jueves, 3 de septiembre de 2015

Las intervenciones complejas en la prevención de las úlceras en el pie diabético

Las intervenciones complejas en la prevención de las úlceras en el pie diabético

Junto con la retinopatía, el pie diabético (PD) sería la complicación más característica de la diabetes (DM). La úlcera diabética (UD),  dentro del PD, como hemos visto en otros post, es la antesala de la amputación de la extremidad (AEII), lo que su correcto tratamiento es fundamental a la hora de prevenir esta complicación. Las UD, que afectan entre el 15-25% de los pacientes con DM2 en algún momento de su vida, están relacionadas con la causa subyacente de la complicación, fuera neuropática, isquémica o infecciosa. Una etiología variable pero que determina el tratamiento de la misma. A su vez el 70% de los pacientes con UD presentarán lesiones recurrentes dentro de los siguiente años (hablan de 5 años) tras el tratamiento de la misma.
La consecuencia de la UD en forma de AEII es causa de incapacidad y con ello de reducción de la calidad de vida. El tratamiento de la UD requiere una atención multidisciplinar que incluya la atención ortopédica, la atención vascular y el tratamiento antimicrobiano.
El objetivo que se fijó por la OMS en el 1989 en St. Vincent (Italia) fue el de reducir la incidencia de amputaciones al 50% en los cinco años siguientes, pues antes del 1989 el riesgo de AEII en las personas con DM era 15 veces superior que aquellas que no tenía esta condición. A partir de ahí se subrayó la importancia del cribado del PD en los pacientes con DM, del tratamiento de las UD, del control metabólico y de la educación diabetólogica y los autocuidados como forma de reducir la incidencia de este. Estudios recientes muestran que el riesgo de AEII se ha reducido a 8,8 veces (7,3 – 10,7) en varones y a  5,7 (4,3 -7,6) en mujeres.
Como vimos en otros post, existe poca evidencia sobre si la educación diabetológica por si sola es capaz de reducir las UD y la incidencia de AEII, lo que obliga a añadir otro tipo de actividades preventivas en pos de este objetivo: atención podológica, evaluación periódica del riesgo de UD (cribado), refuerzo educacional de los autocuidados... Traemos a colación aquí una revisión sistemática de la evidencia – actualización de otra anterior del 2010 de Dorresteijn JA et al- de la efectividad de la intervenciones combinadas en la prevención de las UD en comparación con intervenciones simples y aisladas.
Entienden que intervención compleja a aquella en la que se integran dos o más estrategias de al menos dos niveles distintos de atención integrados; del paciente, del proveedor del servicio sanitario y de la estructura de los cuidados de salud.
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA que compararan ambas intervenciones en diferentes bases de datos como la Cochrane Wounds Group Specialised Register, el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), el Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), el  Health Technology Assessment Database (HTA), el NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), el Ovid MEDLINE, el Ovid EMBASE y la  EBSCO CINAHL. 
De todos ellos solo 6 ECA cumplieron con los criterios de inclusión, si bien es cierto que todos ellos difirieron en sus características y metodología.
Tres estudios compararon los efectos de una intervención  educativa combinada con una atención individual o instrucciones dadas por escrito, existiendo pocas diferencias entre ellas.
Tres estudios compararon los efectos de una atención intensiva en intervenciones complejas frente al tratamiento habitual. Un estudio de ellos encontró una reducción  significativa y eficiente de una AEII, risk ratio (RR) 0,30 (IC 95% 0,31-0,71).
Un estudio encontró una reducción significativa tanto de las AEII como de las UD.
Un estudio documentó una mejoría en el comportamiento en los autocuidados.
Concluyen, que teniendo en cuenta que los 6 ECA tuvieron alto riesgo de sesgos y una escasa calidad en los criterios de evaluación, no existen evidencias de alta calidad para evaluar las intervenciones complejas o combinadas en la prevención de las UD, al tiempo que una evidencia insuficientes sobre su posible beneficio. 
Poca cosa pero conviene saberlo.

Hoogeveen RC1, Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 24;8:CD007610. [Epub ahead of print]. 

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Valk GD.  Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007610. doi: 10.1002/14651858.CD007610.pub2.