jueves, 24 de enero de 2019

La cirugía metabólica es capaz de mejorar las complicaciones microvasculares

La cirugía metabólica es capaz de mejorar las complicaciones microvasculares

La cirugía bariátrica (CB) o metabólica (CM) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2)  ha demostrado ser capaz de producir la remisión de la DM2 en alrededor del 70% de los pacientes,  porcentajes muy superiores a los de la modificación de los estilos de vida (MEV) y además  mantenidos en el tiempo. El estudio Swedish Obese Subjects (SOS), un estudio sobre los resultados de la CB a largo plazo, ha mostrado además que la CB es capaz de mejorar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y los resultados cardiometabólicos.
Hoy comentamos un asunto distinto, es el de la repercusión de la CM sobre las complicaciones microvasculares, unas complicaciones que precisan largo tiempo para manifestarse. Estudios anteriores han sugerido que la CM reduce las complicaciones microvasculares, si bien es cierto que existe controversia si esta reducción sería superior a la producida por  el tratamiento médico.
El estudio  STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) en 150 pacientes con obesidad y DM2 en dos grupos, uno con CM y el otro con MEV y tratamiento médico, mostró como solo la técnica de gastrectomia en manga redujo el ratio albúmina/creatitina a los 5 años. La retinopatía no cambió y la neuropatía no fue estudiada.
La cohorte del clásico SOS sobre 2010 pacientes frente a 2037 controles en tratamiento habitual mostró como la incidencia de enfermedad microvascular a los 15 años fue significativamente más baja en el grupo de la CM que en grupo control, la tasa de riesgo (hazard ratio [HR]) fue de  0,56 (IC 95% 0,48 a 0,66), pero en todos los grupos, fueran con DM2, prediabetes o con glucemia normal.
El trabajo que comentamos busca contestar a esta pregunta si la CM estaría asociada a una menor incidencia de enfermedad microvascular que el tratamiento habitual en pacientes con obesidad grave y DM2.
Se trata del análisis observacional de una cohorte retrospectiva de adultos con DM2 con CM entre los años 2005-2011 del Health Care Systems Research Network: Kaiser Permanente (KP) Washington in Washington state, HealthPartners in Minnesota, KP Northern California, and KP Southern California. 
Se analizaron a 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 que fueron sometidos a CM, y que fueron apareados con 11.059 individuos de iguales características de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la DM2, tratamiento y nivel de HbA1, pero que no fueron sometidos a la CM.
El porcentaje (%) de intervenciones en el  grupo de CM fue de 76% bypass gástrico, 17%  en gastrectomia en manga y 7% banda gástrica ajustable.
A los 4,3 años de seguimiento la CM estuvo asociada con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular, así se presentó en un 16,7% en CM frente a 34,7% en el no tratamiento quirúrgico, o un HR de  0,41 (IC 95% 0,34 a 0,48).
Desglosado por complicaciones microvasculares, la CM se asoció con una incidencia inferior a los 5 años de neuropatía  7,2%  en la CM frente 21,4% en los controles, un HR 0,37 (IC 95% 0,30 a 0,47); de nefropatía 4,9% en la CM frente 10,0% en los controles, un HR, 0,41 (IC 95% , 0,29 a 0,58); y en la retinopatía  de 7,2%  en la CM frente a 11,2%  en los controles, un  HR, 0,55 (IC 95%  0,42 a 0,73).
Hay que resaltar que este tipo de análisis está sometido a diversos sesgos generados por el mal registro de la enfermedad microvascular en las distintas bases de datos. Aún con esta salvedad, se concluye que en pacientes obesos con DM2 la CM a los 5 años de seguimiento estaría asociada con aproximadamente el 50% de reducción en la  incidencia de enfermedad microvascular, fuera neuropatía, nefropatía o retinopatía, que el tratamiento convencional.
Por otro lado, existe la evidencia que reducciones súbitas de la HbA1c a consecuencia de la CM, o de la  insulinoterapia… son capaces de empeorar la retinopatía, como se mostró en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) con la insulinoterapia, sin embargo en general la incidencia de retinopatía en la CM será hasta un 45% inferior a los 5 años.

O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, Coleman KJ, O'Connor PJ, Fisher DP, Sidney S, Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Arterburn D. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383. Epub 2018 Aug 7.

Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, Castagneto M, Bornstein S, Rubino F. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.


Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017; 376:641-51. [PMID: 28199805] doi:10.1056/NEJMoa1600869

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.


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