Cambios en la microbiota en la dieta mediterránea y su influencia en la adiposidad

Cambios en la microbiota en la dieta mediterránea y su influencia en la adiposidad 

Sobre la microbiota hemos hablado en múltiples ocasiones en el blog hermano “Qui pro quo”, sobre todo sobre su influencia en aspectos diversos, sean alergias, enfermedades mentales, neurológicas etc, y sobre todo relacionado con la utilización de suplementos añadidos a la dieta como probióticos o prebióticos. También hablamos de la microbiota por el contacto con animales de compañía y menos según las distintas gases de dietas, veganas, mediterráneas...

Y es que la microbiota es algo propio que adquirimos con el nacimiento y que va cambiando durante la vida del individuo. La influencia de los estilos de vida, sean factores dietéticos o no, como el ejercicio físico, el tabaco, el estrés, la convivencia con animales de compañía... es determinante. Pero también lo son la edad de la persona, la medicación que se toma y las enfermedades crónicas que se padezcan. 

Situaciones como la obesidad han sido asociada en ciertos estudios (aunque no es unánime) con una diversidad de bacterias intestinales menor,  y menor cantidad en el ratio entre  Bacteroidetes-to-Firmicutes ratio (B/F), de tal modo que existen estudios que relacionarían a la obesidad y ciertas alteraciones metabólicas con la microbiota.  

Con respecto a las dietas hemos visto como las dietas veganas, las vegetarianas,  como la alta ingesta de fibra vegetal en forma de  cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos al tiempo que ayuda a reducir las grasas saturadas y las grasas trans y  la absorción de los Hidrato de Carbono (HC), y actúan también sobre la flora intestinal (microbiota).  Y es que el alto contenido en fibra induce una microbiota intestinal distinta con un cierto el efecto prebiótico que  incrementaría la familia de los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii); en un estudio que comentamos hace algún tiempo  una intervención en base a alimentos vegetales con reducción en la ingesta de grasas actuaría sobre el peso corporal al incrementar el metabolismo postprandial y reducir la ingesta de energía. En dicho estudio se postuló que estos cambios en la microbiota  se asociarían con reducciones en la grasa intramiocelular y hepatocelular y aumento de la sensibilidad a la insulina.

Un estudio reciente el NU-AGE (New dietary strategies addressing the specific needs of elderly population for an healthy ageing in Europe) se ha demostrado como una alta adherencia a la dieta mediterránea (MedDiet) se relaciona con cambios específicos en la microbiota que influyen en la salud.

En este sentido, hoy comentamos los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado con la cohorte del conocido ECA  PREDIMED-Plus (Prevención con Dieta Mediterránea-Plus) que pretendió evaluar la microbiota tras un año en dos ramas de MedDiet; una con restricción energética para la pérdida de peso con cambios en los estilos de vida, frente a otra MedDiet sin restricción calórica en pacientes con obesidad o sobrepeso y síndrome metabólico (SM). Y como objetivo secundario los cambios en la microbiota con otras variables de la intervención. 

Los individuos introducidos fueron los de la cohorte  PREDIMED-Plus,  en los que los varones tenían entre  55-75 años y las mujeres entre 60-75 años, sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa y un índice de masa corporal (IMC) entre 27-40 Kg/m2 con al menos 3 factores definitorios de SM.  Se determinaron las medidas antropométricas, bioquímicas y de flora intestinal mediante secuenciación del  16S rRNA, al inicio del estudio (362) y al año de seguimiento (343).

El grupo de intervención tuvo una pérdida de peso de 4,2 kg (rango intercuartil -IQR -6,8 a -2,5)  en comparación con la MedDiet sin más 0,2 kg (IQR, -2,1 a 1,4)  (p inferior a 0,001).  De la misma forma las reducciones del IMC, la glucosa basal (GB), la HbA1c y los triglicéridos (TRIG), así como el aumento del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) fueron más frecuentes en el grupo de intervención (p inferior a 0,05).

Según el objetivo se mostró un descenso beneficioso de los microorganismos Butyricicoccus, Haemophilus, Ruminiclostridium y el Eubacterium hallii en la dieta de intervención frente a la MedDiet sin restricción calórica. Se observó que la reducción de los Haemophilus y de los Coprococcus y algunos otros se asociaron con menor adiposidad en ambos grupos y que los cambios en el Lachnospiraceae NK4A136 se asociaron positivamente con cambios en la adherencia a la MedDiet. En concreto, es conocido en la población general que los cambios en los coprococcus están directamente asociados con cambios en el peso corporal, el coleterol total, los TRIG y negativamente con el HDL-c.

Concluyen que la  pérdida de peso producida por una restricción calórica en un contexto de MedDiet con actividad física induce cambios en la microbiota intestinal. El papel de éstos podría deberse a los cambios inducidos por bacterias sobre los ácidos grasos de cadena corta, entre otros mecanismos, que influirían en la reducción de peso, el perímetro de cintura, el IMC, la regulación de los ácidos biliares y la adherencia a la dieta, algo que deberían estudiarse en el futuro.

Jananee Muralidharan, Isabel Moreno-Indias, Mónica Bulló, Jesús Vioque Lopez, Dolores Corella, Olga Castañer, et al. Effect on gut microbiota of a 1-y lifestyle intervention with Mediterranean diet compared with energy-reduced Mediterranean diet and physical activity promotion: PREDIMED-Plus Study. Am J Clin Nutr . 2021 May 21;nqab150. doi: 10.1093/ajcn/nqab150. Online ahead of print.

Hana Kahleova, Kitt Falk Petersen, Gerald I Shulman , Jihad Alwarith, Emilie Rembert, Andrea Tura, Martin Hill, Richard Holubkov, Neal D Barnard.  Effect of a Low-Fat Vegan Diet on Body Weight, Insulin Sensitivity, Postprandial Metabolism, and Intramyocellular and Hepatocellular Lipid Levels in Overweight Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2020 Nov 2;3(11):e2025454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25454.

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Ghosh TS, Rampelli S, Jeffery IB, Santoro A, Neto M, Capri M, Giampieri E, Jennings A, Candela M, Turroni S, et al. Mediterranean diet intervention alters the gut microbiome in older people reducing frailty and improving health status: the NU-AGE 1- year dietary intervention across five European countries. Gut 2020;69: 1218–28.

La dieta vegana permite reducir la resistencia a la insulina

La dieta vegana permite reducir la resistencia a la insulina 

En ocasiones hemos hablado de las diferencias entre las distintas dietas que pueden utilizar los pacientes con diabetes (DM) o sin esta enfermedad. Sus diferencias a la hora de cumplimiento y sus resultados en pérdida corporal, materia grasa, muscular o control glucémico.

En cuanto al tratamiento de la DM solemos fijarnos en el contenido calórico, la cantidad de los hidratos de carbono (HC) ingeridos y el índice glucémico de mismos. Como hemos visto la  proporción de éstos en la dieta, y con ello la cantidad de proteínas y grasas ingeridas, es aún motivo de discusión, así distinguimos en dietas con más o menos HC (hipoglucídicas…), proteínas (hiperproteicas) o grasas (cetogénicas).  Y es que todo está imbricado, de modo que el objetivo de la pérdida de peso puede darse en dietas altas en proteínas o en altas o bajas en grasas, pues todas estas se relacionarían con reducciones en la ingesta de HC.

De los estudios observacionales sabemos que la incidencia de DM tipo 2 (DM2) es menos frecuente que en la población general en aquellos que siguen una dieta vegetariana. Unas tipo de dietas, que sin embargo, son variadas, pues van desde el convencimiento (filosofía vital) no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que permiten huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). 
El común denominador de todas es que se ingiere una alta ingesta de fibra vegetal en forma de  cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos; con ello consiguen reducir las grasas saturadas y las grasas trans y reducir la absorción de los HC.

Como vimos en un metaanálisis de Schwingshackl L evaluando 56 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o 4.937 individuos con  diferentes dietas (pobres en grasas, vegetariana, mediterránea, alta en proteínas, moderada en HC, baja en HC, paleolítica, o con bajo índice glucémico) concluyó que cualquiera de ellas produciría una reducción de la HbA1c de entre – 0,82 a – 0,47% y de la glucemia basal (GB) entre – 1,61 a – 1,00 mmol/l, frente a dieta control. Según éste análisis  la reducción de la GB sería más pronunciado en la dieta mediterránea (88%), y tras ella la dieta paleolítica (71%) y la vegetariana (63%).

Como comentamos las dietas  vegetarianas, y en concreto la vegana, tiene un comportamiento especial pues su alto contenido en fibra modifica e induce una microbiota intestinal distinta que pudiera tener alguna repercusión en la sensibilidad a la insulina (INS), la pérdida de peso y el control metabólico. Se postula que  el efecto prebiótico de los vegetales incrementa la familia de los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii) que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que inducía estos cambios.

En una comunicación de Kahleova et al en la reunión anual del 2019 de la European Association for the Study of Diabetes  (EASD ) sobre el análisis de 148 individuos con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal -IMC- de alrededor de 33 kg/m3) sin historia de DM2  aleatorizados a una dieta vegana baja en grasas (n= 73, edad media 53 años, 60% mujeres) o a continuar con su dieta habitual (n= 75, edad media 57, 67% mujeres), ambas sin restricción calórica, demostró como el peso corporal se redujo en el grupo de dieta vegana en comparación con la habitual en –5,8 kg (p inferior a  0,001), supuso una importante pérdida de masa grasa (incluido grasa visceral) y un efecto debido al tratamiento en peso de –3,9 kg (p inferior a  0, 001) (2/3 del peso se debió a la pérdida de grasa corporal). 

De este mismo autor, Hana Kahleova hemos leído un trabajo publicado en  JAMA Netw Open a finales del año pasado. Según éste las dietas basadas en plantas son altas en fibra vegetal pero también bajas en grasas por lo que se ingiere menos energía; y a su vez la reducción en grasas activa el efecto térmico de la comida que supone al menos un 10% de la energía gastada. Este aspecto es importante y no ha sido estudiado convenientemente habida cuenta que en los ECA el grupo control siguen dietas según las directrices del  National Cholesterol Education Program, y por tanto no se trata de individuos sin tratamiento.
Según éste, existen estudios que establecen que los individuos que siguen dietas veganas tiene menos concentraciones de lípidos intramiocelulares en comparación con los que siguen dietas omnívoras, lo que sugiere que al reducir los lípidos hepatocelulares e intramiocelulares se podría incrementar la actividad mitocondrial y el metabolismo postprandial, algo que estaría íntimamente relacionado con la resistencia a la INS y la DM2.

El objetivo de este estudio sería medir los efectos de una dieta vegana baja en grasas sobre el peso corporal, la resistencia a la INS, el metabolismo postprandial, y los niveles de lípidos intramiocelulares y hepatocelulares en individuos adultos con sobrepeso.
Se trata de un ECA a 16 semanas de duración, con diseño paralelo y abierto en adultos entre 25-75 años, con edad media de 54,4 (11, 6) años, el 87% mujeres y con un  IMC entre 28-40,  que fue realizado entre enero del 2017 y febrero del 2019. 
El estudio se hizo siguiendo los criterios del Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

En un caso, se les pidió hacer una dieta vegana baja en grasas y en el grupo control no hacer cambios en la dieta. Fueron aleatorizados 1:1 con cuatro replicaciones.
De los 3.115 inicialmente propuestos, solo 244 cumplieron los criterios de inclusión. Se incluyeron a 122 en el grupo de intervención (dieta vegana baja en grasas) y 122 en el grupo control  (sin cambios en la dieta) durante 16 semanas.

En este tiempo se evaluó el peso corporal según una escala al efecto, la composición de la grasa corporal (absorciometría radiológica), la insulinoresistencia según índice de evaluación de la homeostasis y la sensibilidad a la INS según un índice de sensibilidad (PREDIM). Se midió el efecto calórico de la comida mediante un calorímetro indirecto tras tres horas después del desayuno tipo  dieta líquida estandard (720 Kcal). Un subgrupo de participantes (44) se les cuantificó los lípidos intramiocelulares según un espectómetro por resonancia magnética de protones.
Según esto a las 16 semanas y sin restricción calórica el peso corporal se redujo en el grupo de intervención en 5,9 kg (IC 95% 5,0-6,7; p inferior a 0,001).
El efecto térmico del alimento en el grupo de intervención se incrementó en un 14,4% (IC 95% 6,5-20,4; p inferior a 0,001).
El índice de evaluación de la homeostasis se redujo en −1,3 (IC 95% −2,2 a −0,3; p inferior a 0,001) al tiempo que se incrementaba el   PREDIM en 0,9 (IC 95% 0,5-1,2; p inferior a  0,001) en el grupo de intervención. 
Los niveles de lípidos intrahepatocelulares se redujeron en un 34,4% de una media de 3,2% (2,9%) a  2,4% (2,2%) (p =  0,002) y los lípidos intramiocelulares en un 10,4%, de una media de 1,6 (1,1) a  1,5 (1,0) (p =  0,03). 

En el grupo control no se produjo ningún cambio en las 16 semanas.
Se demostró que existía una correlación negativa entre los cambios del PREDIM  con los cambios en el peso corporal (r = −0,43; p inferior a  0,001).
Los cambios en el contenido lipídico hepatocelular e intramiocelular se correlacionaron con los cambios en la resistencia a la INS (en ambos  r = 0,51; p= 0,01).

Según este estudio una intervención en base a alimentos vegetales con reducción en la ingesta de grasas reduce el peso corporal al reducir la ingesta de energía e incrementar el metabolismo postprandial. Estos cambios se asocian con reducciones en la grasa intramiocelular y hepatocelular y aumento de la sensibilidad a la INS.

Hay que puntualizar que se ha demostrado que en individuos delgados con insulinorresistencia una  dieta hipocalórica (1200 Kcal) permite reducir en un 30% los lípidos intramiocelulares y unos 4,1 kg en 9 semanas; sin embargo, en este estudio que comentamos se trata de individuos con sobrepeso sin restricción calórica con una dieta vegana pobre en grasas y que con ello se permiten reducciones de lipidos en un 34% hepatocelulares y un 10% intramiocelulares.

Hana Kahleova, Kitt Falk Petersen, Gerald I Shulman , Jihad Alwarith, Emilie Rembert, Andrea Tura, Martin Hill, Richard Holubkov, Neal D Barnard.  Effect of a Low-Fat Vegan Diet on Body Weight, Insulin Sensitivity, Postprandial Metabolism, and Intramyocellular and Hepatocellular Lipid Levels in Overweight Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2020 Nov 2;3(11):e2025454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25454.

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.

Olfert MD, Wattick RA. Vegetarian diets and the risk of diabetes. Curr Diab Rep. 2018;18:101. doi: 10.1007/s11892-018-1070-9.

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

EASD-Barcelona 2019- La dieta vegana induce cambios en la microbiota que influyen en el peso corporal

EASD-Barcelona 2019- La dieta vegana induce cambios en la microbiota que influyen en la insulinorresistencia y el peso corporal

En alguna ocasión hemos hablado de los diferentes tipos de dietas y su relación con el peso y el control metabólico. En este sentido los diferentes tipo de dietas condicionan un diferente contenido de hidratos de carbono (HC), de HC de absorción rápida, o sea un distinto índice glucémico, de contenido en grasas saturadas o tras y de proteínas. En este sentido se han puesto de moda dietas bajas en HC (hipoglucídicas), o altas en proteínas (hiperproteicas) o grasas (cetogénicas).
Sin embargo, al margen de éstas cada vez son más corrientes dietas con un profundo contenido filosófico (animalismo) en las que el contenido es exclusivamente vegetal excluyendo cualquier producto de procedencia animal (huevos, leche…).
Las dietas vegetarianas van desde aquellas que no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que ingieren huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). Son dietas que coinciden en la ingesta fundamental de cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos.
Sea como fuere la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2) es más baja en la población que sigue una dieta vegetariana (sea vegana o no), si bien es cierto existen variables confusoras en los estudios (corta duración), como el peso, difíciles de soslayar
Comentamos como un análisis de Schwingshackl L et al con el que  evaluar la eficacia de las diferentes dietas en el control glucémico de pacientes con DM2 a partir de una búsqueda de estudios aleatorizados (ECA) con un período mínimo de intervención de 12 semanas y  publicados hasta julio del 2017. Mostró en 56 ECA o 4.937 individuos de diferentes dietas (pobres en grasas, vegetariana, mediterránea, alta en proteínas, moderada en HC, baja en HC, paleolítica, con bajo índice glucémico…), como de cualquiera de estas dietas se produce una reducción de la HbA1c de entre – 0,82 a – 0,47% y de la GB entre – 1,61 a – 1,00 mmol/l, frente a dieta control.
Se mostró como la mejor dieta en la reducción de la HbA1c sería aquella baja en HC (84%), seguida por la dieta mediterránea (80%), la paleolítica (76%) frente a una dieta control. En la reducción de la glucemia basal (GB) la primera sería la dieta mediterránea (88%), seguida por la dieta paleolítica (71%) y la vegetariana (63%).

-Dicho esto, hoy comentamos una comunicación de la última reunión del European Association for the Study of Diabetes que se celebró en Barcelona a la que hemos tenido acceso a partir del portal de  la reseña publicada en Medscape. El tema va que las dietas  vegetarianas y en concreto la vegana induce de alguna manera una microbiota intestinal distinta que pudiera tener alguna repercusión en la sensibilidad a la insulina, la pérdida de peso y el control metabólico.
Para estudiar este supuesto se hizo una intervención sobre 148 individuos con sobrepeso u obesidad sin historia de DM2 que fueron aleatorizados a una dieta vegana baja en grasas (n= 73, edad media 53 años, 60% mujeres) o a continuar con su dieta habitual (n= 75, edad media 57, 67% mujeres), ambas sin restricción calórica. Ambos grupos tenía un índice de masa corporal (IMC) de alrededor de 33 kg/m3.
El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de una dieta a base de vegetales sobre la microbiota intestinal, el peso, la composición corporal y la sensibilidad a la insulina a las 16 semanas. En este tiempo el peso corporal se redujo de manera significativa en el grupo de dieta vegana en comparación con la habitual con una pérdida ponderal de –5,8 kg (p inferior a  0,001), una importante pérdida de masa grasa (incluido grasa visceral) y un efecto debido al tratamiento en peso de –3,9 kg (p inferior a  0, 001) (2/3 del peso se debió a la pérdida de grasa corporal). Hay que recalcar que no hubo restricción calórica entre ambas dietas.
Comentan que el efecto prebiótico de los vegetales incrementa la familia de los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii) que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que induce la pérdida de grasa corporal, un efecto del tratamiento cuantificado en un 4,8%. Unos microorganismos que se encuentran en baja proporción en al microbiota de los pacientes con DM2 y que se les asocia con la insulinorresistencia y la inflación sistémica.
El cambio a dieta vegana permitió una pérdida de peso de medio kilogramo por semana ingiriendo las mismas calorías, lo que no es baladí. Con todo, hay que tener en cuenta que se trata de una dieta que exige un control médico dado la carencia de la vitamina B12 en la misma y faltan estudios para poder establecer recomendaciones claras.

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Becky McCall. Vegan Diet Alters Microbiome and Insulin Sensitivity, Drops Weight. Medscape
September 17, 2019

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.

Análisis de la evidencia de las recomendaciones sobre la dieta y la prevención de la diabetes

Análisis de la evidencia de las recomendaciones sobre la dieta y la prevención de la diabetes

Sobre la influencia de los estilos de vida (EV) y de la dieta en particular en la incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado muchas veces. El mismo estudio Da Qing Diabetes Prevention Study del que hablamos hace escasos días, el  Diabetes Prevention Program (DPP), todos ellos en pacientes de riesgo de padecer DM2, el PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) o el estudio PREDiabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS) de la redGDPS dan cuenta de esta relación. El aumento de la incidencia de la DM2 en los países occidentales está asociado con este cambio del comportamiento de sus ciudadanos.
Sin embargo, todos los estudios adolecen de defectos en su potencia estadística y de  sesgos potenciales, de ahí que revisiones mediante herramientas tipo paraguas -“umbrella reviews”-  puede darnos una visión más clara de las evidencias publicadas en forma de revisiones sistemáticas y de metaanálisis sobre este tema específico, habida cuenta que valoran la fuerza de las evidencias, la precisión de las estimaciones y la evaluación del riesgo de sesgos en los estudios publicados.
En general las evidencias nos dicen que la incidencia de DM2 se reduce con la ingesta de cereales integrales y se incrementa con el consumo de carne roja, carnes procesadas y refrescos azucarados.
Este estudio conducido con esta metodología analiza la evidencia sobre la asociación, en estudios observacionales prospectivos, de los factores dietéticos  y la incidencia de DM2 en adultos según su potencia estadística y validez.
Se hizo un revisión de la literatura en bases de datos médicas como  PubMed, Web of Science, y Embase hasta agosto del 2018  sobre metaanálisis de estudios observacionales que investigaran dicha asociación. Se analizaron 153 análisis (tasas de riesgo ajustadas) de  53 metaanálisis publicados de las cuales 75% (n=115) de los análisis fueron de alta calidad, 23% (n 35) de moderada calidad y solo un 2% (n 3) de baja calidad. 
En este sentido, la calidad de la evidencia fue alta sobre la asociación inversa entre la incidencia de la DM2 y la ingesta de cereales integrales, así para un incremento de 30 gr/día el hazard ratio (HR) ajustado fue 0,87 (IC 95% 0,82 a 0,93) y para la fibra (salvado) un incremento de 10 gr/día un HR de  0,75 (IC 95% 0,65 a 0,86). Pero no la fibra proveniente de frutas y verduras, que la evidencia fue de baja calidad. Para la  ingesta moderada de alcohol, también de alta calidad, una ingesta entre 12-24 gr/día frente a no consumir mostró un HR de 0,75 (IC 95% 0,67a 0,83). 
De moderada calidad fue la evidencia del yogurt, café, té y grasa vegetal en la reducción de la incidencia de DM2.
En sentido contrario hubo una alta evidencia entre la asociación de la incidencia de DM2 y una alta ingesta de carne roja, así para un incremento de 100 gr/día el HR fue de 1,17 (IC 95% 1,08 a 1,26), para carne procesada (embutidos, hamburguesas..), un incremento de 50 gr/día el HR fue de 
1,37 (IC 95% 1,22 a 1,54), que en concreto para el  “bacon”, un incremento de 2 lonchas diarias el HR fue de 2,07 (IC 95% 1,40 a 3,05). Por último la ingesta de bebidas azucaradas, un incremento de una consumición diaria tuvo un HR de 1,26 (IC 95% 1,11 a 1,43).
Sorprendentemente no encontraron beneficios con la asociación en la incidencia de DM2 con la alta ingesta de productos lácteos descremados, frutas, vegetales, y ácidos grasos insaturados tipo omega-3; o en sentido contrario una relación adversa con los ácidos grasos saturados o trans.
Concluyen que existe una asociación entre diversos factores dietéticos y la incidencia de la DM2, muchos de los cuales son de alta calidad. Con todo este documento no es una revisión sistemática si no una revisión narrativa con la que evaluar la calidad de la evidencia de los metaanálisis incluidos.

Neuenschwander M, Ballon A, Weber KS, Norat T, Aune D5, Schwingshackl L, Schlesinger S.  Role of diet in type 2 diabetes incidence: umbrella review of meta-analyses of prospective observational studies. BMJ. 2019 Jul 3;366:l2368. doi: 10.1136/bmj.l2368.

La ingesta de fibra en la dieta mejora la mortalidad

La ingesta de fibra en la dieta mejora la mortalidad

La ingesta de fibra en la dieta (FD), básicamente vegetal (frutas y verduras), ha sido asociada (no sin controversia) con la prevención del cáncer (sobre todo intestinal), y la disminución el riesgo cardiovascular, la mortalidad y menor incidencia de diabetes tipo 2 (DM2), todo ello con resultados diversos.
Las fuentes de FD  provienen de las verduras, frutas, cereales integrales y frutos secos. Por ello se ha postulado que las cualidades de la FD no provendrían de la fibra en sí (cantidad) si no de otros componentes que de alguna manera son inseparables de la FD, y que existirían diferencias según la fuente de la misma, sean frutas o verduras, por ejemplo. Sesgos generados por una única encuesta al inicio de los estudios han hecho que existan errores en los resultados, de ahí que es necesario un estudio, como el que comentamos, que hace un seguimiento de la ingesta durante largo tiempo en una cohorte prospectiva y en forma de ensayo clínico controlado. El estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) controló anualmente la dieta con la que poder evaluar la asociación entre la ingesta de fibra proveniente de cereales integrales, frutas y verduras con cualquier causa de mortalidad en una cohorte de ancianos con alto riesgo cardiovascular (RCV) pero sin antecedentes de eventos cardiovasculares (ECV) al inicio del estudio y en la zona mediterránea. 
La cohorte utilizada fue la proveniente del PREDIMED, que ya hemos comentado en otros post.
Sucintamente, como ya hemos señalado, es un estudio de intervención dietética (octubre 2003) con dieta mediterránea (MedDiet)  aleatorizado y multicéntrico en 7447 individuos distribuidos en tres grupos de individuos de entre 55-80 años de edad sin DM2 al inicio del estudio, pero con alto riesgo cardiovascular.  La cohorte utilizada en esta entrega, fueron 7216 individuos libres de ECV, pero se incluyó a pacientes o con DM2 y a aquellos con al menos tres factores de riesgo cardiovascular (FRCV), hábito tabáquico reciente, hipertensión arterial (HTA), o tratamiento con fármacos antihipertensivos, dislipemia reciente o utilización de fármacos hipolipemiantes, sobrepeso u obesidad. El seguimiento medio de la cohorte utilizada fueron 5,9 años.
A los pacientes se les realizaron encuestas periódicas anuales de 137 preguntas cada una de ellas con una escala de 9 niveles de consumo,  administradas por dietistas en las que se recabó información sobre la FD, ingesta de fruta, verduras, y cereales integrales. Los fallecimientos fueron identificados a través del contacto con la familia, con el médico de familia, la historia clínica y consulta anual del índice mortalidad nacional. Los participantes fueron clasificados en 5 niveles de consumo de FD. Se ajustó, según diversos modelos estadísticos; primero  por edad y sexo; luego, por tabaquismo o no, por presencia de DM2, por índice de masa corporal (IMC), y por PA (modelo 2). El modelo tres, fue igual al 2º pero inclusión de la utilización de estatinas, consumo de alcohol, nivel cultural, actividad física, y total de energía ingerida. En el último modelo, se ajustó por consumo de verduras, cereales integrales, fruta…El análisis estadístico se hizo utilizando modelos de regresión estimando los hazard ratios (HR) de mortalidad durante el seguimiento según la exposición dietética (diversas categorías) y los cambios que en ésta se iban produciendo con el tiempo
El análisis (pérdidas y criterios de inclusión) fue sobre 7216 individuos, durante 5,9 años de seguimiento, 425 murieron. El 40% (169) por cáncer, 153 ni por cáncer ni por ECV (36%), y 103 (24%) por ECV. Los pacientes con más consumo de FD consumieron más fruta, verduras y cereales integrales, más ácidos grasos omega 3 y probablemente más estatinas.
Así en comparación con el grupo con menor ingesta de FD, aquellos con mayor ingesta de FD tuvieron un 37% menor riesgo relativo (RR) de muerte. No hubo significación estadística que comparara entre el consumo de frutas, verduras o cereales integrales por separado y la mortalidad.
Pero sí se comparaba el consumo de fruta superior a 210 gr/día frente al consumo por debajo 210 gr/día  (primer quintil) el hazard ratio (HR) para cualquier causa de mortalidad fue de 0,59 (IC 95% 0,44-0,78). Del mismo modo, los paciente con el menor consumo de fruta durante el estudio mostraron un HR de 2,64 (IC 95% 1,67-4,17) frente a aquellos con un consumo adecuado al inicio y durante el seguimiento. 
Según este estudio los paciente con mayor ingesta de FD tendrían un 54%  menor mortalidad cardiovascular que los que ingerían menos FD (p por tendencia 0,059) y aquellos que consumían más fruta hasta un 41% menor riesgo de cualquier causa de mortalidad. Como señala la editorial que acompaña al artículo, existiría un efecto “umbral”  en la ingesta de FD, de modo que 17 gr de FD/ día  (primer quintil) no afectarían a la mortalidad, sin embargo, la ingesta (quintil siguiente, 21 gr FD) generarían un beneficio entre el 37-39% de reducción del riesgo. O sea 4 gr de FD, que se conseguiría con media manzana suplementaria (182 gr, 4,4 gr FD).

Buil-Cosiales P, Zazpe I, Toledo E, Corella D, Salas-Salvadó J, Diez-Espino J,  et al. Fiber intake and all-cause mortality in the Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) study1–4
Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.114.099960.  2014

Joanne R Lupton. In this cohort, an apple a day could keep the doctor away1–3
Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.114.099960.  2014

Consumo de fruta y riesgo de diabetes tipo 2

Consumo de fruta y riesgo de diabetes tipo 2

El tema de las frutas y la diabetes tipo 2 (DM2) es un asunto controvertido. De un lado son fuente de vitaminas, oligoelementos, antioxidantes y fibra, pero del otro son alimentos con un gran contenido en hidratos de carbono (HC) de absorción rápida, lo que de alguna manera influye en el control metabólico y en la insulinorresistencia. Su relación con la aparición de la DM2 no queda clara pues existen diferencias relativas al tipo de fruta consumida. Incluso de estudios recientes parece desprenderse que su consumo podría retrasar o prevenir la DM2. En este aspecto, el contenido de antioxidantes, fibra...de la fruta podrían modificar su influencia. Por otro lado, el índice glucémico, según el contenido de HC de las frutas y que afectaría a la carga glucémica, sería distinto según las frutas.
El objetivo de este estudio era la de examinar la asociación entre el consumo individual de fruta y el riesgo de debutar con DM2 utilizando los datos de tres estudios sobre cohortes prospectivas realizadas en individuos adultos (sanitarios) de EEUU. A su vez, estimaron el efecto de cambiar el contenido de fruta por el de zumo de fruta con el riesgo de DM2, y la influencia del índice glucémico de las diferentes frutas y el riesgo de DM2.
En éste participaron 66.105 mujeres del Nurses’ Health Study (1984-2008), 85.104 mujeres del  Nurses’ Health Study II (1991-2009) y 36.172 varones del Health Professionals Follow-up Study (1986-2008). Se excluyeron los individuos diabéticos (tipo 1, 2 o antecedente de diabetes gestacional), o aquellos con enfermedades crónica (cardiovasculares, cáncer...) al inicio del seguimiento.
Los participantes de los tres estudios completaron cuestionarios ad hoc enviados por vía postal que incluían aspectos dietéticos cada dos años. A su vez, se evaluó la información antropométrica (peso, altura), de estilos de vida (ejercicio físico, tabaco, vitaminas..), y de enfermedades crónicas.  Los casos incidentes de  DM2 se notificaron directamente por los mismos participantes que se confirmaron por  diversos cuestionarios y pruebas.
 De las  3.464.641 personas /año seguidas, 12.198 desarrollaron una DM2 en el tiempo estudiado.
 Tras ajustar las variables según un modelo estadístico multivariante, según los factores personales y de riesgo nutricional de debutar como DM2, la tasa de riesgo (pooled hazard ratio, HR) de presentar DM2 por cada tres ingestas de frutas entera semanales fue de  0,98 (IC 95%  0,96-0,99). Si se ajusta este riesgo según tipo de frutas consumidas, los HR de debutar como DM2 tras tres consumos de fruta entera semanal fueron de 0,74 (IC 95% 0,66 -0,83) para los arándanos, de 0,88 (IC 95% 0,83-0,93) para uva y uvas pasas, de 0,89 (IC 95% 0,79 -1,01) para ciruela pasa, de 0,93 (IC 95% 0,90-0,96) para manzanas y peras, de 0,95 (IC 95% 0,91 -0,98) para  bananas, de 0,95 (IC 95% 0,91-0,99) para  pomelo, de 0,97 (0,92 to 1,02) para melocotón, ciruela, y albaricoque, de 0,99 (IC 95% 0,95-1,03) para naranjas, de 1,03 (IC 95% 0,96-1,10) para fresas, y de 1,10 (IC 95% 1,02 -1,18) para melón.
Sin embargo, el  HR de la misma fruta pero en consumo de zumo fue de 1,08 (IC 95% 1,05-1,11).
El riesgo de debutar como DM2 varió significativamente según el tipo de fruta consumida (p inferior 0,001 en todas las cohortes).
Lo que si sorprende es que exista una relación inversa según el índice glucémico, por el que las frutas con mayor índice glucémico se relacionaron con menor riesgo de DM2 HR 0,93 (IC 95% 0,91–0,96), mientras que aquellas con un índice glucémico moderado tuvieron un riesgo ligeramente superior  HR 0,94 (IC 95%  0,90 – 0,97).
Concluyen que, aún las limitaciones debidas a errores en la estimación del consumo de fruta y la escasa diversidad étnica de la población estudiada,  el consumo de ciertas frutas tales como ciruelas pasas, arándanos, uva, y uvas pasas en esta cohortes prospectivas se asoció con menor riesgo de presentar una DM2, al tiempo que el gran consumo de melón o de zumo de fruta se asoció con un incremento del riesgo de DM2. 
Con todo, existe una gran heterogeneidad según el consumo individual de fruta y el riesgo de DM2, señalan.
El artículo está en abierto y se puede acceder en su integridad

Muraki I, Imamura F, Manson JE, Hu FB, Willett WC, van Dam RM, Sun Q. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ. 2013 Aug 28;347:f5001. doi: 10.1136/bmj.f5001.

¿Hay que restringir la fruta en el individuo con diabetes tipo 2 recién diagnosticado?

¿Hay que restringir la fruta en el individuo con diabetes tipo 2 recién diagnosticado?

La dieta es una de las tres patas en las que se asienta el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Los aspectos calóricos por un lado, y la  proporción de los principios inmediatos por otro, son fundamentales para poder abordar adecuadamente este capítulo del tratamiento del individuo con DM2. Dentro de esto se recomienda favorecer la ingesta de la fibra dietética aportada por frutas y verduras. Sin embargo, estos alimentos no solo tienen fibra si no que aportan vitaminas, antioxidantes útiles en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer.  Y además, y es lo que más nos preocupa, son vehículo de azucares que afectan de alguna manera a la carga glucémica de estos individuos; de ahí, que por lo general se recomienden dos piezas de fruta diarias. Si bien es cierto que existen pocos estudios ad hoc, y los que hay no ha podido demostrar relación entre la ingesta de frutas con el control glucémico. Todos ellos son estudios observacionales y se han realizado en individuos sin DM2, por lo que la cuestión queda en el aire. El estudio que comentamos va en este sentido, si existen algún impacto negativo de la ingesta de fruta en los niveles glucémicos en individuos DM2 recién diagnosticados.
En este aspecto, se comparó la restricción de fruta a un máximo de 2 piezas diarias frente al consejo de ingerir dos piezas diarias como mínimo frente a la mejoría del control glucémico en individuos con DM2 en un estudio aleatorizado en paralelo con dos tipos de dietas durante 12 semanas de duración. Los individuos captados estaban afectos de DM2 con una duración de su enfermedad inferior a 12 meses y  con valores de HbA1c inferiores a 12%. Todos ellos fueron estudiados por el Departamento de Nutrición del Hospital Regional de West Jutland. De los 136 individuos captados 63 fueron al final aleatorizados (38 en cada rama). Los dos tipos de dietas fueron las habituales en la DM2, con 1.- el consejo de ingerir al menos dos piezas de fruta diariamente (AF), o, 2.- no comer más de dos piezas de fruta diaria (BF). Ambos grupos tuvieron dos visitas con el dietista, una al inicio del estudio y otra al final del mismo. El principal objetivo fue determinar los cambios generados en la HbA1c, y los objetivos secundarios, los cambios en la ingesta de frutas, el peso corporal  y la circunferencia de cintura. Una pieza de fruta fue estandarizada a un contenido aproximado de 10 gramos (gr) de carbohidratos (100 gr manzana, 50 gr plátano, o 125 gr naranja). Frutas frescas, enteras y no en forma de zumo. El análisis estadístico fue hecho por “intención de tratar”.
El estudio fue finalizado prematuramente debido a limitaciones presupuestarias y de tiempo. Si bien es cierto que no hubo abandonos y las variaciones del HbA1c fueron menores a las estimadas, manteniendo una potencia estadística del 90% para detectar diferencias de 0,7% entre las HbA1c de ambos grupos.
En cuanto a las diferencias entre los  63 individuos reclutados, hubieron más que tomaban antidiabéticos orales (ADO) en el grupo de AF, que en el de BF (22 vs 12; p=0,02). Las diferencias en la ingesta de fruta significaron un incremento de 125 gr (95% IC; 78-172) en el grupo de AF y una disminución del 51 gr (IC 95%, -18 a -83) en el BF.
En cuanto al objetivo primario, hubo una significativa reducción de la HbA1c en ambos grupos; el grupo de AF varió de 6,74 ± 0,2 a  6,26 ± 0,1 % y el de BF 6,53 ±0,2 a 6,24 ± 0,1 %, o lo que es lo mismo, una reducción de la HbA1c de 0,49 ± 0,2 en el AF y del 0,29 ± 0,1 % en el de BF, que no significó diferencia estadística alguna entre los grupos (0,19%, IC 95% -0,23 a 0,62). Ajustando por la utilización de ADO tampoco hubo variaciones estadísticas. Tampoco hubieron diferencias estadísticas en la reducción del peso corporal (2,5 ± 0.5 frente a 1,7± 0,5 kg entre AF y BF) y de la circunferencia de cintura (4,3 ± 0,6 frente a 3,0 ± 0,6 cm entre AF y BF).
Se puede concluir, que las diferencias en la ingesta de fruta entera en base a una dieta convencional en individuos adultos con DM2 recién diagnosticada y  con sobrepeso no modifican estadísticamente el control glucémico, el peso y el diámetro de cintura. Con todo, en mi opinión, estas conclusiones no son extrapolables a individuos DM2 evolucionados en tratamiento insulínico

Christensen AS, Viggers L, Hasselström K, Gregersen S. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes - a randomized trial. Nutr J. 2013 Mar 5;12:29. doi: 10.1186/1475-2891-12-29. 

La fibra dietética ayuda al control metabólico de la diabetes tipo 2

La fibra dietética ayuda al control metabólico de la diabetes tipo 2

Es conocida, por todos, la influencia que tienen los estilos de vida en la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) y también en su tratamiento. En estos, la dieta y el ejercicio son dos pilares fundamentales. El objetivo del tratamiento dietético es mejorar el control metabólico y mantenerlo en unos márgenes aceptados (alrededor del 7% de HbA1c), a la vez que controlamos otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tales como la tensión arterial (TA), colesterol (Col)...y el peso corporal. En cuanto al control dietético hemos visto en este blog como la dieta puede descender la HbA1c en proporciones parecidas a algunos andiabéticos orales (ADOs).
Dentro de la dietoterapia uno de los capítulos que se suele olvidar es el del consumo de alimentos ricos en fibra. Pero, ¿cuanta evidencia existe al respecto?. Sabemos que cuanta más es la fibra de los alimentos menor es el índice glucémico de los mismos, y ello a priori tiene que influir en el control metabólico; sin embargo, como muestra el metanálisis que comentamos no todos los estudios confirman esta afirmación. El objetivo de este trabajo es hacer un metaánalisis de los estudios publicados hasta la fecha que muestren el grado de influencia del consumo de fibra vegetal en la HbA1c y la glucemia basal (GB), en pacientes con DM2.
Se trata, por tanto, de un metaánalisis de ensayos clínicos aleatorizacos (ECA), captados a partir del sistema OVID, de la Cochrane Clinical Register of Controlled Trials, del Cumulative Index to Nursing.. publicados entre el 1 de enero del 1980 y el 31 de diciembre del 2010 en DM2, en base a los términos "dietary fiber" and "diabetes mellitus", en los se incluyera la ingesta de fibra dietética en el grupo de intervención y evaluando la HbA1c y la GB en los resultados.
Se encontraron 1623 estudios, de los que 28 cumplieron criterios de inclusión, que al final quedaron en 15 ECA que cumplieron con todos los criterios. El número de pacientes con GB fueron 400 y con la HbA1c 324. Se trataban de individuos entre 52,1- 69,1 años y con un IMC entre 23,4-32,5. El grupo de fibra tomó entre 4-40 gr de fibra dietética, siendo la media por ECA de 15 gr.
La diferencia media global entre los que tomaron fibra frente a los del placebo en cuanto a la GB fue de 0,85 mmol/dl (IC 95%, 0,46-1,25) o su equivalente 15.32 mg/dl (IC 95% 8.29–22.52). En cuanto a su efecto en la HbA1c versus placebo, se encontró una diferencia global media en el descenso de la HbA1c del 0,26% (IC 95%, 0,02-0,51).
Concluyen que la inclusión de fibra dietética en la dieta del DM2 puede tener un efecto en la reducción de los valores de GB y de HbA1c, este efecto, aunque estadísticamente significativo, es más bien modesto clínicamente, lo que se achaca al escaso tiempo de duración de los estudios (media de 12 semanas).
Por último, señalar que la American Diabetes Association recomienda una ingesta de al menos 14 g/1,000 kcal/d o entre 25 - 30 g/d de fibra dietética diaria.

Post RE, Mainous AG 3rd, King DE, Simpson KN.Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23.