jueves, 23 de febrero de 2017

Consenso de la American Diabetes Association en la neuropatía diabética

Consenso de la American Diabetes Association en la neuropatía diabética

Acaba de salir un consenso con niveles de evidencia de la American Diabetes Association (ADA) con respecto al manejo y tratamiento de la neuropatía diabética.
La complicación más frecuente en la diabetes (DM), y que puede presentarse desde el debut de ésta patología, es la neuropatía distal periférica (NPDP). En el estudio Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) mostró como la  NPDP se manifestó en el 20% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) tras 20 años de enfermedad.  Si bien es cierto que en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el 10-15% de los recién diagnosticados ya presentan esta condición llegando al 50% tras 10 años del diagnóstico. 
En general la neuropatía diabética es un grupo heterogéneo de manifestaciones que afecta a diversos grupos nerviosos con diversas manifestaciones clínicas.
La  NPDP a su vez es la primera causa de ulceras en el pie (pie diabético), situación previa a la conocida neuroartropatía de Charcot, y a la amputación del miembro. A su vez es la causa principal de caídas y fracturas en estos pacientes por alteración de la propiocepción, con lo que afecta a la calidad de vida y a la mortalidad.
Se admite que su detección temprana es útil para poder poner tratamiento etiológico si cabe y sintomático en la mayoría de ocasiones. La realidad es que el 50% de las neuropatías son asintomáticas y que su reconocimiento permite extremar las medidas preventivas para revertir (si es posible) o enlentecer su evolución. El tratamiento de las neuropatías autonómicas puede mejorar los síntomas aumentando la calidad de vida y atenuar las secuelas de las mismas. 
El problema que se plantea, al igual que la retinopatía diabética, es que existen formas de neuropatía diabética que pueden presentarse en pacientes en rango de prediabetes (10–30% de individuos con intolerancia a la glucosa)  lo que complica la prevención y el tratamiento. Por otro lado, no existen tratamientos que actúen sobre la causa subyacente del daño neuronal, máximo los habituales del control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y metabólico (HBA1c). En general, la  NPDP se asocia con la glucemia, la altura de la persona (longitud del nervio), hábito tabáquico, presión arterial (PA), peso corporal y los niveles de los lípidos.
Por ello, la prevención se basa en la modificación de los estilos de vida  y el control glucémico.
Con todo, las evidencias son escasas y a veces no concluyentes tanto para la  NPDP como para la neuropatía autonómica cardiovascular (NACV). Siendo los resultados distintos según sea el paciente tipo 1 (DM1) en el que el control glucémico reduce la incidencia de  NPDP en un 78% (reducción riesgo relativo) o  en el DM2 en los que la reducción relativa de riesgo solo se encuentra entre el 5-9%, dejando la idea que la NPDP en el DM2 podría ser independiente del control glucémico.  Con todo, los resultados son distintos según los estudios; por ejemplo el  Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) mostró una baja incidencia de  NACV tras cuatro años de tratamiento con insulina.
Se señala que la explicación de las diferencias entre los DM1 y DM2 se encontraría en que   habría muchos pacientes con hiperglucemias asintomáticas muchos años antes de ser  diagnosticados de DM2.
El control intensivo glucémico redujo la incidencia de  NACV en el DCCT de un 45 a un 31% durante el seguimiento. Mientras que en los estudios con DM2 el control glucémico no mejoró el riesgo de la  NACV. Estudios basados en un control multifactorial con modificación de los estilos de vida como el Diabetes Prevention Program (DPP) y el estudio  Steno-2 Study llegaron a reducir en un 60% la  NACV en pacientes con DM2.
Se recomienda examinar a todos los pacientes mediante la historia clínica y pruebas específicas  con DM1 a los 5 años del inicio y al DM2 desde el inicio anualmente (B). De éstos el 50% tendrán síntomas y el resto aún presentado una  NPDP estarán asintomáticos. El dolor neuropático es el principal síntoma por lo que los pacientes acuden, aunque solo afecta al 25% de los que presentan  NPDP.
Recomiendan optimizar el control glucémico en el DM1  pues permite retrasar el desarrollo de  NPDP y de la  NACV (A). Optimizar el control glucémico permite enlentecer la progresión de la NPDP en pacientes con DM2 (B), así como el control de otros FRCV (C).
Considerar el cribado en pacientes con prediabetes con síntomas de  NPDP (B)
El examen se hará anualmente mediante el monofilameno de 10 gr con los que prevenir la ulceración y ulterior amputación (anualmente), explorar las sensaciones vibratoria mediante, diapasón de 128 Hz, de  temperatura y de pinchazo (B).
La gabapentina sería efectiva al inicio, pero habrá que tener en cuenta la situación socioeconómica del paciente, la comorbilidad y las interacciones medicamentosas (B). Los antidepresivos tricíclicos serían también efectivos en el dolor neuropático, pero deben ser utilizados con precaución por sus efectos secundarios (B).
No recomiendan en primera o segunda intención en el tratamiento de la NPDP  el uso de opioides incluidos el tapentadol o el tramadol (riesgo de adicción y otras complicaciones) (E)

Accesible libremente

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/136.full.pdf

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