¿Ha llegado el momento de que nos replanteemos los objetivos de HbA1c para nuestros pacientes? Individualizar es lo adecuado, pero no es fácil.

 

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

La HbA1c es el patrón oro que utilizamos para predecir el riesgo a 5-10 años de complicaciones micro y microvasculares de la diabetes mellitus (DM) y por tanto establecer el diagnóstico y objetivos de control para cada paciente. Las guías de las organizaciones de atención a la DM recomiendan objetivos de HbA1c que son contradictorios, generalmente entre el 6,5 % y el 8 %. Sin embargo, todas estas organizaciones abogan por la individualización de los objetivos de HbA1c, lo que dista de ser fácil en la práctica clínica y genera confusión tanto entre los profesionales sanitarios como entre sus pacientes a la hora de establecer qué objetivo de HbA1c es el adecuado para cada individuo.

En este extenso artículo que, como verá el lector fue publicado en 2020 y no es por ello menos actual, se revisan, evalúan y discuten los objetivos establecidos por las diversas sociedades científicas, los ensayos clínicos tanto en diabetes tipo 1 (DM1): Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su prolongación DCCT-EDIC, como en diabetes tipo 2 (DM2): The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), Action to Control Cardiovascular Risk of Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), la epidemiología de la HbA1c, así como las limitaciones de esta determinación, su variabilidad y alternativas. (Sigue leyendo...)

20 años de beneficios y seguridad del control tensional y glucémico intensivo en el estudio ADVANCE

20 años de beneficios y seguridad del control tensional y  glucémico intensivo en el estudio ADVANCE

El Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation (ADVANCE) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) clásico a doble ciego, con dos ramas, con pacientes incluidos entre 2001 y 2003 en 215 centros de 20 países y publicado en el 2008. Desde entonces se han publicado de más de 50 artículos sobre el mismo:
Traemos un comentario a raíz de un monográfico al respecto publicado en la revista Diabetes, Obesity and Metabolism dada la importancia y repercusión que generó el  mismo.
El ADVANCE se realizó en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) ya evolucionados  en los que se estudió el tratamiento intensivo glucémico y tensional (PA).
Se incluyeron a 11.140 pacientes con DM2   ≥55 años con al menos algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y fueron seguidos de media 5 años. Para el tratamiento intensivo glucémico que se fijó en un HbA1c inferior a 6,5% se utilizó una sulfonilurea (SU) la gliclacida de liberación controlada frente a un tratamiento convencional.
La rama de tratamiento antihipertensivo utilizó a la asociación de perindopril-indapamida teniendo un objetivo compuesto en la reducción de los eventos micro y macrovascular.
El control intensivo glucémico se asoció con la reducción del riesgo de un objetivo compuesto micro y macrovascular fundamentado en la reducción de los casos de nefropatía y en la mejoría de los resultados renales en aquellos en los que ya era prevalente, sobre todo en la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) aunque no en la muerte por enfermedad renal. Sin embargo,  no se demostró que el control intensivo glucémico influyera en la mortalidad por cualquier causa (MCC), o en los eventos CV  (EvCV).
En comparación el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), con individuos y objetivos semejantes aunque con un tratamiento múltiple (metformina –MET-, SU, glitazonas –GTZ- e insulina –INS) mostró una mayor mortalidad en el brazo intensivo, lo que obligó a su finalización precoz. En 9 meses se redujo la HbA1c de 8,1 a 6,4% en el grupo intensivo aumentando en un 22% la mortalidad en el grupo de intervención. Algo que no ocurrió en el ADVANCE que hubo una reducción lenta de la glucemia (de 7,5% a 6,5% en 5 años) mediante una gliclacida de liberación lenta no influyó en la MCC y mortalidad CV  (MCV) aunque si en la reducción de un 10% de los eventos microvaculares al final del estudio.
Otra diferencia entre ambos estudios es que el peso en el ACCORD en la rama intensiva aumentó hasta 3,5 kg cuando no lo hizo en el ADVANCE (0,1 kg)
El control intensivo antihipertensivo la asociación fija de perindopril-indapamida generó una reducción de la PA de 5,6/2,2 mm Hg frente al grupo control y se asoció con una reducción de un objetivo compuesto micro y macrovascular. Se redujo el riesgo de MCC y MCV, al tiempo que se redujo el riesgo de nefropatía.  

**El estudio ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON), que ya comentamos en su día,  analizó los resultados del mismo tras un seguimiento de 5,9 años en la rama del control PA y de 5,4 en el control glucémico del ADVANCE una vez concluido.  El objetivo primario fue la MCC, los EvCV, y un objetivo compuesto de MCV, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y el accidente cerebrovascular (AVC).
En éste de los 10.082 pacientes inicialmente incluidos en el ADVANCE  al final se analizaron 8.494 (4283 frente a 4211 controles) en la rama glucémica, y de 5.131 (2638 frente a 2493) en la de PA al final este seguimiento (9,9 años) en ambas ramas.  En realidad las evaluaciones del ADVANCE fueron del 4,4, 5,9 a los 9,9 años en la rama de PA y de 5, 5,4 y 9,9 años en la rama glucémica.
En éste se observó que los resultados en la MCV y MCC se fueron reduciendo tras la finalización de la rama de la PA,  que llegó a una diferencia mínima  en la rama de control glucémico. 
Así, las diferencias en el MCC, de MCV y de ECV que se habían observado en el ADVANCE, tanto en el control intensivo glucémico como en la PA se redujeron con el tiempo, siendo en la rama del control de PA de un hazard ratio (HR) de 0,91 (IC 95% 0,84-0,99; p  0,03) para MCC y de 0,88 (IC 95%  0,77-0,99, p  0,04) para MCV. Pero no existieron diferencias apreciables en la MCC y en la MCV en el control intensivo glucémico, así la HR fue de  1,0 (IC 95% 0,92-1,08) y de  1,0 (IC 95%  0,92 -1,08), respectivamente.
El principal objetivo del seguimiento en el control de la PA fue  la MCV que se redujo a un 12% (HR 0,88; p  0,04) del 18% alcanzado en el ADVANCE.
El control glucémico si bien no consiguió mejorías CV si que mantuvo unos beneficios en la ERT (HR 0,54; p 0,007).

**En un análisis posterior del ADVANCE-ON se analizó si el control intensivo glucémico durante 6 años prevendría la ERT (diálisis, trasplante renal o defunción debida a ERC) contando con el estadio de ERC, episodios de hipoglucemia, EvCV y MCC.
En este se mostró como hubo una reducción de la ERT (7 frente a 20 eventos), o un HR 0,35, p = 0,02, que se mantuvo después de 9,9 años de seguimiento (29 frente a 53 eventos), HR 0,54, p inferior a  0,01.  Más importantes cuando la ERC estaba en fases más precoces ERC (p= 0,04) y cuando la PA sistólica (PAS) era más reducida (p= 0,01).

**Otro aspecto, fue el tema de las hipoglucemias al utilizar un fármaco secretagogo, una SU (gliclacida) pues en el grupo intensivo en 150 pacientes con DM2 (2,7%) huvo 195 hipos graves, y en  81 del grupo estandar (1,5%) 104. Las hipoglucemias menores se produjeron en 2.898 DM2 (52.0%) correspondían al grupo intensivo y 2.077 (37.3%) al convencional. Las hipoglucemias graves estuvieron asociadas con un incremento del riesgo de eventos macrovasculares HR 2,88; (IC 95% 2,01-4,12), y microvasculares HR 1,81; (IC 95% 1,19 -2,74), con la MCV HR 2,68; (IC 95% 1,72 -4,19) y con la MCC HR 2,69; (IC 95% 1,97 -3.67) (p inferior a 0,001 para todas las comparaciones). Con todo y así, las tasas de hipoglucemias observadas en el ACCORD fueron hasta 6 veces superiores al ADVANCE.
Los factores independientes de riesgo de hipoglucemias graves se encontraron la edad (mayor cuanto más edad), mayor duración de la DM2, altos niveles de creatinina, índice de masa corporal (IMC) bajo, alteraciones cognitivas, la utilización de dos o más fármacos hipoglicemiantes, tabaquismo, enfermedad microvascular presente o encontrarse en el brazo de tratamiento intensivo (p inferior a 0,05 en todas la comparaciones).

Por tanto  los beneficios en MCV y MCC del control intensivo PA del ADVANCE se van reduciendo con el tiempo aunque existiendo pequeñas diferencias al final del mismo. Algo que no ocurrió con el control glucémico intensivo.
En sentido contrario el control  intensivo de la glucemia en el ADVANCE se asocia con una reducción a largo plazo (10 años) de ERT sin que con ello se incremente el riesgo de EvCV o MCV o MCC.  Estos beneficios son mayores si se previene la función renal (cuanto antes mejor) y la PA está bien controlada. 
En el ADVANCE los episodios de hipoglucemia grave,  estuvieron claramente relacionados con un incremento del riesgo de padecer eventos macro y microvasculares y MCV y MCC.
A diferencia de los estudios realizados con pacientes con DM recién diagnosticados, fueran el  DCCT-EDIC (Diabetes Control and Complications Trial) y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group), no pudo demostrarse un efecto legado CV tras un tratamiento intensivo glucémico una vez finalizado el estudio, solo en la prevención del empeoramiento de la nefropatía.
Las diferencias sin embargo en descenso de la HbA1c fueron distintas, de un 0,67% a los 5 años con el ADVANCE, a un 2% a los 6,5 años con el DCCT y de un 0,9% a los 10 años con el UKPDS.

Las conclusiones son que en pacientes evolucionados con DM2 el control de la PA con perindopril-indapamida durante una media de 4,5 años proporcionó unos beneficios que se fueron atenuando con el tiempo a nivel MCC, MCV, algo que no se demostró tras 5 años con el control intensivo glucémico. Pero sí que se mantuvo el beneficio en la ERT.

ADVANCE Twenty Years On: The Benefits and Safety of Intensive BP and Glycaemic Control in Type 2 Diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism  Volume 22, Issue S2: 1-42. 
April 2020 Issue Edited by: David R. Matthews

John Chalmers, Mark Woodward.  Observational Analyses From ADVANCE and ADVANCE-ON
Obes Metab. 2020 Apr;22 Suppl 2:19-32. doi: 10.1111/dom.13894.

Wong MG, Perkovic V, Chalmers J, Woodward M, Li Q, Cooper ME, Hamet P, Harrap S, Heller S, MacMahon S, Mancia G, Marre M1, Matthews D, Neal B, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Zoungas S; ADVANCE-ON Collaborative Group. Long-term Benefits of Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care. 2016 May;39(5):694-700. doi: 10.2337/dc15-2322. Epub 2016 Mar 22.

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.

Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Biostat M, el alt for the ADVANCE Collaborative Group. Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death.
N Engl J Med 2010;363:1410-8.

Beneficios y daños del control glucémico intensivo en pacientes con diabetes tipo 2

Beneficios y daños del control glucémico intensivo en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Históricamente, la estrategia principal para reducir las complicaciones del paciente con diabetes (DM) ha sido el control glucémico intensivo. Cuatro grandes estudios reforzaron un enfoque glucocéntrico: el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study ) en pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2), el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) en pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1), el Kumamoto Study el DIS (Diabetes Intervention Study ) que mostraron reducciones en las complicaciones microvasculares con tratamiento intensivo. Sin embargo en los estudios ACCORD ( Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), el VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) y el ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) no encontraron reducciones significativas en los eventos cardiovasculares (EvCV) cuando se realizaba un control glucémico más intensivo que el habitual. De hecho, el estudio ACCORD fue suspendido prematuramente (tras 3,5 años) al observarse un incremento significativo de la mortalidad en el grupo de terapia intensiva. Es celebre el editorial posterior a su publicación; “es mejor vivir con una hemoglobina glicada (HbA1C) de 7,5% que morir con una HbA1C de 6,4%” (L. Regier, B. Jensen www.RxFiles.ca ).
El artículo que comentamos proporciona una revisión exhaustiva de la evidencia sobre los beneficios y perjuicios del control glucémico intensivo para adultos con DM2 sobre los resultados finales microvasculares, macrovasculares  y la mortalidad. Estos han sido recopilados y resumidos en 13 revisiones sistemáticas y metaanálisis que abarcan 24 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 37.167 pacientes.
Ninguna de las nueve revisiones sistemáticas (12 ECA con 36.179 participantes) con riesgo de sesgo de moderado a bajo encontró beneficios del control glucémico intensivo sobre los resultados microvasculares importantes para los pacientes, como la enfermedad renal en etapa terminal, la neuropatía clínica o la ceguera.
La evidencia de los resultados macrovasculares proviene principalmente de nueve revisiones sistemáticas de 19 ECA de calidad moderada a alta que incluyeron 35.450 participantes. Ninguno mostró mejoría en enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) o mortalidad por todas las causas (MCC), accidente cerebrovascular(AVC) o amputaciones de extremidades inferiores (AAEI) con el tratamiento intensivo en oposición al control glucémico convencional. Sin embargo, se observó una reducción relativa constante del 9-18% en el riesgo de infarto de miocardio (IAM) no mortal con el control glucémico intensivo.
Siete revisiones sistemáticas que examinaron 12 ensayos (33.509 participantes) con riesgo de sesgo bajo a moderado informaron consistentemente un aumento del doble al triple (riesgo relativo del 200-300%) en el riesgo de hipoglucemia severa con el control glucémico intensivo e incurre en una mayor carga adicional de polifarmacia, efectos secundarios y el coste. 
Más recientemente, los estudios de seguridad cardiovascular (ECANICV) mostraron que los resultados de salud microvascular (por ejemplo, el riñón) y macrovascular (por ejemplo, la ECVa, la insuficiencia cardíaca -IC) pueden mejorar significativamente sin disminuir sustancialmente la HbA1c. 
Las pautas de las nuevas Guías de Práctica Clínica (GPC) para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 también especifican que los objetivos principales del tratamiento de la DM no son simplemente el control de la glucosa, la presión arterial (PA) y el colesterol, sino la prevención o el retraso de complicaciones y preservando la calidad de vida de los pacientes. Prioriza el cuidado centrado en la persona, la toma de decisiones compartidas (disponible en http: // diabetesdecisionaid. Mayoclinic.org) como un medio para lograr y reforzar la centralidad del paciente en el proceso de toma de decisiones. También se propone una medicina mínimamente disruptiva, en el que las metas del paciente para la vida y la salud se priorizan al tiempo que se minimiza la carga del tratamiento y se maximiza la capacidad del paciente para realizar el trabajo de ser un paciente.
Quién no recuerda de nuestros tutores y “autoridades hospitalarias” el dogma ; “la glucemia cuánto más baja mejor”. Por fortuna y gracias a las evidencias lo relegamos al olvido. ¡Cuán rápidamente mudan los dogmas!... pero sin olvidarnos de la importancia de la HbA1c.

Rodriguez-Gutierrez R, Gonzalez-Gonzalez JG, Zuñiga-Hernandez JA, McCoy RG.Benefits and harms of intensive glycemic control in patients with type 2 diabetes.BMJ. 2019 Nov 5;367:l5887. doi: 10.1136/bmj.l5887. Review.

¿La individualización es mejor que la terapia intensiva en DM2?

¿La individualización es mejor que la terapia intensiva en DM2?. Por Enrique Carretero Anibarro

Sobre la individualización del tratamiento y de los objetivos terapéuticos ya hemos hablado en post previos.También hemos comentado aspectos de la desintensificación del tratamiento antidiabético. 
La realidad es que el sobretratamiento aumenta la morbimortalidad en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como consecuencia de la intensificación y/o de los efectos secundarios de los fármacos utilizados para alcanzar esos objetivos tan estrictos. Este hecho se demostró en el estudio ACCORD  (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) en el que en el grupo del control estricto de la HbA1c inferior a 6%, se aumentó la mortalidad. En los estudios ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and DiamicronModified Release Controlled Evaluation) y el VADT (Veterans  Affairs Diabetes Trial) se mostró que el control glucémico intensivo no mejoraba el riesgo cardiovascular (RCV) en pacientes con DM2.
La personalización  del tratamiento adecuándose a las características del paciente, tanto en objetivos como en cantidad y tipo de fármacos debería ser una prioridad.  Estas evidencias han sido recogidas por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). Ya en 2012 la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaron una declaración de consenso recomendando individualizar los objetivos terapéuticos dependiendo de la edad del paciente, sus comorbilidades, complicaciones y tiempo de duración de la diabetes. 
El estudio que hoy comentamos aporta evidencias respecto a coste-efectividad y calidad de vida que respaldan esta tendencia. Individualizar los objetivos glucémicos puede presentar mejor perfil coste-efectivo que generalizar a todos los pacientes un estricto objetivo de HbA1c inferior a 7%. De hecho, en EEUU tratar a un paciente DM2 individualizando los objetivos glucémicos podría suponer un ahorro de 13.000 $ a lo largo de toda su vida. Y todo ello sin perder la perspectiva de que el paciente ganará en calidad de vida al disminuir el número de medicamentos y la posibilidad de hipoglucemias.
Es infrecuente que los ensayos clínicos aleatorios (ECA) contemplen aspectos como la calidad de vida o la desintensificación terapéutica así que este análisis ayuda a entender los beneficios de buscar nuevos objetivos sin limitarse solo al control glucémico.
Los investigadores tomaron como referencia 569 pacientes con DM2 mayores de 30 años de la Nationa lHealth and Nutrition Examination Survey (NHANES), que es una encuesta de salud  americana encargada de proporcionar información estadística actualizada sobre la cantidad, distribución y efectos de las enfermedades y discapacidades en Estados Unidos.
La edad media fue de 61años estando representados al 50% ambos sexos, el 36% habían sufrido alguna complicación relacionada con la DM2, el 42% presentaba una puntuación alta en el Índice de  comorbilidad de Charlson (el índice de comorbilidad de Charlson inicialmente adaptado para evaluar la mortalidad a un año, se adaptó finalmente para calcular la supervivencia a los 10 años, en función de la edad  y de las comorbilidades).
Los investigadores introdujeron datos en un modelo de simulación  para comparar el coste-efectividad de las dos estrategias terapéuticas:
-En la estrategia tratamiento intensivo uniforme todos los pacientes recibieron tratamientos recomendados por la Guía de la ADA, marcando el objetivo HbA1c inferior a  7%.
-En la estrategia individualización terapéutica los objetivos eran HbA1c inferior a  7%, ó dependiendo de su edad, comorbilidades, complicaciones y años de duración de la DM2; marcaron objetivos más estrictos, inferior a 6,5% o más laxos, inferior a  8%.
Siguiendo este modelo se realizaron 2500 simulaciones para cada paciente. Los fármacos empleados fueron metformina, sulfonilureas, glitazonas, inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4), agonista de péptido similar a glucagón-1 (GLP-1), insulina basal y bolo. Los inhibidores de co-transportador2 de sodio-glucosa (SGLT-2) no fueron incluidos. Los fármacos más utilizados fueron metformina (51%), sulfonilureas (33%), e insulina (18%).
Los pacientes que no alcanzaban el objetivo de HbA1c con metformina se añadía o sulfonilurea (40,6%), glitazona (13,4%), inhibidor de DPP-4 (27,0%), agonista GLP-1 (4,4%), o insulina basal (14,6%).
Calcularon los costes de los tratamientos y de las complicaciones relacionadas con la diabetes para las dos estrategias:
-La estrategia individualización terapéutica aumento los riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1.4%, amputación 1%, y accidente vásculo-cerebral (AVC) 0.85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia.
-El coste sanitario total fue de 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo vs 105.307 $ los tratados con la opción de individualización terapéutica. La diferencia de 13.547$ fue debida sobre todo a la reducción en 14.242 $ del coste de los medicamentos.
-En el modelo, cuando el paciente recibía tratamiento individualizado vs uniforme intensivo presentaban una ligera disminución en la esperanza de vida (20,63 vs 20,73 años), debido a los mayores riesgos de sufrir complicaciones secundarias a la diabetes (7.854 vs 7.456 eventos por 10.000 pacientes).
-Sin embargo, los pacientes del grupo de tratamiento individualizado precisaban de menos medicamentos y sufrían menos hipoglucemias lo que se traduce en más años de vida ajustado por calidad (16,68 vs 16,58).
En conclusión, los datos aportan nuevas perspectivas que refuerzan la tendencia de la individualización en el tratamiento de los pacientes DM2. Menos medicamentos suponen menos hipoglucemias lo cual conlleva a mejor calidad de vida.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

 Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622.

Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. CircCardiovascQual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.

Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes CarePublishAhead of Print, published online April 19, 2012

Moderados beneficios del control intensivo glucémico, según una revisión de la Cochrane

Moderados beneficios renales del control intensivo glucémico, según una revisión de la  Cochrane

Una revisión sistemática sobre un tema que preocupa y sobre el que ocasionalmente se van publicando datos; el de los objetivos glucémicos en la prevención de las complicaciones macrovasculares,  la enfermedad renal crónica (ERC) y en la progresión de la misma. 
Es importante, a los efectos de la prevención microvascular, pues el riñón junto con el ojo son los dos más importante órganos diana del control glucémicos. Su prevención evita situaciones terminales como la diálisis o el trasplante renal. La diabetes mellitus (DM) es aún hoy la principal causa de enfermedad renal terminal (ERT).
Con esta revisión sistemática se intenta averiguar, a partir de las evidencias hasta el momento, si un control más estricto de la glucémia, es decir una HbA1c inferior a 7%,  supone alguna ventaja frente a otro menos estricto (HbA1c superior a 7%, o glucosa basal en ayunas -GB- superior a ≥ 120 mg/dl ) en personas con diabetes tipo 2 (DM2) o tipo 1 (DM1), independientemente del tipo de tratamiento, en la prevención de la progresión de las complicaciones y de la  ERC en adultos con DM.
Se hizo una búsqueda en la base de datos de la Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register hasta el 31 de marzo del 2017. Los criterios de selección fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de pacientes mayores de 14 años con DM1 o DM2 con o sin ERC que fueron aleatorizados a recibir un control estricto o menos estricto de sus objetivos glucémicos.
Los objetivos evaluados fueron la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares (CV), el doble del valor de la creatinina serica (CreaD), ERT y la proteinuria. Para el grado de confianza en la evidencia encontrada se utilizó el sistema  Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y para estimar el grado del efecto de un modelo estadístico de efectos aleatorio, expresando los resultados en tasas de riesgo en forma de “risk ratios” (RR).
Se incluyeron a 14 estudios y 29.319 pacientes con algún riesgo de complicaciones diabéticas y 11 estudios y 29.141 pacientes fueron las incluidas en el análisis; personas con algún grado de alteración de la función renal. La media de tratamiento fue de 56,7 meses (desde 6 meses a 10 años).
En el objetivo primario, el control intensivo glucémico genero una pequeña e insignificante diferencia en el doble de la  CreaD, sobre 4 ECA, o  26.874 individuos,  RR 0,84 (IC 95% 0,64-1,11; I2= 73%, poca evidencia);  en el desarrollo de la  ERT, sobre 4 ECA , 23.332 individuos RR 0,62 (IC 95% 0,34-1,12; I2= 52%; escasa evidencia); en la MCC sobre 4 ECA,  29.094 individuos
RR 0,99 (IC 95% 0,86-1,13; I2= 50%; evidencia moderada), en la MCV sobre 6 ECA y 23.673 individuos  RR 1,19 (IC 95% 0,73- 1,92; I2= 85%; baja evidencia); o en la muerte súbita  sobre 4 ECA  5.913 individuos RR 0,82 (IC 95% 0,26-2,57; I2= 85%; muy baja evidencia).
Sin embargo, los individuos que alcanzaron un control glucémico estricto probablemente presentaron menor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en 5 ECA, y 25.596 individuos  RR 0,82 (IC 95% 0,67-0,99; I2= 46%, evidencia moderada); retraso en el debut en la microalbuminuria en 4 ECA y 19.846 individuos RR 0,82 (IC 95% 0,71-0,93; I2=61%, moderada evidencia); y en la progresión de la microalbuminuria en 5 ECA y 13.266 individuos RR 0,59 (IC 95% 0,38-0,93; I2= 75%, evidencia moderada).
Concluyen que en términos absolutos unos objetivos estrictos frente a otros convencionales suponen tratar entre cero y dos personas de cada mil para evitar un IAM, si bien es cierto que 7 de estos mil evitaran debutar con una albuminuria de novo y dos de ellos evitaran que su albuminuria empeore. 
Es decir, que un tratamiento frente a otro tendrían resultados comparables en fallo renal, MCC y ECV y pequeños beneficios en la aparición y progresión de la microalbuminuria y del IAM. 

Ruospo M1, Saglimbene VM, Palmer SC, De Cosmo S, Pacilli A, Lamacchia O, Cignarelli M, Fioretto P, Vecchio M, Craig JC, Strippoli GF. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 8;6:CD010137. doi: 10.1002/14651858.CD010137.pub2.

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA)/European Association for the
Study of Diabetes (EASD) han señalado la dificultad de fijar un objetivo metabólico estricto dado la falta de evidencias en los diferentes escenarios, y propugnan la individualización del control y de los objetivos de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Ello no quita que esté demostrado que el control estricto glucémico reduce la prevalencia de las complicaciones microvasculares y evita su evolución. Con respecto a las complicaciones macrovasculares, los estudios  ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes),  el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation), y el VADT   (Veterans Affairs Diabetes Trial) en individuos con DM2 evolucionada y riesgo cardiovascular mostraran la carencia de beneficios del control intensivo glucémico en prevención de la mortalidad cardiovascular. Por otro lado, el objetivo glucémico tiene que adaptarse a las diferentes características de cada paciente, de tal modo que apuntar a un objetivo tan estricto como la normoglucemia (HbA1c 6%) se plantearía en pacientes con escasa duración de la DM2 y larga esperanza de vida y sin complicaciones cardiovasculares (CV). Objetivos intermedios (7,5-8%) en pacientes con historia de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas, comorbilidad (anciano frágil) y en aquellos en los que los objetivos estrictos son difíciles de obtener. Por otro lado, los recursos disponibles (situación económica) según la situación geográfica limitan ciertos objetivos relacionados con la medicación utilizada (sulfonilureas, por ejemplo) ...Por lo que existe una “zona gris” en la que no existe un “gold standard” de calidad claro en este sentido. La personalización de los objetivos dificulta la obtención de unos indicadores de calidad  evaluables a nivel poblacional. ¿Es justo evaluar un punto de corte del 7% de HbA1c para medir el correcto manejo de nuestros pacientes, cuando la mayoría tienen un riesgo cardiovascular elevado?
El motivo de este artículo es determinar si existe algún consenso entre los expertos sobre este particular. ¿Qué parámetros hemos de utilizar para evaluar el objetivo glucémico?. En general las Guías de Práctica Clínica (GPC), recomiendan explorar siete parámetros: 1.-la actitud del paciente, 2.-los riesgos potenciales de hipoglucemia, 3.-duración de la enfermedad, 4.-esperanza de vida, 5.- la importancia de la comorbilidad, 6.- Complicaciones vasculares establecidas y 7, por último, los recursos, el entorno, los sistemas de apoyo. A partir de estas premisas se realizó una encuesta para evaluar si algún parámetro adicional debería ser considerado a la hora de establecer los objetivos (HbA1c). Discutir la importancia de los diversos elementos aportados y finalmente requerir la opinión de líderes internacionales en este campo. Así se realizó una encuesta entre 244 líderes de opinión en todo el mundo sobre este asunto. Clasificando los factores que se tienen que tener en cuenta para fijar los objetivos glucémicos de sus pacientes según su importancia. Tras ello se presentaron 6 casos clínicos tras lo que se les sugirió plantear un objetivo glucémico. Los resultados se utilizaron para realizar un algoritmo según los objetivos estimados tras la individualización de los parámetros utilizados. Al final 151 (61,9%) de los expertos respondieron a la encuesta. Los parámetros de “esperanza de vida” y el “riesgo de hipoglucemia debido al tratamiento” fueron considerados los más importantes de los parámetros para fijar dicho objetivo. Los parámetros “recursos” y la “duración de la DM2”  los que menos. El algoritmo se construyó a base de los resultados de la encuesta, que fue validada al aplicarle tres nuevos casos a 57 líderes en diabetología que sugirieron que los objetivos glucémicos calculados fueron parecidos a los del algoritmo.
Concluyen que el algoritmo podría considerarse una herramienta de decisión clínica adicional que puede ofrecerse a los clínicos que complementaría y ayudaría a tomar la decisión de fijar un objetivo glucémico lo más objetivo posible en pacientes afectos de DM2.

Cahn A1, Raz I2, Kleinman Y3, Balicer R4, Hoshen M4, Lieberman N4, Brenig N5, Del Prato S6, Cefalu WT7. Clinical Assessment of Individualized Glycemic Goals in Patients With Type 2 Diabetes: Formulation of an Algorithm Based on a Survey Among Leading Worldwide Diabetologists.  Diabetes Care. 2015 Oct 30. pii: dc150187. [Epub ahead of print]