sábado, 18 de febrero de 2017

Sobre el sobretratamiento y la medicina basada en la evidencia aplicada a la diabetes tipo 2

Sobre el  sobretratamiento y la medicina basada en la evidencia aplicada a la diabetes tipo 2

Se define como sobretratamiento a la situación por la que el tratamiento prescrito a un paciente genera más efectos adversos que beneficiosos. Es un sentir general que nuestros pacientes toman demasiados fármacos y que muchos de ellos son innecesarios e incluso contraproducentes. Es corriente pensar (más del 40% de los médicos de EEUU, según una encuesta) que nuestro pacientes están sobretratados y que los especialistas prescriben en exceso. Este hecho, al margen de los posibles efectos adversos genera un incremento innecesario de los costes farmacéuticos.
El artículo que analizamos intenta hacer una aproximación, según los principios de la medicina basada en la evidencia (MBE), del proceso de toma de decisiones que utilizan los médicos en los pacientes con diabetes (DM). La individualización del tratamiento según las especiales características del paciente, tanto en objetivos como en cantidad y tipo de fármacos debería ser una prioridad.
Se hacen eco de que las decisiones en este tema están mediadas por recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) en las que la mayoría de éstas han sido emitidas por “opinión de expertos”.
Solo el 11% de 2711 recomendaciones fueron con nivel de evidencia A (o sea debido a ensayos clínicos -ECA- o metaanálisis) en la GPC de la American College of Cardiology y la American Heart Association entre los años 1984 y  2008, señalan. Así la proliferación de recomendaciones con una débil evidencia que las avale influye en el sobrediagnóstico y sobretratamiento de nuestros pacientes.
La MBE en la toma de decisiones terapéutica se fundamentan en la aplicación de 4 principios: 
1,- Valorar las estimaciones absolutas (no relativas) del beneficio de la terapia prescrita en los resultados buscados.
2,- Cual será el tiempo que se necesitará aplicar esta terapia para conseguir un beneficio en relación con la esperanza de vida que tiene en ese momento el paciente.
3,- Hacer un balance de los beneficios frente a los daños generados por dicha terapia.
4,- Y por último, ¿se han tomado las decisiones terapéuticas de manera compartida con el paciente según sus valores y preferencias?. 
Se aborda de una manera preferente las limitaciones de los riesgos relativos que habitualmente se utilizan para tomar decisiones. Se prefiere utilizar el concepto de reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número de pacientes a tratar (NNT) para conseguir un resultado beneficioso, frente al riesgo relativo (RR) y la reducción relativa del riesgo (RRR), que no da información clara de los beneficios que produce la terapia prescrita y que incluso puede llevar a error sobre los beneficios potenciales. 
El RAR y el NTT estiman los beneficios del tratamiento aplicado de manera más precisa . Estiman el riesgo sobre el tiempo de duración del tratamiento (ej. número de pacientes que se precisan tratar en un tiempo determinado para conseguir el efecto). Todo ello hace que permita evaluar el tratamiento en un paciente en particular.
Se establecen consideraciones sobre los beneficios del tratamiento glucémico intensivo en el tratamiento de la DM2, es decir evaluar las consecuencias de aplicar objetivos de HbA1c entre 6,4-7% o entre 7,9-8,4%. Apuntan como los beneficios durante los 10 años que duró el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en pacientes recién diagnosticados solo se mostraron en forma de objetivos intermedios (progresión de retinopatía, microalbuminuria...) pero no como objetivos finales (ceguera, enfermedad renal terminal, amputación, neuropatía sintomática …), al tiempo que el mismo tratamiento en prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) no quedó del todo fundamentada. Y en este sentido estudios en control intensivo como el UKPDS, el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), y el  ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) no mostraron una reductión estadísticamente significativa en la disminución de los infartos agudos de miocardio (IAM). Aunque metaanálisis posteriores mostraran hasta un 15% de reducción. Con todo, el control intensivo tampoco ha mostrado una reducción de la mortalidad cardiovascular MCV RR 1,11 (IC 95% 0,86–1,43), o por cualquier causa (MCC) RR, 1,04 (IC 95% 0,91–1,19). Unos resultados que contrastan con los recientes aportados por los estudios de no inferioridad cardiovascular de la empagliflozina y el liraglutide. Con todo, ambos muestran como la MCV y la MCC no estaría mediada por el control glucémico intensivo si no por otros factores no del todo conocidos, habida cuenta las escasas diferencias entre las HbA1c y la reducción de los eventos cardio y cerebrovasculares en contraste con la MCC y  la MCV, y unos resultados que en el caso de la empaglifocina (3 meses) o el liraglutide (6 meses) se mostraron sorprendentemente muy pronto si pensamos en los efectos de la glucemia o de la arteriosclerosis.
Se plantea la utilización de riesgos absolutos en aspectos como la mortalidad y en las que  la esperanza de vida del individuo puede no estar contemplada (el beneficio teórico va más allá de la esperanza de vida del individuo).
Resultados a nivel microvascular que precisan 20 años para poderse comprobar (pérdida de visión, enfermedad renal terminal que requiriera diálisis). Incluso con 10 años de seguimiento tras la conclusión del UKPDS (25 años de seguimiento) muchos de estos objetivos no han podido aún ser identificados. Con esto quieren decir que los beneficios finales pueden que nunca lleguen a alcanzarse dado que la esperanza de vida real es inferior a estos intervalos temporales. Entienden que todo individuo con una esperanza de vida inferior a 9 años el tratamiento intensivo le generará más daños que beneficios.  La identificación de patologías que reducen inevitablemente la esperanza de vida (demencia, cirrosis, cáncer, insuficiencia cardíaca…), es necesario para evitar producir más daños que beneficios.
Un documento interesante que conviene leer.

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622.


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