¿Cómo afectan los condicionantes sociales a las enfermedades cardiovasculares?
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
El concepto de sindemia hace referencia a la coexistencia de epidemias sobre una población concreta, que interactúan entre sí y son condicionadas por las circunstancias sociales, políticas y económicas de tal población. Esta idea ha podido ser observada en los dos últimos años de forma concreta entre poblaciones con Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 (SARS-COV-2) y otros condicionante como el nivel adquisitivo, la educación o incluso la raza. De manera concreta, la población negra de Estados Unidos implica el 13% de la población total, sin embargo, supuso el 24% de las defunciones por Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
El artículo que hoy comentamos es una revisión amplia de estudios recientes centrados en la integración de los determinantes de salud y su relación con los cuidados clínicos y los eventos cardiovasculares (EvCV). Para ello, los autores han hecho una revisión de los factores socioeconómicos, ambientales y psicosociales más fuertemente ligados con la salud cardiovascular (CV) y su implicación en el día a día.
Existen diferentes determinantes estructurales como el contexto social y político de cada país, que influyen a su vez en la discriminación racial, la equidad y el acceso a la educación y sanidad, el estatus económico de las familias y el vecindario. Por otro lado, encontramos condicionantes intermedios como la alimentación, la cohesión social, los riesgos sociales, la limitación en el transporte o las experiencias personales de cada uno. Estos segundos, junto a muchos otros, y unidos a los condicionantes estructurales son capaces de actuar como estresores ambientales y psicosociales en la salud de los pacientes y dejar así secuelas biológicas con impacto CV.
Los factores socioeconómicos, y posteriormente otros condicionantes de la salud, están influenciados por determinantes estructurales, o por políticas y sistemas establecidos que dictan el acceso a estos recursos. Así mismo, los vínculos entre el racismo y las desigualdades son conocidos. De esta forma, los autores destacan que el racismo se asocia a la salud CV de forma directa, tal y como muestran diferentes estudios. Por ejemplo, la población negra que vive en sitios con una alta segregación, presenta hasta un 12% más de riesgo de EvCV independientemente del estatus económico, de los factores de riesgo CV (FRCV) o del vecindario. Esta segregación, se asocia además a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) incluso en comparación con otras personas negras y menos segregación. Esta relación no afecta únicamente a los objetivos CV, sino que la relación entre la raza y el control de la Presión arterial (PA) ha sido igualmente descrita y comentada con anterioridad en este blog.
Los autores reconocen que, si bien se han centrado en el racismo estructural como forma de discriminación, existen muchos otros tipos de discriminación que son igualmente interesantes de estudiar, como la discriminación por género, la homofobia, o la discriminación por discapacidad.
Son numerosas las investigaciones que relacionan fuertemente el estatus socioeconómico como determinante de salud y como modificador de la incidencia de los eventos CV (EvCV). De esta forma, aquellas personas con un nivel económico más bajo, se encontrarán bajo un mayor estrés, que promoverá una respuesta proinflamatoria y aterogénica. Aunque estos datos son en su mayoría extraídos de países desarrollados, los autores destacan la necesidad de estudios mayores en países en vías de desarrollo, donde el aumento de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipemia (DLP) podría empeorar incluso los datos actuales. Estos resultados (y resultados similares) ya han sido comentados con anterioridad en el blog.
Igualmente, dentro del apartado económico, el acceso a la atención médica (recordemos la necesidad de seguro sanitario privado en una gran mayoría de países) es particularmente importante. La expansión de leyes para asegurar un acceso mínimo a la sanidad en algunos países se ha asociado a un mayor acceso a la Atención Primaria (AP), a otras especialidades, así como una mayor dispensación de los medicamentos recetados.
En el apartado de vecindario, los autores destacan que barrios ajardinados y con zonas verdes o parques se asocian con una menor incidencia de EvCV, debido probablemente a un menor estrés, una menor contaminación y a una mayor facilidad para realizar ejercicio físico. Por el contrario, las zonas residenciales con mayor densidad poblacional, atascos, y una situación cercana a carreteras, se asocian con una mayor incidencia de IAM.
El concepto “ambiente alimentario” es definido por los autores como la capacidad de adquirir alimentos, el acceso a los mismos y la seguridad alimentaria de un entorno. Este ambiente alimentario parece encontrarse fuertemente ligado a mecanismos biológicos y sociales que se relacionan directamente con la salud CV, mediante la inflamación, el estrés oxidativo y la respuesta inmunológica de los individuos.
Está bien establecido que los factores psicosociales se encuentran significativamente asociados con los resultados en salud CV. Esto lo consiguen tanto directamente, a través de la activación crónica de las respuestas al estrés fisiológico y la inflamación sistémica; como indirectamente al aumentar la frecuencia de hábitos potencialmente negativos. Varios estudios longitudinales han demostrado la existencia de numerosos de estos factores psicosociales, donde destacan: el estrés crónico, el estado civil, la tensión laboral, las experiencias infantiles adversas, la depresión, la discriminación percibida, o la soledad. Del mismo modo, existen factores protectores como la resiliencia, la motivación o la eficacia personal subjetiva, que se han asociado a reducciones en la incidencia de EvCV o en la pérdida mantenida de peso. Los autores concluyen este apartado indicando que son necesarios muchos más estudios, dada la amplitud posible de variables a estudiar.
Estos factores analizados por los autores, presenta una relación -en mayor o menor medida- con el eje hormonal (hormonas relacionadas con el estrés como el cortisol o las catecolaminas), con marcadores inflamatorios, con la inmunidad celular y con el envejecimiento celular. De esta forma, la modificación de estos factores analizados podría servir para obtener mejoras en la salud CV de ciertas poblaciones.
Los autores finalizan recomendando la actualización de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para incorporar apartados específicos centrados en la modificación de ciertos determinantes psicosociales. De esta forma, se podrían mejorar las habilidades de los sanitarios para identificar y abordar las necesidades de sus pacientes. Por último, instan a las autoridades y Gobiernos a implicarse forma activa en la modificación de estos condicionantes mediante intervenciones comunitarias para poblaciones vulnerables.
Esta amplia revisión de los determinantes sociales es, a ojos de este revisor, quizá poco aplicable en nuestro día a día. Sin embargo, me permito el lujo de recordarles, que mediante actividades comunitarias (que sí podemos hacer en nuestros cupos), sí es posible la mejora de algunos de estos condicionantes. Sea como fuere, siempre es interesante, tenerlos en mente.
Cuídense
Powell-Wiley TM, Baumer Y, Baah FO, Baez AS, Farmer N, Mahlobo CT, et al. Social Determinants of Cardiovascular Disease. Circ Res. 2022 Mar 4;130(5):782-799. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319811.
Yancy CW. Academic Medicine and Black Lives Matter: Time for Deep Listening. JAMA. 2020 Jun 30. DOI: 10.1001/jama.2020.12532. Epub ahead of print. PMID: 32602894.
