En el año 2021, 9,6 millones de estadounidenses con diabetes (26 %) presentaban retinopatía diabética (RD), y 1,8 millones (5 %) tenían formas avanzadas que amenazan la visión (VTDR, por sus siglas en inglés). Aunque las guías, como la de la American Diabetes Association (ADA), recomiendan un control estricto de glucosa, presión arterial y lípidos, además de exámenes minuciosos de retina, la RD sigue siendo una de las principales causas de ceguera, con una prevalencia creciente, especialmente en jóvenes y minorías raciales y étnicas.
Diversos estudios evidencian disparidades significativas en el acceso, cribado y manejo de la RD, particularmente en poblaciones vulnerables como minorías raciales y étnicas (Nsiah-Kumi P, et al., Thomas CG, et al.) y personas sin seguro médico (Gou Y, et al.). Estas desigualdades, impulsadas por factores socioeconómicos, raciales y del sistema de salud, limitan el acceso equitativo a la atención sanitaria y exacerban los resultados clínicos adversos. Los hallazgos subrayan la necesidad de implementar estrategias efectivas de prevención y diagnóstico temprano, y prioricen la atención de las poblaciones más desfavorecidas. (Sigue leyendo...)
En este análisis del mundo real se valoraron los registros médicos de los EE. UU., de la plataforma de investigación Epic Cosmos que incluye datos de más de 250 millones de pacientes de 33.000 clínicas y 1.412 hospitales, desde enero de 2015 hasta diciembre de 2023. El estudio incluye adultos con diabetes (DM) que tuvieron al menos un encuentro médico en los dos años previos al diagnóstico de RD no proliferativa (RDNP) sin edema macular diabético (EMD) y que no fallecieron en los dos años posteriores.
El objetivo del estudio es caracterizar los determinantes asociados al cumplimiento de los estándares de atención y a la progresión de la RDNP leve o moderada sin EMD hacia una VTDR (RDNP grave, RD proliferativa (RDP) y EMD), en pacientes con DM recientemente diagnosticados.
El estudio clasifica la residencia como urbana o rural. El control glucémico previo al diagnóstico de RDNP se evaluó mediante los valores de HbA1c en tres categorías: inferior a 7 %, 7-8,9 % y ≥ 9%, además de una categoría para control desconocido. El estándar de atención para la RD se definió como el cumplimiento de al menos dos de tres criterios: visitas anuales a un oftalmólogo o médico de atención primaria (AP), y exámenes regulares de HbA1c, presión arterial y lípidos. La adherencia se evaluó durante los dos años posteriores al diagnóstico de RDNP y con progresión a VTDR.
La plataforma Epic Cosmos integra las variables sociodemográficas y clínicas. Entre las características sociodemográficas se incluyen el sexo y la raza/etnia (hispano, blanco no hispano, negro no hispano, otro no hispano). Se recopilan también los parámetros antropométricos más recientes, así como los parámetros de laboratorio correspondientes al año previo al diagnóstico. Además, se incluyen las comorbilidades en los dos años previos al diagnóstico, y las prescripciones correspondientes al año anterior al diagnóstico.
La muestra incluyó a 102.919 adultos con RDNP leve a moderada recientemente detectada, de los cuales un 6,9% residían en áreas rurales. La edad promedio fue de 62,6 (13,5) años, y el 51% eran mujeres. La distribución racial/étnica fue la siguiente: 59% blancos no hispanos, 21% negros no hispanos y 11% hispanos. El 28% de los pacientes tenían DM1, y el 93% fueron diagnosticados con RDNP leve o no especificada sin EMD en el registro más antiguo disponible.
En el primer y segundo año tras la detección de RDNP, el 3,9 % y el 15 % de los pacientes, respectivamente, no accedieron al sistema de atención. La continuidad de la atención fue similar en ambas áreas, aunque más pacientes rurales tenían Medicare (50 % frente al 40 % en áreas urbanas). Las tasas de control glucémico previo al diagnóstico fueron comparables en ambos grupos.
Durante el primer año, el 16 % de los pacientes visitaron a un oftalmólogo, el 88 % a un médico de AP, y el 55 % se midieron parámetros como HbA1c, presión arterial y colesterol. En el segundo año, estas cifras fueron del 14 %, 78 % y 50 %, respectivamente. En áreas urbanas, más pacientes lograron medir sus parámetros en ambos años. Las bajas tasas de recepción de estándares de atención en los años posteriores a la detección de NPDR presentan oportunidades y desafíos.
En cuanto al control glucémico previo, los pacientes con HbA1c entre 7 % y 8,9 % tuvieron tasas similares de cumplimiento de estándares de atención (dos de tres indicadores) en ambos años tras el diagnóstico. Sin embargo, aquellos con HbA1c ≥ 9 % o sin medición de HbA1c tuvieron menos probabilidades de cumplir con estos estándares.
No se encontraron diferencias significativas por raza en general, pero los adultos hispanos recibieron menos atención tras el diagnóstico que los adultos blancos no hispanos, con reducciones del 3-7 % en ambos años (RR 0,93-0,97). Los pacientes en áreas urbanas tenían entre un 5-12 % más probabilidades de recibir atención adecuada en el primer y segundo año tras el diagnóstico, incluso después de ajustar por covariables.
El 14 % de los pacientes progresaron a VTDR en un seguimiento promedio de 35,5 meses. Un 54 % de los progresos a VTDR ocurrieron en los primeros 24 meses, con un tiempo promedio de 21,4 meses, sin diferencias entre áreas urbanas y rurales. La mayoría de los pacientes progresaron a RDNP con EMD (53 %) o a RDP (40 %).
El mal control glucémico aumentó el riesgo de progresión a VTDR: una HbA1c entre 7 -8,9 % (HR 1,23), ≥ 9 % (HR 1,63) o sin datos de HbA1c (HR 1,43). Además, los pacientes negros no hispanos (HR 1,17) e hispanos (HR 1,23) mostraron un mayor riesgo de progresión en comparación con los blancos no hispanos. Las diferencias en la progresión entre áreas urbanas y rurales fueron mínimas (HR 1,07).
El estudio tiene fortalezas importantes, como un gran tamaño muestral, un seguimiento prolongado y datos detallados sobre los patrones de atención médica. Sin embargo, presenta limitaciones significativas. Epic Cosmos no incluye todos los centros, ya que su participación es voluntaria, y menos de la mitad de los sistemas de salud de EE. UU. utilizan Epic. Además, muchas instituciones participantes son centros académicos bien financiados, lo que podría limitar la representatividad de los resultados. Otra limitación es la falta de información sobre el lugar de residencia al momento del diagnóstico de retinopatía. Por último, el diagnóstico y la progresión de la retinopatía se basaron en códigos diagnósticos, ya que no se disponía de imágenes de fondo de ojo.
El estudio revela disparidades significativas en la atención de la RD, destacando mejor adherencia a los estándares en áreas urbanas frente a rurales, además de identificar factores de riesgo como pertenecer a minorías étnicas o raciales y tener un control glucémico deficiente. Estos hallazgos subrayan la influencia de factores sociales en el manejo de la enfermedad y la necesidad de investigaciones futuras para abordar estas desigualdades en distintos niveles, como la adherencia del paciente, las actitudes de los proveedores y las barreras estructurales en los sistemas de salud.
PD: Nuestro grupo de investigación está trabajando actualmente en los determinantes sociales y las desigualdades en los pacientes con diabetes. Os mantendremos informados sobre los avances.
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