jueves, 15 de diciembre de 2011

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

Desde la Declaración Europea de la OMS en St Vincent en 1990 lo propusiera y las sucesivas Guías de Práctica Clínica (GPC) nos lo recordaran, existe la recomendación de hacer revisiones periódicas a nuestros diabéticos (DM) con el fin de mejorar sus indicadores de salud y de prevenir sus complicaciones. Estas revisiones forman a su vez los indicadores de calidad – de procedimiento y de resultados- de los distintos programas de salud puestos en marcha. Pero, ¿son realmente útiles estas revisiones?. La realidad es que en UK, por ejemplo, los médicos generales tienen un incentivo económico, al respecto. A estos se les mide con cinco indicadores que incluyen la tensión arterial (HTA), colesterol (COL) y los objetivos metabólicos (HbA1c). El pago por objetivos ha permitido mejorar estos indicadores, según leemos. En Nueva Zelanda, por su parte, el sistema de Atención Primaria se retribuye por capitación con algún incentivo de pago por objetivo, y en esta la revisión diabetológica anual (RDA) está institucionalizada –se retribuye por ella-, por ello se plantearon medir los beneficios clínicos de esta práctica en base a una revisión (Auditorias) independiente por el Diabetes Care Support Service en el sur y este de Auckland (Nueva Zelanda). En la auditoría se incluyeron los valores de las variables del año anterior, salvo en servicios como el cribado de retina que se realizaron cada dos años, determinando los valores antes y después de aplicar la RDA. Con ello se determinó el cambio o tendencia de estos antes y después de iniciarse la práctica de RDA. Se realizaron 9471 auditorías en 3397 pacientes provenientes de 226 médicos generales (GP) de 92 Centros de Salud (practices) entre los años 2003 y mitad del 2008, determinando la tendencia del porcentaje de pacientes con variables como la HbA1c, TA y lípidos …desde la primera auditoría hasta la última. La edad de los pacientes cribados fue de 59 años (Desviación estandar -DE- 13), con una HbA1c media de 7.7% (DE 1.6), una TAS media de 135 mmHg (DE 18), un COL total medio de 5.1 mmol/l (DE 1.1) y un cociente albumina/creatinina de 1.8 mg/mmol (IC 95% 1.7–2.0). En el tiempo estudiado el porcentaje de pacientes con HbA1c mayor de 8% mejoró de 32.2% a 29.5% (P inferior a 0.02); en la TAS superior a 140 mmHg de 27.3% a 23.3% (P inferior a 0.001); en la TAD superior a 90 mmHg de 8.3% a 5.6% (P inferior a 0.001); en el ratio Albumina/creatinina urinaria sobre 2 (varones)/3.5 (mujeres ) pasó del 34.9% al 40.5% (P inferior a 0.001); el COL total superior a 5 mmol/l de 47.0% al 25.0% (P inferior a 0.001) y por último los TRIG por encima de 2 mmol/l mejoraron de 39.1% al 31.6% (P inferior a 0.001). Sin embargo, la variación media de los valores específicamente tras la aplicación de la RDA supuso un descenso de un 0.13% (1.0 mmol/mol) en la HbA1c, un aumento de un 0.04 mmol/L en el HDL.coleterol y un descenso de un 0.2 mmol/L en los triglicéridos. Tanto la tensión arterial diastólica, sistólica, el colesterol total como el cociente albumina/creatinina no sufrieron cambios significativos tras esta iniciativa. Concluyen que el control metabólico mejora con el tiempo pero es en buena medida independiente de la RDA, siendo escaso el valor clínico añadido de la RDA a la práctica habitual que ya existe en la AP de este lugar de Nueva Zelanda. Por ello se plantean que la retribución de esta práctica debería estar relacionada con una mejoría de los parámetros clínicos o de los objetivos propuestos. Como, a su vez debería existir un feed-back sistemático de esta información en el profesional que le permitiera modificar su particular rutina o inercia clínico-terapéutica. En fin, como comentamos en otros post en relación a los indicadores, a veces las motivaciones trascendentes son tanto o más fuertes que el incentivo monetario por lo cual este hace escaso efecto.

Kenealy T, Orr-Walker B, Cutfield R, Robinson E, Buetow S, Simmons D. Does a diabetes annual review make a difference?. Diabet Med. 2011 Dec 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03533.x. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22141458