Moderados beneficios del control intensivo glucémico, según una revisión de la Cochrane

Moderados beneficios renales del control intensivo glucémico, según una revisión de la  Cochrane

Una revisión sistemática sobre un tema que preocupa y sobre el que ocasionalmente se van publicando datos; el de los objetivos glucémicos en la prevención de las complicaciones macrovasculares,  la enfermedad renal crónica (ERC) y en la progresión de la misma. 
Es importante, a los efectos de la prevención microvascular, pues el riñón junto con el ojo son los dos más importante órganos diana del control glucémicos. Su prevención evita situaciones terminales como la diálisis o el trasplante renal. La diabetes mellitus (DM) es aún hoy la principal causa de enfermedad renal terminal (ERT).
Con esta revisión sistemática se intenta averiguar, a partir de las evidencias hasta el momento, si un control más estricto de la glucémia, es decir una HbA1c inferior a 7%,  supone alguna ventaja frente a otro menos estricto (HbA1c superior a 7%, o glucosa basal en ayunas -GB- superior a ≥ 120 mg/dl ) en personas con diabetes tipo 2 (DM2) o tipo 1 (DM1), independientemente del tipo de tratamiento, en la prevención de la progresión de las complicaciones y de la  ERC en adultos con DM.
Se hizo una búsqueda en la base de datos de la Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register hasta el 31 de marzo del 2017. Los criterios de selección fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de pacientes mayores de 14 años con DM1 o DM2 con o sin ERC que fueron aleatorizados a recibir un control estricto o menos estricto de sus objetivos glucémicos.
Los objetivos evaluados fueron la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares (CV), el doble del valor de la creatinina serica (CreaD), ERT y la proteinuria. Para el grado de confianza en la evidencia encontrada se utilizó el sistema  Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y para estimar el grado del efecto de un modelo estadístico de efectos aleatorio, expresando los resultados en tasas de riesgo en forma de “risk ratios” (RR).
Se incluyeron a 14 estudios y 29.319 pacientes con algún riesgo de complicaciones diabéticas y 11 estudios y 29.141 pacientes fueron las incluidas en el análisis; personas con algún grado de alteración de la función renal. La media de tratamiento fue de 56,7 meses (desde 6 meses a 10 años).
En el objetivo primario, el control intensivo glucémico genero una pequeña e insignificante diferencia en el doble de la  CreaD, sobre 4 ECA, o  26.874 individuos,  RR 0,84 (IC 95% 0,64-1,11; I2= 73%, poca evidencia);  en el desarrollo de la  ERT, sobre 4 ECA , 23.332 individuos RR 0,62 (IC 95% 0,34-1,12; I2= 52%; escasa evidencia); en la MCC sobre 4 ECA,  29.094 individuos
RR 0,99 (IC 95% 0,86-1,13; I2= 50%; evidencia moderada), en la MCV sobre 6 ECA y 23.673 individuos  RR 1,19 (IC 95% 0,73- 1,92; I2= 85%; baja evidencia); o en la muerte súbita  sobre 4 ECA  5.913 individuos RR 0,82 (IC 95% 0,26-2,57; I2= 85%; muy baja evidencia).
Sin embargo, los individuos que alcanzaron un control glucémico estricto probablemente presentaron menor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en 5 ECA, y 25.596 individuos  RR 0,82 (IC 95% 0,67-0,99; I2= 46%, evidencia moderada); retraso en el debut en la microalbuminuria en 4 ECA y 19.846 individuos RR 0,82 (IC 95% 0,71-0,93; I2=61%, moderada evidencia); y en la progresión de la microalbuminuria en 5 ECA y 13.266 individuos RR 0,59 (IC 95% 0,38-0,93; I2= 75%, evidencia moderada).
Concluyen que en términos absolutos unos objetivos estrictos frente a otros convencionales suponen tratar entre cero y dos personas de cada mil para evitar un IAM, si bien es cierto que 7 de estos mil evitaran debutar con una albuminuria de novo y dos de ellos evitaran que su albuminuria empeore. 
Es decir, que un tratamiento frente a otro tendrían resultados comparables en fallo renal, MCC y ECV y pequeños beneficios en la aparición y progresión de la microalbuminuria y del IAM. 

Ruospo M1, Saglimbene VM, Palmer SC, De Cosmo S, Pacilli A, Lamacchia O, Cignarelli M, Fioretto P, Vecchio M, Craig JC, Strippoli GF. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 8;6:CD010137. doi: 10.1002/14651858.CD010137.pub2.

Las intervenciones complejas en la prevención de las úlceras en el pie diabético

Las intervenciones complejas en la prevención de las úlceras en el pie diabético

Junto con la retinopatía, el pie diabético (PD) sería la complicación más característica de la diabetes (DM). La úlcera diabética (UD),  dentro del PD, como hemos visto en otros post, es la antesala de la amputación de la extremidad (AEII), lo que su correcto tratamiento es fundamental a la hora de prevenir esta complicación. Las UD, que afectan entre el 15-25% de los pacientes con DM2 en algún momento de su vida, están relacionadas con la causa subyacente de la complicación, fuera neuropática, isquémica o infecciosa. Una etiología variable pero que determina el tratamiento de la misma. A su vez el 70% de los pacientes con UD presentarán lesiones recurrentes dentro de los siguiente años (hablan de 5 años) tras el tratamiento de la misma.
La consecuencia de la UD en forma de AEII es causa de incapacidad y con ello de reducción de la calidad de vida. El tratamiento de la UD requiere una atención multidisciplinar que incluya la atención ortopédica, la atención vascular y el tratamiento antimicrobiano.
El objetivo que se fijó por la OMS en el 1989 en St. Vincent (Italia) fue el de reducir la incidencia de amputaciones al 50% en los cinco años siguientes, pues antes del 1989 el riesgo de AEII en las personas con DM era 15 veces superior que aquellas que no tenía esta condición. A partir de ahí se subrayó la importancia del cribado del PD en los pacientes con DM, del tratamiento de las UD, del control metabólico y de la educación diabetólogica y los autocuidados como forma de reducir la incidencia de este. Estudios recientes muestran que el riesgo de AEII se ha reducido a 8,8 veces (7,3 – 10,7) en varones y a  5,7 (4,3 -7,6) en mujeres.
Como vimos en otros post, existe poca evidencia sobre si la educación diabetológica por si sola es capaz de reducir las UD y la incidencia de AEII, lo que obliga a añadir otro tipo de actividades preventivas en pos de este objetivo: atención podológica, evaluación periódica del riesgo de UD (cribado), refuerzo educacional de los autocuidados... Traemos a colación aquí una revisión sistemática de la evidencia – actualización de otra anterior del 2010 de Dorresteijn JA et al- de la efectividad de la intervenciones combinadas en la prevención de las UD en comparación con intervenciones simples y aisladas.
Entienden que intervención compleja a aquella en la que se integran dos o más estrategias de al menos dos niveles distintos de atención integrados; del paciente, del proveedor del servicio sanitario y de la estructura de los cuidados de salud.
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA que compararan ambas intervenciones en diferentes bases de datos como la Cochrane Wounds Group Specialised Register, el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), el Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), el  Health Technology Assessment Database (HTA), el NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), el Ovid MEDLINE, el Ovid EMBASE y la  EBSCO CINAHL. 
De todos ellos solo 6 ECA cumplieron con los criterios de inclusión, si bien es cierto que todos ellos difirieron en sus características y metodología.
Tres estudios compararon los efectos de una intervención  educativa combinada con una atención individual o instrucciones dadas por escrito, existiendo pocas diferencias entre ellas.
Tres estudios compararon los efectos de una atención intensiva en intervenciones complejas frente al tratamiento habitual. Un estudio de ellos encontró una reducción  significativa y eficiente de una AEII, risk ratio (RR) 0,30 (IC 95% 0,31-0,71).
Un estudio encontró una reducción significativa tanto de las AEII como de las UD.
Un estudio documentó una mejoría en el comportamiento en los autocuidados.
Concluyen, que teniendo en cuenta que los 6 ECA tuvieron alto riesgo de sesgos y una escasa calidad en los criterios de evaluación, no existen evidencias de alta calidad para evaluar las intervenciones complejas o combinadas en la prevención de las UD, al tiempo que una evidencia insuficientes sobre su posible beneficio. 
Poca cosa pero conviene saberlo.

Hoogeveen RC1, Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 24;8:CD007610. [Epub ahead of print]. 

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Valk GD.  Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007610. doi: 10.1002/14651858.CD007610.pub2.

Umbrales tensionales de la Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Umbrales tensionales de la  Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Sigue la polémica sobre cuál es el mejor objetivo tensional en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Y sigue la polémica porque una cosa son los deseos preventivos, otra las extrapolaciones de otras poblaciones y otra son las evidencias con las que se cuentan para hacer dichas recomendaciones. Y lo que nos encontramos es lo que hay, ni más ni menos. Si los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  utilizados son los ya conocidos, las conclusiones no pueden diferir demasiado de lo ya publicado.
Las diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la JNC 7 2003; WHO/ISH 2003; BHS 2004; AHA 2007; European guideline (ESH-ESC) 2007; LA 2009; CHEP 2011; American Diabetes Association (ADA) 2012 recomendaron mantener los umbrales tensionales en el DM2  inferiores a 130/80 mmHg, o lo que es lo mismo, iniciar la terapia farmacológica cuando la TA supere dicho umbral.
Sin embargo, estudios recientes han mostrado que, si bien la TA es un marcador de enfermedad cardiovascular y un factor de riesgo de eventos cardiovasculares, mantener la TA por debajo de un umbral no solo no mejora  el riesgo cardiovascular si no que lo puede incrementar (el fenómeno de la curva “J” en personas mayores).  Además, fijar unos umbrales muy estrictos tiene la consecuencia de incrementar innecesariamente el número de fármacos con el consiguiente riesgo de efectos secundarios y de coste económico.
En revisiones de la evidencia anteriores de este mismo organismo (2009) sobre población general mostraba como mantener  umbrales por debajo del  130/85 mmHg con tratamiento farmacológico no disminuían la mortalidad en comparación con objetivos más laxos (por debajo de140 - 160 mmHg, y por debajo de 90 - 100 mmHg en TA diastólica).
La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la  British Hypertension Society (NICE 2011) definieron como objetivos mantener la TA por debajo de 140/90mmHg en personas más jóvenes de 80 años en tratamiento y sin diferencias si se tuviera a su vez DM2. 
Los últimos standards de la ADA recomienda en DM2 con HTA mantener la TA por debajo de 140/080 mmHg (ADA 2013). Y por último las ESH/ESC 2013 recomiendan unos objetivos inferiores a 140/85 mmHg en personas con DM2
Los objetivos primarios  de esta revisión fueron determinar los límites de TA más bajos (inferiores a 130/85 mmHg) que estuvieron asociados con reducción de la mortalidad y morbilidad en comparación con límites convencionales (standards) (menos de 140-160/90–100 mmHg)  en personas con DM2. 
Se identificaron 597 citas, de las cuales 235 fueron publicaciones tras identificar las duplicidades. De ellas solo se dejaron 11 referencias que fueron las que se utilizaron en esta revisión.
Según esto, analizando los distintos estudios (5 ECA y 7314 participantes, con un seguimiento medio de 4,5 años) y con las evidencias que se disponen (ACCORD BP 2010, ABCD-H 1998; ABCD-N 2002; ABCD-2V 2006, HOT 1998 y BPLTTC 2003 ) no se apoya la idea de que en los individuos con DM2 los objetivos deban de ser más estrictos -más bajos- que aquellos utilizados en el individuo con HTA. 

Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;10:CD008277. Doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2.

Nueva revisión de la Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Nueva revisión de la  Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Es conocido que la modificación de los estilos de vida es la base de la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, frecuentemente estas modificaciones o no se realizan o son insuficientes para disminuir el riesgo de ECV. Al mismo tiempo, existe una relación  lineal demostrada estadísticamente entre los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) y los eventos cardiovasculares, de tal modo que disminuir este factor de riesgo se convierte en un objetivo de la farmacoterapéutica en individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) con o sin eventos cardiovasculares previos. Las estatinas, por su parte, serían los fármacos de primera elección para disminuir las  LDL-c, al tiempo que no existiría un umbral a partir del cual se debería iniciar el tratamiento.
Desde que el Cholesterol Treatment Trialists (CTT)  Collaboration mostrara los beneficios de las estatinas en la reducción de los eventos cardiovasculares en individuos sin ECV previa, señalando  reducciones de los eventos cardiovasculares en un  20% del riesgo relativo (RR) por cada 1 mmol/l de reducción del LDL-c, han corrido ríos de tinta. Pues, como hemos visto en otros post,  las estatinas, como cualquier fármaco, pueden tener efectos secundarios, aunque, según leemos en alguna revisión no superan a los del placebo.  El riesgo de rabdomiolisis es el más preocupante de todos, pero es muy infrecuente, de tal modo que en una revisión sistemática en 35,000 personas y 158,000 personas/año de observación, esta grave entidad sólo se dio en 8 pacientes tratados con estatinas, frente a 5 que no las habían tomado, y en ninguno de ellos fue causa de muerte.
El otro tema, es el del riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), del que ya hemos hablado, o del pequeño riesgo del accidente vásculocerebral (AVC) hemorrágico (0,5/1000 tratados tras al menos 5 años de tratamiento). De la sensación de astenia ... Sea como fuere existe la opinión general que los beneficios de su prescripción superan ampliamente sus posibles efectos adversos, incluso en prevención del  riesgo de eventos cardiovasculares en personas de bajo riesgo, si bien es cierto las evidencias no son concluyentes.
Esta revisión de la Cochrane, es una actualización de la búsqueda que en este aspecto se empezó en el 2007, y ampliada en enero del 2012, a partir de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE OVID (de 1950 a diciembre del 2011) y en la base de datos de  EMBASE OVID (1980- 2012), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudiaran la utilización de estatinas frente a placebo en situaciones habituales y durante un año como mínimo de duración.
Se procesaron 18 ECA (19 ramas de estudios con 56.934 individuos), de los que 14 de los ECA  los pacientes se encontraban en situaciones específicas (diabetes, hipertensión,...). Según estos, la mortalidad por cualquier causa se redujo con las estatinas, odds ratio  (OR) 0,86, (IC 95% 0,79 -0,94), en mortalidad cardiovascular combinando eventos fatales y no fatales, riesgo relativo (RR) 0,75 (IC 95%, 0,70 -0,81), y combinando AVC fatal y no fatal, RR 0,78, (IC 95%, 0,68 -0,89).  En la reducción de las tasas de revascularización miocárdica, RR 0,62 (IC 95% 0,54-0,72).
En todos los estudios se mostraron descensos del LDL-c pero con resultados heterogéneos y sin mostrar efectos adversos de importancia.
Los revisores de esta cuestión señalan que la utilización de las estatinas en prevención primaria es costeefectiva al tiempo que mejoran la calidad de vida de quien las utiliza. Como se ve cada vez queda menos dudas al respecto.

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.


Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.  Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub4.

El control glucémico estricto influye en la aparición y desarrollo de la neuropatía diabética

El control glucémico estricto influye en la aparición y desarrollo de la neuropatía diabética

Hace algún tiempo que hemos comentado la falta de evidencias que apoyen la relación entre el buen control metabólico y la aparición y evolución de la neuropatía (NEU) en el diabético (DM). La importancia de la  NEU  es que se encuentra en el 10% de los DM recién diagnosticados y llega a afectar al 40-50% de estos a los 10 años de evolución de su enfermedad. Al mismo tiempo, la incidencia de úlceras en el pie diabético entre diabéticos tipo 1 (DM1) y en diabéticos tipo 2 (DM2), según un reciente estudio de Abbott et al, anualmente es del 2.2%, por lo que no es un asunto baladí.
Por ello, Callaghan et al con la  Cochrane Library recientemente ha realizado una revisión sistemática de la evidencia con el objetivo de mostrar la influencia del control glucémico en la prevención de la polineuropatía distal y simétrica (POLIN) en DM1 y en DM2. Para ello,  hicieron una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  entre 1966 y enero del  2012 en MEDLINE,  entre 1980 y enero del 2012 en EMBASE, y en  CENTRAL,  que evaluaran (objetivo primario) el buen control glucémico con la NEU después de, al menos, un año de la intervención, y definida ésta con una escala clínica ad hoc. Y,  como objetivo secundario, su relación con la velocidad nerviosa de conducción motora y el test de sensibilidad vibratoria.
Se identificaron 17 ECA, 7 en DM1 y 8 en DM2 y dos con los dos tipos de DM.
El metanálisis de los dos estudios (1228 individuos) en DM1 que documentaron el objetivo primario (incidencia de NEU) revelaron una disminución del riesgo de NEU en aquellos DM1 con  control glucémico estricto (HbA1c inferior a 6.0%) frente al objetivo convencional (7.0% - 7.9%), siendo el riesgo diferencial anual de desarrollo de NEU de  -1.84% (IC 95%,  -1.11 y  -2.56).
De la misma forma, los cuatro ECAS en DM2 (6.669 individuos) en el tratamiento intensivo frente al convencional la diferencia fue menor y no significativa, de  -0.58% (IC 95% 0.01 y -1.17), (P = 0.06).
En cuanto a los objetivos secundarios también fueron significativamente mejores en los DM con control intensivo que en los otros.
Concluyen que existe una evidencia de gran calidad que relaciona el mejor control glucémico con la prevención y desarrollo de la NEU, al tiempo que ésta reduce las alteraciones en la conducción nerviosa motora y en la sensibilidad vibratoria, tanto en DM1 como en DM2. Sin embargo, y al hilo de estudios ya comentados en este blog la relación con la incidencia de NEU en la DM2 aunque existente no es significativa.  Con todo, señalan que las conclusiones son extremadamente dependiente del limitado número de ECA , en el caso de la DM1 las conclusiones de basan en un 97.4% en las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y en la DM2 el 70.6% dependen del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
Dicho documento, se hace eco, que al tiempo que la mejoría en el control glucémico influye positivamente en la NEU,  es causa significativa del riesgo de episodios de  hipoglucemia grave, con lo que sería  necesario el riesgo/beneficio de esta actuación.

Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA.  Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD007543