viernes, 30 de diciembre de 2011

Gran heterogeneidad en la calidad de los registros sobre diabetes en la historia clínica informatizada según Comunidades Autónomas

Gran heterogeneidad en la calidad de los registros sobre diabetes en la historia clínica informatizada según Comunidades Autónomas

Está admitido que la introducción de la historia clínica informatizada (HCI) ha supuesto una mejora en la gestión de la consulta, en general, del médico de atención primaria (MAP), una gestión que como hemos visto no siempre se traduce en mejoras en los resultados de salud, pero que permite, en general, un mejor control de nuestros diabéticos. El trabajo que presentamos, realizado por nuestro grupo de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), nos muestra en una foto fija cual es la situación de las tecnologías de información y comunicación (TIC) sanitaria de nuestro país en este sentido. Una foto necesaria con la que poder comparar de partida los distintos sistemas informáticos puestos en marcha en las distintas comunidades autónomas (CCAA) y a partir de aquí la posible distinta evolución en el tiempo. La TIC puede influir en general en el sistema sanitario de diversas formas: desde la instauración de una HCI compartida, a la creación de sistemas de apoyo (algoritmos, protocolos, recuerdos...), de automatización y de estandarización de los procesos, hasta la mejora de la coordinación entre niveles, básicamente. Por ello el objetivo de este trabajo fue estudiar las características de los sistemas de registro utilizados en la Atención Primaria (AP) en las distintas CCAA en el manejo del proceso de la diabetes mellitus (DM). Se trata, por tanto, de un estudio observacional, descriptivo, cualitativo y transversal que analiza la distinta situación en cada CCAA en base a cuestionarios no validados con preguntas dicotómicas cumplimentados por miembros del grupo de la redGDPS referentes de cada CCAA. El tamaño muestral fue de 17 CCAA y el cuestionario fue estructurado en 9 áreas y 62 preguntas basadas en el registro de indicadores de calidad (de proceso y de resultados), siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica –GPC- de la redGDPS. El estudio mostró que todas las CCAA tienen HCI, aunque existe una gran variabilidad en las características entre cada una de ellas referente a la información recogida en las mismas. Así, en cuanto a la posibilidad de conexión y acceso de los usuarios de la AP a la misma fue del 64,7%, (37,5-100), mayor en la Comunidad Valenciana (100%), siendo el servicio más implementado el del laboratorio (94%). Existe una pobre implantación de aplicaciones que mejoren la gestión de los procesos crónicos, (50%, 20-80), mayor en Aragón y la Comunidad de Valenciana. Siendo la aplicación más implementada la posibilidad de contar con listados de DM (94%), la prescripción de recetas de crónicos (88%) o el cálculo del riesgo cardiovascular (76%). Los sistemas de alerta (35%) y de recuerdo (29%), y la posibilidad de consulta de GPC o protocolos internos están escasamente representados.
El registro de variables relacionadas con el control de la DM está bastante generalizado, siendo el registro de las analíticas y la exploración física del 82% (57-100), destacando: Asturias, Cantabria, Navarra y Comunidad Valenciana (100%). Lo más implantado es la glucemia, la tensión arterial y el índice de masa corporal, y el que menos la LDL-colesterol (58.8%). En cuanto al riesgo cardiovascular (RCV) las variables más implantadas son el hábito tabáquico (100%), la hipertensión arterial y la
dislipemia (94%). Y, las que menos, el síndrome metabólico (35%) y la hipertrofia ventricular izquierda con un 53%. En general, existe una gran heterogeneidad en la calidad de los registros y una gran variabilidad en la implantación TIC entre las CCAA en general y particularmente relacionado con la DM, destacando la implantación en el momento de su registro de las CCAA de Navarra, Aragón, Asturias, País Vasco, Comunidad Valenciana y Cataluña.


lunes, 26 de diciembre de 2011

¿Que combinación de antidiabéticos orales es más efectiva para retrasar la insulinización?

¿Que combinación de antidiabéticos orales es más efectiva para retrasar la insulinización?

La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad progresiva. Es progresiva en su evolución (deterioro de las células betapancreáticas) y en sus complicaciones, como es progresiva en la medicación que se prescribe. En ella, la insulinoterapia suele ser el último paso de una cascada terapéutica, por ello es interesante conocer, al estilo del estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial), que fármacos orales (ADO) en nuestra práctica son más útiles para retrasar esta terapéutica. En este sentido comentamos un estudio retrospectivo que aborda esta cuestión. Los ADO cribados fueron la metformina (MET), sulfonilurea (SU), y glitazonas (GTZ) y las combinaciones de estos. Por regla general, hasta este momento (aunque las distintas Guías de Práctica Clínica -GPC-, dan la opción de la triple terapia en ciertos casos), tras la doble combinación se instaura la insulinoterapia si no se llega al buen control metabólico, algo a lo que se llega a los 3-5 años en un 20-25% de los pacientes. Se trató, por tanto de un análisis retrospectivo de la base de datos de Medicaid de Texas (EEUU) entre enero del 2000 y diciembre del 2007 que comparó el porcentaje de pacientes que iniciaron la insulinoterapia y la progresión a la misma (% que empezaron y el tiempo transcurrido de su primera prescripción) con aquellos que tenían la ISN añadida a su medicación según los diversos ADO. Los pacientes incluidos en el estudio eran los que recibieron ADO en monoterapia con SU o MET al menos un año antes de introducir un segundo ADO a su medicación. De los 4083 pacientes introducidos, se hicieron 3 cohortes, una con la combinación de MET/SU (2872), otra con SU/GTZ (773), y por último MET/GTZ (438) que se siguieron durante 5 años determinando su progresión a la ISN (% de pacientes). La cohorte MET/SU se consideró como grupo comparador al ser la más numerosa, a la vez que se ajustaban los datos por demografía, morbilidad,... En el tiempo estudiado un 19,7% de la cohorte MET/SU se les añadió INS. Y dentro de esta combinación la más alta probabilidad de progresión a ISN estuvo aquellos enfermos con mayor comorbilidad. El grupo de SU/GLZ tuvo un 40% mayor probabilidad de progresión a ISN que aquellos con MET/SU (OR= 1.40; IC 95%, 1.19–1.64). Por el contrario la cohorte con MET/GLZ tuvo menor probabilidad de progresión a ISN que el de MET/SU, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR = 0.85; IC 95% 0.67–1.08). En el caso de rosiglitazona (ROSI) vs pioglitazona (PIO) mostró un 18.7% (34/182) MET/PIO frente a un 16.8% (43/256) de MET/ROSI.
Con todas las limitaciones de tratarse un estudio retrospectivo las combinaciones que contengan MET (MET/SU, MET/GLY) sería la mejor opción para retrasar la insulinoterapia y dentro de ellas la combinación de fármacos insulinosensibilizantes (MET/GLY) y la peor la de la SU con la GLY.

Rascati KL, Richards KM, Lopez D, Cheng LI, Wilson JP. Progression to insulin for patients with diabetes mellitus using the Texas medicaid database. Clin Ther. 2011 Dec;33(12):2016-20. Epub 2011 Nov 21.

jueves, 22 de diciembre de 2011

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 en los eventos cardiovasculares del diabético?

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 en los eventos cardiovasculares del diabético?

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 (AGO3)en los eventos cardiovasculares (ECV) y en el infarto de miocardio (IAM) fatal en pacientes con diabetes (DM) que han sufrido un IAM previo?. Existe suficiente evidencia en animales, que indica que estos ácidos grasos tiene una potencialidad antiarrítmica y existen estudios sobre cohortes humanas que muestran que tan solo 250 mg diarios de AGO3 derivados del pescado en forma de ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son capaces de reducir los ECV coronarios fatales hasta en un 36%, del mismo modo que pueden reducir los episodios de muerte súbita (MS). Y, también que el ácido a-linolenico (ALA) un AGO3 vegetal, reduce así mismo ECV fatales.
En este aspecto, sin embargo, existe el antecedente del ensayo clínico aleatorizado (ECA) Alpha Omega Trial que con ingestas de 0.4 g/día de EPA-DHA o 1.9 g/día de ALA no permitió demostrar que estos redujeran los ECV fatales y las arritmias ventriculares en individuos postIAM estables. Sin embargo, un post análisis del mismo en dichos individuos pero con diabetes se observó que los EPA-DHA reducían los ECV fatales y los eventos relacionados con arritmias ventriculares hasta un 49%, e incluso hasta un 61% con la ingesta de ALA. De manera que planteó la cuestión si los DM postIAM eran más susceptibles a los efectos antiarrítmicos de los AGO3. El estudio que comentamos presenta más datos de los resultados del Alpha Omega Trial sobre los efectos de los diversos AGO3 comparados con placebo en relación con los ECV fatales por IAM en post-IAM con DM.
El Alpha Omega Trial es un ECA multicéntrico publicado en noviembre de este año en el New England Journal of Medicine, fue realizado en 32 hospitales de los Países Bajos en los que se captaron a 4837 pacientes entre 60-80 años con el antecedente de IAM dentro los 10 años antes de la aleatorización. De estos, en el presente estudio, se analizan 1014 individuos que presentaban DM, y que fueron aleatorizados a consumir una de cuatro diferentes margarinas indistinguibles en el color, olor, sabor… durante un período de 40 meses. Una margarina sin AGO3, otra con 400 mg/día de EPA+DHA, otra con 2 g/día de ALA y la última una combinación de ambas. Iniciando todos ellos un período de 4-6 semanas con placebo, tras el que se incorporó la margarina de la aleatorización durante 12 semanas. Todos ellos fueron alentados a realizar un ejercicio activo de al menos 30 minutos diarios 5 días a la semana. El período de seguimiento medio fue de 40.7 meses, y durante este 29 pacientes tuvieron algún ECV relacionado con arritmia ventricular, dos murieron de MS, uno tuvo un paro cardíaco no fatal, 11 paros cardíacos fatales y 15 precisaron el implante de desfibriladores cardíacos. Además 27 pacientes murieron por IAM y 23 por otras causas vasculares, 34 por cáncer y 26 por otras causas. La curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que tanto la EPA-DHA como la ALA reducen las arritmias ventriculares relacionadas con ECV en comparación con el placebo, de tal modo que ajustando por variables de edad, sexo, hábito tabáquico…la combinación de ambos AGO3 reducen las arritmias ventriculares relacionadas con ECV hasta un 84% relacionadas con el placebo (incidencia acumulada durante el seguimiento de un 0.9 vs. 5.6%; tasa de riesgo –HR- 0.16; IC 95% 0.04–0.69). Y similares efectos en la variable de fallo cardíaco y MS (HR IC 95% 0.13; 0.02–1.09). En fin, después de ajustar los tres AGO3 juntos estos reducen el objetivo primario CV (arritmia + MS) en un 72% (incidencia acumulada durante el seguimiento
2.6 vs. 8.5%, HR IC 95% 0.28; 0.11–0.7) sin embargo, los AGO3 no reducen otras causas de mortalidad en DM postIAM. Con todo, se hacen eco de lo limitado de las conclusiones al ser muy pocos los eventos estudiados, 29 individuos con arritmias ventriculares y 27 muertes por IAM. Podemos concluir, sin embargo, que pequeñas dosis de AGO3 reducen el riesgo de arritmia ventricular relacionada con ECV en DM que hayan padecido un IAM previo.

n-3 Fatty Acids, Ventricular Arrhythmia–Related Events, and Fatal Myocardial Infarction in Postmyocardial Infarction PatientsWith Diabetes
Diabetes Care 34:2515–2520, 2011

domingo, 18 de diciembre de 2011

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Una nueva revisión de la Cochrane Database, esta vez en relación a un tema que sigue sin estar del todo claro a nivel diabetológico, el tema de la antiagregación plaquetaria. En este caso, en general con el objetivo de determinar la efectividad de los fármacos antiplaquetarios (antiagregantes, AAG) en la reducción de la mortalidad (tanto cardiovascular como por cualquier causa) y los eventos cardiovasculares (ECV) tales como el infarto de miocardio (IAM) fatal o no fatal y el accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes con claudicación arterial periférica estable –CAPE- (estadio II de Fontaine, 1954). Además, en este, se midió la eficacia de estos fármacos en la reducción de la necesidad de revascularización en las extremidades inferiores y la prevención de la amputación. Así como la mejora en la distancia recorrida caminando y el índice tobillo brazo (ITB). Como efectos secundarios, se determinó el sangrado gastrointestinal (SGI), los efectos secundarios gastrointestinales (GI) y aquellos derivados de la interrupción del tratamiento. Todo ello sobre ensayos aleatorios a doble ciego (ECA) con una duración mínima de 24 semanas –mínimo 3 meses de tratamiento- que valoraran la eficacia de estos, tanto solos frente a placebo (aspirina, indobufeno, sulfinpirazone, dipiridamol, picotamida, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, elinogrel, atopaxar y vorapaxar) o en asociación con otros AAG frente a placebo o frente a otros AAG en este tipo de pacientes con CAPE. De los 1626 ECAs iniciales captados solo 232 se incorporaron al cribado de los cuales solo 115 cumplieron inicialmente los criterios de inclusión. Sin embargo, al final solo fueron 12 los incluidos en el análisis. Estos y valorando a 12 168 pacientes, mostraron que los AAG reducen cualquier causa de mortalidad (RR 0.76, IC 95% 0.60 -0.98) y la mortalidad cardiovascular (RR 0.54, IC 95% 0.32 -0.93) en pacientes con CAPE en comparación con placebo. Sin embargo, esta última solo se demostró en ECAs cuyos pacientes que utilizaban ticlopidina y no aspirina como AAG. Cuando se comparó con aspirina se encontró una reducción, pero no era significativa CV (RR 0.74, IC 95% 0.48- 1.15). En cuanto a los ECV (IAM fatal y no fatal y AVC) existió una reducción pero tampoco mostró significación estadística (RR 0.80, IC 95%, 0.63 -1.01). En cuanto a otros AAG diferentes a la aspirina tuvieron menor riesgo de ECV comparados con la aspirina (RR 0.81, IC 95% 0.67 -0.98).En dos estudios en los que se comparó el clopidogrel o la picotamida frente a la aspirina se encontró que estas disminuían cualquier causa de mortalidad (RR 0.73, IC 95% 0.58 -0.93) y los ECV (RR 0.81, IC 95% CI 0.67 - 0.98) frente a este AAG.
Los AAG mejoraron la distancia de los CAPE sin dolor comparados con placebo (DM 78.09, IC 95% 12.24- 143.95), al a vez que reducían el riesgo de revascularización de manera significativa frente a placebo (RR 0.65, IC 95%, 0.43 -0.97). Si bien es cierto que el riesgo de amputación no varió entre el AAG y el placebo.
Por otro lado los AAG presentaban efectos adversos del tipo dispepsia gastrointestinal (RR 2.11, IC 95% 1.23 -3.61), sangrado (RR 1.73, IC 95% CI 0.51-5.83), y efectos secundarios al interrumpir la medicación (RR 2.05, IC 95% 1.53 -2.75), frente al placebo.
Por ello en pacientes con CAPE (algo común en los diabéticos) la utilización de AAG reduce la mortalidad en general, la cardiovascular en particular y mejora toda la patología dependiente de la CAPE, eso sí con el doble filo de aumentar los efectos gastrointestinales y aquellos derivados de interrumpir la medicación. Por último, se comenta la necesidad de reconsiderar a la aspirina en este tipo de pacientes
Como limitaciones señalar que los estudios reclutados incluyeron a individuos en estadio II Fontaine osea con claudicación intermitente, por ello los resultados no son extrapolables a estadios previos o posteriores -I, III o IV Fontaine- así como aquellos susceptibles de intervención quirúrgica (bypass o amputación), a la vez que han estado muy influenciados por trabajos en los que se utiliza la ticlopidina (una tienopiridina), un fármaco que actualmente ha sido desplazado por el clopidogrel, de la misma familia

Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP, Robless P, Stansby G. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;11:CD0012

jueves, 15 de diciembre de 2011

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

Desde la Declaración Europea de la OMS en St Vincent en 1990 lo propusiera y las sucesivas Guías de Práctica Clínica (GPC) nos lo recordaran, existe la recomendación de hacer revisiones periódicas a nuestros diabéticos (DM) con el fin de mejorar sus indicadores de salud y de prevenir sus complicaciones. Estas revisiones forman a su vez los indicadores de calidad – de procedimiento y de resultados- de los distintos programas de salud puestos en marcha. Pero, ¿son realmente útiles estas revisiones?. La realidad es que en UK, por ejemplo, los médicos generales tienen un incentivo económico, al respecto. A estos se les mide con cinco indicadores que incluyen la tensión arterial (HTA), colesterol (COL) y los objetivos metabólicos (HbA1c). El pago por objetivos ha permitido mejorar estos indicadores, según leemos. En Nueva Zelanda, por su parte, el sistema de Atención Primaria se retribuye por capitación con algún incentivo de pago por objetivo, y en esta la revisión diabetológica anual (RDA) está institucionalizada –se retribuye por ella-, por ello se plantearon medir los beneficios clínicos de esta práctica en base a una revisión (Auditorias) independiente por el Diabetes Care Support Service en el sur y este de Auckland (Nueva Zelanda). En la auditoría se incluyeron los valores de las variables del año anterior, salvo en servicios como el cribado de retina que se realizaron cada dos años, determinando los valores antes y después de aplicar la RDA. Con ello se determinó el cambio o tendencia de estos antes y después de iniciarse la práctica de RDA. Se realizaron 9471 auditorías en 3397 pacientes provenientes de 226 médicos generales (GP) de 92 Centros de Salud (practices) entre los años 2003 y mitad del 2008, determinando la tendencia del porcentaje de pacientes con variables como la HbA1c, TA y lípidos …desde la primera auditoría hasta la última. La edad de los pacientes cribados fue de 59 años (Desviación estandar -DE- 13), con una HbA1c media de 7.7% (DE 1.6), una TAS media de 135 mmHg (DE 18), un COL total medio de 5.1 mmol/l (DE 1.1) y un cociente albumina/creatinina de 1.8 mg/mmol (IC 95% 1.7–2.0). En el tiempo estudiado el porcentaje de pacientes con HbA1c mayor de 8% mejoró de 32.2% a 29.5% (P inferior a 0.02); en la TAS superior a 140 mmHg de 27.3% a 23.3% (P inferior a 0.001); en la TAD superior a 90 mmHg de 8.3% a 5.6% (P inferior a 0.001); en el ratio Albumina/creatinina urinaria sobre 2 (varones)/3.5 (mujeres ) pasó del 34.9% al 40.5% (P inferior a 0.001); el COL total superior a 5 mmol/l de 47.0% al 25.0% (P inferior a 0.001) y por último los TRIG por encima de 2 mmol/l mejoraron de 39.1% al 31.6% (P inferior a 0.001). Sin embargo, la variación media de los valores específicamente tras la aplicación de la RDA supuso un descenso de un 0.13% (1.0 mmol/mol) en la HbA1c, un aumento de un 0.04 mmol/L en el HDL.coleterol y un descenso de un 0.2 mmol/L en los triglicéridos. Tanto la tensión arterial diastólica, sistólica, el colesterol total como el cociente albumina/creatinina no sufrieron cambios significativos tras esta iniciativa. Concluyen que el control metabólico mejora con el tiempo pero es en buena medida independiente de la RDA, siendo escaso el valor clínico añadido de la RDA a la práctica habitual que ya existe en la AP de este lugar de Nueva Zelanda. Por ello se plantean que la retribución de esta práctica debería estar relacionada con una mejoría de los parámetros clínicos o de los objetivos propuestos. Como, a su vez debería existir un feed-back sistemático de esta información en el profesional que le permitiera modificar su particular rutina o inercia clínico-terapéutica. En fin, como comentamos en otros post en relación a los indicadores, a veces las motivaciones trascendentes son tanto o más fuertes que el incentivo monetario por lo cual este hace escaso efecto.

Kenealy T, Orr-Walker B, Cutfield R, Robinson E, Buetow S, Simmons D. Does a diabetes annual review make a difference?. Diabet Med. 2011 Dec 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03533.x. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22141458

sábado, 10 de diciembre de 2011

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Diabetología sigue sacando artículos sobre diabetes (DM) y cáncer. Hace poco ya comentamos dos artículos, y ahora dos más. El problema de sacar conclusiones sobre este tema es que todos los estudios son observacionales y existen cantidad de variables confusoras que complican la interpretación de los resultados. Los estudios que se ciñen entre la utilización de la insulina (ISN) y el cáncer muestran que existe mayor riesgo entre los que utilizan la ISN, duplicándolo en ciertos cánceres como el colo-rectal u otros...sin embargo no estudian la historia natural de estos procesos, cuando se inicia, y que relación existe entre el inicio de la DM y el tratamiento insulínico. A este respecto el trabajo de Carstensen et al, realizado en Dinamarca durante 15 años (1 de enero del 1995 hasta el 31 diciembre del 2009) sobre un sistema de registros -Central Person Register- utilizando el The National Diabetes Register (NDR) y el The Danish Cancer Registry (DCR), en base a la fecha del nacimiento, el diagnóstico de DM, la fecha del inicio del tratamiento con ISN y la fecha de defunción. El tiempo fue divido en intervalos de 3 meses tras la compra –registro- de la ISN, estudiando si los DM en tratamiento con insulina tuvieron el mismo riesgo que los que no utilizaban la ISN y estos que la población general. Se encontraron 20.032 cánceres en los DM sin insulina y 2794 en los que utilizaron ISN. Resultó que las tasas de riesgo (RR, rate ratios) entre los DM+ISN y aquellos DM sin ISN (RR 1.2) siguieron los mismos patrones con respecto al cáncer aunque con mayores RR en los que utilizaban ISN (RR 1.4). La RR en cáncer de hígado fue dos veces más alto en los que utilizaban ISN; en el de páncreas se triplicaba la RR (6.9 en varones y 7.2 en mujeres), mientras que en el de próstata la RR fue de 0.8 a favor de los ISN frente a los no ISN (RR 1.0). La curva de riesgo fue alta al inicio, disminuyó al año y se mantuvo en riesgo moderado posteriormente. Se concluye que en DM recién diagnosticados el riesgo de cáncer disminuye sustancialmente con la duración de la diabetes o con el uso de la ISN, habiendo un riesgo elevado tras el diagnóstico y disminución durante los primeros 2 años, lo que puede constituir un sesgo arrastrado en multitud de estudios. O sea que la utilización de ISN incrementa el riesgo al inicio y disminuye el riesgo (RR) durante el primer año, sin relación entre el inicio de la DM y el inicio de la ISN. En este estudio no se encontró relación entre la condición de tener DM, utilizar ISN y cáncer de mama.

El estudio de Staa et al sobre un registro de General Practice Research Database se hace eco de la dificultad de extraer conclusiones sobre las distintas clases de insulina y el cáncer, según los distintos estudios publicados y se imponen la necesidad de evaluar la posible relación entre las diferentes clases de antidiabéticos (AD) y el riesgo subyacente de tener cáncer. En este, el registro utilizado es el General Practice Research Database (GPRD) en UK sobre médicos generales (GP) y sobre datos desde 1987, a la vez que se cruzaron con datos de registros de admisión del Hospital Episode Statistics (HES), desde 1997 hasta 2006], certificados de defunción y registros de cáncer de Inglaterra. Todo ello sobre una cohorte de adultos mayores de 40 años a los que se les prescribió ISN o AD del tipo glitazonas (GLI), metformina (MET) o sulfonilureas (SU) al menos un año después de iniciado el registro (se excluyeron DM1 y aquellos con antecedentes de cáncer). Se compararon, en 206 940 pacientes DM con medicación y el mismo número de controles, la incidencia de cáncer –análisis de regresión de Poisson- a los 6 meses de iniciarse la medicación y luego en períodos de 6-24, 25-60 y más de 60 meses, en quintiles .... Según éste, los pacientes con DM2 no tendrían mayor riesgo de cáncer con respecto a los no DM, con tasas de riesgo relativas (TRR) del orden de 0.99 (IC 95% 0.97, 1.02) según el GPRD y del 0.96 (IC 95% 0.91,1.01) según el resto de registros.
Las incidencia de cáncer (TRR ajustadas) en los primeros 6 meses de iniciar el tratamiento fueron en las GLI 0.83 [IC 95% 0.70, 0.99], con SU 1.34 [IC 95%, 1.19, 1.51] y de 1.79 [IC 95% 1.53, 2.10] en las ISN comparadas con la MET. Los tratados con ISN disminuyeron la incidencia de cáncer con el tiempo, así hubieron TRR ajustadas 0.58 [IC 95% 0.50, 0.68] durante los 6–24 meses , 0.50 [IC 95% 0.42, 0.59] en los 25–60 meses y de 0.48 [IC 95% 0.40, 0.59] a partir de las 60 meses en comparación con el período de 0-6 meses el inicio de la insulinoterapia. Algo parecido sucedió con las SU. En este estudio no se mostraron incrementos en la incidencia según las distintas insulinas, de modo que la insulina glargina tuvo TRR ajustadas de 0.70 [IC 95% 0.52, 0.95], entre 6-24 meses, 0.77 [IC 95% 0.56, 1.07] entre 25-60 y 0.60 [IC 95% 0.36, 1.02] en más de 60 meses.
Según este estudio no existirían riesgo en la incidencia de cáncer inherentes a la utilización de antidiabéticos. En fin, dos estudios con conclusiones distintas, un contrapunto a lo publicado hasta la fecha.


Carstensen B, Witte DR, Friis S.Cancer occurrence in Danish diabetic patients: duration and insulin effects. Diabetologia. 2011 Nov 27. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22120574


van Staa TP, Patel D, Gallagher AM, de Bruin ML. Glucose-lowering agents and the patterns of risk for cancer: a study with the General Practice Research Database and secondary care data. Diabetologia. 2011 Nov 30. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127412

viernes, 2 de diciembre de 2011

La olvidada y poco diagnosticada “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)”

La olvidada y poco diagnosticada “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)”

Quien escribe este post, en una época que en este país aún los médicos de cabecera eran de familia (sin fronteras etarias), atendió a un niño, que desde el primer mes de vida fue diagnosticado de diabetes tipo 1 y tratado con insulina. A partir de aquí tuvo toda una infancia, adolescencia... sometida a la tiranía de los pinchazos, hasta que a la edad de 22 años, al tener una hija con el mismo problema, su diagnóstico fue revisado, y pasó a tratarse como su hija, con sulfonilureas. Ambos fueron diagnosticados de una mutación enmarcada en el concepto de Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), desde entonces este capítulo de la diabetología me interesa y preocupa. Un capítulo amplio y heterogéneo de trastornos monogénicos de las células β que se supone afecta al 1-2% de los diabéticos pero que no se sabe a ciencia cierta pues faltan estudios epidemiológicos de gran calado. La importancia del diagnóstico, como nuestro caso, se basa en el tipo de tratamiento que precisan y en el consejo genético, pues con familiares del primer grado existe un 50% de probabilidad de presentar la misma mutación, lo que confiere un riesgo superior al 95% de desarrollar diabetes. Por otro lado, la clínica es indistinguible de la diabetes tipo 1 o tipo 2 pero debe sospecharse ante cualquier DM diagnosticada entre los 10-45 años. La diabetes neonatal, que ha sido el caso que ha dado pie al post, es una forma rara, que no se trata en el documento que comentamos.
La diabetes tipo MODY se conoce desde los años 1970 como una forma familiar de diabetes no insulinodependiente que se da en pacientes menores de 25 años y que tiene una base genética. Esta base genética ha dado pie al diagnóstico genético desde 1990. Se tratan de mutaciones de los genes de las enzimas glucokinasa (GCK) y de factores de transcripción nuclear del hepatocito
factor 1α (HNF1A) y del factor 4α (HNF4A). Suponiendo estos tres el 32, 52 y 10% de todos los casos detectados en United Kingdom -UK- respectivamente. Con todo, hasta la mutación de 10 genes pueden estar implicados en el fenotipo de MODY, según leemos
La idea que nos debe quedar es que son diabéticos con una fuerte carga familiar, que su comienzo es precoz y generalmente antes de los 50 años, que es independiente de la insulina (aunque pueden llegar a necesitarla) y que no tienen relación con la insulinoresistencia ni con la autoinmunidad contra las células βpancreáticas. Y sobre todo que es un diagnóstico que suele pasar desapercibido siendo diagnosticados incorrectamente de DM1 o DM2 hasta en un 80% en UK, llegando a retrasos en el diagnóstico que de media en este país llegan a los 13 años. Adjuntamos dos artículos al respecto.

Gaya Thanabalasingham, Katharine R Owen Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044


Fajans SS, Bell GI..MODY: history, genetics, pathophysiology, and clinical decision making. Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1878-84.

Reanudación de la dispensación del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Reanudación de la dispensación del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Tal como comentábamos en un post anterior, haciéndonos eco de los problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®) por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios-AEMPS-, en nota informativa de fecha 29 de septiembre de 2011, en su presentación en solución inyectable en pluma precargada (OptiSet y SoloStar), al parecer este problema ha sido solventado, según ha comunicado Sanofi-Aventis, S.A. a la AEMPS.
Se volverá al suministro de este análogo de forma gradual a partir del 2 de diciembre de 2011, en la presentación de Apidra 100 Unidades/ml, Solostar solución inyectable en pluma precargada (CN: 656073). Al parecer la presentación Optiset no se comercializará.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/problemasSuministro/2011/06-2011_PSUM.htm