domingo, 26 de febrero de 2017

Atención a los problemas psicosociales del paciente con diabetes. Una Guía de Práctica Clínica del ADA

Atención a los problemas psicosociales del paciente con diabetes. Una Guía de Práctica Clínica del ADA

De los aspectos psicosociales de las personas afectas de diabetes (DM), no solemos hablar, sin embargo, es algo que debemos conocer y tener en cuenta, habida cuenta que la DM es un proceso que modifica la existencia y que dura toda la vida. Por ello es interesante leer esta Guía de Práctica Clínica (GPC) del American Diabetes Association (ADA) al respecto.
La DM es una enfermedad que obligará a una adaptación psicológica del paciente y que  necesitará contactos periódicos con el sistema sanitario. La DM conlleva irremediablemente modificaciones en los estilos de vida de la persona que la padece que le afectará a su vida personal, familiar y social.
Los aspectos psicosociales estarán influidos por el tratamiento que deba hacer, los recursos económicos y del entorno que tenga, y de la psicología subyacente del paciente (ansiedad, depresión, alteraciones alimentarias, alteraciones cognitivas,...). Tener en cuenta estos factores ayudan a individualizar la atención que recibe y evitar efectos secundarios debidos a una atención inadecuada.
Por ello, todos los pacientes con DM deben ser evaluados mentalmente en la primera visita y establecer evaluaciones periódicas con el fin de detectar y tratar dichas situaciones. Para estas evaluaciones, y con el fin de fijar un diagnóstico, se pueden utilizar herramientas (cuestionarios) psicosociales estandarizados y validados (se proponen varios de ellos).
Se precisa, señalan, promover unos objetivos médicos y psicológicos que permitan al paciente sentirse bien consigo mismo, para ello los cuidados deben responder a las preferencias, valores y necesidades del paciente (Grado de recomendación: A).
Se deberá evaluar por parte de los sanitarios en la visita inicial, periódicamente y cuando exista un cambio en la situación de la enfermedad y en el tratamiento, y a nivel vivencial, los síntomas relacionados con el stress provocado por la DM (diabetes distress), la depresión, la ansiedad, las alteraciones alimentarias y las capacidades cognitivas del paciente en bases a herramientas validadas (B). Conviene identificar los problemas psicosociales y plantear un programa de atención a los mismos por personal especializado (E).
Esta GPC del ADA, de la que proponemos su lectura, establece en base a la evidencia científica una serie de recomendaciones que tienen que ver con la evaluación del paciente y de sus familias, la capacitación del equipo que atiende al paciente y a éste en la adquisición de comportamientos que lleven al autocontrol de su enfermedad (empowerment) (B).
Es accesible libremente.

Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2126–2140 | DOI: 10.2337/dc16-2053


jueves, 23 de febrero de 2017

Consenso de la American Diabetes Association en la neuropatía diabética

Consenso de la American Diabetes Association en la neuropatía diabética

Acaba de salir un consenso con niveles de evidencia de la American Diabetes Association (ADA) con respecto al manejo y tratamiento de la neuropatía diabética.
La complicación más frecuente en la diabetes (DM), y que puede presentarse desde el debut de ésta patología, es la neuropatía distal periférica (NPDP). En el estudio Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) mostró como la  NPDP se manifestó en el 20% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) tras 20 años de enfermedad.  Si bien es cierto que en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el 10-15% de los recién diagnosticados ya presentan esta condición llegando al 50% tras 10 años del diagnóstico. 
En general la neuropatía diabética es un grupo heterogéneo de manifestaciones que afecta a diversos grupos nerviosos con diversas manifestaciones clínicas.
La  NPDP a su vez es la primera causa de ulceras en el pie (pie diabético), situación previa a la conocida neuroartropatía de Charcot, y a la amputación del miembro. A su vez es la causa principal de caídas y fracturas en estos pacientes por alteración de la propiocepción, con lo que afecta a la calidad de vida y a la mortalidad.
Se admite que su detección temprana es útil para poder poner tratamiento etiológico si cabe y sintomático en la mayoría de ocasiones. La realidad es que el 50% de las neuropatías son asintomáticas y que su reconocimiento permite extremar las medidas preventivas para revertir (si es posible) o enlentecer su evolución. El tratamiento de las neuropatías autonómicas puede mejorar los síntomas aumentando la calidad de vida y atenuar las secuelas de las mismas. 
El problema que se plantea, al igual que la retinopatía diabética, es que existen formas de neuropatía diabética que pueden presentarse en pacientes en rango de prediabetes (10–30% de individuos con intolerancia a la glucosa)  lo que complica la prevención y el tratamiento. Por otro lado, no existen tratamientos que actúen sobre la causa subyacente del daño neuronal, máximo los habituales del control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y metabólico (HBA1c). En general, la  NPDP se asocia con la glucemia, la altura de la persona (longitud del nervio), hábito tabáquico, presión arterial (PA), peso corporal y los niveles de los lípidos.
Por ello, la prevención se basa en la modificación de los estilos de vida  y el control glucémico.
Con todo, las evidencias son escasas y a veces no concluyentes tanto para la  NPDP como para la neuropatía autonómica cardiovascular (NACV). Siendo los resultados distintos según sea el paciente tipo 1 (DM1) en el que el control glucémico reduce la incidencia de  NPDP en un 78% (reducción riesgo relativo) o  en el DM2 en los que la reducción relativa de riesgo solo se encuentra entre el 5-9%, dejando la idea que la NPDP en el DM2 podría ser independiente del control glucémico.  Con todo, los resultados son distintos según los estudios; por ejemplo el  Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) mostró una baja incidencia de  NACV tras cuatro años de tratamiento con insulina.
Se señala que la explicación de las diferencias entre los DM1 y DM2 se encontraría en que   habría muchos pacientes con hiperglucemias asintomáticas muchos años antes de ser  diagnosticados de DM2.
El control intensivo glucémico redujo la incidencia de  NACV en el DCCT de un 45 a un 31% durante el seguimiento. Mientras que en los estudios con DM2 el control glucémico no mejoró el riesgo de la  NACV. Estudios basados en un control multifactorial con modificación de los estilos de vida como el Diabetes Prevention Program (DPP) y el estudio  Steno-2 Study llegaron a reducir en un 60% la  NACV en pacientes con DM2.
Se recomienda examinar a todos los pacientes mediante la historia clínica y pruebas específicas  con DM1 a los 5 años del inicio y al DM2 desde el inicio anualmente (B). De éstos el 50% tendrán síntomas y el resto aún presentado una  NPDP estarán asintomáticos. El dolor neuropático es el principal síntoma por lo que los pacientes acuden, aunque solo afecta al 25% de los que presentan  NPDP.
Recomiendan optimizar el control glucémico en el DM1  pues permite retrasar el desarrollo de  NPDP y de la  NACV (A). Optimizar el control glucémico permite enlentecer la progresión de la NPDP en pacientes con DM2 (B), así como el control de otros FRCV (C).
Considerar el cribado en pacientes con prediabetes con síntomas de  NPDP (B)
El examen se hará anualmente mediante el monofilameno de 10 gr con los que prevenir la ulceración y ulterior amputación (anualmente), explorar las sensaciones vibratoria mediante, diapasón de 128 Hz, de  temperatura y de pinchazo (B).
La gabapentina sería efectiva al inicio, pero habrá que tener en cuenta la situación socioeconómica del paciente, la comorbilidad y las interacciones medicamentosas (B). Los antidepresivos tricíclicos serían también efectivos en el dolor neuropático, pero deben ser utilizados con precaución por sus efectos secundarios (B).
No recomiendan en primera o segunda intención en el tratamiento de la NPDP  el uso de opioides incluidos el tapentadol o el tramadol (riesgo de adicción y otras complicaciones) (E)

Accesible libremente

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/136.full.pdf

sábado, 18 de febrero de 2017

Sobre el sobretratamiento y la medicina basada en la evidencia aplicada a la diabetes tipo 2

Sobre el  sobretratamiento y la medicina basada en la evidencia aplicada a la diabetes tipo 2

Se define como sobretratamiento a la situación por la que el tratamiento prescrito a un paciente genera más efectos adversos que beneficiosos. Es un sentir general que nuestros pacientes toman demasiados fármacos y que muchos de ellos son innecesarios e incluso contraproducentes. Es corriente pensar (más del 40% de los médicos de EEUU, según una encuesta) que nuestro pacientes están sobretratados y que los especialistas prescriben en exceso. Este hecho, al margen de los posibles efectos adversos genera un incremento innecesario de los costes farmacéuticos.
El artículo que analizamos intenta hacer una aproximación, según los principios de la medicina basada en la evidencia (MBE), del proceso de toma de decisiones que utilizan los médicos en los pacientes con diabetes (DM). La individualización del tratamiento según las especiales características del paciente, tanto en objetivos como en cantidad y tipo de fármacos debería ser una prioridad.
Se hacen eco de que las decisiones en este tema están mediadas por recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) en las que la mayoría de éstas han sido emitidas por “opinión de expertos”.
Solo el 11% de 2711 recomendaciones fueron con nivel de evidencia A (o sea debido a ensayos clínicos -ECA- o metaanálisis) en la GPC de la American College of Cardiology y la American Heart Association entre los años 1984 y  2008, señalan. Así la proliferación de recomendaciones con una débil evidencia que las avale influye en el sobrediagnóstico y sobretratamiento de nuestros pacientes.
La MBE en la toma de decisiones terapéutica se fundamentan en la aplicación de 4 principios: 
1,- Valorar las estimaciones absolutas (no relativas) del beneficio de la terapia prescrita en los resultados buscados.
2,- Cual será el tiempo que se necesitará aplicar esta terapia para conseguir un beneficio en relación con la esperanza de vida que tiene en ese momento el paciente.
3,- Hacer un balance de los beneficios frente a los daños generados por dicha terapia.
4,- Y por último, ¿se han tomado las decisiones terapéuticas de manera compartida con el paciente según sus valores y preferencias?. 
Se aborda de una manera preferente las limitaciones de los riesgos relativos que habitualmente se utilizan para tomar decisiones. Se prefiere utilizar el concepto de reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número de pacientes a tratar (NNT) para conseguir un resultado beneficioso, frente al riesgo relativo (RR) y la reducción relativa del riesgo (RRR), que no da información clara de los beneficios que produce la terapia prescrita y que incluso puede llevar a error sobre los beneficios potenciales. 
El RAR y el NTT estiman los beneficios del tratamiento aplicado de manera más precisa . Estiman el riesgo sobre el tiempo de duración del tratamiento (ej. número de pacientes que se precisan tratar en un tiempo determinado para conseguir el efecto). Todo ello hace que permita evaluar el tratamiento en un paciente en particular.
Se establecen consideraciones sobre los beneficios del tratamiento glucémico intensivo en el tratamiento de la DM2, es decir evaluar las consecuencias de aplicar objetivos de HbA1c entre 6,4-7% o entre 7,9-8,4%. Apuntan como los beneficios durante los 10 años que duró el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en pacientes recién diagnosticados solo se mostraron en forma de objetivos intermedios (progresión de retinopatía, microalbuminuria...) pero no como objetivos finales (ceguera, enfermedad renal terminal, amputación, neuropatía sintomática …), al tiempo que el mismo tratamiento en prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) no quedó del todo fundamentada. Y en este sentido estudios en control intensivo como el UKPDS, el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), y el  ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) no mostraron una reductión estadísticamente significativa en la disminución de los infartos agudos de miocardio (IAM). Aunque metaanálisis posteriores mostraran hasta un 15% de reducción. Con todo, el control intensivo tampoco ha mostrado una reducción de la mortalidad cardiovascular MCV RR 1,11 (IC 95% 0,86–1,43), o por cualquier causa (MCC) RR, 1,04 (IC 95% 0,91–1,19). Unos resultados que contrastan con los recientes aportados por los estudios de no inferioridad cardiovascular de la empagliflozina y el liraglutide. Con todo, ambos muestran como la MCV y la MCC no estaría mediada por el control glucémico intensivo si no por otros factores no del todo conocidos, habida cuenta las escasas diferencias entre las HbA1c y la reducción de los eventos cardio y cerebrovasculares en contraste con la MCC y  la MCV, y unos resultados que en el caso de la empaglifocina (3 meses) o el liraglutide (6 meses) se mostraron sorprendentemente muy pronto si pensamos en los efectos de la glucemia o de la arteriosclerosis.
Se plantea la utilización de riesgos absolutos en aspectos como la mortalidad y en las que  la esperanza de vida del individuo puede no estar contemplada (el beneficio teórico va más allá de la esperanza de vida del individuo).
Resultados a nivel microvascular que precisan 20 años para poderse comprobar (pérdida de visión, enfermedad renal terminal que requiriera diálisis). Incluso con 10 años de seguimiento tras la conclusión del UKPDS (25 años de seguimiento) muchos de estos objetivos no han podido aún ser identificados. Con esto quieren decir que los beneficios finales pueden que nunca lleguen a alcanzarse dado que la esperanza de vida real es inferior a estos intervalos temporales. Entienden que todo individuo con una esperanza de vida inferior a 9 años el tratamiento intensivo le generará más daños que beneficios.  La identificación de patologías que reducen inevitablemente la esperanza de vida (demencia, cirrosis, cáncer, insuficiencia cardíaca…), es necesario para evitar producir más daños que beneficios.
Un documento interesante que conviene leer.

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622.


miércoles, 15 de febrero de 2017

Recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la ACP/ AAFP para el manejo de la hipertensión arterial en mayores de 60 años

Recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la ACP/ AAFP para el manejo de la hipertensión arterial en mayores de 60 años


Acaba de salir publicada la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American College of Physicians (ACP) y de la  American Academy of Family Physicians (AAFP) para el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en personas de 60 o más años de edad según los objetivos. Se analizan las evidencias en estos tramos de edad según los beneficios o daños de fijar objetivos tensionales más o menos estrictos en el tratamiento de la HTA. La revisión de la evidencia y la revisión sistemática ulterior fue financiada por el U.S. Department of Veterans Affairs (VA).
Para ello se hizo una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y de los estudios observacionales solo para los efectos secundarios, identificados a partir de bases de datos médicas como EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE (hasta septiembre del 2016), y el ClinicalTrials.gov hasta enero del 2015. Se evaluaron la mortalidad por cualquier causa (MCC), eventos cardiovasculares (ECV) mayores, infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, accidente vásculo-cerebral (AVC), y efectos secundarios adversos. El análisis de la evidencia y las recomendaciones se hicieron en base el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Las recomendaciones en se identificaron como fuertes cuando la evidencia fue de alta calidad.
Los pacientes a los que van dirigidas estas recomendaciones son aquellos con una edad igual o superior a 60 años afectos de HTA. Tras analizar las evidencias publicadas, recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en adultos de 60 o más años con una presión arterial sistólica  (PAS) persistentemente por encima de 150 mmHg, con el fin de alcanzar unos valores por debajo de este umbral que permitan reducir el riesgo de MCC, AVC, y ECV (recomendación fuerte).
De la misma forma, recomiendan iniciar o intensificar el tratamiento farmacológico en adultos de 60 o más años que tengan una historia de AVC, o accidente isquémico transitorio (AIT) con el fin de alcanzar una PAS de 140 mm Hg o menos y reducir el riesgo de AVC (recomendación débil).
Recomiendan intensificar el tratamiento farmacológico en estas edades cuando el RCV es alto con el objetivo de alcanzar una PAS inferior a 140 mmHg con lo que reducir el riesgo de AVC y de eventos cardiovasculares (recomendación débil).
Estas sociedades recomiendan que a la hora de fijar estos objetivos tensionales  los profesionales discutan con el paciente los beneficios y efectos adversos de alcanzarlos.
Según esta revisión sistemática en este tramo de edad un control de la PA muy estricto genera beneficios muy pequeños, salvo en casos específicos como en el caso de pacientes con historia de AVC, AIT o con un RCV muy elevado, en cuyo caso el límite fijado se encontraría por debajo de 140 mm Hg, aunque esta recomendación es débil o con una evidencia de moderada calidad. De la misma forma, unos objetivos muy estrictos se relacionan con un aumento del riesgo de caídas, demencia, fracturas y reducción de la calidad de vida.
Consideran un RCV elevado cuando se padece diabetes tipo 2, ECV, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica,...
No encontraron suficientes evidencias para hacer recomendaciones relativas a umbrales en presión arterial diastólica en estas edades.

Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 17. doi: 10.7326/M16-1785. [Epub ahead of print]



lunes, 13 de febrero de 2017

Siguen las advertencias sobre la canagliflocina y el posible riesgo de amputación

Siguen las advertencias sobre la canagliflocina y el posible riesgo de amputación

Hace algo menos de un año ya advertimos de una noticia de la European Medicines Agency (EMA) por la que se relacionaba a la canagliflozina con un cierto riesgo de amputaciones en los dedos de los pies. Se trataba de un comunicado de advertencia de la EMA sobre los datos proporcionados por un estudio, en ese momento aún no finalizado, el CANagliflozin cardioVascular Assessment Study (CANVAS), un estudio de no inferioridad cardiovascular (CV) de un  inhibidor del cotrasportador 2 de la bomba de sodio y glucosa (inh  SGLT2), la canagliflozina.
En aquel momento se determinó que la  incidencia de amputación de extremidades inferiores era de  7 por cada 1000 pacientes tomando la medicación durante un año (pacientes/año) en el grupo de canagliflozina 100 mg día, de 5 cada 1000 pacientes/año en el grupo de canagliflozina 300 mg, frente a los 3 cada 1000 pacientes/año en el grupo placebo (en ese momento las diferencias no eran estadísticamente significativas).
El comité PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) de la EMA solicitó al laboratorio que evaluara este riesgo en dicho estudio y que se evaluara esta circunstancia en los otros dos fármacos del grupo comercializados (dapagliflozina y empagliflozina).
A partir de estas advertencias se instaba a extremar la revisión rutinaria de los pies con lo que detectar úlceras diabéticas con lo que evitar ulteriores  complicaciones, al tiempo que sí existieran antecedentes de amputaciones previas deberían ser especialmente vigilados y sí existieran complicaciones derivadas de su pie diabético debería considerarse suspender el tratamiento con canagliflozina.  
En esta última advertencia de la PRAC abunda sobre lo mismo, advirtiendo que la canagliflozina puede aumentar el riesgo de amputación de los dedos del pie y que este riesgo podría ser común a los otros fármacos de la misma familia, aunque hasta el momento no se ha observado en la dapagliflocina ni en la empagliflocina.
El mecanismo por el que la canagliflocina aumentaría el riesgo de amputación no queda aún claro.
En este momento se está a la espera de los datos proporcionados por los distintos estudios de estas tres moléculas, lo que no quita que se advierta de esta posibilidad, manteniéndose las mismas precauciones para todo el grupo que hemos detallado anteriormente.
Este riesgo habida cuenta que se da entre 1 y 10 por 1000 pacientes se catalogaría como “un efecto secundario infrecuente” pero suficiente frecuente para tenerlo en cuenta si el paciente presenta complicaciones de sus pies del tipo úlceras diabéticas o  infecciones.  
La Food and Drug Administration (FDA) teniendo en cuenta los mismos datos, también advirtió de esta posibilidad en mayo del año pasado.
A su vez, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios también se ha hecho eco de esta alerta.
Por el momento nada nuevo.

 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/SGLT2_inhibitors_Canagliflozin_20/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500221431.pdf

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS.Nota informativa
CANAGLIFLOZINA Y RIESGO DE AMPUTACIÓN NO TRAUMÁTICA EN MIEMBROS INFERIORES. : 10 de febrero de 2017 

domingo, 12 de febrero de 2017

Nueva Guía sobre el tratamiento de las dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS)

Nueva Guía sobre el tratamiento de las dislipemias  de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS)

Acaba de salir publicada en español la actualización de la Guía (GPC) de Práctica Clínica de la  Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (AES), sobre el tratamiento de las dislipemias.
En ésta se hace una actualización y repaso de diversos conceptos relacionados con la prevención cardiovascular y las dislipemias, en qué consiste la prevención cardiovascular, cuál es el fundamento de su implementación... La epidemiología de este problema y de los factores de riesgo relacionados que van en aumento en los países occidentales, tales como la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2). Se señala que eliminando los comportamientos de riesgo cardiovascular (RCV) se podrían evitar el 80% de los eventos cardiovasculares (ECV) y el 40% de los cánceres.
Se aborda y se desarrolla el cálculo del RCV total como la probabilidad de que una persona llegue a sufrir un ECV mortal o no mortal en un período determinado.
Se nombran todos los sistemas para el cálculo de riesgo utilizados, sean la ecuación de  Framingham, el SCORE, el ASSIGN (del Scottish Intercollegiate Guidelines Network), el Q-Risk, el PROCAM, el Reynolds, el CUORE, las Pooled Cohort Equations y el  Globorisk. Sin embargo, como en versiones anteriores de esta GPC apuntan sobre las ventajas de utiliza el sistema SCORE dado que puede recalibrarse según la población en la que se utiliza, que como vimos en un post anterior ya implementó la GPC europea sobre prevención de ECV en la práctica clínica.
Como es conocido su cálculo solo se aplica a personas aparentemente sanas sin ECV previos con FRCV conocidos. En el caso de que la persona hubiera padecido un ECV,  los FRCV serían tratados independientemente del riesgo, que se entendería que es alto o muy alto. 
El sistema  SCORE, propuesto, a diferencia de otros, calcula el riesgo acumulado de padecer un ECV mortal, sea infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), enfermedad arterial oclusiva, o muerte súbita.
El fijar unos objetivos lipídicos no es fácil, pues las estrategias en la reducción de las LDL-c son distintas según las Sociedades Científicas, sean la EAS/ESC del 2011o la última del American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), si bien es cierto que todas están de acuerdo en reducir al máximo las concentraciones del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en la prevención de los ECV, dado que no se ha descubierto un umbral por debajo del cual el LDL-c produzca efectos adversos.
El grupo de la  EAS/ESC apunta que al margen de lo propuesto por la AHA/ACC, no existen evidencias que apoyen que la utilización de altas dosis de estatinas en todos los individuos con alto RCV independientemente de las concentraciones iniciales de LDL-c.
Les queda claro tras las evidencias encontradas que la disminución del LDL-c se traduce con una reducción de los casos de ECV, y que esta reducción no es una propiedad exclusiva del tratamiento con estatinas.  Con todo, se proponen objetivos para el control de los lípidos según el riesgo de presentar ECV.
Si el RCV total es muy elevado recomiendan mantener una LDL-c inferior a 70 mg/dl, al tiempo que recomiendan reducir en un 50% el valor de LDL-c basal. 
Si el RCV total es alto el objetivo será mantenerse por debajo de unas LDL-c de 100 mg/dl, y también reducir en un 50% el valor basal. 
Y si el RCV es moderado el objetivo de LDL-c es de  115 mg/dl.
Señalan que no se han encontrado en los ECA objetivos específicos del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), y los triglicéridos, aunque un HDL-c alto se asocia con una regresión de la arteriosclerosis.
Un buen documento para consultar y además en español. Es de acceso libre 

Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64


jueves, 9 de febrero de 2017

La metformina reduciría el riesgo de cáncer de colon en los pacientes con diabetes

La metformina reduciría el riesgo de cáncer de colon en los pacientes con diabetes

La metformina (MET)  es el principal fármaco recomendado en la primera línea del tratamiento oral de la diabetes tipo 2 (DM2). La MET al margen de sus efectos glucémicos tiene efectos beneficiosos a nivel oncológicos, como hemos visto en otros post. La diabetes (DM), por su parte, predispone a padecer más canceres de tipo sólido que los individuos que no padecen esta alteración metabólica.  El síndrome metabólico, además,  está relacionado con el cáncer de páncreas, de mama y colorrectal (CCR). Hay estudios que sugieren que la MET podría reducir el riesgo de presentar CCR en pacientes con DM2 (Ruiter R et al).  En este sentido, se acaba de publicar una actualización del tema (González N et al) accesible libremente.
La MET al margen de reducir la glucemia reduce la insulinemia y mejora la resistencia a la insulina, reduce la captación de la glucosa por el tracto intestinal y mejora la sensibilidad a la insulina a nivel del tejido adiposo y músculo esquelético, lo que a priori la harían beneficiosa en la prevención del cáncer. En este sentido, existen  estudios con resultados discordantes  en cuanto a la protección de adenomas colorrectales (ACR) y en CCR (Kim et al) e incluso con la reducción del riesgo de CCR (Tseng et al, RR=0.73). Otros estudios, sin embargo, no encuentran relación entre uno y otro, que se deben a diseños y poblaciones distintas. Algún metaanálisis anterior además  no encontró resultados consistentes en cuanto  a la MET y el CCR.
Ante este panorama estaba justificado hacer una revisión sistemática y metaanálisis  sobre esta cuestión en pacientes con DM2 que tomaban MET.
Para ello se hizo una búsqueda hasta el 31 de agosto del 2016 en cuatro bases de datos médicas: PubMed, Embase database, CNKI y la  VIP Library of Chinese Journal sobre estudios que evaluaran esta cuestión.  Para extraer los resultados se estimaron los riesgos en forma de odds ratio ajustado (OR) según un modelo estadístico de efectos aleatorios.
En el análisis se introdujeron 20 estudios, de los que 12 eran  estudios de cohortes, 7 estudios caso-control y un ensayo clínico  aleatorizado (ECA) de los que se estudiaron las incidencias de los ACR y del CCR. 
Según éste, la MET estuvo asociada con un descenso de la incidencia de ACR, OR=0,80 (IC 95% 0,71-0,90, p=0,0002), que una vez ajustados los datos mostró una reducción de un 25% en el riesgo de presentar ACR,  OR=0,75 (IC 95% 0,59-0,97, p=0,03). 
Por otro lado, se encontró una la reducción significativa del riesgo de CCR,  OR=0,73 (IC 95% 0,62-0,86, p=0,0002), que tras ajustar los datos mostró una reducción del riesgo de incidencia de CCR del 22% frente a individuos con DM2 que no tomaban la MET, OR=0,78 (IC 95% 0,70–0,87, p inferior a 0,00001).
Con todo ello sugieren que la utilización de MET en personas con DM2 reduce el riesgo de presentar ACR y de CCR frente a aquellos pacientes con DM2 que no tomaban este fármaco antidiabético.

Liu F, Yan L, Wang Z, Lu Y, Chu Y, Li X, Liu Y, Rui D, Nie S, Xiang H.  Metformin therapy and risk of colorectal adenomas and colorectal cancer in type 2 diabetes mellitus patients: A systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2016 Dec 1. doi: 10.18632/oncotarget.13762. [Epub ahead of print]. 

Ruiter R, Visser LE, van Herk-Sukel MP, Coebergh JW, Haak HR, Geelhoed-Duijvestijn PH, Straus SM, Herings RM, Stricker BH. Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison with those on sulfonylurea derivatives: results from a large population-based follow-up study. Diabetes Care. 2012 Jan;35(1):119-24. doi: 10.2337/dc11-0857. Epub 2011 Nov 18.

Anwar MA, Kheir WA, Eid S, Fares J, Liu X, Eid AH, Eid AA. Colorectal and Prostate Cancer Risk in Diabetes: Metformin, an Actor behind the Scene. J Cancer. 2014 Oct 9;5(9):736-44. doi: 10.7150/jca.9726. ECollection 2014.

Kim YH, Noh R, Cho SY, Park SJ, Jeon SM, Shin HD, Kim SB, Shin JE. Inhibitory effect of metformin therapy on the incidence of colorectal advanced adenomas in patients with diabetes. Intest Res. 2015 Apr;13(2):145-52. doi: 10.5217/ir.2015.13.2.145. Epub 2015 Apr 27.

Thent ZC, Zaidun NH, Azmi F, Senin MI, Haslan H, Salehuddin AR. Is metformin a therapeutic paradigm for colorectal cancer: Insight into the molecular pathway?. Curr Drug Targets. 2016 Dec 5. [Epub ahead of print]

González N, Prieto I, Del Puerto-Nevado L, Portal-Nuñez S, Ardura JA, Corton M,  et al. 2017 update on the relationship between diabetes and colorectal cancer: epidemiology, potential molecular mechanisms and therapeutic implications. Oncotarget. 2017 Jan 3. doi: 10.18632/oncotarget.14472. [Epub ahead of print]


domingo, 5 de febrero de 2017

Perspectivas actuales de los estudios de seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos a partir de los requerimientos de la Food and Drug Administration del 2008

Perspectivas actuales de los estudios de seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos a partir de los requerimientos de la Food and Drug Administration del 2008

La mortalidad cardiovascular (MCV) supone el 60% de la mortalidad  para el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) lo que hace que sea un tema que preocupe. Se trata de una complicación final en la evolución de la DM2 que puede o no estar agravada por los fármacos antidiabéticos.  Por ello y tras el affaire de la rosiglitazona en el 2008, la Food and Drug Administration (FDA) y posteriormente la  European Medicines Agency (EMA) obligaron a que las nuevas moléculas que se pretendieran comercializar presentaran estudios de seguridad cardiovascular (ESCV) en forma de grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV).
Ya era conocido desde incluso antes del  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (1977) las diferencias entre los RCV según las moléculas en tratamiento intensivo (metformina -MET-, sulfonilureas -SU- o la insulina). O metaanálisis posteriores mostraban de como la combinación de la MET+SU empeoraba el RCV en vez de mejorarlo, o de que la rosiglitazona incrementaba el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o de insuficiencia cardíaca (IC). En este aspecto el estudio  RECORD no avaló los resultados en el IAM de la rosiglitazona, pero metanálisis incluyendo dicho ECA instaron a retirar este fármaco en Europa.
Los requisitos que la FDA marcó desde entonces y que deben cumplir los  ESCV incluyen entre otros: 
1.-Descartar un RCV inaceptable en  ECA de la molécula con dos grupos (intervención y control) en base a no superar el 95% del intervalo de confianza del 1,8 del RR (risk ratio) antes de la aprobación de la misma y un 1,3 del RR tras ésta en eventos cardiovasculares mayores (ECV) frente al grupo control.
2.- Cuando se hace metaanálisis de los ECA se necesita cumplir con los requisitos anteriores
3.- Los pacientes incluidos en los  ESCV deben ser de alto RCV, incluyendo a aquellos con enfermedad cardíaca avanzada, ancianos y aquellos con insuficiencia renal.
4.- Los ECA deben incluir al menos 2 años de resultados en ECV.
5.- Se deben realizar estudios prospectivos sobre ECV en fase 2 y 3.
Estos estudios incluyen la MCV, el IAM, el accidente vásculo-cerebral (AVC), la hospitalización por síndrome coronario agudo, por revascularización coronaria y otros objetivos. Para evitar resultados equívocos todos ellos han de fijar como objetivo glucémicos los aceptados por la comunidad científica.
Desde que la FDA y la EMA introdujeran estos requisitos que deben cumplir los nuevos fármacos antidiabéticos, 15  ESCV fueron iniciados, de los que de 7 de ellos ya se tienen resultados, concluyendo el último en el 2020. Se trata de estudios multicéntricos con gran cantidad de población introducida que minimice la variabilidad, así como con la inclusión de diversos grupos raciales. El seguimiento de los mismos es de alrededor de 2,5 años.
En este documento se analizan los resultados de los estudios publicados hasta la fecha, sean el SAVOR-TIMI, TECOS, ELIXA, EXAMINE, EMPAREG OUTCOME, LEADER y el SUSTAIN-6.
Se establecen las diferencias en el diseño (rango de edad), en la población introducida, sea según gravedad CV, por ejemplo en el EXAMINE y el  ELIXA son pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo; y otras variables estudiadas (pancreatitis, hipoglucemias, efectos renales o microvasculares...).
En general, los estudios con saxagliptina (SAVOR-TIMI), sitagliptina (TECOS), lixisenatide (ELIXA) y con la alogliptin (EXAMINE) el objetivo compuesto primario no difiere del grupo placebo, confirmando la no inferioridad CV de estos tratamientos y su  seguridad CV.
Sin embargo, el  EMPA-REG OUTCOME (empagliflocina) mostro su superioridad (HR 0.86) y el LEADER (liraglutide) también (HR 0,87), básicamente a expensas de los resultados en MCV. 
El SUSTAIN-6 con semaglutide, el último publicado, mostró también la superioridad frente al placebo (HR 0,74), pero diferenciándose de los dos anteriores en que sus resultados no se debieron fundamentalmente a la MCV si no a los AVC (HR 0,61). Una variable que aumentó (empeoró) sorprendentemente en el  EMPA-REG OUTCOME
En la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) existen diferencias, pues los estudios  EXAMINE (según este documento), TECOS, ELIXA, SUSTAIN-6 y el LEADER no muestran diferencias frente a placebo, ni tampoco disminuyen la hospitalización por esta causa, el estudio  SAVOR-TIMI (saxagliptina), sin embargo aumentó las tasas de hospitalización por ICC (HR 1,27), al tiempo que el  EMPA-REG OUTCOME las reducía (HR 0,61).
Un estudio interesante que hace un repaso riguroso de esta cuestión

Schnell O, Rydén L, Standl E, Ceriello A; D&CVD EASD Study Group. Current perspectives on cardiovascular outcome trials in diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2016 Oct 1;15(1):139.


jueves, 2 de febrero de 2017

Asociación de prediabetes y el riesgo cardiovascular. ¿Que hay de nuevo?

Asociación de prediabetes y el riesgo cardiovascular. ¿Qué hay de nuevo?

La prediabetes (PRED) es un estado intermedio entre la normoglucemia y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en éste se incluye los estadios de glucosa basal alterada (GBA) y de intolerancia a la glucosa (ITG). Aunque existe consenso sobre los valores de la glucemia tras una sobrecarga de glucosa a las 2 horas (7,8-11,0 mmol/l, 140-200 mg/dl) como el concepto de ITG, no así en el de GBA en el que los umbrales aún hoy son controvertidos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la GBA-OMS como aquella glucosa basal en ayunas (GB) entre el rango de 6,1-6,94 mmol/l (110-125 mg/dl) mientras que la American Diabetes Association (GBA-ADA, 2003) recomienda un intervalo mayor, entre  5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Esta última definición no es aceptada por muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), pues son escasas la evidencias (o son discordantes) que avalen estos márgenes en cuanto a incremento de complicaciones, riesgo cardiovascular (RCV) o mortalidad.
Abundando en esto, la ADA sugirió que la HbA1c entre 39-47 mmol/mol (5,7-6,4%) podía ser equivalente al concepto de PRED; sin embargo, la  National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el  International Expert Committee apuntaron por un intervalo más restrictivo 42-47 mmol/mol (6,0-6,4%).
Todas estas diferencias con falta de evidencias claras, en cuanto a su valor predictivo en ECV hace que no esté de más comentar un metaanálisis de cohortes poblacionales prospectivas que evalúe las diferentes definiciones de PRED y el riesgo de ECV, enfermedad coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), y mortalidad por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV). 
Para ello se identificaron estudios de bases de datos médicas (PubMed, Embase, y Google
Scholar) de cohortes prospectivas que incluyeran dichas variables.
Se incluyeron 53 estudios de cohortes que incluyeron a 1.611.339 individuos y un seguimiento medio de 9,5 años.  Comparando con la normoglucemia, la PRED (sea ITG, o la GBA, según definiciones de GBA-OMS o GBA-ADA) estuvo asociada con un riesgo aumentado de un objetivo compuesto CV en forma de riesgo relativo (RR) de 1,13 en la GBA-ADA , de 1,26 en la GBA-OMS y de 1,3 para la ITG. 
En cuanto a enfermedad coronaria, un RR 1,10 para GBA-ADA, 1.18 para GBA-OMS, y de 1,20 en la ITG. En cuanto al AVC, 1,06 GBA-ADA, 1,17 GBA-OMS, y de 1,20 para la  ITG. Para la MCC 1,13 GBA-ADA, de 1,13 GBA-OMS, y de 1,32 en la ITG.
En cuanto a los cortes en la HbA1c, tanto el  39-47 mmol/mol como el 42-47 mmol/mol están asociados con un aumento del riesgo de objetivo compuesto cardiovascular con un RR de 1,21 y de 1,25 respectivamente, de enfermedad coronaria 1,15 y 1,28 respectivamente, pero no se encontró que aumentara los AVC o la MCC.
Concluyen que la PRED, sea como GBA, ITG o HbA1c elevada, se asocia con un aumento del RCV. 
Aumenta el riesgo a partir de una GB de 5,6 mmol/l (100,9 mg/dl) según la GBA -ADA, y cuando la HbA1c entre   39-47 mmol/mol (ADA) o  42-47 mmol/mol (NICE).  Si bien es cierto que rangos en la HbA1c no aumentan el riesgo de AVC.
Sin embargo, este análisis presenta la limitación de no poder discernir entre aquellos PRED que presentaran una ulterior evolución a la DM2, de aquellos que no, que probablemente presenten riesgos distintos. También se incluyen individuos con medidas de GB sin SOG, lo que podría confundir a aquellos que además de GBA tengan ITG.

Huang Y, Cai X, Mai W, Li M1,, Hu Y. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Nov 23;355:i5953. doi: 10.1136/bmj.i5953.

Lee M, Saver JL, Hong KS, Song S, Chang KH, Ovbiagele B. Effect of pre-diabetes on future risk of stroke: meta-analysis. BMJ. 2012 Jun 7;344:e3564. doi: 10.1136/bmj.e3564.

Ford ES, Zhao G, Li C. Pre-diabetes and the risk for cardiovascular disease: a systematic review of the evidence. J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.060.