización por IC que aquellos sin esta patología.
A su vez la IC se manifiesta con otras patologías como la enfermedad renal crónica y la obesidad, patologías que a su vez comparten con la DM.
El descubrimiento de nuevos fármacos antdiabéticos no insulínicos (ADNI) con efectos sobre el pronóstico de esta patología ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta patología.
Y es que la DM2 afecta al miocardio por diversos mecanismos:
1.- Macroangiopatía diabética como causa de coronariopatía y isquemia miocárdica
2.- Cardiomiopatía hipertensiva
3.- Efectos directos de las alteraciones metabólicas sobre la función miocárdica.
La cardiomiopatía diabética clásicamente se la ha definido como una cardiomiopatía ICFER dilatada que ocurre en pacientes con DM con complicaciones microvasculares tales como nefropatía y retinopatía. En la actualidad la miocardipatía diabética ha cambiado a una ICFEP más restrictiva que ocurre en mujeres obesas con un mal control glucémico.
Con todo, es difícil estudiar el fenotipo cardíaco de los pacientes con DM2 sin tener en cuenta los factores confusores relacionados con otros factores de riesgo.
En general la IC en pacientes con DM2 principalmente agrava la disfunción diastólica ventricular izquierda al incrementar la rigidez la masa de la pared ventricular izquierda sin empeorar la función global de la bomba cardíaca. Esta disfunción diastólica se correlaciona con la glucosa basal en ayunas, la HbA1c, el índice de masa corporal (IMC) y los marcadores de la resistencia a la insulina.
El fenotipo restrictivo de IC es más prevalente en pacientes con DM2 y obesidad, al tiempo que el fenotipo dilatado en más común en diabetes tipo 1 (DM1). Así la hiperglucemia, hiperinsulinemia y lipotoxicidad se relaciona más con el fenotipo restrictivo, mientras que la acción autoinmune lo haría más en el fenotipo dilatado.
Existe un tema que entronca con los efectos de los nuevos fármacos ADNI que tiene que ver con el metabolismo miocárdico, a este efecto hay que entender que el miocardio consumo en un 70% ácidos grasos libres (AGL) y glucosa en un 30%. Aunque, existiría una flexibilidad metabólica que haría que el miocardio pudiera variar sus fuentes de energía según la disponibilidad que exista en el organismo, haciendo que según el ciclo de Randle altos niveles de glucosa redujeran la oxidación de los AGL y viceversa. Niveles elevados de AGL se asocian con disfunción diastólica del VI, mientras que su reducción la mejora. De ahí que fármacos que interfieran con la utilización de los AGL harían que este ciclo se dirigiera hacía la glucosa mejorando la función cardíaca en pacientes con enfermedad isquémica.
Los cuerpos cetónicos (principalmente el D-beta-hidroxybutirato) incrementa la respuesta al agotamiento de energía o a la inacción de ésta proveyendo un sustrato alternativo a la fosforilación oxidativa. Estos se producen en el hígado por una oxidación incompleta de los AGL liberados de los tejidos grasos en respuesta al ayuno. Además los cuerpos cetónicos inducen la absorción de los AGL por los adipocitos reduciendo éstos en la circulación e incrementando la captación del glucosa por los miocitos mejorando la provisión de energía.
La insulinrresistencia, por su parte, impiden la captación de glucosa de la circulación en respuesta a la insulina y se asocian con el incremento de la lipolisis, lipogénesis hepática, y gluconeogénesis hepática incrementando el aporte al corazón. Sin embargo, ésta sobrecarga reduce la oxidación del mismo, generando una disfunción miocárdica debida a la lipoglucotoxicidad.
La disfunción endotelial, finalmente, interfiere en la comunicación entre la célula cardíaca y la función vascular.
A partir de aquí se analizan los principales grupos farmacológicos según sus acciones a nivel del miocardiocito y su acción en la función cardíaca.
Un artículo muy interesante.

Maack C, Lehrke M, Backs J, Heinzel FR, Hulot JS, Marx N, Paulus WJ, et al Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association-European Society of Cardiology.