La bomba de insulina reduce el riesgo de retinopatía diabética en la diabetes tipo 1

La bomba de insulina reduce el riesgo de retinopatía diabética en la diabetes tipo 1

La retinopatía diabética (RTDM) es la complicación definitoria de la diabetes mellitus (DM) de modo que está relacionada íntimamente con el control  metabólico y el tiempo desde el inicio de la enfermedad. En el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) este tiempo empieza desde el momento que la hiperglucemia da la cara dado su comienzo abrupto, pero en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) por lo general antes de su diagnóstico, dado su evolución lenta y progresiva. De ahí que  las recomendaciones en éstos es el cribado de fondo de ojo (FO) al diagnóstico con controles anuales o bianuales y que en el paciente con DM1, en cambio, su inicio se demore.

Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ya demostraron en el paciente con DM1 como un tratamiento intensivo con insulina (INS) generaba reducciones superiores al 76% en la incidencia de complicaciones microvasculares. Y es que hoy hablamos de la RTDM pero en el paciente joven y básicamente con DM1, un tema que aunque se piense que está muy estudiado no es así. 

En este estudio se estima la carga de RTDM entre los niños, adolescentes y jóvenes adultos en Estados Unidos (EEUU) en el momento de realizar el cribado retinográfico con el objetivo de identificar los factores asociados con la RTDMa partir de la combinación de datos de dos importante redes de hospitales pediátricos con programas consolidados e importantes de cribado de la RTDM .

La combinación de los datos de ambos consorcios hospitalarios permite extraer conclusiones del grupo más importante en este estrato de edad con diversos grupos raciales con DM1 y DM2 de EEUU. Esta investigación siguió los postulados de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del  Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios transversales. El programa de cribado de RD del  Johns Hopkins University (JHU) Pediatric Diabetes Center se trató de un programa multidisplinar localizado en Baltimore (Maryland).  

Las visitas rutinarias del programa de cribado del JHU Pediatric Diabetes Center se realizaron entre el 3 de diciembre del 2018 y el 1 de noviembre del 2019 en un caso;  y entre 1 junio del 2016 y 31 de mayo 2019 en las 6 clínicas del Baylor College of Medicine (BCM)/Texas Children’s Hospital (TCH) Diabetes and Endocrine Care Center en el otro.

Se realizaron dos imágenes de color por ojo (una en mácula y la otra descentrada) utilizando una cámara retinográfica no midriática (TRC NW400; Topcon Corp en un caso y el AFC-230; NIDEK en el otro).
Se analizaron las imágenes del cribado de 1.610 individuos entre 5-21 años con DM1 y DM2 (308 del centro JHU y 1332 del BCM/TCH center), determinando las imágenes de RTDM y los factores asociados. 

Los 1.640 tenían una edad media de 15,7 (DE 3,6) años, el 52,9% eran del sexo femenino, 1216 (74,1%) tenían DM1 y 416 (25,4%) DM2. De éstos 30,9% eran hispanos, 23,4%  negros no hispanos o Africanos-americanos, 39,5% blancos no hispanos y un 6,3% otras razas. A su vez 558 (45,9%) de los pacientes con DM1  utilizaban bomba de INS mientras solo el 1,2% (5) de los DM2. La RTDM se encontró en 57 de los 1.640 (3,5%).

Los pacientes con RTDM frente a los sin RTDM tuvieron una duración de la DM más larga (como era de esperar) de 9,4 (DE 4,4) años frente a 6,6 (DE 4,4) años (p inferior a 0,001) y una HbA1c media más alta (idem) 10,3% (DE 2,4) frente a 9,2% (DE 2,1)%  (p inferior a 0,001). Hasta aquí nada nuevo.

Sin embargo, lo nuevo y que entronca con la importancia de la variabilidad glucémica en la génesis de la RD,  es que aquellos que utilizan la bomba de INS tuvieron menores tasas de RD una vez ajustada variables como edad, raza, aseguramiento, duración de la DM, y niveles de HbA1c, siendo la tasa de riesgo aleatorio, odds ratio (OR) de 0,43 (IC 95%  0,20-0,93; p  0,03).

En otro sentido, la probabilidad de presentar una RD fue 2,1% más alta en los negros comparada con los blancos, siendo el OR 2,12 (IC 95% 1,12-4,01; p 0,02); sin embargo, esta diferencia no fue significativa al ajustar por variables como la duración de la DM, aseguramiento,  la utilización de bomba de INS o el nivel medio de HBA1c.

Concluyen que aunque la duración de la DM y el  mal control glucémico, algo conocido, estarían asociadas con la RTDM, la utilización de la bomba de INS (en aquellos con DM1) lo estaría a su vez de manera independiente con un  menor riesgo de presentar RTDM; este hecho lo achacan a la reducción de la variabilidad glucémica y un  mayor tiempo en rango euglucémico (porcentaje de tiempo que la glucemia se encuentra entre 70-180 mg/dl).

Aunque en este estudio no se ha demostrado diferencias entre el tiempo desde el diagnóstico entre los DM1 y DM2 en la RTDM; en el SEARCH for Diabetes in Youth study, que comentamos hace algún tiempo, si que se demostró achacándolo en su caso al lapsus de tiempo en el diagnóstico de la DM2 frente al de  la DM1, algo que en este estudio comentado no se dio.

Con todo, lo sorprendente de este estudio fue mostrar como con HbA1c en rango de buen control la utilización de bomba de INS mostraría diferencias en las tasas de RTDM, no así sin embargo se demostró con la utilización de los sistemas de monitorización continua de la glucosa. A su vez se mostró como efecto colateral que aquellos con bombas de INS tuvieron menos ingresos por cetoacidosis.

Michael L Ferm, Daniel J DeSalvo, Laura M Prichett, James K Sickler, Risa M Wolf, Roomasa Channa.Clinical and Demographic Factors Associated With Diabetic Retinopathy Among Young Patients With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Sep 1;4(9):e2126126. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126

La ingesta de alimentos con alto índice glucémico en los niños varía según las razas

La ingesta de alimentos con alto índice glucémico en los niños varía según las razas

Sobre las bebidas azucaradas -BA- hemos hablado largo y tendido y de forma periódica desde que se inició este blog, habida cuenta que, como vimos, es causa directa de la obesidad y consecuentemente de la diabetes tipo 2 (DM2). Comentamos como el consumo diario per cápita diario de hidratos de carbono (HC) refinados en los países occidentales se  ha ido incrementando; siendo paradigmático como  EEUU ha aumentado de 64,4 a 141,7 kcal  entre 1970 y 2006, llegando en ciertos países (Méjico) a constituir más del 12% de las calorías ingeridas. Las BA se han posicionado como la primera fuente de HC refinados en la dieta del ciudadano de EEUU.
También vimos como según datos de la National Health and Nutrition Examination (NHANES), la más conocida encuesta americana poblacional, Yang et al  asociaron un aumento de la mortalidad cardiovascular (MCV) en aquellos ciudadanos de EEUU que más azúcar añadido tenían en su  dieta. Y también según los datos de la cohorte poblacional americana la Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) y  utilizando cuestionarios de frecuencia alimentaria validados,se demostró que el consumo alto de HC refinados (refrescos o zumos) frente a unbajo consumo generaba un hazard ratio (HR) de mortalidad por enfermedad coronaria 1,44 (IC 95% 0,97-2,15) y de muerte por cualquier causa (MCC) de 1,14(IC 95% 0,97-1,33). Mostrándose el consumo de azúcar como una variable continua, de modo que por cada 12 onzas de zumo de frutas consumido existiría un exceso de riesgo de MCC de un 24%, no diferenciando entre los BA de los zumos de frutas.
También comentamos como en un metaanálisis de Malik VS  et al se observó como en  el cuartil de más alta ingesta de BA se generó un exceso de riesgo del 20%  de síndrome cardiometabólico (SM)  y del 26% de desarrollo de DM2 frente a aquellos de menor ingesta.

**Hoy hablamos del consumo de azúcar en los niños, en concreto en los niños de EEUU. Un colectivo sobre el que van dirigidos numerosos programas poblacionales para evitar su consumo en dicho país. La realidad es que existen diferencias claras según el origen y la raza de los niños en cuanto a los parámetros de obesidad (diferencias antropomórficas, porcentaje de grasa corporal y de masa muscular), de la dieta y de la actividad física, sean blancos no hispanos, hispanos, negros o niños asiáticos americanos. En este sentido la obesidad sería más alta entre los hispanos en EEUU, aunque en mi opinión al margen de causas culturales existiría un sustrato genético (insulinorresistencia); y menor entre los niños asiáticos americanos.
Con todo, tanto los niños hispanos como los asiáticos serían los que tendrían mayor riesgo de presentar enfermedad esteatohepatica no alcohólica y de problemas cardiometabólicos a lo largo de su vida.
Sobre estos grupos de niños no hay muchos estudios al respecto. Si bien se apunta que tanto los alimentos con mayor carga de sodio o refrescos azucarados son distintos entre los asiáticos y los hispanos que aquellos no hispanos blancos o negros americanos.
Al parecer las políticas y programas en este aspecto no son equitativas en fondos ni en su implementación lo que conduce a incrementar aún más las diferencias en la nutrición y la obesidad entre los hispanos y los niños asiáticos del resto de niños americanos.
En este aspecto el azúcar añadido sería el principal predictor de  obesidad, DM2, enfermedad esteatohepatica no alcohólica y de SM.
Las BA se componen de sacarosa –“sucrose”- jarabe de fructosa, y zumos de frutas concentrados.  En este caso, se diferencian los azucares añadidos de los que intrínsecamente se encuentran en los alimentos (lactosa en la leche, o fructosa en el zumo de fruta natural). Otros azúcares como los provenientes de los productos integrales también elevan el índice glucémico (IG) y pueden contribuir a aumentar el riesgo de DM2, de SM o de hígado graso, y pueden ser alimentos habituales en estas razas.
De ahí que en este estudio se busquen todas las fuentes de alimentos implicada en el riesgo de generar un SM:
1.- Se examinan las diferencias étnicas en la cantidad de calorías consumidas en forma de azúcares añadidos.
2.- Se valoran los alimentos con alto IG
3.- Se identifican las 10 fuentes alimentarias más importantes de azúcar añadido y tipos de alimentos con alto IG
4.- Se estratifican los resultados según la etnia de los niños.

Se trata los resultados a partir otra encuesta americana de la NHANES. Un análisis transversal con el que evaluar la nutrición y la salud de la población pediátrica de EEUU, mediante entrevistas en el domicilio y revisión de salud anual.
En este caso se utilizaron los datos provenientes de las encuestas entre el 2011 y el 2016 de niños entre 6-11 años.
En total 3.112 niños del NHANES fueron entrevistados y explorados. La ingesta media se evaluó mediante un modelo estadístico de regresión lineal según etnia.
Según ésta, al contrario de lo que pudiera parecer, los niños asiáticos americanos y los niños mejicanos-americanos son los que ingieren menos azúcar añadido a los alimentos. Sin embargo, los cereales (arroz…) serían las fuentes que más azúcar añadido aportarían a la ingesta.
En los niños asiático-americanos los refrescos no contribuyeron a la ingesta de azúcar añadido  como si lo hicieron en otras razas, si bien es cierto que éstos consumieron más alimentos con IG elevado que otras etnias.
Los alimentos de alto IG variaron según las razas, así los mejicanos/americanos ingerían más “burritos o tacos”, mientras otros grupos hispánicos, blancos no hispánicos o negros más pizzas, y los asiáticos/americanos, arroz. En este sentido, ya comentamos en otro post su relación con la DM2, el arroz significaría el 37% del total de alimentos de alto IG en los niños asiáticos.
Concluyen que los alimentos con azúcar añadido y alimentos con alto IG varían en los niños americanos según su etnia o grupo racial.
Existe por tanto un trabajo de sustitución o de reducción de este tipo de alimentos para evitar que esto grupos sean más propensos al SM, la DM2 o el hígado graso.

Rienna GRusso , Brandilyn A Peters , Vanessa Salcedo , Vivian Hc Wang , Simona C Kwon ,Bei Wu 5, Stella Yi. Disparities in Sources of Added Sugars and High GlycemicIndex Foods in Diets of US Children, 2011-2016. Prev Chronic Dis . 2020 Nov5;17:E139. doi: 10.5888/pcd17.200091.

Collin LJ,Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA. Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in USAdults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open.2019 May 3;2(5):e193121. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.3121.

*Detalles sobre la encuesta se pueden consultar en: 

 https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm

https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_02/sr02_162.pdf

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU

Prevalencia de prediabetes en adolescentes y adultos jóvenes en EEUU.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Como pudo observarse en el Congreso anual de la American Diabetes Association (ADA), del que hicimos un estrecho seguimiento hace escasos días, el interés por nuestros pacientes más jóvenes y la preocupación por el aumento de incidencia en cuanto a obesidad y diabetes (DM) va en aumento.  El estudio SEARCH for Diabetes in Youth sobre la DM en edades tempranas; el análisis Diabetes Prevention Program (DPP) sobre la prevención de diabetes tipo 2 (DM2) mediante mejoras en los estilos de vida (EV) o el simposio sobre medidas para frenar la progresión de DM2 en pacientes jóvenes son algunos de los ejemplos que hemos comentado en este blog.
Del mismo modo, la prediabetes (PRED) es un estado glucémico que puede verse acompañado en el tiempo del diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) y por tanto, debe ser estudiada de forma amplia. Como pudimos observar en el estudio Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS), aunque no siempre un diagnóstico desemboca en otro, su relación está justificada y en torno al 4,2% de los pacientes con PRED muestran DM2 al quinto año de seguimiento. Esta preocupación en torno a los estados glucémicos alterados se acompaña del incremento previsto en la incidencia y prevalencia de DM2 en los adolescentes estadounidenses, donde se prevé que cuadrupliquen sus cifras en las próximas décadas.
El estudio que hoy trabajamos es un análisis en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, para conocer la prevalencia de PRED en esos grupos de edad. Para ello, los autores han realizado un análisis transversal durante los años 2005-2016 de datos obtenidos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en pacientes adolescentes (12-18 años) y adultos jóvenes (19-35 años) estadounidenses.  Valoraron los estados glucémicos propios de la PRED definidos por la ADA: glucemias basales (GB) entre 100-125 mg/dl, glucemias tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75g entre 140 y 199 mg/dl, y valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
Se analizaron a 5.786 personas sin diagnóstico previo de DM y que no estuvieran embarazadas. De ellos, 2.606 (45%) corresponden a los adolescentes (12-18 años) y 3.180 (55%) a los adultos jóvenes (19-35 años). En el primer grupo, el 82% presentaba valores glucémico normales, y en el segundo el 76,0%. Cabe comentar que entre las variables analizadas para este estudio, destaca la progresión tan importante de un grupo a otro en cuanto al porcentaje de obesidad 16,2% en adolescentes y 29,8% en adultos jóvenes (p= 0,001).
La prevalencia de PRED en los adolescentes fue de 18,0% (IC 95%, 16,0-20,1) y en los adultos jóvenes de 24,0% (IC 95%, 21,9-26,1). En cuanto a los estado glucémicos alterados, la glucemia basal alterada (GBA) se objetivó de forma aislada en el 9,2% de los adolescentes y en el 11,4% de los adultos jóvenes. La intolerancia a la glucosa (ITG) presentaba un porcentaje menor, siendo 2,8% y 3,3% respectivamente. Y la HbA1c alterada se objetivó de forma aislada en un 3,7% y en un 4,6% de los pacientes. 
El análisis multivarial estableció que la PRED es más frecuente en hombres que en mujeres tanto en adolescentes como en adultos, siendo 22,5% (IC 95%, 19,5-25,4) vs 13,4% (IC 95%, 10,8-16,5) y 29,1% (IC 95%, 26,4-32,1) vs 18,8% (IC 95%, 16,5-21,3) respectivamente. Además, la PRED también fue más frecuente en pacientes con obesidad que en pacientes con normopeso; 25,7% (IC 95%, 20,0-32,4) vs 16,4% (IC 95%, 14,3-18,7) para adolescentes y 36,9% (IC 95%, 32,9-41,1) vs 16,6% (IC 95%, 14,2-19,4) para adultos jóvenes. (Ojo con las posibles comparaciones en el grupo de adolescentes con otros estudios, porque en este caso la obesidad está medida como percentiles superiores al p95, sin importar el traspaso de la edad pediátrica)
Con respecto a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los pacientes de 12 y 18 años la presión arterial sistólica (PAS) fue significativamente mayor en aquellos que presentaban PRED o algún estado glucémico alterado que en los que no. (p menor que 0,05).
Además, los adolescentes con GBA o HbA1c alterada aisladas, o con diagnóstico completo de PRED presentaron, en comparación con los pacientes normoglucémicos, un índice de masa corporal (IMC) superior, así como menor sensibilidad a la insulina. Esto último se objetivó de forma similar en el grupo de adultos jóvenes.
En conjunto, la PRED es altamente prevalente entre los adolescentes (1 de cada 5) y adultos jóvenes (1 de cada 4) estadounidenses. Además, los pacientes con PRED presentan un perfil cardiovascular (CV) de más riesgo que los normoglucémicos. Estos datos, junto con el incremento observado en la incidencia de DM2 en adolescentes y el riesgo que conlleva, establece una clara necesidad de incidir de forma primaria o secundaria en esta población. Los autores concluyen explicando que se necesitarán estudios de seguimiento más duraderos para examinar la historia natural de los pacientes jóvenes en sus diferentes estados glucémicos.

Andes LJ, Cheng YJ, Rolka DB, Gregg EW, Imperatore G. Prevalence of Prediabetes Among Adolescents and Young Adults in the United States, 2005-2016. JAMA Pediatr. 2019 Dec 2;174(2):e194498. DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.4498

Giráldez-García C, Hernández AM, Gamarra J, Birulés M, Martínez A, et al; en nombre del Grupo de Estudio PREDADS. Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del quinto año de seguimiento. Diabetes Práctica 2018;09(02):37-80. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400455.03 

Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. 2012;35(12): 2515-2520. DOI:10.2337/dc12-0669

ADA virtual 2020. Veinte años de vigilancia de la diabetes en los niños en el SEARCH for Diabetes in Youth Study

ADA virtual 2020. Veinte años de vigilancia de la diabetes en los niños en el SEARCH for Diabetes in Youth Study

El estudio SEARCH for Diabetes in Youth (en adelante SEARCH) es un importante estudio iniciado en el año 2000, desarrollado durante este tiempo con el objetivo de estudiar la diabetes (DM) en el niño y adolescente menores de 20 años en Estados Unidos (EEUU). En la actualidad lleva 20 años, y las conclusiones del mismo fueron presentados en la última reunión del American Diabetes Association (ADA).
El SEARCH fue fundado por dos importantes organismos de dicho país el Centers for Disease and Prevention (CDC) y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Se estructura en 5 centros en diversos estados,  Carolina del Sur, Ohio, Colorado, California, y el estado de Washington, pero incluyen a participantes de 10 estados distintos,  encontrándose el centro coordinador en Carolina del Norte.
El objetivo de esta plataforma investigadora es ayudar a responder a las preguntas que sobre la DM en los niños de EEUU, sus complicaciones y como les afecta esta enfermedad en sus vidas.
El estudio se hace extensivo a 5.000.000 de pacientes jóvenes cada año sobre una muestra de alrededor de 3000 individuos con diabetes (DM) seguidos periódicamente, directamente o remotamente, durante 13 años.  Comentan, en esta mesa en la que participaron Dana Dabelea, Jean Lawrence, Amy Mottl, Katherine Sauder, Catherine Pihoker,  como la DM tipo 1 (DM1) en los niños se ha incrementado desde el año 1960 y 1996 entre un 2-4% por año, reduciéndose la edad de inicio de esta patología. Las gráficas mostradas en la mesa sobre el incremento de la incidencia en estos 20 años muestra un incremento del 1,8% por año en la DM1 y de 4,8% anual en la diabetes tipo 2 (DM2) . Que  la morbilidad y la posible mortalidad por esta alteración metabólica en esta edad empieza pronto, antes de lo que nos pensamos, pues lo haría antes de los 10 años del inicio, lo que no es baladí.
Que el feto de una madre con una DM gestacional (DG) o pregestacional (DM2)  o con presencia de obesidad se asoció de forma independiente a la prevalencia de la DM2 en los adolescentes.
Que en niño y adolescentes los factores de riesgo de debutar con una DM2 serían la obesidad, el exceso de ingesta calórica, la baja actividad física, y los comportamientos sedentarios; estos últimos, común a las sociedades occidentales, merman el gasto energético creando un  excedente de energía en forma de tejido graso. Todos estos factores de riesgo serían modificables y de ahí las diferencias en las tasas de prevalencia según los distintos lugares.
Autores (Dabelea D et al) utilizando estas bases de datos  (SEARCH for Diabetes in Youth) estudiando las complicaciones generadas a partir de estas anomalías glucémicas señalan que existiría más prevalencia de algunas complicaciones en niños y adolescentes con DM2 frente a aquellos con la DM1. Así entre los años 2002 y 2015 se estimó la prevalencia de complicaciones relacionadas con la DM como retinopatía, neuropatía y nefropatía, y comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA)...y se encontró que los niños y adolescentes con DM2 frente a aquellos con DM1 tenían una mayor prevalencia (ajustada por la edad) en todas la complicaciones evaluadas, excepto en la neuropatía autonómica cardiovascular. Si bien es cierto que ajustando el análisis por factores de riesgo de DM como la HbA1c, índice de masa corporal –IMC-, razón cintura/altura, y presión arterial –PA) media, los pacientes con DM2 tuvieron una probabilidad mayor de enfermedad renal diabética, de retinopatía (RD), y de neuropatía periférica, aunque no hubo diferencias en la probabilidad de presentar rigidez arterial o HTA, frente a los que presentaban DM1.
Se abordó el tema de los aspecto psicosociales y de comportamiento en el paciente pediátrico con DM, incidiendo separadamente en los 3 aspectos, social, psicológico y del comportamiento. Abordando en este el tema de la dieta, en concreto el de los hidratos de carbono en la infancia. Y una interesante intervención sobre las barreras que impiden una atención óptima de este tipo de pacientes en un país como EEUU (accesibidad, proveedores, coste…), algo que sorprende desde la óptica de nuestro sistema sanitario. 
La preocupación, que se extrae de esta mesa, es que la DM2 en los niños/adolescentes deteriora de manera más rápida y progresiva la función de las células β  pancreáticas que en los pacientes adultos y por ello, se muestra una evolución más rápida de las complicaciones, lo que obliga a un tratamiento más estrecho en un paciente mucho más complicado.

Twenty Years of Pediatric Diabetes Surveillance—What Do We Know and Why It Matters—The SEARCH for Diabetes in Youth Study. June 15, 2020.
Dana Dabelea, Jean Lawrence, Amy Mottl, Katherine Sauder, Catherine Pihoker 

Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Dolan L, Imperatore G, Linder B, Lawrence JM, Marcovina SM, Mottl AK, Black MH, Pop-Busui R, Saydah S, Hamman RF, Pihoker C; SEARCH for Diabetes in Youth Research Group. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA. 2017 Feb 28;317(8):825-835. doi: 10.1001/jama.2017.0686.

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015