EASD 2024.- Vooolare, ¡oh!, ¡oh!. La odisea de volar con diabetes

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

¿Puede una persona con diabetes tipo 1 (DM1) ser piloto privado o comercial? ¿Debe tomar alguna precaución especial el piloto, personal de cabina, el viajero con DM que use un infusor?

Bajo el título de “The sky is the limit” se celebró una interesante mesa dentro del 60º Congreso EASD, uno de cuyos moderadores, Christian Collin, es piloto y padece DM. Se desarrolló un tema que tiene una especial trascendencia tanto para el control glucémico de los viajeros y pilotos con DM1 que usan estos dispositivos y su seguridad, como para derribar barreras y la ampliación del espectro profesional de los pacientes con DM1 limitado en muchas reglamentaciones que restringe el acceso de estas personas a determinados puestos como es el caso de los pilotos de aviación. (Sigue leyendo...)

Vivir..., dormir bien..., tal vez soñar... y controlar mejor la DM2, evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida

 

Comentario de Javier Díez Espino (@DiezEspino)

El título de este comentario parafrasea a Shakespeare en Hamlet: "morir…, dormir…, tal vez soñar" (que habla del morir y considerarlo como dormir y entonces tal vez soñar). Pero no queremos hablar de muerte, sino de vida, y vida con buena salud. 

En 2022 por primera vez se contempla la valoración del sueño en el consenso de tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) del Consenso ADA/EASD (American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes). Quizá deberíamos plantearnos por qué se ha retrasado tanto contemplar este aspecto fundamental en la salud del ser humano y si le prestamos la debida atención a la actuación global sobre los hábitos de vida incluyendo la actividad física (las 5 "S" en inglés  sleep, sitting, stepping, sweating, and strengthening o dormir, sedestación, caminar, sudar y fuerza) junto con la alimentación, sin olvidarnos de las relaciones sociales, horarios laborales y su importancia para la salud mental de las personas. (Sigue leyendo...)

ARVO 2023: Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias

ARVO 2023:  Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias 

En algún estudio anterior que comentamos se apuntó que existía una   fuerte asociación entre la severidad de la retinopatía diabética (RDM) y la función renal una vez ajustado por  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de RDM. Con ello se sugería que los mismos cambios microvasculares  a nivel ocular se manifestarían  a nivel renal, dando cuenta que los  mismos mecanismos etiológicos estarían involucrados en la RDM y la Enfermedad Renal Crónica (ERC). En dicho estudio no se pudo evaluar si la   presencia de RDM sería un factor pronóstico de la progresión a ERC o de la enfermedad cardiovascular (ECV). (Grunwald JE et al -2012).

Sin embargo, hoy hablamos de la RDM pero en  su relación con el pie diabético y de una comunicación en el último congreso de  “Association for Research in Vision and Ophthalmology” (ARVO) americana celebrado en Nueva Orleans de la que hemos tenido conocimiento a partir de Medscape Medical News (15 de mayo), por si su comportamiento es parejo al ERC al modo del trabajo de Grunwald JE et al.

Ya sabíamos algo de ello por la revisión sistemática de la literatura  de Dragos Serban et al (2021) sobre 648 artículos entre 1975-2020 de los que se analizaron 9 y que evaluaron específicamente esta cuestión. En todos los casos la RDM preferentemente la RDM proliferativa (RDMP) fue significativamente más prevalente en presencia de úlcera diabética en el pie (UDP), aunque la frecuencia de RDM tuvo un alta variabilidad (del 22,5 al 95,6%). Existiendo una alta correlación entre estados avanzados de UDP y el aumento de RDM y sobre todo de RDMP. Así mismo se observó una progresión acelerada de la RDM en los casos en lo que la  UDP no curara sugiriendo un estado de inflamación crónica a partir de ésta que pudiera afectar a la RDM, por todo ello los autores recomendarían acudir al oftalmólogo en casos de UDP resistentes.

La comunicación de Christopher T. Zhu et al del UT Health San Antonio en el  ARVO 2023 viene a aportar nuevos datos que correlacionen las UDP con la RD y sus posibles causas subyacentes.

Analizaron 426 ojos de 213 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que habían tenido al menos dos exámenes oftalmológicos entre el 2012-22, de éstos 72 tenían  UDP y fueron seguidos durante 4 años de media. Según este análisis los pacientes con UDP  tuvieron un mayor porcentaje de edema macular en su examen inicial  (32,6 frente a  28%) y mayor aún al final del seguimiento  (64,6 frente a 37,6%; p inferior a 0,0001). De la misma forma aquellos con una RDM no proliferativa (RDMNP) progresaron a RDMP en mayor proporción a aquellos con  UDP (50,6 frente a 35,6%; p 0,03) y éstos a su vez tuvieron mayores probabilidades de presentar una hemorragia vítrea (55,6 frente a 38,7%).

En otro sentido y en aquel país comunicaron que este tipo de pacientes parecen tener menor atención de su RDM y menos inyecciones intraoculares de factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF), 6,9 de media frente a 4,3 en los UDP. 

Al parecer existiría un nexo causal común relacionada con la patología microvascular (reducción de la perfusión tanto en el pie y la retina), la inflamación general y la alteración neurológica común en ambos procesos. De ello se desprende que ante UDP deberíamos revisar el estado oftamológico de nuestros pacientes.

Jake Remaly. Foot Ulcers Red Flag for Eye Disease in Diabetes. News-Medscape Medical News- Conference News -ARVO 2023. May 15, 2023

https://www.arvo.org/annual-meeting/

Dragos Serban, Nikolaos Papanas, Ana Maria Dascalu, Daniela Stan, Vanessa Andrada Nicolae, et al Diabetic Retinopathy in Patients With Diabetic Foot Ulcer: A Systematic Review. Int J Low Extrem Wounds . 2021 Jun;20(2):98-103. doi: 10.1177/1534734620982237. Epub 2020 Dec 22.

Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando a nivel mundial. La epidemia de la obesidad ha sido el principal factor en el aumento del número de casos de DM2 a nivel mundial. La enfermedad diabética es un trastorno más agresivo en los jóvenes que en los adultos, con comorbilidades tempranas y complicaciones que incluyen hipertensión (HTA), nefropatía, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ) y dislipidemia.

La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular y neuro-degenerativa, cuya prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad y comporta un alto riesgo de discapacidad visual grave.
La Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la organización de la enfermedad ocular diabética, estiman una prevalencia global de RD y/o edema macular diabético (EMD) del 27% (25,2% RD no proliferativa -RDNP-, 1,4% RD proliferativa -RDP- y 4,6% EMD). 

En España una revisión sistemática de  Romero, et al. calcula una prevalencia de RD del 15,28% y del 1,92% para la RD que amenaza la vista (RDP y/o EMD). Sin embargo, se desconoce la carga global de RD en DM2 pediátrica. Este es el objetivo del estudio que hoy analizamos, a la vez la asociación con la duración de la DM, el sexo, la raza, la edad, la obesidad y la HTA. 

Fueron incluidos en el análisis agrupado 29 estudios observacionales (estudios transversales y de cohortes). Se incluyen 5.924 pacientes con DM2 que fueron diagnosticados a los 18 años o más jóvenes. Todos los pacientes fueron diagnosticados con DM2 entre los 6,5 años y 21 años de edad.  La duración de la DM varió hasta 15 años después del diagnóstico. 
La prevalencia global de RD en personas con DM2 pediátrica fue del 6,99% (IC 95 %; 3,75 - 11%; I2 = 95%; 615 pacientes) con una alta heterogeneidad entre los estudios.  Si bien la mayoría de los pacientes incluidos tenían una RDNP leve a moderada, un 11,16 %. Un 2,57% RDNP grave, un 2,43 % de RDP y el 3,09% de EMD.   

La prevalencia de RD aumentó con la duración de la DM y fue un 1,11% (IC 95% 0,04 -3,06 %; I2 = 5 %) a menos de 2,5 años después del diagnóstico, un 9,04 % (heterogeneidad sustancial -I2- = 88 %) entre 2,5 y 5 años y con un aumento considerable del 28,14 % (I2 = 96 %) a más de 5 años después del diagnóstico DM2. 

Cuando se comparan los datos de pacientes pediátricos con DM1, sólo el 2 % desarrollan RDNP leve, independientemente de la edad de inicio de la DM, y ninguno desarrolla RDP o EMD.  Entre los adultos con DM2, un 15 a 20%  de los pacientes tienen RD en el momento del diagnóstico y las tasas aumentan a partir de entonces.
Sólo entre el 22% y el 54% de los pacientes pediátricos con DM2 se han sometido a exámenes oculares (fondo de ojo -FO- o fundoscopia). Aunque ambos métodos se aceptan en las pautas de detección, la fundoscopia fue menos sensible que la fotografía de FO estereoscópica de 7 campos para detectar retinopatía (0,47 % frente a 13,55 %).

La edad (p inferior a 0,001), la duración de la diabetes (p = 0,02) y la prevalencia de HTA  (p  0,03) se asociaron positivamente con la prevalencia de RD. El análisis de meta regresión reveló que no hubo asociaciones entre la prevalencia de obesidad (P 0,93) o la edad media en el momento del diagnóstico de DM (p 0,26), el control glucémico (p 0,60) y la prevalencia de RD. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron RD tenían un nivel más alto de HbA1c frente a pacientes sin  RD (diferencia media de HbA1c, 1,37%, p inferior a 0,001). Tampoco  se observaron diferencias en función del sexo (menor en hombres), la raza o la obesidad. La heterogeneidad fue alta entre los estudios.

Este estudio tiene varias limitaciones. La heterogeneidad fue alta (los IC 95% muy amplios ) entre los estudios. Algunos estudios no informaron el método de evaluación de RD o el tipo de fotografía de FO utilizada. Los datos sobre la prevalencia de RD por sexo y raza fueron limitados, por lo que no pudimos llegar a ninguna conclusión.
En este estudio, la prevalencia de RD en DM2 pediátricos aumentó significativamente  en más de 5 años después del diagnóstico. Es importante aumentar los  exámenes de cribado de RD para cumplir con los estándares actuales de las guías de práctica clínica. La fotografía de FO es más sensible en el diagnóstico temprano de RD que la fundoscopia en pacientes pediátricos. Son necesarios estudios longitudinales de alta calidad para poder responder a las cuestiones abiertas. 

Cioana M, Deng J, Nadarajah A, Hou M, Qiu Y, Chen SSJ, Rivas A, Toor PP, Banfield L, Thabane L, Chaudhary V, Samaan MC. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy in Pediatric Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231887. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1887.  

Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107840.  

Romero-Aroca P, López-Galvez M, Martinez-Brocca MA, Pareja-Ríos A, Artola S, Franch-Nadal J, Fernandez-Ballart J, Andonegui J, Baget-Bernaldiz M. Changes in the Epidemiology of Diabetic Retinopathy in Spain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2022 Jul 16;10(7):1318. doi: 10.3390/healthcare10071318.  

La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética

La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética 

La cirugía bariátrica o metabólica (CB) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es un tema recurrente e inagotable en este blog habida cuenta las evidencias que se van publicando sobre sus resultados en salud, sean sobre el peso, la remisión de la DM2, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la mortalidad, el cáncer, la discapacidad.. y en alguna ocasión sobre las complicaciones a consecuencia de la evolución de la DM en el tiempo. Y dentro de éstas las microvasculares las  comentamos en el estudio  STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) en 150 pacientes con obesidad y DM2 distribuídos en dos grupos; uno con CB y el otro con modificación de los estilos de vida (MEV) y tratamiento médico, demostrándose como la CB redujo el ratio albúmina/creatinina a los 5 años. En este estudio la retinopatía no cambió, dado el escaso tiempo transcurrido y la neuropatía no fue motivo del estudio.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que  la obesidad central, independientemente de la DM2 y tras ella, es la segunda causa en orden de importancia de neuropatía periférica (NPD). De ahí la importancia de este tratamiento quirúrgico.

El estudio Swedish Obese Subjects (SOS) a 15 años demostró que la CB además de ser capaz de mejorar los FRCV en un subgrupo de 2.010 pacientes frente a 2037 controles con tratamiento habitual, redujo la incidencia de enfermedad microvascular, siendo la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) del  0,56 (IC 95% 0,48 a 0,66) y además en todos los grupos, con DM2, prediabetes (PRED) o normoglucémicos.

Y por último, un análisis de una cohorte retrospectiva de O'Brien R et al (Ann Intern Med. 2018)  entre los años 2005-2011 en Washington y California, sobre 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 con CB, frente a 11.059 individuos de iguales características pero sin CB, durante 4,3 años de seguimiento demostró como la CB se  asoció con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular de un 16,7% en CB frente a 34,7% en el no tratamiento quirúrgico, HR de  0,41 (IC 95% 0,34 a 0,48). Según desglose de complicaciones y la incidencia de las mismas mostró a los 5 años un riesgo de  neuropatía  HR 0,37 (IC 95% 0,30 a 0,47); de nefropatía un HR, 0,41 (IC 95% , 0,29 a 0,58); y en la retinopatía  un  HR, 0,55 (IC 95%  0,42 a 0,73). 

Y un metaanálisis de Aghili R et al (2019) como la CB podía mejorar la PN.
Sea como fuere la evidencia aún hoy no es extensa y los estudios en muchos casos son pequeños y en escaso período de tiempo lo que obliga a investigar en otros escenarios. 

El estudio que traemos aquí de Reynolds et al vuelve a estudiar los efectos de la CB sobre las complicaciones neuropáticas (-PN-, y neuropatía cardiovascular autonómica –NCV) y la retinopatía de la DM2 con obesidad clase 2/3, índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m².
Se desarrolló entre abril del 2015 y mayo del 2018 en individuos mayores de 18 años  con IMC media de 46 kg/m² y  130 kg de peso  en la clínica de la University of Michigan. La HbA1c media fue de 6%, y del 30% con glucemia normal, el 40,5%  prediabetes (PRED) y 29% con DM.

Se determinaron los factores de riesgo metabólicos, como el perfil lipídico, la presión arterial (PA), el peso, el IMC, la glucosa basal (GB), el perímetro de cintura …y se evaluó la neuropatía periférica mediante la medición de la densidad del nervio en el muslo y en la parte distal de la pierna.
Los objetivos primarios fueron la PND y los cambios producidos en la densidad de las fibras nerviosas intradérmicas en la parte distal de la pierna y muslo y la NCV como cambios en la ratio espiración/inspiración y cambios según técnicas de imagen en la posible retinopatía.

De los 127 individuos captados solo 79 (46 ± 11,3 años, 73,4 mujeres) completaron los 2 años de seguimiento, siendo la pérdida media ponderal de 31 kg (desviación estandard DE 18,4), mejorando la DM en el 54% de estos y manteniéndose estable en el 46%, el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) excepto el colesterol y la PA (aunque se redujo sensiblemente el consumo de medicación antidiabética).  
En dicho tiempo el principal objetivo tras la CB la PND mejoró significativamente en unidades de cambio en la densidad de las fibras nerviosas intraepidermicas (DFNP) de muslo proximal +3,4 ± 7,8, p inferior a 0,01, aunque a nivel distal se mantuvo estable. También mejoró en el  NCV (ratio espiración/inspiración E/I −0,01 ± 0,1, p 0,89) y en la RD (desviación de un −0,2 ± 3,0, p 0,52).

La regresión lineal mostró una reducción mayor en la GB asociada con la mejoría de la RD, estimación puntual de la desviación media de −0,7 (IC 95% −1.3 a −0,1).
Concluyen que la CB es efectiva en la reducción (regeneración nerviosa periférica) de la PND proximal (no distal) en individuos con obesidad. La estabilidad mostrada en la NCV y la retinopatía debería interpretarse como una mejoría dada la evolución natural de estas complicaciones 

Evan L Reynolds, Maya Watanabe, Mousumi Banerjee, Ericka Chant, Emily Villegas-Umana, Melissa A Elafros, et al. The effect of surgical weight loss on diabetes complications in individuals with class II/III obesity. Diabetologia . 2023 Mar 14;1-16. doi: 10.1007/s00125-023-05899-3. Online ahead of print.  PMID: 36917280 PMCID: PMC10011764 DOI: 10.1007/s00125-023-05899-3

O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, Coleman KJ, O'Connor PJ, Fisher DP, Sidney S, Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Arterburn D. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383. Epub 2018 Aug 7.

Aghili R, Malek M, Tanha K, Mottaghi A (2019) The effect of bariatric surgery on peripheral polyneuropathy: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 29(9):3010–3020. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04004-1

El “efecto legado”, una revisión

El “efecto legado”, una revisión

El “efecto legado” o efecto herencia, más apropiado en español, es aquel fenómeno por el cual un control estricto glucémico además de prevenir las complicaciones micro y macrovasculares durante el tiempo que se hace el tratamiento intensivo, se prolonga más allá cuando este ya no se aplica; serían unos beneficios a largo plazo, unos réditos que nos depara unos objetivos y un tratamiento ad hoc en el momento que este ya no se aplica.

El documento que comentamos escrito por dos conocidos investigadores Rachel Folz y Neda Laiteerapong resume todas las evidencias al respecto, fueran ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios caso-control o cohortes en la vida real (estudios observacionales); intentando, sin conseguirlo, elucubrar cuales son las causas fisiopatológicas responsables de este fenómeno.

Este fenómeno surgió al investigar, al hacer un seguimiento, de aquellos pacientes de estudios sobre el control metabólico una vez que éstos habían finalizado, y a partir del momento en el que  su HbA1c era idéntica en aquellos que recibieron la intervención en los que se encontraban entre los controles, o sin intervención.

Los datos iniciales provienen de los principales ECA tanto en pacientes recién diagnosticados de  diabetes tipo 1 (DM1) como diabetes tipo 2 (DM2). El primero fue el  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) iniciado en el 1983 hasta el 1989 y seguido a su vez por el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study; de los que hemos hablado en diversos post.

Se trato de un ECA en el que se aleatorizaron a 1.441 pacientes a recibir un tratamiento insulínico (INS) intensivo según objetivo de HbA1c o un control INS habitual. En este se demostró como el control intensivo reducía las tasas de complicacioines microvaculares pero no, o no significativas, las macrovasculares. Unas diferencias que se mantuvieron una vez finalizado el ECA y al año de converger los objetivos metabólicos de las dos ramas estudiadas. Las complicaciones macrovasculares sin embargo tuvieron una reducción del riesgo relativo (RRR) del 42% (IC 95% 9-63,  p = 0,02)] en la enfermedad cardiovascular (ECV), que persistieron 17 años y algo menos hasta los 30 años RRR 30% (IC 95% 7- 48). 

El otro estudio importante, pero en pacientes recién diagnosticados de DM2 es el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), un ECA realizado sobre  4.209 pacientes (edad media 53 años) aleatorizados a un tratamiento intensivo frente a uno convencional que alcanzó al finalizar el mismo  una RRR  del 25% (IC 95% 7-49, p 0,0099) en las complicaciones microvasculares y un RRR del 16% en las macrovasculares sin alcanzar la significación estadística (p 0,052). Al año los HbA1c en ambos brazos eran similares sin embargo, la RRR del 24% (p  0,001) a los 10 años tras su finalización se mantuvo a nivel microvascular, un RRR del 15% en el infarto de miocardio (IAM) (p  0,01) y un RRR del 13% en la mortalidad por cualquier causa (MCC) (p  0,007).

Otro clásico de intervención multifactorial como es el clásico Steno-2 (Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes) con 160 individuos con albuminuria (edad media de 55 años) seguidos durante 13,3 años; tras la finalización se mantuvo un menor riesgo cardiovascular (RCV) hazard ratio (HR) 0,41 (IC 95% 0,25-0,67; p = 0,02) y menor mortalidad cardiovascular (MCV)  HR 0,43 (IC 95% 0,19-0,94; p = 0,04) y MCC HR 0,54 (IC 95% 0,32-0,89; p = 0,02).

El tema cambia cuando este fenómeno se aplica a pacientes con una DM ya consolidada, con FRCV y/o comorbilidad previa; si bien es cierto que los resultados son variados; así, el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) en 11.140 participantes (edad media de 66 y una DM2 de 8 años de media) contrastando un control intensivo (HbA1c de 6,5%) frente a uno convencional fue capaz de reducir las  complicaciones microvasculares o un HR 0,86 (IC 95% 0,77-0,97; p  0,01), básicamente debido a las tasas de nefropatía HR 0,79 (IC 95% 0,66-0,97; p  0,006). En este sentido, se mantuvieron las tasas de enfermedad renal terminal (ERCT) tras finalizar aún siendo la HbA1c  pareja entre las ramas, siendo el HR 0,54 (IC 95% 0,34-0,85; p 0,007).

El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), sin embargo, con  10.251 individuos (edad media de 62,2 años con una duración media de la DM2 de 10 años) y un brazo de control intensivo con un objetivo de HbA1c de  6 % tuvo que ser interrumpido precozmente (3,5 años) al aumentar las tasas de fallecimientos en el grupo de intervención, no existiendo diferencias en los objetivos CV HR 0,95 (IC 95% 0,87-1,04; p  0,27).  Si que es cierto, ya lo comentamos en otros post, que en un análisis por subgrupos posterior a la finalización (ACCORD Follow-on [ACCORDION] eye study), se demostró una reducción en un 45% en la progresión de la retinopatía diabética (RTDM) odds ratio ajustado (OR) 0,42 (IC 95% 0,28-0,63; p inferior a  0,0001), demostrando un cierto efecto legado microvascular.

El estudio Veterans Affair Diabetes Trial (VADT), por su parte, que ya comentamos,  en 1.791 individuos aleatorizados con DM evolucionada y también en dos ramas demostró una reducción significativa de los EvCV  en un HR 0,83 (IC 95% 0,70-0,99; p = 0,04) en la rama de control intensivo tras 10 años de seguimiento; pero a los 15 años no se encontraron diferencias en las complicaciones macrovasculares HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06; p = 0,23).

Con esto muestran como el efecto legado tras el seguimiento de ECA tras su finalización estaría relacionado con la duración de la DM y a su vez  más con las complicaciones microvasculares que con las macrovasculares.
En cuanto a los estudios en la vida real no hay muchos pero se destaca uno liderado por una de las autoras de esta revisión, un estudio de cohorte retrospectivo de Laiteerapong  et al (2017) encontraron que los pacientes con una DM recién diagnosticada y una trayectoria inicial de HbA1c inestable de 10 años tenían un mayor riesgo de futuros eventos microvasculares, incluso después de ajustar la HbA1c exposición. 

Se trató del seguimiento de una  cohorte (1997 al 2003) de aseguradora americana Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años de supervivencia después del diagnóstico, con el objeto de evaluar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados. Todos los pacientes recibieron una atención estándar.  Se incluyeron a  34.737 pacientes en el estudio con un seguimiento medio fue de 13 años (desviación estandard -DE- 1,9 años). La edad  media al diagnóstico fue de 56,8 años (DE 11 años). Según éste  entre  pacientes con 10 años de evolución se demostró que la duración y la intensidad del control glucémico  temprano estuvieron estrechamente asociados con los resultados obtenidos. Los niveles de HbA1c ≥ 6,5% en el primer año después del diagnóstico se asociaron con un mayor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los niveles de HbA1c ≥ 7% se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad.  Estudios parecidos en otros ámbitos (Japón, 1.547 individuos, 56 años y DM de 5,9 años de media, seguidos durante 22 años) llegaron a resultados parecidos (Takao T et al, 2019).

En fin, una revisión interesante sobre un tema que no deja lugar a dudas, y con la que tener una idea global de esta cuestión. De recomendable lectura.

Rachel Folz, Neda Laiteerapong. The legacy effect in diabetes: are there long-term benefits? Diabetologia 2021; 64, 2131–2137 

Riesgo de oclusión de la vena de la retina por los Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con diabetes tipo 2

Riesgo de oclusión de la vena de la retina por los Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El ojo es una estructura singular pues nos permite apreciar los cambios microvasculares y nos proporciona una “ventana” única de pronóstico al respecto de enfermedades cerebrales o cardiovasculares. 

La oclusión de la vena retiniana (OVR) es la segunda causa más común de pérdida de visión (indolora) después de la retinopatía diabética (RTMD) y es una causa importante de morbilidad visual y ceguera en personas mayores debido a la isquemia retiniana. 

Su incidencia aumenta con la edad y los factores de riesgo incluyen hipertensión (HTA), anomalías lipídicas, aterosclerosis, diabetes (DM), obesidad, tabaquismo, glaucoma, síndrome de hiperviscosidad entre otros.
Se conocen muchos fármacos que pueden producir trastornos en la retina, a veces sin conocer los mecanismos subyacentes. Algunos fármacos hipoglucemiantes se han relacionado con afectación de la retina. En el estudio de Fong et al. los usuarios tratados con glitazonas tenían más probabilidades de desarrollar edema macular diabético (EMD). Una razón de posibilidades [OR], 2,6 (IC 95%; 2,4-3).  En el estudio SUSTAIN-6 (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes), la semaglutida demostró un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la RTMD con un hazard ratio  (HR)  1,76 (IC 95%; 1,11 a 2,78; P = 0,02). Las complicaciones ocurrieron en pacientes con RTMD previa y parece descartarse el efecto directo del fármaco. 

El estudio que analizamos evalúa la asociación entre el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y la OVR utilizando datos del Servicio Nacional de Salud en Corea del Sur entre 2014 y 2017. 

Un estudio de cohorte con 47.369 participantes con un iSGLT2 (70,1% para dapagliflozina, 22,3% para empagliflozina y 7,6% para ipragliflozina)  y un grupo control de 47.369 usuarios con un comparador activo (otros hipoglucemiantes) en pacientes mayores de 20 años con diabetes tipo 2 (DM2). 
Se generó una cohorte emparejada (propensity score matching) proporción de 1:1. Sobre la base del resultado principal, se realizaron análisis exploratorios de subgrupos.
Las características basales estaban bien equilibradas. En general, la edad media ± desviación estándar (DE) fue de 57,2 ± 10,8 años, y el 43,5% eran mujeres, el 52,6% tenían hipertensión (HTA) y el 76,1% tenían dislipemia. Un seguimiento medio de 2,57 años. Un valor medio de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe ) de 89,44 ± 29,18 ml / min / 1,73 m2.

La tasa de incidencia de OVR fue de 2,19 y 1,79 por 1.000 personas-año en pacientes tratados con iSGLT2 y otros hipoglucemiantes, respectivamente.
El uso de iSGLT2, en comparación con otros, se asoció con un aumento significativo del riesgo de OVR (HR 1,264 [IC 95% 1,056, 1,513]). 

En los análisis de subgrupos, se observó una interacción significativa con los iSGLT2 para la edad (P para la interacción = 0,0135) y la FGe (P para la interacción = 0,0083); la HR para la OVR fue mayor en pacientes mayores de 60 años , un de HR 1,523 (IC del 95%: 1,198 -1,936]), y aquellos con FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m2 (HR 3,134 [IC del 95%: 1,554; 6,318] ) que en otros. 

Sin diferencias significativas entre los diferentes iSGLT2. El mecanismo exacto sigue sin estar claro (depleción de volumen, hiperviscosidad, etc...).
Las fortalezas del estudio: corresponde a datos poblacionales y múltiples análisis de subgrupos para informar la toma de decisiones clínicas. 

Las limitaciones: a pesar del emparejamiento no se pueden descartar factores de confusión residuales y no medidos. La exposición se basó en prescripciones cumplimentadas (sin valorar adherencia, resultados incompletos o mal clasificados), disparidad de códigos diagnósticos (OVR) y estudio poblacional en Corea del Sur y se desconoce su potencial de generalización a otras poblaciones y sistemas de atención médica. Las tasas de eventos en muchos análisis de subgrupos fueron bajas, lo que resultó en intervalos de confianza amplios. 

Con sus limitaciones los autores enfatizan en una precaución especialmente en los pacientes mayores con insuficiencia renal. Según mi modesto entender, se necesitan más estudios observacionales para respaldar los hallazgos y poder abrir los “ojos” a alguien. 

Lee MK, Kim B, Han K, Lee JH, Kim M, Kim MK, Baek KH, Song KH, Kwon HS, Roh YJ. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Retinal Vein Occlusion Among Patients With Type 2 Diabetes: A Propensity Score-Matched Cohort Study. Diabetes Care. 2021 Jul 22:dc203133. doi: 10.2337/dc20-3133. Epub ahead of print. PMID: 34301735.

Fong DS, Contreras R. Glitazone use associated with diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):583-586.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.10.016. Epub 2009 Feb 1. PMID: 19181303.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print]

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

Sobre el pies diabético (PDM) no hablamos mucho, pues aún siendo un tema princeps de la diabetología las evidencias se suceden de  manera más lenta y con ello las recomendaciones. 

Sin embargo es un tema fundamental pues el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) están relacionadas con  una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). 

Unas UDP que como sabemos están generadas por neuropaticas y alteraciones vasculares (arteriopatía periférica –APP) en un contexto ortopédico y traumático (microtraumatismos). La infección subsecuente  es la complicación fundamental la amputación de la extremidad inferior (APEI).  

Hace unos años comentamos como la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana recomienda en pacientes con UDP estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (RMN) de las extremidades inferiores (EEII) con la pretensión de identificar celulitis infecciosas, abscesos en tejidos blandos y con ello de una osteomielitis (OMD) sospechosa. 

Es en este sentido que el comentario de este artículo nos ha parecido muy interesante.

Y es que justamente éstas, las celulitis infecciosa y la OMD son la causa del 90% de las APEI. La OMD con sin celulitis es responsables de una alta morbilidad y mortalidad, llegando al 50% a los 5 años tras la APEI.

Capítulo aparte es el coste de diagnosticar la OMD desde nuestro medio habida cuenta las demoras e inaccesibilidad de ciertas pruebas como la RMN, la gammagrafía ósea, o la biopsia ósea. La radiografía de los pies tendría un escaso rendimiento diagnóstico.

Hoy traemos aquí una prueba analítica, la procalcitonina sérica (PCS), un propéptido de la calcitonina secretado por las células parenquimatosas no neuroendocrinas, está elevado tanto en la celulitis como en la OMD, mucho menos en aquella que en ésta. Sin embargo, falta estudios que comparen los niveles de la PCS según se trata de una celulitis o de una OMD.

El objetivo de este estudio  es determinar la utilidad clínica de este marcador inflamatorio, la PCS, en el diagnóstico diferencial de la celulitis y la OMD en el contexto del PDM.

Se trata de un estudio caso-control sobre 37 pacientes mayores de 18 años  con el que se compara pacientes con PDM con OMD (19) frente a otros con celulitis infecciosa (18-controles). 

Los pacientes fueron clasificados en un grupo u otro según los criterios de la clasificación del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). En ambos se determinaron los marcadores antiinflamatorios de PCS, osteoprotegerina (OPG), osteopontina (OPN), y la interleukina 6 (IL-6).

Según este estudio la concentración de PCS media fue significativamente más alta en el grupo de la OMD 108,5 pg/ml (rango 65,0–124,0 pg/ml) que en los controles 57,0 pg/ml (rango 37,2–77,0 pg/ml) controles (p 0,02). 
Según este la PCS tendría una sensibilidad (valor positivo, identifica el diagnóstico) de 79% frente al 50% de la adiponectina, 63% de la OPG, el 66% de la OPN, y un 75% de la IL-6.
De la misma forma, la especificidad (valor negativo, rechaza el diagnóstico) de la PCS sería del 70%, 50% de la adiponectina, 71% de la OPG, 70% de la OPN y un 64% de la IL-6.
Según el valor del área debajo de la curva sería del 0,73 en la PCS y del 0,77 en la IL-6; el resto de marcadores alrededor del 0,5.

Concluyen que la PCS sería un marcador útil en el diagnóstico de la OMD ayudando a la distinción diagnóstica (sensibilidad y especificidad) entre la celulitis infecciosa y la OMD.

Con todo, se precisa más estudios para afianzar estos resultados, habida cuenta la escasa muestra de pacientes incluidos, la ausencia de biopsia ósea (gold standard) y que la sensibilidad para diferenciar un diagnóstico de otro es modesto

El valor de este estudio sería el primer estudio que compararía pacientes con OMD y pacientes con celulitis infecciosa; los anteriores comparaban la OMD con PDM sin infección.
Artículos de acceso libre, desde medscape o directamente.

Venkat N. Vangaveti; Oliver G. Heyes; Shaurya Jhamb; Nagaraja Haleagrahara; Usman H. Malabu. Usefulness of Procalcitonin in Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis A Pilot Study  Wounds. 2021;33(7):192-196. 

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

¿Modifica la cirugía bariátrica la mortalidad en pacientes con diabetes?

¿Modifica la cirugía bariátrica la mortalidad en pacientes con diabetes?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ya hemos comentado en este blog los estudios Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) y  Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) sobre las posibilidades de alcanzar una remisión completa de la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la intervención en los estilos de vida (IEV). 

La American Diabetes Association (ADA) define la remisión completa como el mantenimiento de una HbA1c inferior al 6% y glucemias basales (GB) por debajo de 100 mg/dl, durante un año, sin la ayuda de fármacos antidiabéticos, y en un paciente previamente diagnosticado de DM2.

Hoy en día, existen tres posibilidades de alcanzar dicha remisión completa de la DM2: la IEV, la cirugía bariátrica (CB) (o metabólica) y los trasplantes de islotes pancreáticos. Pero si bien es cierto, -y como ya hemos comentado en otras ocasiones- considerar el diagnóstico como “un todo” es una entelequia para clasificar a los pacientes. La dicotomía de diagnóstico o no-diagnóstico por el mero hecho de alcanzar el famoso 6,5% conlleva varios interrogantes. ¿Está tanto peor un paciente mantenido en 6,4% que otro en 6,5%? ¿Los pacientes que han entrado en remisión abandonan el riesgo que les otorga la etiqueta del diagnóstico? ¿Podemos alcanzar los beneficios de la remisión sin llegar a la propia remisión?... El estudio que hoy analizamos trata de poner respuesta a la pregunta: ¿modifica la cirugía bariátrica la mortalidad en pacientes con DM2? Sin duda una importantísima cuestión.

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo sobre 6.910 pacientes con DM2 y un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 Kg/m2. La mitad de ellos habían sido intervenidos mediante CB (tanto bypass como manga gástrica) y la otra mitad mediante intervenciones propias de atención primaria (AP). Se siguieron durante un periodo de 4,6 años y se midió como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa (MCC) y como objetivos secundarios distintas mortalidades específicas y eventos no fatales.

El paciente tipo incluido en el estudio fue una mujer de 52 años intervenida mediante bypass gástrico (86,7%) con menos de 5 años de evolución de la DM2, con hipertensión arterial (HTA) y sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos. El IMC medio de los pacientes incluido en el estudio fue 44,67 Kg/m2.
En el grupo de intervención se obtuvo una disminución de la MCC del 47% con un hazard ratio (HR) 0,53 (IC 95% 0,41-0,69). Este descenso fue incluso mayor en el grupo de pacientes con menos de 5 años de evolución de la DM2,  HR 0,48 (IC 95% 0,29 – 0,78). Sin embargo, los cambios no fueron estadísticamente significativos para los pacientes con un tiempo de evolución de la enfermedad de más de 15 años, HR 0,66 (IC 95% 0,39 – 1,13). Otra prueba más de la necesidad de intervenir eficazmente en los primeros años tras el diagnóstico. El legado glucémico es una realidad.

Además, el grupo de intervención obtuvo mejoría en cuanto a mortalidad cardiovascular (MCV), mortalidad ligada al cáncer y mortalidad por otras causas. En cuanto al objetivo compuesto cardiovascular (MCV, infarto agudo de miocardio -IAM- no fatal, ictus no fatal –AVC-, bypass coronario, accidente isquémico transitorio -AIT-, trombosis venosa profunda -TVP- o tromboembolismo pulmonar -TEP-) se obtuvo una mejora del 32% con un HR 0,68 (IC 95% 0,55 – 0,85). Además, los datos arrojaron una mejora en la entrada en terapia renal sustitutiva (TRS) con un HR 0,58 (IC 95% 0,35 – 0,95).

En conclusión, la cirugía metabólica en pacientes con DM2 y con IMC elevado, mejora la supervivencia de manera sustancial, siempre y cuando se produzca dentro de los 10 primeros años de evolución de la DM2. Los autores del estudio sugieren, por tanto, que la cirugía bariátrica debería ser recomendada de forma precoz en este tipo de pacientes, pudiendo incluso a considerarse como primera línea de tratamiento en un futuro.

Serían interesantes análisis ulteriores sobre la comparación de MCC y MCV entre pacientes intervenidos y pacientes sin diagnóstico previo de DM2. Sea como fuere, son grandes resultados en cuanto mortalidad y beneficios CV.

Cuídense. 

Doumouras AG, Lee Y, Paterson JM, et al. Association Between Bariatric Surgery and Major Adverse Diabetes Outcomes in Patients With Diabetes and Obesity. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216820. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2021.6820

Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009; 32:2133-5.

Aumentan las amputaciones de extremidades inferiores entre los veteranos de EEUU

Aumentan las amputaciones de extremidades inferiores entre los veteranos de EEUU

Un tema que seguimos regularmente es el de las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) como indicador de complicaciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y de la arteriopatía periférica (EAP) en general.

Comentamos como una revisión sistemática de Harding J L et al sobre estudios europeos, norteamericanos y asiáticos mostraban una reducción en las tasas de AEI  entre los años 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%) y que la  disminución en la incidencia total de AEI tendría que ver con la disminución de las AEI mayores (por encima del pie y por debajo de la rodilla),  habida cuenta que las  AEI menores (dedo gordo y pie) pudieran incrementarse habida cuenta que serían un reflejo del mayor esfuerzo en la prevención de las AEI mayores.

Con todo, la reducción de las tasas de AEI en adultos con DM2 serían reflejo  del mejor control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), asi como por la detección más precoz y mejor manejo de las úlceras (UD) en el pie del paciente con DM2.

Señalamos como las encuestas nacionales en EEUU señalarían reducciones en las tasas de las  AEI entre los años 1990-2010 fundamentalmente en pacientes ancianos y según la raza, la situación socioeconómica y geográfica; pues en los más jóvenes estos cambios no serían evidentes, de tal modo que una evaluación de la Nationwide Inpatient Sample (NIS) de la Agency for Healthcare Research and Quality  entre los años 2000-2015,  las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes adultos con DM se redujeron en un 43% entre el año 2000 (5,38; IC 95% 4,93-5,84) y el año 2009 (3,07; IC 95% 2,79-3,34]) (p inferior a  0,001), sin embargo repuntaron un 50% entre el 2009  y el 2015 (4,62; IC 95% 4,25-5,00) (p inferior a 0,001). Algo que contrastaba con las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes sin DM que disminuyeron un 22%, desde  0,23 por 1.000 (IC 95% 0,22-0,25) en 2000 a 0,18 por 1,000 (IC 95%  0,17-0,18) en el 2015 (p inferior a 0,001). Siendo el incremento en las tasas totales de AEI mayores o menores más pronunciadas en los pacientes más jóvenes (18-44 años) y en los adultos de mediana edad (45-64 años); y más pronunciada en los varones que en las mujeres.

 Hoy traemos aquí unos datos que nos han parecido interesantes y que provienen de los usuarios (veteranos) del sistema de atención sanitaria del Department of Veteran Affairs (VA) de Estados Unidos (EEUU) durante un período de 11 años (2008-18). Una cohorte en la que analizan los cambios demográficos, en los FRCV u de otro tipo, temporales en las tasas de AEI. Para ello se aplicaron modelos de regresión COX con los que analizar los factores relacionados con las AEI entre octubre del 2007 a septiembre del 2018.

Se clasificaron las AEI en: de los dedos del pie, a nivel transmetatarsiano, por debajo de la rodilla o por arriba de ésta.

En total se incluyeron a 6.493.141 veteranos con una edad media (+rango intercuartil) de 64 (54-76) años siendo el 93,4% varones y fueron seguidos una media de 10,9 (5,6-11) años.

Entre los años 2008 y 2018 las AEI aumentaron de 12,89 (IC 95% 12,53-13,25) al 18,12 (IC 95% 17,70-18,54) por 10.000 personas, los que representó un incremento neto del 5,23 (IC 95% 4,68-5,78) AEI por 10 000 personas.
Según la clasificación señalada, entre los años 2008-18 las tasas de AEI en  los  dedos del pie se incrementó en un  3,24 (IC 95% 2,89-3,59) por 10 000 personas, lo que supuso el 62% del incremento del total de las tasas de AEI en dicho período.
A nivel transmetatarsiano las AEI se incrementaron por un 1,54 (IC 95% 1,27-1,81) por 10.000 personas; por debajo de la rodilla por un  0,81 (IC 95% 0,56-1,05) por 10.000 personas y por encima de la rodilla se redujeron en un 0,37 (IC 95% 0,14-0,59) por 10.000 personas. 

Según  los factores de riesgo de AEI fue mayor en la raza negra hazard ratio (HR) 1,25 [IC 95% 1,21-1,28] o en otras razas no causasicas blancas, como asiáticos, latinos, HR, 2,36 [IC 95% 2,30-2,42], la obesidad HR 1,59 [IC 95% 1,55-1,63], la DM HR, 6,38 [IC 95% 6,22-6,54], enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5º HR, 3,94 [IC 95% 3,22-4,83], y el hecho de ser un fumador habitual HR 1,97 [IC 95% 1,92-2,03]. Este aspecto se estudió en dicho espacio temporal viendo que la reducción de las tasas de tabaquismo se acompañaban en reducciones de un 0,88 AEI (IC 95% 0,79-0,97) por 10.000 personas. 

De forma inversa el incremento de la DM se asoció con incrementos de las AEI de un 1,86 (IC 95% 1,72-1,99) por 10.000 personas, y de la EAP de un 1,53 (IC 95% 1,41-1,65) por 10.000 personas…

Concluyen que la incidencia de AEI se incrementó entre los veteranos que utilizan el VA de EEUU, que la principal causa sería la DM seguido de la ERC avanzada. Que la reducción de ambas, de la EAP y el tabaquismo reduce el riesgo de AEI de manera sensible 

Miao Cai , Yan Xie, Benjamin Bowe, Andrew K Gibson, Mohamed A Zayed, Tingting Li, Ziyad Al-Aly . Temporal Trends in Incidence Rates of Lower Extremity Amputation and Associated Risk Factors Among Patients Using Veterans Health Administration Services From 2008 to 2018  JAMA Netw Open . 2021 Jan 4;4(1):e2033953. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.33953.

Geiss LS; Li Y; Hora I; Albright A; Rolka D; Gregg EW. Resurgence of Diabetes-Related Nontraumatic Lower-Extremity Amputation in the Young and Middle-Aged Adult U.S. Population. Diabetes Care.  2019; 42(1):50-54 (ISSN: 1935-5548)

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.

El primer glucagón de administración nasal

El primer glucagón de administración nasal

Es bien sabido que el glucagón es una hormona producida por las células alfa del páncreas cuya acción principal es la de  incrementar la gluconeogénesis hepática (degrada el glucógeno liberando moléculas de glucosa), una acción especialmente útil en el paciente con diabetes (DM) (básicamente en tratamiento con insulina –INS) pues en el caso de hipoglucemia grave su administración permite la reversión de este estado incrementando la glucemia.

Se utiliza en casos en el que el enfermo o está inconsciente o no es posible ingerir glucosa por vía oral.

La única presentación hasta este momento ha sido el glucagón inyectable,  el conocido como GlucaGen Hypokit ® 1 mg, que se inyecta en una dosis (1 ml) en adultos, y la mitad de dosis (0,5 ml, existe una marca) en niños menores de 8 años con un peso inferior a 25 kg. Para su administración debe componerse (mezclar el agua de la jeringa con el polvo del vial) por lo que obliga a un aprendizaje por parte de los miembros de la familia o conocidos que en un momento determinado lo utilizarán.

Sin embargo, hace alrededor de un año que la Comisión Europea autorizó la comercialización del glucagón nasal. Una vía de administración más cómoda y por lo que leemos igual de eficaz que el glucagón inyectable y con una reversión de la glucemia media similar a éste.  Así el 100% de los episodios de hipoglucemia grave  los pacientes despertaron o regresaron al estado normal a los 15 minutos después de la administración de dicho fármaco. Teniendo esta presentación como principal ventaja que no precisa entrenamiento previo del personal que tiene que utilizarlo.

Leemos en la información del producto que según los estudios precomercialización del fármaco,  la administración nasal de 3 mg de glucagón polvo nasal en pacientes adultos con diabetes tipo 1 (DM1), incrementa los niveles de glucosa a los 5 minutos. A los 10 minutos, el nivel de glucosa media fue superior a 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Siendo  el nivel medio máximo de glucosa de 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

 El glucagón para administración vía nasal (BAQSIMI®) a partir de polvo seco viene en forma de  dispositivo precargado (unidosis) con 3 mg de glucagón que no precisa reconstituirse previamente para inhalarse.

La indicación, según el fabricante, es en el tratamiento de la hipoglucemia grave en adultos, adolescentes y niños a partir de 4 años con DM. No requiriendo ajuste de dosis según la edad.También indican que la congestión nasal, la coriza común no afecta a la farmacodinamia del glucagón en polvo nasal. 

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/1191406001/P_1191406001.html

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/baqsimi-epar-product-information_es.pdf

Diferencias en la autopercepción de salud y satisfacción en los pacientes con diabetes recién diagnosticados. Nuevos datos del ADDITION- Europe

Diferencias en la autopercepción de salud y satisfacción en los pacientes con diabetes recién diagnosticados. Nuevos datos del ADDITION- Europe

Del estudio ADDITION (Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in PrimaryCare) hemos hablado en diversas ocasiones. Se trató de un estudio que analizó si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos DM2 recién diagnosticados por cribado. 

Se realizaron dos fases, una de cribado mediante un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK, en pacientes entre 40-69 años sin DM2  con cuestionarios y un test de glucosa capilar, o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Y una segunda, al ser identificados y diagnosticados de DM2 cuando estos DM2 aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1.
El tratamiento multifactorial intensivo se realizó utilizando la metodología utilizada  en el estudio Steno-2.
El ADDITION- Europe, como vimos años atrás, se trató de un estudio en tres países europeos. Un estudio aleatorizado en 30.57 individuos  con DM2 captados ente el 2001-6,  en pequeños grupos (“clusters”, 343 consultas médicas) desde la Atención Primaria (AP) de Dinamarca, Inglaterra y Holanda, finalizado a los 10 años (5 años tras acabar la intervención) en diciembre del 2014 (seguimiento medio de 9,6 DE 3 años), y que si bien mostró una reducción de un 17% de la morbi-morbilidad cardiovascular (CV)  a los 5 años de seguimiento y un 13% a los 10 años, en el grupo de tratamiento intensivo frente a un tratamiento habitual, en ambos cortes temporales no llegó a la significación estadística. En realidad los resultados fueron un poco descorazonadores.

Hoy hablamos de un tema distinto pero relacionado con los resultados psicológicos, la satisfacción,  el estrés psicológico relacionado con alcanzar un mejor control glucémico, las complicaciones y el hecho de aplicar un tratamiento intensivo multifactorial. Dos o tres situaciones distintas y antagónicas, el equilibro de los daños y del beneficio del diagnóstico temprano (ausencia de síntomas) con de la aplicación un tratamiento que haga modificaciones sustanciales de los estilos de vida y en  la carga de tratamiento médico y el hecho de la prevención de complicaciones de la DM,  no siempre son vividos por el paciente de la misma manera.

Para estudiar este aspecto,  la información trasmitida por el paciente, el conocido como “Patient reported outcome measures (PROMs)” son un buen indicador del estado de salud autopercibido por el paciente, de la satisfacción e incluso como predictor de mortalidad según diversos estudios.

Tras la evaluación a los 5 años ADDITION- Europe no se demostró diferencias en la situación general automanifestada de salud relacionada con la DM y la satisfacción entre una rama y otra, aun existiendo diferencias sustanciales en la carga de tratamiento, sugiriendo que un tratamiento intensivo en pacientes con DM2 detectada antes de sus manifestaciones clínicas no influiría en el PROMs.

Algo parecido se había encontrado en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), pero en este si que se encontró una repercusión autoinformada a partir de la aparición de las complicaciones de la DM2. Algo parecido ocurrió en el estudio ACCORD a los 4 años de seguimiento.
La idea es conocer PROMs que se va produciendo largo plazo cuando las complicaciones de la enfermedad se van manifestando.
En este caso la situación de salud autoinformada del ADDITION‐Europe se evaluó tras 10 años,  cuando  a carga de tratamiento entre ambos grupos era prácticamente idéntica, mediante diferentes cuestionarios como el 36‐item Short‐Form Health Survey (SF‐36), el  EQ‐5D, el diabetes‐specific quality of life [Audit of Diabetes‐Dependent Quality of Life (ADDQoL)], y la diabetes treatment satisfaction [Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ)].

Para el análisis se utilizó un modelo estadístico de efectos mixtos con los que estimar el efecto del tratamiento intensivo (análisis por intención de tratar) en la autopercepción de los resultados de salud del paciente de cada centro. Las estimaciones específicas de cada centro se combinaron utilizando una metodología en forma de metaanálisis de efectos fijos.

Según este análisis no se encontraron, al finalizar los 10 años de seguimiento,  diferencias en las manifestaciones autoinformadas por el paciente entre el tratamiento convencional frente al intensivo según los diferentes cuestionarios aplicados. El EQ-5D: -0,01 (IC 95%  -0.03 a 0.01); el Physical Composite Score (36-item Short-Form Health Survey): -0.27 (IC 95% -1,11 a 0,57), el Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life questionnaire: -0,01 (IC 95%  -0,11a 0.10); y el  Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: -0,20 (IC 95%  -0.70 a 0,29)].

Concluyen que un tratamiento intensivo con modificación de los estilos de vida aplicado a pacientes recién diagnosticados de DM2 mediante cribado y seguidos durante 10 años no afecta negativamente a la autopecepción de salud, calidad de vida y satisfacción con el tratamiento recibido cuando se le compara con el tratamiento habitual.

E-M Dalsgaard , A Sandbaek, S J Griffin, G E H M Rutten, K Khunti, M J Davies, et al. Patient-reported outcomes after 10-year follow-up of intensive, multifactorial treatment in individuals with screen-detected type 2 diabetes: the ADDITION-Europe trial. Diabet Med . 2020 Sep;37(9):1509-1518. doi: 10.1111/dme.14342. Epub 2020 Aug 8.

Simon J Griffin , Guy E H M Rutten , Kamlesh Khunti , Daniel R Witte , Torsten Lauritzen , Stephen J Sharp , et al. Long-term effects of intensive multifactorial therapy in individuals with screen-detected type 2 diabetes in primary care: 10-year follow-up of the ADDITION-Europe cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol . 2019 Dec;7(12):925-937. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30349-3.

Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ, Griffin SJ. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012 Oct 3. pii: S0140-6736(12)61422-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61422-6. [Epub ahead of print]

Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.

Peter Gaede , Henrik Lund-Andersen, Hans-Henrik Parving, Oluf Pedersen. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med . 2008 Feb 7;358(6):580-91. doi: 10.1056/NEJMoa0706245.

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2 ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2  ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

En alguna ocasión hemos hablado sobre los costes del control glucémico. Como la personalización de los objetivos metabólicos, tal como señalan los Standards de la  American Diabetes Association (ADA) y las conferencias de consenso de ésta con la European Association for the Study of Diabetes (EASD) según la edad del paciente,  el tiempo de duración de la diabetes (DM), el riesgo de hipoglucemia…es capaz de mejorar los resultados en términos de salud. Ya dimos cuenta hace tres años como según un modelo simulado de Laiteerapong N et al mantener los pacientes en objetivos glucémicos podía ahorrar hasta 13.000 $ en un paciente americano a lo largo de su vida. El exceso de costes se relaciona con la atención a las complicaciones que presenta esta enfermedad en su evolución. Las diferencias entre el tratamiento intensivo y personalizado en el análisis simulado de Laiteerapong N fueron un aumento del riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1,4%, de  las amputaciones 1%, del accidente vásculo-cerebral (AVC) 0,85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia en el personalizado frente al intensivo, aunque a mayores coste económicos, 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo frente a los 105.307 $ de la individualización terapéutica, básicamente debido a la reducción del coste de la medicación (menor medicación y menos hipoglucemias). Mejorando en éstos los años de vida ajustados por calidad.
En España, los estudios al respecto muestran una frontera metabólica en la intensificación del tratamiento en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) en los 68 mmol/mol o lo que es lo mismo 8,4% HbA1c; si bien es cierto que la Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud Español, áun teniendo en cuenta la individualización de los objetivos terapéuticos, recomienda alcanzar unos objetivos metabólicos de 53 mmol/mol o 7,0%. De tal modo que deberíamos considerar la intensificación terapéutica cuando el tratamiento no consigue este objetivo. Sin embargo, los estudios al respecto muestran que en nuestro país existiría una falta de intesificación terapéutica por encima de este umbral que varía entre el 32,2 y el 52,5% según los estudios.
En el estudio de Baxter M et al que se utiliza como modelo en el modelo simulado que comentamos, mostró una reducción de la incidencia y con ello de los costes de las complicaciones microvasculares en los pacientes con DM2 y diabetes tipo 1 (DM1) en el Reino Unido (UK). 
El objetivo de este estudio español que comentamos, sería utilizando la metodología de Baxter M et al estimar los efectos y costes de la mejoría del control glucémico en las complicaciones por la DM2 en la población española.
El objetivo principal fue valorar el impacto de la intensificación terapéutica de adquirir objetivos más estrictos como 53 mmol/mol (7%) en vez del clásico 68 mmol/mol (8,4%) de HbA1c.
Intentan estimar los beneficios de las complicaciones evitadas y sus costes económicos aparejados si el Sistema Nacional de Salud Español fomentase un objetivo más estricto de 53 mmol/mol (7%) en vez del 68 mmol / mol (8,4%).
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos poblacional de Cataluña,  el Sistema de Información para el desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP-Q) al que se aplico un modelo sobre el impacto de los cambios generados utilizando un sistema estadístico IQVIA Core Diabetes Model (CDM version 9,0), con la que calcular las complicaciones micro y macrovasculares y los costes asociados. De la base poblacional utilizada se hizo una cohorte aleatoria de 10.000 personas con DM2 que fueron divididas en subgrupos según sus niveles de HbA1c.
Según el modelo CDM la reducción media de coste por persona varió dependiendo con la HbA1c al inicio, de tal modo que tras 25 años en personas con HbA1c al inicio entre 48 y 58 mmol/mol y superiores a 75 mmol/mol mostraron reducciones del coste de 6027€ y de 11.966 € respectivamente. 
Si se extrapola estos datos a la población estimada con DM de España (1.1910.374) la reducción del coste  medio global sería de 14.700 millones de € en 25 años.
Las mejorías en los resultados se traducirían en una reducción de más de 1,2 millones de complicaciones acumuladas en 25 años, de las cuales más de 553.000 estarían relacionadas con el pie diabético, 204.000 con las complicaciones oculares y 171.000 con la enfermedad renal crónica (ERC) y 226.000 con la enfermedad cardiovascular (ECV).
Concluyen que en un período de 25 años España podría reducir los costes relacionados con la DM al reducir las complicaciones mayores de éstos si esta población alcanzara objetivos más estrictos (HbA1c 7%). Aunque es un largo período de tiempo entienden que los beneficios son mayores en los primeros años (entre 5 y 15º)

M Mata-Cases , J Mahon , D Mauricio , J Franch-Nadal , J Real , N Hex. Improving management of glycaemic control in people with T2DM in primary care: estimation of the impact on the clinical complications and associated costs. BMC Health Serv Res . 2020 Aug 26;20(1):803. doi: 10.1186/s12913-020-05360-w.

Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Baxter M, Hudson R, Mahon J, Bartlett C, Samyshkin Y, Alexiou D, Hex N. Estimating the impact of better glycaemic control in adults with type 1 and type 2 diabetes on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabet Med. 2016;33(11):1575–81

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Se trata de un comentario a un artículo publicado hace algunos meses sobre la comorbilidad crónica de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña que creo puede tener interés para todos los que atendemos este tipo de pacientes y por haber sido realizado con la más importante bases de datos sanitaria de España, el Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) de la comunidad autónoma (CA) de Cataluña.
La comorbilidad es común en los pacientes con DM2 tras la hipertensión arterial (HTA), de tal modo que en Estados Unidos (EEUU) y nuestro país alrededor del 90% de los pacientes con DM2 tiene dos o más patologías del tipo HTA, obesidad/sobrepeso, dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).
En este estudio trasversal nuestros compañeros evaluaron no solo la prevalencia de cada uno de ellos si no la coprevalencia de dos o más condiciones crónicas en pacientes de ≥ 18 años con DM2 en Cataluña utilizando la información del SIDIAP. Y es que una condición puede llevar a la otra, como la HTA a la ERC o la insuficiencia cardíaca (IC), por ejemplo.
Los datos son los provenientes de 86 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CA incluyendo a individuos ≥ 18 años con el diagnóstico de DM2 el 31 de diciembre del 2016 registrado en la base de datos del SIDIAP. Se excluyeron otros tipos de DM.
Se analizaron los datos de 373.185 pacientes, de estos se encontró que el 82% tenían  ≥2 comorbilidades acompañantes y un 31%  ≥4.  
La comorbilidad más frecuente fue la HTA (72%), la hiperlipemia (60%), la obesidad (45%), la ERC 33%, y la insuficiencia renal crónica (IRC) 28% y la ECV un 23%. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.
Las coprevalencias más frecuentes en morbilidades crónicas fue la combinación de la HTA y la hiperlipemia (45%),  con la obesidad (35%), con la ERC (28%), con la IRC (25%) o con la ECV (19%); así como la combinación de la hiperlipemia con la obesidad (28%), ERC (21%), IRC (18%) y la ECV (15%).
Otras condiciones coincidentes en el tiempo fueron la obesidad/ERC, la obesidad/IRC, la HTA/retinopatía, la HTA/albuminuria, la HTA/infección urinaria, la ECV/ERC, la ECV/IRC, que se presentaban en proporciones a un 10%.
Concluyen que los pacientes con DM2 tienen una alta coprevalencia de varias comorbilidades, de varios factores de riesgo cardio-metabólico y de ERC. Que una alta proporción de pacientes (31%) tienen cuatro o más comorbilidades que llega hasta el 41% en aquellos mayores de 75 años. Este dato es parecido al encontrado en otros estudios como el de Iglay et al en EEUU. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Cedenilla M, Mauricio D. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10):e031281. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031281.

Buenos resultados con el oxígeno tópico en las úlceras del pie diabético

Buenos resultados con el oxígeno tópico en las úlceras del pie diabético

Las úlceras del pie diabético (UPD) son la antesala de la amputación de la extremidad inferior en los pacientes con diabetes (DM). Son tan frecuentes que afectan entre el 15-25% de los pacientes con DM2.
Las UPD recurren según diversos factores locales y generales. En el tratamiento de éstas hay que  identificar la posible causa infecciosa, realizar curas con desbridaje de los restos necróticos, poner apósitos, y asegurar la descarga de la extremidad para disminuir la presión sobre la UPD  con dispositivos ad hoc.
Existe diversas técnicas que se utiliza como coadyuvantes, tipo factores de crecimiento, tejidos celulares y acelulares,  equipos de presión negativa, hasta las terapias mediante oxígeno.
El oxígeno es esencial en la cascada para el restablecimiento de las heridas pues éste interviene en diversos mecanismos fisiopatológicos, como el metabolismo de la energía (síntesis de ATP), generación de antioxidantes, síntesis de colágeno, señalamiento redox, producción de H2O2…
En este sentido existe una intervención con resultados discordantes que es la  terapia mediante oxígeno bajo presión en cámara hiperbárica (TOHB), de la que hemos publicado algún post.
Como vimos las evidencias sobre su efectividad provienen de estudios de cohortes en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no enmascarados.
Se trata de una técnica que tiene el inconveniente de ser larga, pues precisa de entre 30-60 sesiones de TOHB (200-250 kPa). Esto más su coste y resultados no la hacen muy eficiente. Por otro lado, si bien pueden tener efectos en la curación de las UPD no lo demostrarían en la prevención de las amputaciones de EEII. Comentamos, incluso, que en un retrospectivo sobre 700 pacientes no solo no  se demostraron beneficios sino que incluso aumentó el riesgo de amputaciones en los pacientes con TOHB.
Un estudio prospectivo que comentamos sobre pacientes con DM y lesiones en el pie (grados 2-4 de Wagner) de al menos 4 semanas de duración, sometidos a cuidados habituales de las UPD y asignados a dos grupos, uno en se instauraron 30 sesiones diarias de 90 minutos con TOHB (oxigeno respirable a 244 KPa) y en el otro las mismas sesiones pero con técnica simulada (aire respirable a 125 KPa), la tasa de riesgo en forma de odds ratio (OR) fue de   0,91 (IC 95% 0,37-2,28, p = 0,846) en las amputaciones y de OR 0,90 (IC 95% 0,35-2,31, p = 0,823) en las curaciones.
Según este la TOHB no aportaría una ventaja adicional al tratamiento habitual de las heridas en pie diabético en cuanto a la prevención de amputaciones y mejoría de las lesiones de pacientes con DM y UPD crónicas.
Sin embargo, existe otra técnica basada en el oxígeno tópico (TOT) que se basa en introducir el oxígeno directamente sobre las zonas hipóxicas de las heridas. Esta técnica es antigua y no produce los efectos secundarios del oxigeno hiperbárico (hiperoxigenación sistémica). Estudios hasta el momento han mostrado como mejora la angiogénesis, el remodelado y la calidad del colágeno de las heridas.
Hoy comentamos un estudio de calidad sobre esta técnica, un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y con controles (en forma de simulación) que evaluó la eficacia de un TOT cíclico y presurizado la llamada técnica TWO2 (Topical Wound Oxygen) en el restablecimiento de UPD refractarias al tratamiento.
Se realizó en 17 Centros de Tratamiento de Pie Diabético de diversos países.
El objetivo fue evaluar la eficacia de la técnica TWO2 en seguimiento domiciliar en la resolución de UPD refractarias al tratamiento con un tratamiento habitual de las mismas.  El objetivo primario fue el porcentaje de UPD de cada grupo que alcanzó el 100% de curación a las 12 semanas.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con diabetes (DM) fueran tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) con UPD según la University of Texas Classification (UTC) grado 1 o 2º que midieran más de 1 y menos de 20 cm2 tras desbridar. UPD de entre 4 semanas y un año de duración y que recibieron un tratamiento estándar al menos 4 semanas. Si presentaban arteriopatía periférica el índice tobillo/brazo fue mayor de 0,7.
Estos pacientes fueron aleatorizados a terapia con TWO2 o simulada, ambos con tratamiento tópico estándar. Se utilizó un diseño secuencia grupal con tres análisis predeterminados con 73, 146 y al final 220 pacientes que completaron las 12 semanas.
Según esto en el primer análisis el grupo con TWO2 fue superior al grupo control/simulación, finalizando tasas de resolución del 41,7% frente al 13,5%. Lo que generó una diferencia de resultados en forma de tasa aleatoria de riesgo tipo OR de 4,57 (IC 97,8% 1,19 a 17,57), P inferior a 0,010. Tras ajustarlo por el grado de la UPD según la UTC el OR aumentó a 6,00 (IC 97,8% 1,44 a 24,93),  p inferior a 0,004).
A los 12 meses tras la inclusión de los paciente el 56% de las UPD activas se cerraron frente al 27% de las UPD del grupo simulador (p inferior a 0,013).
Concluyen según un ECA con controles tipo simulación se demuestra que a las 12 semanas y a los 12 meses de seguimiento una terapia en forma de TWO2 es superior en la resolución de las UPD refractarias que el tratamiento estándar para el manejo de las mismas. En concreto a las 12 semanas existiría hasta 4,5 veces mayor probabilidad de mejoría con esta técnica que con el manejo habitual de las UPD refractarias y a los 12 meses el índice de durabilidad de la mejoría de la UPD (incide de recurrencia) sería hasta 6 veces mejor que con el tratamiento habitual. Unos resultados que van en la línea de otros con el mismo diseño y objetivos.

Frykberg RG, Franks PJ, Edmonds M, Brantley JN, Téot L, Wild T, Garoufalis MG, Lee AM, Thompson JA, Reach G, Dove CR, Lachgar K, Grotemeyer D, Renton SC; TWO2 Study Group.A Multinational, Multicenter, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial to Evaluate the Efficacy of Cyclical Topical Wound Oxygen (TWO2) Therapy in the Treatment of Chronic Diabetic Foot Ulcers: The TWO2 Study. Diabetes Care. 2020 Mar;43(3):616-624. doi: 10.2337/dc19-0476. Epub 2019 Oct 16.

Fedorko L, Bowen JM, Jones W, Oreopoulos G, Goeree R, Hopkins RB, O'Reilly DJ2. Hyperbaric Oxygen Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 6. pii: dc152001. [Epub ahead of print]

Enfermedad renal crónica: una definición adaptada a la edad

Enfermedad renal crónica: una definición adaptada a la edad

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los criterios actuales utilizados para la definición de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en adultos se basa en las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes ) del 2013, son: (1) signos de daño renal, generalmente determinado por una relación albumina/creatinina al menos de 30 mg / g; o (2) una función renal reducida, indicada por una tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) menor a 60 ml / min/1,73 m2 (confirmado con un segundo valor después de al menos 3 meses) independientemente de la edad del individuo.
Las consideraciones a favor de un umbral fijo a 60 ml / min/1,73 m2 en la definición actual de ERC son las siguientes: 1. Simplicidad; pero conlleva el riesgo de simplificar en exceso las complejidades de la fisiopatología renal. 2. Biología. Se cree que una FGe de 60 ml / min/1,73 m2 representa el 50% de la función renal medida en adultos jóvenes sanos. 3.Pronóstico: la asociación de valores más bajos con una mayor morbilidad cardiovascular (CV) y mortalidad por todas las causas (MCC). 
Según estudios publicados, la tasa promedio de disminución del filtrado glomerular es de aproximadamente 1 ml / min / 1,73 m2 / año en la población general. La progresión rápida se define como una disminución sostenida en FGe de más de 5 ml / min / 1,73 m2 / año. La detección temprana y el tratamiento por parte de los médicos de atención primaria es importante porque la ERC progresiva se asocia con resultados clínicos adversos, incluida la enfermedad renal en etapa terminal (ERT), la enfermedad cardiovascular (ECV) y el aumento de la mortalidad.
Estudios recientes han demostrado que los valores de FGe media (FGm) en adultos jóvenes sanos es de 120 ml / min/1,73 m2. De hecho, un metanálisis de los datos de FGm en 5.482 donantes de riñón sanos vivos encontró valores normales de 106,7 ml / min/1,73 m2 a edades 20-30 años. Estos valores también se observaron en una gran cohorte de donantes de riñón franceses vivos de 2007, de 40 años de edad, con una FGm de 107,2 ml / min/ 1,73 m2.
Un  análisis minucioso de los datos del Consorcio de pronóstico de ERC para la mortalidad definió el grupo de FGe de referencia en cada categoría de edad como el que tenía el menor riesgo de mortalidad (en subconjuntos con relación albumina/creatinina en orina, inferior a 10 o 10–29 mg / g). Los resultados revelaron que, en la categoría de edad de 55 a 64 años (referencia FGe 90-104 ml / min/1,73 m2), el riesgo de mortalidad comenzó a aumentar cuando la FGe cayó por debajo de 60 ml / min/1,73 m2. Sin embargo, para las personas mayores de 65 años (referencia FGe 75-89 ml / min /1,73 m2), el riesgo era trivial hasta que la FGe había caído por debajo de 45 ml / min /1,73 m2. 
En la categoría de edad más joven de 18–54 años (referencia FGe 105 ml / min/ 1,73 m2), el riesgo de mortalidad comenzó a aumentar cuando la FGe fue de 75 ml / min/ 1,73 m2.
Pasar de una definición de ERC con un umbral fijo de FGe a una definición adaptada a la edad tiene varias ventajas. Éstas incluyen: tener en cuenta la disminución fisiológica de la FG relacionada con la edad, un ajuste con distribuciones de referencia de FGm y FGe en individuos sanos, facilitar la identificación, evaluación y tratamiento de pacientes más jóvenes con un FG que es demasiado bajo para su edad y evitar el sobrediagnóstico de ERC en pacientes de edad avanzada entre otros.
Los autores sugieren puntos de corte de FGe de 75 ml / min /1,73 m2 para el grupo más joven, de 60 ml / min / 1,73 m2 para individuos de 40 a 65 años y de 45 ml / min / 1,73 m2 para los mayores de 65 años. 
La aplicación de umbrales adaptados a la edad para el diagnóstico de ERC parece de un gran obviedad en pacientes sin incremento de la relación albumina/creatinina en la orina u otros signos de daño renal.

Delanaye P, Jager KJ, Bökenkamp A, Christensson A, Dubourg L, Eriksen BO  et al.  CKD: A Call for an Age-Adapted Definition. J Am Soc Nephrol. 2019 Oct;30(10):1785-1805. doi: 10.1681/ASN.2019030238. Epub 2019 Sep 10.

Chen TK, Knicely DH, Grams ME.Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review.JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-1304. doi: 10.1001/jama.2019.14745.